CHAPITRE X

Le Tétanos est en général plutôt décrit et étudié par les chirurgiens. Cependant on doit en parler, en pathologie interne, dans les maladies du système nerveux, en raison de la prédominance it de l'intensité des phénomènes convulsifs.

Chacun sait ce qu'est une contraction tétanique, produite dans un

I Bauer; Handb. de Ziemssen ; Rosenthal ; loc. cit.;

RiChelot ; Thèse d'agrégation, 1876; — Revue générale, in Revue des Sciences médicales, X, 2, et XI, 1 ; Eulenburg ; Joc. cit., II ;

Poncet (de Cluny) ; art. Tétanos du Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques, 1881.

Mathieu et Raymond ; articles Tétanos du Dictionnaire encyclopédique, 18S6.

Depuis notre dernière édition, l'histoire du tétanos s'est entièrement transformée au point de vue étiologique et pathogénique : à la notion de névrose pure on a dù substituer celle d'une infection venue du dehors.

II semblerait donc que l'on dût rayer le tétanos de la pathologie nerveuse poulie reporter dans le groupe des maladies infectieuses sans lésions organiques. Mais les phénomènes nerveux, qui le caractérisent cliniquement, prédominent avec une telle intensité qu'il nous parait impossible, dans l'intérêt de la séméiologie générale du système nerveux, de ne point le décrire ici.

Nous reproduirons donc en grande partie la description clinique contenue dans nos éditions précédentes et ne ferons point aux notions nouvelles, que nous nous bornons à résumer, toute la part qu'elles mériteraient d'occuper dans un traité de pathologie chirurgicale.

On consultera, d'ailleurs, avec fruit, sur l'histoire moderne du tétanos :

Knud Faber ; Traité, Copenhague, 1890 ;

Verhoogen et Baert; Traité, Bruxelles, 1890 ;

Schnell et Bossano ; Des doctrines relatives au tétanos, 1891 ;

Reclus, in Traité de Pathologie externe de Duplay et Reclus, 1892;

Teissier ; Revue générale, in Semaine médicale, 20 mars 1893, pag. i33.

muscle sous l'influence d'un courant électrique puissant ou prolongé, par exemple. Le tétanos est un état caractérisé par un ensemble de convulsions toniques continues, de contractures portant sur un grand nombre de muscles du corps.

Il avait été symptomatiquement reconnu par les anciens ; Hippocrate et Arétée surtout en donnaient déjà une bonne description. Les progrès de l'anatomie pathologique n'ont pas apporté grande lumière dans son histoire, mais les progrès de l'observation clinique et de la chirurgie d'armée dans les grandes guerres du siècle ont développé considérablement son étude clinique. On trouvera notamment dans la Revue de Richelot (1878) une énumération bibliographique très complète de tous les travaux antérieurs à cette époque. Tout récemment, enfin, les acquisitions de la microbiologie et delà pathologie expérimentale ont permis de résoudre le problème pathogénique.

On établit cliniquement des variétés dont la distinction remonte jusqu'à Hippocrate. On dit qu'il y a opistholonos quand le renversement se fait en arrière, emproslhotonos s'il se fait en avant, pleurosthotonos s'il se fait par côté, ortholonos si le corps reste droit. Enfin le trismus est le tétanos limité aux mâchoires. — Ce ne sont là évidemment que des subdivisions symptomatiques.

Etiologie'. — Certains auteurs admettent quatre espèces étiologiques : le tétanos traumatique, le tétanos a frigore, le tétanos idiopathique et le tétanos toxique. — Cette division n'a plus de raison d'être aujourd'hui : le tétanos, maladie infectieuse et spécifique, contagieuse et épidémique, est toujours la conséquence de l'introduction dans l'économie d'un germe dont la biologie est actuellement assez bien connue.

Le germe tétanique2, décrit par Nicolaïer en i884, et bien étudié par Rosenbach en 1886, est un bacille anaérobie, long, grêle et rectiligne, terminé par une spore renflée ; sa forme est comparable à celle d'une épingle ; il a été cultivé et inoculé par Behring, Kitasato, Vaillard et Vincent, etc. Ses spores offrent une grande résistance à l'application de la plupart des agents chimiques et physiques : la chaleur, la sécheresse et la putréfaction en particulier.

Ce microbe a été retrouvé, chez les sujets morts de tétanos, au niveau de la plaie seulement; il ne prolifère ni dans le sang, ni dans les organes jpas même dans le système nerveux), et ne provoque point, dès lors, les troubles morbides par une action de présence. Le bacille de Nicolaïer partage, en effet, avec le bacille diphtéritique le privilège d'agir, exclu-

1 Voy. Ozenne ; Étiologie du tétanos, in Archives générales de Médecine, mars

2 Voy. tout récemment, sur le bacille tétanique : Belfanti ; Congrès de la Société italienne de médecine interne (Semaine médicale, 12 novembre 1892, pag.452).

sivemcnt et à distance (c'est-à-dire loin du lieu de la prolifération microbienne), par la toxine ou diastase qu'il secrète ; cette substance, inoculée après extraction des cultures, provoque la maladie avec tous ses symptômes 1 .

Chauffée à 58 ou 6o° (Vaillard)2, la toxine donne aux animaux l'immunité vis-à-vis des injections ultérieures de poison tétanique. Enfin, le sang des animaux immunisés paraît lui-même doué d'un pouvoir toxinicide très marqué \

Vaillard et Vincent ont démontré que l'action du germe tétanique est éminemment favorisée par la coexistence de certains autres microbes, môme saprophytes (bacillus prodigiosus).

Chez l'homme atteint de tétanos, il est fréquent de trouver le bacille de Nicolaïer associé, au niveau delà plaie, à d'autres agents infectieux, ou coexistant avec une infection générale : érysipèle, variole, scarlatine, diphtérie'', fièvre typhoïde, pneumonie, septicémie grangréneuse (Tédenat sj.

L'infection tétanique est commune à l'homme et à certains animaux. D'après Verneuil0, le facteur habituel de la contamination humaine serait le cheval [origine équine du tétanos). Cet animal est, en effet, sujet à la maladie ; le tétanos est surtout fréquent dans les pays et les milieux où les chevaux abondent ; on a vu des épidémies de tétanos humain coïncider avec des épidémies analogues chez ces animaux ; enfin le tétanos humain survient souvent à la suite de blessures causées par des chevaux et chez les sujets (marchands de chevaux, palefreniers, équarrisseurs) qui se trouvent le plus directement en contact avec eux. —

' D'après Vaillard et Vincent, il suffirait de 25 millionièmes de milligramme de diastase pure pour tuer un cobaye, et de 25 cent-millionièmes de milligramme pour tuer une souris.

Gourmont et Doyon (Société de Biologie, n mars 1893) n'admettent pas que les cultures filtrées de bacille de Nicolaïer renferment une substance tétanisante en soi; ils supposent que ces cultures contiennent simplement un ferment soluble capable de fabriquer cette substance, comparable par ses effets à la strychnine, aux dépens de l'organisme récepteur.

2 Vaillard et Vincent; Société de Biologie, 19 novembre 1S90; — et Annales de l'Institut Pasteur, janvier 1891 ;

Vaillard ; Société de Biologie, 21 février, 6 juin et 26 juillet 1S91 ; — et Annales de l'Institut Pasteur, 1892, n" 4 et 6.

3 Voy. Charrin; Les antitoxines et l'immunité, in Semaine médicale, 25 février

1 Baginsky; Deut. med. Woch., 27 février 1893, n° 9, pag. 206.

s Tédenat, cité par Verneuil ; Académie des Sciences, 1890.

" Verneuil ; Congrès de Chirurgie, octobre 18S6;— Revue de Chirurgie, 1SS7- 88; — Mémoires de Chirurgie, tom. V; — Gazette hebdomadaire, passim.

On lira avec profit sur ce point les intéressantes discussions qui se sont élevées, depuis 1S86, à l'Académie de Médecine et à la Société de Chirurgie, où l'opinion de Verneuil a été combattue par Saucerotte, Ricochon, Nocard.Trasisot, Leblanc, etc. ; — et les thèses de Collin (Paris, 1888J, Pierron (Lyon, 1889), Prévôt (Paris, 1889).

Les excréments du cheval serviraient fréquemment de véhicule au germe tétanique et infecteraient le sol, qui deviendrait à son tour un agent de contage (plaies souillées de terre : Bassano', Sanchez-Toledo et Veillon-j.

La contagion interhumaine a été également démontrée :i.

Ceci posé, nous conserverons notre ancienne division en tétanos traumatique et tétanos non traiimalique ou médical, suivant que l'agent pathogène pénètre dans l'organisme à la faveur d'une plaie chirurgicale ou en l'absence de porte d'entrée apparente ; cette dernière espèce étant, du reste, beaucoup plus rare que la première. Mais celte division n'a pas plus de valeur pathogénique et n'implique pas une distinction plus tranchée que celle aujourd'hui admise entre l'érysipèle médical et l'érysipèle chirurgical; tous deux fonction d'un même microbe et n'empruntant leurs caractères différentiels qu'à la localisation des troubles morbides et au terrain sur lequel se greffe l'infection. Seulement, tandis que l'érysipèle dit médical est une affection relativement fréquente, le tétanos médical constitue une rare exception.

