CHAPITRE PREMIER

LOCALISATIONS NERVEUSES DE L'iNTOXICATION SATURNINE 1 .

Les manifestations nerveuses de l'intoxication saturnine sont très nombreuses. Nous étudierons successivement: I. Les troubles de sensibilité : 1. douleurs (coliques, arthralgiesj ; 2. anesthésies; 3. troubles sensoriels. IL Les troubles moteurs et trophiques : 1. paralysies; 2. mouvements convulsifs : 3. atrophies musculaires. III. Les diverses formes d'encéphalopathie2.

I. Troubles de sensibilité. — 1. Parmi les douleurs, la colique est, on peut le dire, la manifestation classique du saturnisme.

Nous ne décrirons pas cette douleur abdominale, qui peut de venir atroce et intolérable ; son siège est variable dans l'abdomen, avec des irradiations possibles en divers sens ; la pression la soulage. Le ventre est excavé en bateau (rétraction spasmodique de l'intestin), raide, avec les grands droits souvent tendus comme des cordes. La constipation est absolue; il y a fréquemment des vomissements, alimentaires ou porracés,

1 Renaut ; Thèse d'agrégation, Paris, 1875 ; Naunyn; art. in Handb. de Ziemssen ; Eulenburg ; Lehrb . cl. Nervenkr., II ; Leyden; II, pag. 290 ;

Manouvriez ; art. Plomb du Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques, 18S0 ;

M"0 Déjerine-Klumpke ; Polynévrites en général; paralysie et atrophie saturnines en particulier. Thèse de Paris, 1889 ; Lancereaux ; Leçons de Clinique médicale, 1892;

Richardière ; art. Intoxications du Traité de Médecine de Charcot et Bouchard, 1892 ;

Siéglitz ; L'intoxication saturnine dans ses rappot ts avec les altérations du système nerveux, in Arch. f. Psych., 1893, XXIV, 1 (Archives de Neurologie, juillet 1893, n° 77, pag. 48).

Voy. aussi notre chapitre des Névrites périphériques (pag. 100) etle paragraphe des Hystéries toxiques (pag. 722).

2 Un grand nombre de ces accidents divers, autrefois rattachés à des altérations matérielles du système nerveux, rentrent aujourd'hui dans le cadre des manifestations de l'hystérie toxique.

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ou tout au moins des nausées ; Je foie diminue de volume pendant la crise (Potain) '. Le pouls est habituellement ralenti (jusqu'à 3o pulsations par minute) ; Renaut a cependant cité, d'après Lorain, des faits rares accompagnés de fièvre. Les urines sont rares ; il y a quelquefois anurie.

L'anatomie pathologique est encore bien obscure. — Tanquerel des Planches, qui a réuni 49 autopsies de ce genre, a trouvé des altérations irrégulières et inconstantes dans l'intestin, et rien dans 20 cas. D'autres observateurs éminents (Andral, Copland, Louis, Stokes, etc.) n'ont rien trouvé dans l'intestin. Dans un fait assez récemment publié, Kussmaul et Maier ont observé un catarrhe chronique de tout l'intestin, la dégénérescence graisseuse et la disparition des glandes gastriques dans le jéjunum, l'iléon et le côlon supérieur, l'atrophie de la muqueuse. La sous-muqueuse de l'estomac et de l'intestin était, au contraire, plus fortement développée par la prolifération de son tissu conjonctif aréolaire et l'épaississement de l'adventice des vaisseaux, la graisse remplissant les interstices de ce tissu et infiltrant les couches musculaires de l'intestin, surtout de l'intestin grêle. — Le grand sympathique était altéré dans un fait de Tanquerel des Planches : les ganglions de l'abdomen avaient un volume double et triple, paraissaient au dedans et au dehors jaunes grisâtres ; Ségond aurait trouvé, dans quelques cas de colique endémique de Cayenne, certains ganglions et les cordons du sympathique hypertrophiés, avec une coloration anormale. Dans les cas de Kussmaul et Maier, plusieurs ganglions (notamment le ganglion cceliaque et aussi le ganglion cervical supérieur) étaient indurés, avec leurs cloisons conjonctives proliférées et sclérosées (Eulenburg).