En tout cas, il y a toujours des conditions prédisposantes, dont il faut d'abord parler.

Toutes les statistiques portent plus d'hommes que de femmes. Rosenthal donne trois quarts d'hommes pour un quart de femmes. C'est que si les femmes ont l'état puerpéral ', dans lequel le tétanos se produit assez fréquemment, les hommes sont beaucoup plus exposés aux traumatismes, et spécialement aux traumatismes de guerre, qui sont la cause habituelle de la maladie.

Au point de vue de l'âge, les nouveau-nés sont assez exposés, dans

' Bassano ; Revue de Médecine, février 18S9.

2 Sanchez Toledo et Veillon ; Société de Biologie, 11 octobre 1890; — et Archives de Médecine expérimentale , 1 novembre 1891.

Ces auteurs ont trouvé le germe tétanique dans les excréments du cheval et la bouse de vache.

3 Voy. par exemple le cas de Berger ; Académie de Médecine, 16 août 1888.

1 Voy. Gautier; Revue médicale de la Suisse romande, décembre 1889, IX, pag. 745 ;

Vinay ; Lyon médical, 20 décembre 1891;

Heinricius ; Centr. f. Gyn., 1891 (Revue des Sciences médicales, XL, pag. 206) ; Rollin ; Contribution àl'étude dutétanos puerpéral. Thèse de Paris, juillet 1892 ; Mainert ; Arch. f. Gyn., i8g3, XLIV, 3.

Chantemesse, Roger et Widal (Bulletin médical, 18 septembre 1889) ont reproduit le tétanos en inoculant à des animaux la substance provenant du curettage de l'utérus pratiqué ^osz: mortem.— Heyse a obtenu les mêmes résultats par l'inoculation du liquide lochial (Voy. Semaine médicale, 1 février 1893, pag. 5i).

les premiers jours de leur vie, à un tétanos sur lequel nous reviendrons'. En dehors de cela, le maximum de fréquence est de i5 à 20 ans d'après Friedreich, de 10 à 3o d'après Thamhayn; c'est l'âge des traumatismes et surtout l'âge de la guerre.

Les climats sont loin d'être indifférents ; tout le monde connaît la fréquence de la maladie dans les régions tropicales. Ainsi, tandis qu'à Vienne Rosenlhal compte 2,39 cas de tétanos pour 1 ,000 malades, et qu'à l'hôpital de Guy on compte i,i3 pour 1,000, à Bombay on en observe 7,3 pour 1,000. Sous les tropiques, les bœufs et les chevaux sont aussi sujets à un tétanos, presque toujours mortel par asphyxie. Dans tous ces pays, le tétanos, au lieu d'être un accident très rare, est endémique et se produit sous le plus futile prétexte. C'est ainsi que Fonssagrives et Devaine l'ont signalé dans l'Inde, et Mittchel à la Nouvelle-Orléans, après une injection hypodermique de sulfate de quinine dans la fièvre intermittente. (Quelques rares exemples de ces faits ont, du reste, été observés aussi dans nos pays.)

Les nègres sont beaucoup plus sujets que les blancs à contracter le tétanos, et la gravité de la maladie semble aussi être plus grande chez eux. Peat compte i,3 cas de tétanos pour 100 chez les nègres, et seulement 0,77 pour 100 chez les blancs ; la mortalité est représentée par 71,4 pour 100 chez les nègres, et 61,9 pour 100 chez les blancs. Chopard a voulu ramener cette influence des races à une simple question de refroidissement, les nègres étant, par leur nudité et par leur défaut de soins, plus accessibles à ces causes occasionnelles de la maladie.

Si nous passons maintenant à l'étude directe des causes traamatiques, nous pouvons chercher à déterminer, avec Bauer, les éléments particuliers du traumatisme qui agissent plus spécialement sur le développement du tétanos.

1. Le genre de blessure n'a qu'une influence très limitée. On trouve surtout, dans les statistiques, des plaies contuses avec pénétration et séjour de corps étranger, mais l'on trouve aussi des cas développés après des sections nettes, même après de simples piqûres (saignée| ; il y a également des faits dans lesquels le traumatisme n'avait déterminé aucune lésion apparente, tels que chute sur la tète ou sur le dos, sans altération extérieure appréciable.

2. L'étendue et la grandeur de la blessure ne font rien non plus. Car si l'on trouve le tétanos après de grands traumatismes, comme les

' Voy. Soltmann ; Centralbl., 1878, n° 19, pag. 348; Beumer ; Deut. mcd. Woch., juillet-août, 1887; Lop ; Marseille médical, 1889, n° 3 ;

Baginsky ; Berl. kl. Woch., 16 février 1891, n» 7, pag. 176; Uhapin ; New-York med. Journ., 17 octobre 1891, pag. 421 ; Gilford ; Lancet, 11 février 1893.

fractures, les brûlures, les amputations, on le voit aussi se développer après des blessures insignifiantes, auxquelles le malade n'a pour ainsi dire pas fait attention. On en a observé des exemples après une extraction de dents, après une application de ventouses scarifiées, après une piqûre d'abeille ou celle produite par une arête de poisson, après l'application d'un vésicatoire, d'un séton, etc.

3. Quant au siège de la blessure, la région du corps atteinte ne paraît pas être indifférente. Ainsi, le tétanos est surtout fréquent après les blessures des extrémités. On objectera que les blessures sont ellesmêmes plus fréquentes dans ces régions. Mais, d'après Curling, on peut représenter par 317 sur 5io la fréquence des traumatismes des extrémités, tandis qu'on représente par 110 sur 128 celle du tétanos après les blessures des extrémités. Cette dernière proportion est beaucoup plus grande. Dans un relevé de 365 cas établi par Thamhayn, les régions blessées se classeraient ainsi par ordre de fréquence : main et doigts, cuisse et jambe, pied et orteils, tête, face et cou, bras et avant-bras. — Le tétanos a, ces derniers temps, été assez fréquemment signalé après l'ovariotomie.

4- La nature de la plaie, sa tendance plus ou moins marquée vers la guérison ou ses complications, n'ont qu'une faible influence. D'après Watson, la fréquence du tétanos serait plus grande dans les plaies compliquées, dans les pertes de substance avec arrêt de la suppuration. On a dit aussi que la rougeur, le gonflement, la sensibilité exagérée, prédisposent. Mais toutes ces assertions sont renversées par les exemples nombreux que l'on possède de tétanos survenu après des traumatismes insignifiants.

5. Les contractures peuvent se développer après la cicatrisation. D'après Rosenthal, ce serait même pendant la période de cicatrisation que le tétanos prendrait naissance le plus souvent. En tout cas, le temps qui peut s'écouler entre le traumatisme et le développement des accidents est pour ainsi dire indéterminé.

6. Le mauvais traitement des plaies aurait, d'après certains auteurs, une réelle influence. Ainsi, Rose, Dazille, ont souvent évité le tétanos en soignant les plaies des nègres qu'on fouette à Saint-Domingue. Bauer ajoute que la fréquence du tétanos a diminué dans les dernières années, et que cela vient des progrès introduits dans le mode de pansement des plaies. On n'aurait pas observé, dans la guerre d'Amérique et dans la guerre franco-allemande, autant de cas de tétanos qu'autrefois. Ainsi, dans le corps de Werder, il y a eu 24,262 malades, dont 7,182 blessés et seulement 45 cas de tétanos.

7. Enfin le froid, les variations atmosphériques, les conditions climatériques, ont une influence incontestable sur le développement du tétanos traumatique. Dans la campagne d'Egypte, Larrey a vu le tétanos se déclarer surtout quand les blessés avaient été exposés au vent et au mauvais temps. D'autres signalent l'influence de l'air froid, humide.

Après un combat, Huck a observé le lélanos chez neuf blessés qui étaient restés toute une nuit exposés au froid dans une tente ouverte.

Ce rôle joué par le froid dans le développement du tétanos chez les blessés nous conduit à la seconde catégorie de faits, à l'étude du tétanos non traumatique. — En tête de l'étiologie de ce second groupe, nous trouvons, en effet, le froid, qui paraît alors agir directement et tout seul1.

Un enfant, cité par Mirbeck, était en sueur quand un compagnon de jeu lui jette à la poitrine un verre d'eau glacée : le spasme se déclare immédiatement, et au troisième jour l'enfant était mort. On peut comparer cette action à une action traumatique ; mais, actuellement, constatons le fait en en réservant la théorie. Un médecin distingué de la marine, le D1' Granger8, arapporté assez récemment danssa Thèse quatre observations de tétanos spontané dans lesquelles le refroidissement fut bien net: une femme était montée sur le pont vers deux heures du matin, peu couverte et en transpiration; un homme s était couché sous l'embouchure de la manche à vent tribord d'arrière, exposé au grand courant d'air froid descendant par cette manche ; un troisième malade avait couché, presque nu et en transpirant, sous la ralingue de la grand' voile goélette; et enfin le quatrième sujet était couché sur le pont, par un temps froid et humide, sous la ralingue de fond de la grand'voile. — Blachez 3 a observé deux autres faits analogues : dans un cas, un garçon de lavoir transportait sur ses épaules le linge mouillé des lessiveuses, et vit le tétanos débuter par cette région ; dans l'autre, un terrassier fut trempé par une forte averse, garda toute la journée des vêtements mouillés, et, dès le lendemain, eut un commencement de trismus. — Hausen ' a également publié un fait de tétanos a frigore dans son travail sur le tétanos essentiel.

On a encore vu le tétanos se développer après un séjour dans un endroit froid et humide, après un sommeil fait sur la terre mouillée, etc. Cela nous conduit au tétanos dit rhumatismal.

Bright a constaté le développement du tétanos dans le cours d'un rhumatisme aigu avec pleurésie etpéricardite.Dionis5a vu un soldat, pris de douleurs vagues dans les articulations et envoyé à la salle de police comme paresseux, présenter tout d'un coup un tétanos. Dès que le tétanos eut été guéri par les bains tièdes, les douleurs articulaires rhumatismales reparurent. L'assertion de Blachez est donc trop absolue

1 Hippocrate avait dit déjà: « Le froid provoque des spasmes, du tétanos... » (Aphor., V" section, n° 17, IV, édit. Littré),

2 Granger; Thèse de Montpellier, 1877, n° 28.

Voy. aussi Alessandri; Thèse de Montpellier, 1S74.

3 Rlachez ; Gazette hebdomadaire, 1S78, 1.

4 Hausen ; Revue des Sciences médicales, VI, pag. 126.

5 Dionis ; Société médicale des Hôpitaux, 11 janvier 1S78.

quand il affirme que le tétanos n'a jamais été observé à titre de manifestation de la diathèse rhumatismale. Cependant il faut reconnaître que les faits réunis sont encore peu nombreux, si l'on veut se montrer sévère sur leur choix. C'est une question à reprendre '.

Certains auteurs nient même le tétanos de cause médicale, ce qu'on appelle improprement le «tétanos essentiel». Ils s'appuient, pour soutenir cette idée, sur les cas où la maladie, essentielle en apparence, a pu être rapportée ensuite à une lésion interne bien caractérisée. Tel est, par exemple, le fait de Rosenthal : dans le cours d'une pneumonie, à la suite d'un lavement, un sujet sent une douleur à l'anus ; puis le tétanos apparaît et emporte le malade. A l'autopsie, on trouve une ulcération du rectum, à laquelle on peut rattacher le développement du tétanos.

Il ne faut cependant rien exagérer. Il y a des cas où le tétanos est de cause médicale, non chirurgicale. L'état général du sujet a une grande influence sur le développement de la maladie, même après le traumatisme. Nous avons vu que cela ne dépend pas. en effet, de la nature, de l'étendue, delà gravité de la plaie , et qu'au contraire les conditions particulières de l'individu font beaucoup .

L'état moral lui-même joue un grand rôle. Ainsi, les observations de Wilfshire 2 et de Lardier 3 font bien ressortir cette influence, notamment dans le développement du tétanos puerpéral. On a souvent remarqué aussi que cette redoutable complication est plus fréquente chez les vaincus que chez les vainqueurs.

L'état général influe donc sur le développement du tétanos traumatique, et, de plus, il y a des cas où l'état général suffit à appeler le tétanos, sans traumatisme aucun. Parmi ces états généraux susceptibles de le développer, il faut citer le paludisme. Coural 1 a rapporté des faits très intéressants de fièvre tétanique, de tétanos intermittent, cédant au sulfate de quinine'.

Dans la même catégorie encore, nous placerons ce que l'on appelle le tétanos toxique0. En tête des poisons susceptibles de le produire,

1 On peut aujourd'hui considérer ces cas comme ressortissant à une action combinée de l'infection rhumatismale et de l'infection tétanique, ou au développement d'un pseudo-rhumatisme infectieux secondaire au tétanos.

2 W iltshire ; Revue des Sciences médicales, I, pag. 206. i Lardier ; Ibid., V, pag. 177.

1 Coural ; Montpellier médical, 1S64.

5 Fenomenow (Centralbl. f. Nerv., I, pag. 290) a publié aussi un fait du même ordre. Seulement le cas n'est pas bien probant, car la fièvre intermittente se développa chez un soldat déjà blessé (devant Plewna), et la part du traumatisme semble difficile à faire nettement, quoi qu'en dise l'auteur.

s Le tétanos dit toxique n'est pas un véritable tétanos, si l'on donne à ce mot sa signification nosologique. Certains poisons, la strychnine en particulier, provoquent des convulsions tout à fait analogues au tétanos, mais qui ne doivent pas être confondues avec ces dernières ; les poisons chimiques dits tétanisants ont des propriétés physiologiques identiques à la toxine du tétanos.

figure la strychnine : l'opisthotonos strychnique ressemble beaucoup au tétanos. Outre les fails expérimentaux, il y a encore les observations curieuses d'empoisonnement par la strychnine qui prouveraient cette proposition. Ces cas sont rares, mais on en trouvera un très curieux exemple dans l'histoire de l'empoisonnement de l'archevêque de Quito, racontée par Domec 1 .

La brucine agit comme la strychnine, mais un peu plus faiblement. La thébaïnc (opium) est aussi un poison fortement convulsivant. L'ergotisme spasmodique, dans quelques cas graves, l'ergotine, la picrotoxine, la caféine, développent encore des accidents tétaniformes analogues.

En résumé, le tétanos peut être appelé par une lésion locale (traumalique ou autre, plaie ou vers intestinaux) ou par un état général. Nous reviendrons sur ce point à propos de la physiologie pathologique.

Le tétanos des nouveau-nés, qui est relativement assez fréquent, peut, suivant les cas, ressortir à des mécanismes différents. Il y a d'abord un certain nombre de cas qui sont franchement traumatiques. Ainsi, la plaie ombilicale pendant son évolution, par ses complications, ou même après sa cicatrisation, a été souvent incriminée. D'autres fois, il y a eu des plaies accidentelles (RibemonL) ou chirurgicales (la circoncision, Lôwenstein).

Dans beaucoup de cas aussi, d'après Parrot, ce tétanos serait simplement une forme particulière de l'encéphalopathie urémique2. Enfin. dans une série d'autres faits cités par Rosenthal, on a trouvé des lésions variées du cerveau, des méninges, etc.

En somme, la pathogénie et l'étiologie du tétanos, tout en étant très simples et réduites à la pénétration d'un germe venu de l'extérieur, sont en réalité soumises à des conditions ou influences multiples.

Les Symptômes apparaissent un temps très variable après l'action de la cause. Ainsi Robinson a vu un nègre, blessé au doigt avec un fragment de porcelaine, avoir le tétanos demi-heure après. Grotzner raconte qu'un amputé fut pris de tétanos au moment où l'on comprimait le nerf crural dans une ligature, et mourut en six heures. Au contraire, Ward avu dixsemaines, et Friedreich troismois, s'écouler entre le traumatisme et le développement des accidents. Le plus babil uellement, cet intervalle serait de cinq à dix jours. Dans les cas dits rhumatismaux, c'est bientôt après le refroidissement que les phénomènes se révèlent ; chez les nouveau-nés, c'est de quatre à huit jours, quelquefois même quatorze jours, après la naissance.

Le début des convulsions est raremeut brusque : le plus souvent on

Domec ; Montpellier médical, décembre 1S77. 2 Le tétanos urémique pouvant être considéré comme une sorte de tétanos toxique (auto-intoxication), voy. l'avant-dernière note.

observe pendant un temps variable des prodromes, tels que : frissons, oppression, tiraillements douloureux à la nuque, raideur de certains muscles, douleurs lancinantes partant surtout de la blessure, bâillements, embarras de la déglutition et de la parole (Rosenthal). — Ensuite viennent les contractures .

Exceptionnellement, on a vu les spasmes commencer par la partie lésée et rayonner de là en se généralisant. Le plus souvent, le début se fait par la mâchoire. Le malade peut encore ouvrir la bouche, avaler et même mâcher ; mais il sent de la raideur et de la gêne à la nuque. Il peut aller ainsi pendant quelques jours, se levant et se trouvant bien. Puis, souvent, les accidents s'aggravent tout d'un coup.

Alors les mâchoires sont complètement serrées (trismus); les dents, fortement appliquées les unes contre les autres, rendront malaisée et impossible l'introduction même de liquide en petite quantité. On ne peut pas parvenir à ouvrir artificiellement la bouche du patient.