En présence de faits aussi peu nombreux et aussi insuffisants, les théories se sont naturellement multipliées sur l'essence de la colique saturnine. Nous dirons simplement qu'on voit là généralement aujourd'hui une névrose douloureuse du plexus de l'intestin, névrose mixte, d'après Eulenburg, des plexus mésaraïques et cœliaques.

Uarthralgie est un phénomène dont Tanquerel a bien montré l'analogie avec la colique chez les saturnins. « La seule différence, disait-il,

qui existe entre la colique et l'arthralgie saturnines, c'est le siège

Si vous voulez vous représenter ce qui se passe dans les organes du ventre d'un individu affecté de coliques de plomb, observez un cas d'arthralgie... s

La crampe joue un rôle capital dans la production de cette douleur. Certains auteurs admettent, avec Hitzig, que c'est la conséquence de l'action directe du plomb sur le système musculaire; c'est par l'intermédiaire du sang intoxiqué que se produirait cette action, sous l'influence de l'augmentation de pression survenue dans les artérioles.

'■ Max Jacob (Deut. med. Woch., 188G) a signalé dans un cas un ictère foncé, avec gonflement du foie.

Il esl, difficile cependant d'admettre que la contraction musculaire soil l'élément palhogénique exclusif; il y a là des troubles directs de la sensibilité analogues à ceux qui caractérisent la colique.

2. Depuis les recherches de Beau, dit Renaut, Yanesthésie a été signalée par tous les auteurs dans l'intoxication saturnine. Elle apparaît le plus souvent à la période des paralysies, en même temps que celles-ci, quelquefois cependant d'une manière isolée. Elle est superficielle ou profonde ; parfois, en effet, le sens de la possession des membres ou de leur continuité, parfois aussi le sens musculaire, sont plus ou moins modifiés. L'aneslhésie simple au loucher et superficielle succède le plus ordinairement à la paralysie du mouvement ou apparaît avec elle ; parfois aussi elle se montre à l'occasion de la colique ou de l'arthralgie ; elle est toujours partielle, c'est-à-dire limitée à une portion du tronc ou des membres. Elle occupe le plus souvent la peau du dos de la main, de l'avant-bras du côté de l'extension, le côté externe du mollet (Gubler), la peau du ventre ou de la poitrine, respectant l'épigaslre, que Beau nommait la place d'armes de la sensibilité ; elle siège quelquefois sur le voile du palais et la luette. Toutes les sensibilités peuvent être abolies.

Discutant ensuite la palhogénie de ces anesthésies, Renaut serait tenté de les rapporter à l'anémie de la peau. Il s appuie notamment sur ce que Gubler fait disparaître cette anesthésie en produisant la rubéfaction de la peau, et A. Robin l'a vue également se modifier sous l'influence du jaborandi. — Il est aujourd'hui admis que, dans la plupart des cas, les anesthésies disséminées ressortissent à la polynévrite saturnine.

Cependant il nous a paru, depuis longtemps, nécessaire de faire d'expresses réserves, surtout à propos d'une forme d'anesthésie saturnine qu'on a décrite avec soin dans ces derniers temps : l'hémianesthésie, qui reproduit entièrement le tableau de l'hémianesthésie d'origine cérébrale par lésion de la capsule interne, ou de l'hémianesthésie hystérique.

C'est Raymond qui a attiré l'attention sur ce symptôme; il en a publié deux exemples '. Renaut a ajouté une troisième observation 2. La même année, Brochin a publié un fait analogue, dans lequel l'autopsie ne révéla rien que de l'anémie :i. Hanot et Mathieu ont rapporté1 deux nouvelles observations de cette bémianesthésie curieuse, dont l'histoire pathogénique ne sera éclairée que quand on aura un nombre suffisant d'autopsies, etc. — Un bon nombre d'auteurs (Debove, Achard, en particulier) la rattachent aujourd'hui à l'hystérie.

' Raymond ; Obs. XV et XVII de la Thèse de Renaut.

2 Renaut ; Obs. XI de sa Thèse.

1 Brochin; Gazette des Hôpitaux, 1875.

1 Hanot cl Mathieu; Archives générales de Médecine, mars 1878.

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3. Cette hémianesthésie, qui s'accompagne d'amblyopie, nous conduit à l'étude des troubles sensoriels. Outre les phénomènes quiaccompagnent le syndrome que nous venons de décrire dans le domaine des différents sens (d'un côté), on a observé encore la surdité, notamment après l'arthralgie. Tanqucrel l'a signalée et Renaut en a cité des observations.