La parole devient très difficile, à cause de la gêne apportée dans les mouvements de la langue, et aussi par la participation à la maladie des muscles du larynx. La mimique du visage est aussi modifiée d'une manière toute particulière : le front est ridé, les sourcils sont tirés en haut, les yeux fixes et immobiles, les pupilles le plus souvent rétrécies ; rarement il y a strabisme. La bouche est agrandie ; les dents apparaissent quelquefois non recouvertes par les lèvres; le sillon naso-labial est profond. De là, dans la figure, des expressions très variées: les malades ont le regard anxieux, effrayé, avec un air féroce en même temps ; et dans la bouche il y a, au contraire, une expression demi-riante, dcmipleurante, quelquefois un rire sardonique. Souvent les malades ont l'air vieilli, à cause de l'accentuation des sillons et des rides ; Farr cite un homme de 26 ans qui paraissait en avoir 60 (Bauerj.

En même temps, la raideur de la nuque, qui était marquée dès le début, s'accentue et fixe de plus en plus la tête en arrière. La colonne vertébrale se courbe en concavité postérieure ; la poitrine se bombe fortement en avant, et le corps finit par reposer en arc sur l'occiput et le sacrum. Le ventre est aplati ; tous les muscles en sont tendus et durs comme une planche. C'est le tableau de l'opisthotonos complet.

C'est la forme la plus fréquente. L'emprosthotonos est très rare. Friedreich ne l'a trouvé que 3 fois sur 522 cas, et le pleurosthotonos une seule fois. Quelquefois on observe l'orthotonos.

Les extrémités ne sont atteintes que rarement. Cela est vrai surtout des membres supérieurs, qui même, d'après certains auteurs, resteraient toujours indemnes. Ceci est une exagération d'un fait vrai. — L'extension domine, en général, dans les membres; quelques articulations peuvent cependant être en flexion. — Bauer signale l'érection spasmodique comme pouvant s'ajouter au tableau que nous venons de tracer d'après sa description.

Certains auteurs ^Bowmann, Toddi ont avancé que les contractures

pouvaient quelquefois avoir une telle violence qu'il se produisait des déchirures des muscles, surtout de leurs faisceaux primitifs; les faisceaux musculaires présentent alors des ruptures transversales, sans lésions du sarcolemme. Rosenthal a vu, dans un cas de tétanos après empoisonnement par la strychnine, le muscle cardiaque, sain en apparence, présenter sur plusieurs points différents des ruptures transversales nombreuses de fibres musculaires, avec extravasations sanguines, les unes ponctuées, les autres rappelant par leur disposition élégante des branches de cora il.

Quelquefois les contractures tétaniques peuvent rester telles quelles, sans modification aucune, depuis le commencement jusqu'à la fin. Mais, le plus souvent, il y a des crises pendant lesquelles les convulsions toniques augmentent brusquement d'intensité ; les muscles restent ainsi quelque temps, puis reviennent à leur état antérieur de relâchement relatif.

A ces moments de paroxysme, la contraction simultanée des antagonistes empêche un déplacement considérable du corps, mais l'opislhotonos s'accentue violemment. La tète s'enfonce dans l'oreiller, le tronc forme un arc en avant, et les membres sont étendus pendant que le corps tout entier est secoué : si la langue est à ce moment entre les dents, elle est fortement mordue.

Ces accès peuvent se répéter assez souvent pour représenter des espèces de convulsions cloniques. Pendant ces crises, les malades deviennent cyanosés; ils éprouvent une sensation de suffocation par constriction du pharynx et de la glotte, avec un état d'anxiété indicible.

La fréquence de ces accès est très variable suivant les cas. Assez éloignés au début, ils s'espacent encore plus et disparaissent si la terminaison doit être heureuse ; ils vont, au contraire, en se rapprochant quand la mort menace. Le plus souvent, on ne les observe pas seulement le jour; la nuit paraît même, dans certains cas, en augmenter l'intensité. Leur durée est variable.

Ces paroxysmes peuvent survenir spontanément ou sous l'influence de provocations insignifiantes, telles que la seule intention d'exécuter un mouvement volontaire, la moindre excitation cutanée, un simple attouchement, une secousse imprimée au lit, un léger courant d'air. Les crampes peuvent saisir le malade au moment et à l'occasion de la déglutition, et la crise prend alors l'aspect d'une véritable hydrophobie. On a remarqué qu'une forte excitation, comme la piqûre d'une aiguille, ne provoquera pas quelquefois une crise, tandis qu'il suffira de tàter le pouls pour la faire naître. — Dans les cas traumatiques, il peut y avoir à ces crises une espèce d'aura, qui part de la plaie.

Ces phénomènes d'excitation motrice constituent évidemment le symptôme capital de la maladie. On a cependant noté des paralysies à côté de ces contractures.

Ainsi, Rose a vu une paralysie du facial dans deux cas où le trauma-

tisme siégeait précisément dans le domaine de ce nerf ; toute la maladie serait due d'après lui, dans ces cas, à une névrite ascendante de la septième paire 1 . On a, en outre, noté de la faiblesse ou des parésies après cessation des contractures. Mais ce sont là des phénomènes d'un tout autre ordre.

Les fondions intellectuelles sont normales. Exceptionnellement et peu avant la mort, on peut noter du délire. — Les sens sont également intacts.

L'insomnie est habituelle, à cause des contractures. Mais, dans les cas heureux où le sommeil vient, les spasmes cessent pendant le sommeil, pour reparaître au réveil.

Le plus souvent, l'opisthotonos s'accompagne de douleurs, qui peuvent arracher des cris au malade. Ce sont des douleurs analogues à celles qui accompagnent les crampes, au mollet par exemple. Fréquemment aussi, les malades éprouvent une vive douleur à la pression au creux de l'estomac.

Outre ces douleurs musculaires, il y a aussi souvent del'hyperesthésie [tétanos hyperalgésique de Trastour). Tscharner et Demme notamment l'ont constatée. On a également observé, mais rarement, une diminution de la sensibilité tactile et thermique [tétanos analgésique) ; d'autres fois, des sensations anormales.

A titre d'exceptions très rares, on a cité des faits où les crises ne

' Rose a décrit, sous le nom do tétanos céphalique (Kopftetanus) ou hydrophobique, une forme de la maladie qui survient à la suite de plaies intéressant la l'ace ou la tète ; elle se caractérise essentiellement par un spasme violent des muscles de la déglutition (analogue à celui de i'hydrophobie) et une paralysie faciale siégeant du même côté que ia plaie.

Voy. Hadlich ; Berl. kl. Woc/i., 27 avril i885, pag. 266 (relevé de 16 cas) ;

Brunner ; Berl. kl. Woch., i5-22 février 1886; — Deut. Zeits f. Chir., 1890, XXX., pag. 574; — et Berl. kl. Woch., 7 septembre 1891 ;

Peiper; Cenlr. f. kl. Med., 1887, pag. 777;

Guiffres ; Lo Sperimentale, octobre 1887 ;

Terrillon et Schwarz ; Revue de Chirurgie, 10 janvier 1888 ; — et Bulletin de la Société de Chirurgie, 1888, XIV, pag. 687 ; Villard ; Gazette des Hôpitaux, 22 décembre 1888, n° 147 ; A.lbert ; Thèse de Lyon, 1889-90 ; Lannois ; Revue de Médecine, février 1890 ; Roberts ; Lancet, 11 juillet 1891 ; Nerlich ; Arch. f. Psych., 1892, XXIII, 3 ; Janin ; Thèse de Paris, juin 1892 ;

Nicolaier; Arch. f. path. Anat. und Phys., 1892, CXXVIII, 1 (anal, in Revue des Sciences médicales, XLI, pag. 80) ; Klemm; Berl. kl. Woch., 1(3 janvier 1893, n° 3, pag. 65;

Velich ; Mémoire de l'Académie tchèque des Sciences (anal, in Revue Neurologique, i5 juin 1893, n° 11, pag. 3oo).

On a également signalé, dans les mêmes conditions étiologiques, un tétanos hémiplégique ou unilatéral (Fall, Rose, Uharvot, Gosselin, Terrillon.— Voy. Société de Chirurgie, 10 octobre 1888).

Grasset, 4e édit., tom. II. 40

s'accompagnaient d'aucune douleur, et G. Blanc a même vu un malade chez lequel les contractures les plus violentes produisaient un chatouillement agréable (!).

La peau est le plus souvent couverte de sueur.

Dans l'intervalle des crises, la respiration ne présente que de faibles modifications ; il y a de vingt à vingt-quatre mouvements respiratoires au moins par minute ; seulement ils s'accompagnent d'efforts et d'une vive sensation de résistance. Pendant les crises, lagêne devient véritable, la cyanose se prononce, le malade manque d'air. Il y a spasme des muscles de la respiration et de la glotte.

Le pouls, peu influencé dans les intervalles, se précipite de 10 à 12 pulsations pendant l'accès. On a quelquefois noté une fréquence énorme, jusqu'à 180 pulsations: mais alors c'est dans le stade qui précède immédiatement la mort. Nous avons cité un cas de Rosenthal qui prouve la possibilité d'une crampe tonique grave du cœur. Le cœur peut aussi s'arrêter en diastole (dans les expériences sur les animaux), par l'augmentation des résistances ou l'excitation du vague.

On a encore noté des contractures très prononcées du côté des artérioles. Liston a vu, dans un cas, une amputation ne pas donner une goutte de sang.

Pour terminer l'histoire symptomatique du tétanos, il nous reste à étudier la marche de la température dans le cours de cette névrose.

L'élévation delà température a été notée, il y a longtemps déjà, dans le tétanos, par de Haën notamment, et plus tard par Bright et Prévost ; on discutait cependant pour savoir si, dans cette maladie, il y a ou non de la fièvre. Récemment Wunderlich a réattiré l'attention sur celle question.

Il y a des cas de tétanos dans lesquels on n'observe pas ou on n'observe que très peu d'élévation de la température, d'autres où la fièvre est due à l'état de la plaie ou à des complications d'un ordre quelconque. Mais, d'autres fois aussi, on voit la température s'élever énormément, le plus souvent peu de temps avant la mort ; elle peut atteindre 44°>75 (Wunderlich) sous l'aisselle, et continue à monter encore un certain temps après la mort. Ce fait, souvent constaté par Wunderlich, peut cependant manquer aussi, même dans les cas mortels.

Gharcot et Bouchard, Leyden, Billroth et Fick, plus récemment Mouron, ont montré que la température s'élève aussi d'une manière analogue dans les convulsions tétaniques provoquées artificiellement par la faradisation ou la strychnine.

Cette élévation de température est difficile à expliquer et a fait naître diverses théories.

On peut d'abord éliminer tout de suite l'opinion qui veut toujours l'attribuer à des complications fébriles. Ces complications n'existent pas constamment et ne peuvent pas rendre compte du phénomène.

D'autres, comme Peter, attribuent cette hyperthermie à l'asphyxie.

Brown-Sequard avait déjà montré que la chaleur augmente dans le rectum et sous la peau dans les cas d'asphyxie rapide, au moment où la sensibilité disparaît. Peter pense aussi que, quand l'asphyxie arrive, à la fin du tétanos, le sang s'accumule dans les voies veineuses, où il est normalement plus chaud que dans les artères, et ne se rafraîchit plus dans les voies aériennes ; alors sa température s'élève. — Mais le thermomètre monte dans bien des cas de tétanos où les puissances respiratoires ne sont pas atteintes ou ne le sont que très peu, et l'asphyxie ne peut pas expliquer l'énorme élévation de température que l'on observe.

Une théorie plus généralement admise et plus probable rapporte cette chaleur anormale à la contraction musculaire. — C'est là une source incontestable de chaleur. Les physiologistes ont mis le fait en évidence par divers procédés, en prenant la température d'un muscle avant et pendant la contraction chez les animaux. La chose est aussi facile à montrer chez l'homme. Un thermomètre placé sur l'avant-bras d'un sujet au repos marque, par exemple, de 33 à 34°- Si alors le sujet fait contracter ses muscles, s'il remue les doigts, roule une bande, serre un dynamomètre, etc., la température s'élève de 1° et quelquefois 2°. Si on interrompt le travail, le thermomètre monte encore pendant deux ou trois minutes, reste stationnaire pendant cinq minutes et descend ensuite au degré qu'il marquait primitivement au repos. Nous avons très nettement constaté ces faits dans les expériences que nous avons instituées avec Apolinario. à l'occasion de la température périphérique dans la paralysie agitante '.

Les contractions musculaires sont donc une source de chaleur; les contractions pathologiques élèvent par suite la température locale, périphérique (nous le verrons à propos de la paralysie agitante). Mais il s'agit de savoir si elles augmentent aussi la température centrale.

Charcot et Bouchard ont montré que, conformément aux expériences de Béclard, les convulsions toniques élèvent la température, tandis que les convulsions cloniques nel'élèvent pas. Et c'est par ces contractions énergiques, sans travail produit, qu'ils expliquent l'hyperthermie dans le tétanos.

Mouron a récemment repris cette question et a étayé cette théorie sur de nouvelles expériences. 11 a voulu montrer que si, dans le tétanos strychnique, on supprime la contraction musculaire sans supprimer l'action du poison sur le système nerveux, on empêche cependant l'hyperthermie *. Pour cela, il a préalablement curarisé les animaux, qui ne présentent pas alors de spasmes toniques par la strychnisalion. Or, dans ces cas, il n'y a pas d'élévation de température ; au contraire, il y aurait plutôt un léger abaissement.

1 Progrès médical, 1878.

2 Pour la cocaïne, qui est aussi un convulsivant et un hyperthermique, nous avons démontré au contraire que ces deux actions ne sont pas parallèles et peuvent être dissociées. Voy. les Thèses de Nègre et de Pradal (Montpellier, i885).

Richelot combat énergiquement cette théorie. D'abord il répond à Mouron: Rien ne prouve que le curare, antérieurement administré, ne fausse pas complètement le mode d'action de la strychnine ; d'un autre côté, l'hyperthermie est Irès irrégulière dans le tétanos, nullement en rapport avec la marche et l'intensité des contractions toniques1. Bien plus, on a vu des cas avec contractures généralisées très intenses, et dans lesquels le thermomètre ne marquait que 38° au rectum.

Richelot repousse donc entièrement cette théorie musculaire et admet que, dans le tétanos, il y a véritablement une fièvre directement produite par l'excitation de la moelle, sans qu'il soit nécessaire de considérer la contraction comme un élément pathogénique intermédiaire. La fièvre est amenée par l'augmentation des combustions locales, mais le système nerveux a une action incontestable sur la nutrition des tissus, et par suite sur ces combustions.

Il s'appuie à cette occasion, pour défendre sa théorie, sur le travail de Parinaud : la section de la moelle diminue les combustions intimes, diminue les sources de chaleur, et en même temps, par la paralysie vaso-motrice qu'elle entraîne, augmente les pertes de chaleur ; d'où un refroidissement central. Par un double effet inverse, l'excitation de la moelle élèvera la température centrale.

L'hyperthermie du tétanos serait donc une véritable fièvre, et cette fièvre serait, comme les contractures elles-mêmes, sous la dépendance directe de la suractivité des centres nerveux J.

Avant de conclure, nous devons dire un mot de l'état des excrétions dans le tétanos, car cette nouvelle question pourrait éclairer la première.

Pour Y urine, nous ne parlerons pas de l'albumine ni du sucre, qui ont été trouvés dans quelques cas, mais non d'une manière constante. Tout l'intérêt se concentre sur l'urée. Et ici les résultats sont contradictoires.

Huppert a trouvé une augmentation dans la quantité d'urée avec des variations journalières énormes. Senator, au contraire, n'a pas constaté d'augmentation d'urée dans deux cas. Mouron a vu une diminution de l'urée dans le sang. Jones, au contraire, montre l'urée augmentée pendant la période active du mal et décroissant au-dessous du chiffre normal après la disparition des spasmes. — Senator a trouvé la créatine et la créatinine diminuées dans l'urine.

1 Les deux faits observés par Blachez sont un nouvel argument contre la théorie musculaire. Chez ces deux sujets, la raideur généralisée a persisté sans modification sensible pendant plus de vingt jours. Chez le premier, la température tombait à 38°, i dès le dixième jour. Chez le second, elle ne s'est jamais élevée à î degré au-dessus de la normale. Chez tous deux, ajoute Blachez, il s'agissait bien de contractions permanentes statiques, les seules qui, d'après Charcot et Bouchard, pourraient déterminer une élévation de température.

2 D'autres auteurs invoquent une paralysie finale, de nature toxique, des centres nerveux régulateurs de la calorification.

Tous ces résultats sont trop contradictoires pour servir de fondement sérieux à une hypothèse quelconque. La théorie de Richelot paraît dès lors trop absolue, car l'urée devrait toujours être augmentée, si c'était une vraie fièvre avec augmentation des combustions. Les objections de Richelot prouvent cependant aussi que la théorie de la contraction musculaire n'est pas vraie non plus, dans un sens trop absolu. — Dès lors, on ne peut rien conclure, sinon que la question est encore fort obscure et dépend probablement d'éléments multiples, en tête desquels nous placerions la contraction musculaire et l'action directe du système nerveux.

Nous mentionnerons enfin quelques autres phénomènes moins importants pour compléter le tableau clinique de la maladie. La langue est en général sèche, la soif intense. L'appétit peut être normal, et, si les aliments peuvent être introduits, ils sont bien digérés. La constipation est opiniâtre; l'odeur et la sécheresse des selles sont en rapport avec le séjour des matières dans l'intestin. Quelquefois il y a rétention ou rarement incontinence d'urine pendant les crises.

Un mot enfin sur le tétanos et le trismus des nouveau-nés. Il se montre dans les cinquième ou sixième jours qui suivent la chute du cordon, dit Rosenthal. Il s'annonce par quelques prodromes, tels que sommeil agité, convulsions isolées, relâchement des traits du visage ; les enfants ne peuvent plus téter et refusent le sein. L'attaque débute par le trismus, des contorsions dans la face et des troubles dans la déglutition. Ensuite les crampes toniques s'étendent au cou, aux muscles respiratoires, à ceux du dos (assez souvent opisthotonos) et des extrémités. Les attaques se reproduisent spontanément, de plus en plus fortes et de plus en plus fréquentes, et se terminent presque toujours par la mort, après deux ou trois jours, avec des symptômes de collapsus.

Marche, Durée et Terminaisons. — Débutant en général par les masséters, les contractures suivent dans leur mode d'envahissement une sorte de marche descendante, les extrémités étant atteintes en dernier lieu, quand elles le sont.

Les spasmes toniques, une fois établis, sont continus. Cependant il y a des paroxysmes à certains moments, avec exacerbation de tous les phénomènes ; nous les avons décrits.

La mort est la règle, et le plus souvent elle survient à courte échéance. Elle a lieu, du reste, par des mécanismes variés.

Le principal intérêt est dans la recherche des signes pronostiques qui annoncent la gravité plus grande de la maladie et le danger plus prochain de mort. — D'abord, la plupart des auteurs admettent que le tétanos dit rhumatismal, le tétanos spontané, est moins grave que le tétanos chirurgical. Cela paraît démontré, quoiqu'on ne puisse pas l'établir sûrement sur des statistiques irréprochables. - D'un autre côté, plus l'explosion du tétanos est rapprochée de la blessure, plus le

danger semble grand. Ainsi, on aurait de 96 à 97 pour cent de mortalité quand il éclate dans les dix premiers jours, et seulement de 84 à 87 pour les autres cas.

La fréquence et l'intensité des paroxysmes sont naturellement un signe de danger, de même que l'acuité de la maladie, c'est-à-dire la rapidité avec laquelle les accidents atteignent leur maximum. — Plus le tétanos dure, plus il a des chances de guérir. D'après Hippocrale, il guérirait toujours quand il dépasse le quatrième jour ; c'est une exagération, mais le principe est exact.

Quand la maladie guérit, les accès s'espacent et deviennent moins forts; il peut rester pendant quelque temps diverses anomalies de contraction musculaire, quelquefois même des paralysies.

On s'accorde actuellement à décrire, au point de vue de la durée, trois formes de tétanos : i° le télanos suraigu ou foudroyant, où la mort survient rapidement, parfois même avant la généralisation des contractures; 2" le tétanos aigu, qui est la forme habituelle; 3" le tétanos chronique, à marche lente, entrecoupé d'améliorations et de rechutes (4o à 5o % de mortalité).

Anatomie pathologique. — La raideur musculaire tombe en général assez rapidement après la mort, et, en tout cas, il y a une période de relâchement entre celte raideur tétanique de la vie et la raideur cadavérique, qui n'a rien de commun avec la première comme essence. — L'intérêt des autopsies est tout entier du côté du système nerveux.

Dans un certain nombre de cas, déjà anciennement, on a trouvé des lésions des nerfs périphériques partant de la plaie ou du traumatisme, origine des accidents. Ainsi, Lepelletier, Froriep, Curling, avaient trouvé les altérations de la névrite ascendante, et Laveran en a publié un nouvel exemple1. Mais ces résultats n'étaient pas constants; il fallait donc chercher dans les centres nerveux.

Le cerveau est lésé dans quelques cas: il présente de la congestion ou même des lésions plus avancées ; mais ce n'est pas la règle.

Richelot a bien résumé ce qui a trait aux altérations de la moelle. Plusieurs observateurs ont trouvé une véritable inflammation de l'axe spinal depuis Rokitansky, Bouchard, Arloing et Tripier, et surtout Michaud : prolifération nucléaire dans la névroglie, myélite centrale suraiguë ; plaques de désintégration granuleuse de Lockhart Clarke, regardées par Michaud comme des foyers d'exsudation péri-vasculaire. Broca a trouvé un véritable ramollissement; James Tyson, John Elixher, etc., également2.

1 Laveran ; Archives de Physiologie, 1877, pag. 695.

2 Ross (Med. Times and Gaz., 1S79; anal, in Revue des Sciences médicales, XIV, pag. 481 ) a comparé l'analomic pathologique du tétanos et de ['hydrophobie. Voici ce qu'il a trouvé dans les centres nerveux: 1. Un engorgement vasculairc, avec extravasation d'une substance granuleuse et migration de leucocytes ; 2. Une

Il y a donc des cas de tétanos avec myélite véritable, mais ils ne sont pas tous accompagnés de cette altération; nous dirons môme que le plus grand nombre ne la présente pas.

Dans les faits les plus nombreux, c'est l'hyperémie que l'on rencontre : congestion intense de la moelle, du bulbe, pouvant aller jusqu'à l'hémorrhagie, processus quelquefois accompagné d'un commencement d'irritation proliférative. — Ilya des observations nombreuses qui rentrent dans cette catégorie; mais cependant elle ne comprend pas tous les cas.

D'abord, bien souvent ces altérations congestives peuvent parfaitement être secondaires à l'existence de contractures. Et puis Richelota réuni des observations positives, dans lesquelles les examens des centres nerveux ont été faits par Hayem, Cornil et Ranvier, et dans lesquelles on n'a absolument rien trouvé.

Plus récemment, Pitres et Vaillard1, étudiant avec soin l'état du système nerveux dans le tétanos, ont signalé, dans quelques cas, de légères altérations de la moelle et des nerfs périphériques; d'autres fois, l'absence complète de lésion. — Guérin3 aurait trouvé dans un cas une myélite partielle aiguë. — Nocard3, dans 17 autopsies de

dégénérescence jaune des cellules ganglionnaires; 3. Un grand nombre de corps colloïdes et de la sclérose miliaire. Dans la moelle, les lésions les plus marquées sont situées à droite et à gauche du canal central; mais les cornes antérieures et postérieures de la substance grise sont atteintes aussi. Dans le tétanos, les colonnes de Clarke sont toujours altérées ; les lésions de ces organes sont moins accentuées dans l'hydrophobie. Dans le tétanos, les cellules qui composent le noyau de la portion inférieure de l'hypoglosse et le noyau de l'accessoire du spinal sont presque entièrement détruites. . . Dans deux cas de tétanos, Ross a observé des lésions vasculaires et des corps colloïdes dans l'écorce et dans la substance blanche sous-jacente du cervelet. . . Les lésions sont plus marquées dans le cervelet pour le tétanos, dans le cerveau pour l'hydrophobie. Ce fait explique pourquoi, dans le tétanos, les actions toniques du corps sont surtout troublées, et dans l'hydrophobie les actions psychiques. — (Joats (The Lancet, 1877, pag. 882 ; anal, in Revue des Sciences médicales, XIII, pag. 461), faisant la même comparaison, trouve au contraire de grandes analogies dans la distribution des lésions, et attribue les différences cliniques présentées par les deux maladies à la différence de nature des deux poisons.

Voy. aussi les recherches de Woods (Lancet, 1878 ; anal, in Reoue des Sciences médicales, XIII, pag. 462/ et Aufrecht (D. med. Woch., 1878, i4; anal. Ibid., XIII, pag. 463), qui ont insisté sur les lésions de la moelle dans le tétanos. — Schultze (Neurol. Centralbl., 1882 ; anal, in Archivas de Neurologie, 1884, VIII, pag. 84) a passé en revue les assertions d'Aufrecht sur l'atrophie des cellules nerveuses de la moelle cervicale et dorsale (granulations obscures et grains pigmentaires de la substance grise) et l'inflammation parenchymateuse da ces éléments, qui, pour cet observateur, serait la cause du tétanos. « Après les avoir battues en brèche, il montre par le même genre de procédés que le tétanos n'a pas encore de substratum anatomique. Quatre nouveaux cas à l'appui de sa thèse.»

1 Pitres et Vaillard ; Archives générales de Médecine, mai 188S.

2 GuÉrin ; Académie de Médecine, 20 novembre 1888.

3 Nocard ; Académie de Médecine, 12 février i88ij.

chevaux tétaniques, a noté simplement une augmentation dans la quantité de liquide céphalo-rachidien et un certain degré de congestion des cornes postérieures de la moelle, caractère commun à toutes les asphyxies. — Enfin Achard1 a récemment constaté, dans quatre cas, des signes de névrite parenchymaleuse, prédominant au voisinage de la plaie; il étend à cette lésion la théorie palhogénique par laquelle on interprète généralement le développement des amyolrophies d'origine articulaire (Voy. pag. 6/f5 du tom. II. — Autokralow-, quelques mois auparavant, avait insisté sur le déhut des contractures, à la suite d'inoculations expérimentales, dans le voisinage du point inoculé. Il avait démontré que ces contractures ne se produisaient pas si les nerfs sensitifs delà région, les nerfs moteurs ou la région correspondante de la moelle, avaient été préalablement détruits. Il en avait conclu rationnellement, au point de vue de la physiologie pathologique des accidents du tétanos, que les contractures étaient d'origine réflexe, provoquées par l'excitation des nerfs sensitifs périphériques : le réflexe suit les voies sensitives. atteint la moelle à la partie postérieure, gagne les cornes antérieures et se réfléchit sur les nerfs moteurs correspondants. D'où l'exquise sensibilité du point où a eu lieu l'inoculation et, en clinique, de la région traumatisée.

Par contre, Gourmont et Doyon3 ont. vu les contractures apparaître en premier lieu, chez les solipèdes (cheval, âne), dans certains muscles, toujours les mêmes, quel que fût le point d'inoculation.

Le tétanos n'a donc pas de lésion caractéristique; il constitue, par conséquent, si l'on tient compte des nouvelles acquisitions pathogéniques, une véritable névrose d'origine infectieuse. Quand il y a des lésions, elles sont secondaires ou indépendantes. C'est la conclusion de la majorité des observateurs ; Vulpian admet, en effet, que le tétanos est déterminé par une irritation de la substance propre de l'organe, irritation dont le microscope ne saurait directement révéler l'existence.

Le tétanos est donc une infection portant d'une façon prédominante sur le système nerveux et caractérisée au point de vue physiologique par un état d'excitabilité extrême de la moelle.

Vaillard et Vincent supposaient que le poison tétanique agissait à la fois sur la fibre musculaire et le système nerveux. Courmont et Doyon1, après avoir établi que la diastase tétanique est un poison nervin par excellence, ont extrait tout récemment des muscles des animaux tétaniques une substance convulsivante.

1 Achard ; Archives de Médecine expérimentale, 1 novembre 1S92.

- Autokratow ; Archives de Médecine exjiéri mentale, septembre 1892.

' Courmont et Doyon ; Société de Biologie, 1^ déeembre 1S92; — Archives de Physiologie, 1893, pag. 64 et 1 1 4 -

' Courmont et Doyon ; •? Congrès international de Physiologie, 1892 (Semaine médicale, 7 septembre 1892, pag. 358) ; — Société de Biologie, 8 juillet 1890.

Diagnostic. — Les accidents tétaniformes qui peuvent se présenter dans le cours de la fièvre typhoïde, des exanthèmes aigus, du paludisme aigu, etc., se distingueront du tétanos parleurs autres symptômes, les signes propres à ces maladies. — Une simple contracture du trijumeau (crampe masticatoire de Rombergl se reconnaît à l'intégrité de toutes les autres fonctions, de tous les autres muscles, et à la présence de divers phénomènes en rapport avec la lésion trifaciale. — La méningite spinale se sépare par la fièvre, la marche des phénomènes, l'absence d'intermissions, les phénomènes moteurs persistants. — La méningite cérébrale, qui provoque quelquefois le trismus, s'accompagne de fièvre, de céphalée, de délire, de vomissements. — La tétanie frappe les extrémités au lieu de la mâchoire ou du tronc, présente des troubles multiples de sensibilité ; il y a, de plus, le phénomène de Trousseau, etc. — L'empoisonnement strychnique se distingue seulement du tétanos par la dilatation des pupilles (Brouardel).

Nous ne parlons pas du diagnostic différentiel de la catalepsie, de l'hystérie, et en général des maladies que nous ne connaissons pas encore.

Traitement. — Richelot a résumé et soumis à une saine critique tous les moyens proposés contre le tétanos.

Au point de vue prophylactique * , on évitera les refroidissements, on pansera les plaies avec une antisepsie rigoureuse (surtout si elles sont souillées de terre) ; on aura soin de ne point mettre des blessés dans le voisinage de malades tétaniques2. Ensuite, même une fois que les spasmes auront commencé, il sera indispensable de maintenir la chaleur et le repos autour du malade : c'est ce que l'on a appelé le « traitement par l'édredon». La chambre sera maintenue obscure, avec un tapis sur le parquet ; on fermera les portes doucement, on oblitérera avec du coton le conduit auditif externe du sujet, on lui évitera toutes les impressions extérieures qui seraient une cause d'exacerbation pour les spasmes.

Cela fait, l'attention doit être attirée sur Yétat local ; souvent une intervention facile pourra faire tout disparaître. C'est ce qu'ont obtenu notamment Rizzoli par l'ablation d'un ongle incarné, et Larrey par la destruction d'une cicatrice avec le fer rouge. Quand ces moyens simples ne sont pas applicables, certains chirurgiens recourent à l'amputation pour supprimer la cause. Nous croyons cependant qu'il ne faut tenter cette grande opération que si elle est indiquée d'autre part, ou si tout au moins elle n'est pas contre-indiquée par l'état du malade3.

' Voy. Péan; Académie de Médecine, 1 août 1893.

2 Les locaux habités par des tétaniques, ou dans lesquels auront séjourné des animaux atteints de tétanos, seront soigneusement désinfectés.

J Vaillard et Vincent, inoculant des cultures pures de bacille tétanique chez des rats au niveau de la queue, ont pu enrayer l'éclosion des accidents en pratiquant

Quand il peut choisir, Richelol préfère la névrotomie. Partisan de la théorie de l'action réflexe, il est grand pronateur de la névrotomie pour supprimer la voie centripète qui transmet l'excitation du traumatisme à la moelle. Et il faut faire cela vile, de bonne heure; il faut sauter sur le nerf, dit-il, avant que la moelle soit lancée et que, par son excitation secondaire propre, elle puisse suffire à entretenir elle-même l'état spasmodique.

La distension, Yélongation des nerfs, la neuroihripsie, sont des procédés aujourd'hui bien abandonnés '.

Heydenreich 2 a résumé ce qui a trait à l'élongation ; cette opération a été pratiquée dans des cas où le tétanos semblait avoir son point de départ à la périphérie. Chandler cite, sur 5o élongalions, 9 guérisons, 3 améliorations et 38 insuccès ; Omboni, sur 5i élongations, 10 guérisons contre 41 morts, sur lesquelles on a observé 11 fois un soulagement momentané.

Du côté du traitement interne, c'est le chloral qui doit surtout être examiné et discuté. Employé par Langenbeck contre le trismus, le chloral fut prescrit avec plein succès par Verneuil, en 1870, et depuis lors a eu des fortunes différentes.

Cet agent ne guérit pas toujours, mais il rend toujours des services qu'il faut se garder de négliger. Il doit être employé à des doses assez élevées (10-20 gram. par jour); ces doses varieront, du reste, suivant les cas, de manière à procurer et à entretenir un état continu de sommeil ou de somnolence. Il faut se bien rappeler que, s'il calme les contractures, c'est momentanément, et qu'il faut en continuer l'action, qui risquerait autrement de s'épuiser.

On a beaucoup discuté sur l'emploi des injections intraveineuses de chloral, tant prônées par Oré ^de Bordeaux). C'est un excellent moyen physiologique, c'est le plus efficace pour obtenir la chloralisation ; aussi est-il très employé dans les expériences sur les animaux. II ne paraît pas présenter, à condition d'être bien appliqué, les inconvénients et les dangers qu'on lui a reprochés à la Société de Chirurgie. Mais

l'amputation de l'organe moins de demi-heure après l'inoculation; passé ce délai, la maladie se développe malgré l'amputation.

L'éradication, ou tout au moins, dans les cas suspects, le grattage du loyer septique suivi d'un abondant lavage, semble, à l'heure actuelle, réunir les suffrages de la majorité des auteurs et suffire, dans les cas où l'intervention chirurgicale est indiquée, aux exigences d'un traitement pathogénique. Les antiseptiques les plus accrédités contre le bacille tétanique sont l'iodoforme, l'iodol et le sublimé (Sormani ; La Ri forma mediea, 29 août 1S89; Reçue des Sciences médicales, XXXV, pag. 479)-

Voy., sur la question de l'amputation dans le tétanos, les récentes discussions académiques (1892-93)

' Voy., sur ce point, outre les travaux cités à propos des névralgies: Gazette hebdomadaire, 1878, n° 14, pag. 222; — et Archives de Médecine, juillet 1878.

1 Heydenreich; Semai ne médicale, i885, pag. 59.

cependant il faul n'y recourir que si les autres modes d'administration sont impossibles. On essaye d'abord l'administration du médicament par la bouche, puis on a le lavement, et enfin l'injection veineuse en dernière ressource.

Le chloral a sur les autres narcotiques l'avantage de ne pas troubler, comme l'opium, l'appétit et les fonctions digestives.

Gardariano 1 a préconisé les avantages de la médication parles inhalations de chloroforme et l'ingestion du chloral. On fait respirer le chloroforme au moment des crises tétaniques et pendant leur durée. Puis on donne le chloral à l'intérieur, par la bouche si c'est possible, sinon en lavement, pour prévenir le retour des accès. — À l'appui de sa thèse, Gardariano cite un bel exemple de guérison.

Cullimore s a obtenu un succès dans un cas de tétanos consécutif à une amputation d'orteil, en prescrivant, dès l'apparition des symptômes, des injections hypodermiques d'atropine dans le tissu cellulaire de la région dorsale. La dose fut de ogr,ooi le premier jour et de ogr,ooi5 les six jours suivants. On ne fit d'abord que trois injections par jour, puis on les renouvela toutes les quatre heures.

Dans une thèse soutenue à Strasbourg, Demetriades Constantinus 3 a discuté les effets comparés du curare, de la fève de Calabar 1 et du chloral dans le traitement du tétanos. Il donne la préférence au chloral. Mais à tous les médicaments il préfère le traitement chirurgical, et spécialement l'extension des nerfs, faite le plus tôt et le plus haut possible.

Tous les autres moyens médicaux essayés et préconisés contre le tétanos, même le nitrite d'amyle et le jaborandi, ne paraissent pas avoir encore fait leurs preuves *.

Richelot repousse entièrement les bains, à cause du déplacement souvent très pénible que leur administration nécessite pour le malade. Les bains chauds ont cependant donné de bons résultats, notamment dans deux cas de tétanos spontané observés par Blachez et dans un cas de Dionis (d'Auxerre).

1 Gardariano; Thèse de Paris, 1879 (anal, in Compendium de Thérapeutique de Bouchut, 1880, pag. 67).

2 Cullimore ; The Lancet, juin 1879 (anal. Ibid., pag. 184).

3 Demetriades Constantinus ; Centralbl. f. Nerv., I, pag. 290.

4 Dans sa Thèse (Paris, 1881, n° 223), Charier préconise la fève de Calabar dans le traitement du tétanos traumatique ou idiopathiquc ; il préfère l'administration par le tube digestif, en commençant par osr,20 ou o&r,25 d'extrait dans les vingtquatre heures, en pilules ou dissous dans une potion, ou osr,oi à ogr,02 de sulfate d'ésérine. « Divers médicaments, ajoute-t-il, chloral, bromure, opiacés, peuvent être associés avec avantage à la médication ésérique, suivant les indications que présente l'état du malade.

5 Landouar (Thèse de Paris, 1880, n° 260) cite des cas de tétanos d'intensité moyenne heureusement influencés par le bromure de potassium.— Cetagent, à des doses élevées (10 à 10 grammes par jour), parait avoir donné des succès.

Blachez administrait des bains de 35° prolongés pendant deux heures; c'est à partir du moment où cette médication fut instituée que l'on vit la détente se produire et la convalescence s'annoncer. Les difficultés pratiques sont aisément surmontées, dit-il, avec un peu de patience et des précautions ; et il ajoute que l'emploi d'une baignoire de grande dimension les lèverait complètement.

Dionis prescrivit un bain tiède prolongé à 33° : le malade devait rester dans le bain jusqu'à ce qu'un résultat fût obtenu. Mis au bain dans un état tétanique complet, le malade en fut retiré six heures après, souple comme un gant ; il put s'asseoir sur une chaise, et môme il fut possible de le faire manger.

Ces résultats sont trop remarquables pour qu'on n'essaye pas de cette médication dans les cas analogues '.

Reste enfin ïélectrisation par les courants continus descendants, qui ont été préconisés contre toutes les contractures ; nous avons déjà mentionné plusieurs fois cette propriété qu'on leur attribue, mais toujours sans détails . — Nous pouvons en dire ici quelques mots, que nous empruntons à la remarquable Thèse du Dr J. Teissier.

L'action paralysante du courant continu est démontrée par les expériences suivantes: i° Un courant galvanique passant à travers un nerf empêche ce nerf d'être excité par un courant faradique (Hiffelsheim ; les choses se passent de la même manière pour le pneumogastrique (Franck, de Tarcanoff ) ; 2° Un courant qui traverse une grenouille strychnisée fait cesser les secousses tétaniques qu'elle présente (Vulpian, Cl. Bernard) ; 3° L'application d'un courant descendant sur la moelle épinière des chiens choréiques diminue notablement l'étendue de ces contractions presque rythmiques (Onimusj.

On peut conclure de tout cela, avec Teissier, qu'il existe des conditions dans lesquelles le courant de pile exerce une action paralysante sur le système moteur.

Ces faits devaient encourager à essayer les courants continus contre toutes les contractures et même contre le tétanos. On paraît avoir incontestablement obtenu des effets sédatifs, c'est-à-dire que le malade éprouve un soulagement, les contractures diminuent ou même disparaissent ; mais la maladie, qu'on peut croire avoir guérie, continue sa

1 Lamerens termine sa Thèse sur le traitement du tétanos a frigore (Paris, iSSi, n° 34) par cette conclusion que « le traitement dont on peut espérer les meilleurs résultats est un traitement mixte, agissant concurremment à l'intérieur par le chloral, à l'extérieur par des bains et des cautérisations fréquentes sur la colonne vertébrale à l'aide du thermocautère; une condition essentielle au succès est la prolongation de la durée du bain pendant deux à plusieurs heures. Enfin l'éloignement de toutes les causes capables d'impressionner le malade, telles que la lumière, le bruit, la parole, causes qui provoqueraient facilement le retour des accès tétaniques, hâtera le résultat et permettra d'obtenir tous les avantages de la médication avant que la tolérance soit établie. »

marche vers une terminaison tout aussi fatale. C'est ce qui semble ressortir des observations de Dubrueil, Le Fort, Verneuil, etc. Cependant Mendel aurait eu des succès complets dans deux cas (Teissier).

Voici comment Onimus conseille d'agir. « Les courants doivent surtout être appliqués à direction descendante sur la colonne vertébrale, c'est-à-dire que l'on placera le pôle positif sur la nuque et le pôle négatif au niveau des dernières vertèbres lombaires. L'intensité du courant doit être moyenne, et plutôt faible que trop énergique (i5 à 25 éléments). La durée d'application doit être relativement longue. Il ne faut pas changer souvent les rhéophores de place, et l'on doit employer une pile à courant très constant, a

Pour terminer, et à titre de résumé et de conclusion, nous donnerons la formule de Verneuil 1 pour le traitement du tétanos : « Placer le malade dans une obscurité profonde, le soustraire à tout bruit, à tout mouvement ; l'entourer d'ouate et le placer dans une gouttière de Bonnet; ne lui donner d'autres aliments que des aliments liquides ; en un mot, lui éviter toutes les causes d'excitation ; lui donner du chloral à très haute dose; et enfin se bien persuader de ce fait que le tétanos est une maladie à évolution, qu'elle dure au moins de quinze à vingt jours, d'où la nécessité de continuer le traitement fort longtemps, en dépit des améliorations passagères ; car, quand on se fie à ces améliorations, on s'expose à des rechutes le plus souvent fort graves et qui entraînent la mort du malade. »

Tout récemment, Behring et Kitasato8. Tizzoni et Cattani 3, à la suite de recherches expérimentales, ont préconisé les injections de trichlorure d'iode et d'antitoxine tétanique (sérum d'animaux immunisés).

Schwarz1 a obtenu trois guérisons par ce dernier moyen. Boux et Vaillard 5 attribuent, au contraire, à l'injection des substances antitoxiques une action plutôt immunisante, vaccinante ou préventive, que curative à proprement parler °.

' Verneuil; Semaine médicale, i885, pag. 178. — Le même auteur est revenu récemment, devant l'Académie (6 décembre 1892, 3omai~4 juillet i8g3), sur la prophylaxie et le traitement de l'affection.

- Behring et Kitasato ; Deut. med. Woch , 4 décembre 1890, n° 49, pag. in3;et 1892, pag. 348.

3 Tizzoni et Cattani; Centr. f. Bakt. und Paras., 16 février et 28 juillet 1891;— Riforma medica, 23 août 1892 (anal, in Revue des Sciences médicales, XLI, pag. 81).

Voy. aussi Guinard ; Revue internationale de Thérapeutique et Pharmacologie, n° 10, i8g3.

4 Schwarz; Centr. f. kl. Med., 6 février 1892.

5 Roux et Vaillard ; Annales de l'Institut Pasteur, février 1893.

6 Voy. encore sur la question de la sérothérapie dans le tétanos : RiNON ; Annales de l'Institut Pasteur, 1892, n" 4. pag. 233 ;

Baginsky ; Société de Médecine berlinoise (Semaine médicale, 28 décembre 1892, pag. 53o);

Strazzeri el Titone 1 ont signalé une guérison à la suite d'injections d'acide phénique à 2 % (méthode de Bacelli ; on a vanté, d'autre part, les injections de sublimé.