Mais les symptômes les plus remarquables sont du côté de la vue ; nous les résumerons d'après Renaut.

Ce sont toujours des a fïections du système nerveux et non des milieux de l'œil ou de ses enveloppes. On observe d'abord le strabisme, la chute des paupières, les troubles de l'accommodation. Il y a ensuite l'amblyopie et l'amaurose ', qui peuvent résuker de trois mécanismes différents : 1. Sans accidents cérébraux et même sans autres accidents saturnins récents, il survient subitement une névrite toute particulière: inflammation et atrophie idiopathiques du nerf optique. 2. Après des accidents encéphalopathiques, la vue diminue d'une manière effrayante ; à l'ophtalmoscope, on trouve une papille étranglée typique, c'est-à-dire très tuméfiée ; veines dilatées ; opacité s'étendant à peine au delà de la papille dans la rétine ; les purgatifs et les émissions sanguines peuvent presque entièrement rétablir la vue après quelques semaines ; l'urine ne contient pas d'albumine. 3. L'albuminurie, qui est une des manifestations de l'intoxication saturnine, entraîne une rétinite spéciale. Enfin, les saturnins présentent quelquefois celte amaurose urémique qui est totale mais de courte durée, et ne s'accompagne d'aucun signe ophtalmoscopique.

II. Troubles moteurs et trophiques. — 1 . Les paralysies sont un des signes les plus classiques de l'intoxication saturnine 2.

Déjà décrites par van Swielen, et, depuislors, par beaucoup d'auteurs, ces paralysies ont été soigneusement analysées par Duchenne. Circon-

' Voy. récemment, sur l'amaurose transitoire des saturnins: GunsbourG ; Arch. f. Augen., XX, 3, 1890.

On a également signalé le rétrécissement du champ visuel, la dychromatopsie, etc., qui relèvent, non point de l'intoxication elle-même, mais d'une hystérie surajoutée.

2 Voy. Perret ; Cliniques, Lyon, 1887 ;

Le Meignen ; Thèse de Paris, 1888;

Dutil ; Gazette médicale de Paris, 27 octobre 1888;

Mme Déjerine-Klumpke ; loc. cit. ;

Eichhorst ; Ai-ch. /'. path. Anat. und Phys., OXX, 2, 1890;

G. Lyon ; Les paralysies saturn ines. Revue générale, in Gazette des Hôpitaux, 18 octobre 1890;

Guyot ; Société médicale des Hôpitaux, 20 novembre 1891.

Voy. enfin le cas récent de Goldflam; Deut. Zeits.f. Nervenheilk.. i8g3, fasc. 4 et 5.

scrites ou généralisées, elles affectent une prédilection singulière pour les extenseurs des membres : leur siège classique est la partie postérieure des avant-bras, de sorte que la main pendante et en pronation peut être considérée comme l'attitude saturnine. Une particularité remarquable, qui distingue cette paralysie de la paralysie ordinaire du radial, c'est Y intégrité du long supinateur, que Duchenne a bien mise en lumière '. Les autres muscles du bras, de l'épaule, de la face 2, des membres inférieurs, même les muscles de la respiration, de la voix, etc., peuvent participer à l'affection. Le plus souvent symétrique, la paralysie saturnine présente cependanl la forme hémiplégique, ainsi que ledémonlrent les observations de Vulpian et de Raymond, dont nous avons parlé à propos de l'hémianesthésie :i.

La contractilité électrique des muscles disparaît en général très rapidement (Duchenne) dans les muscles qui sont frappés. Non seulement les divers muscles, mais souvent encore les différentes parties d'un même muscle, se comportent différemment à ce point de vue. On a, de plus, remarqué dans ces derniers temps que la perte delà contractilité électrique précéderait celle de la contractilité volontaire [Vulpian et Raymond) et n'affecterait pas une zone de distribution rigoureusement identique '.

Si l'histoire clinique de ces paralysies est bien connue, leur histoire anatomique et leur pathogénie sont encore fort obscures. Certaines observations, en effet, font penser à une origine périphérique s, d'autres à une origine centrale; enfin la nature névrosique (hystérie) decertaines de ces paralysies (surtout quand elles sont précédées d'apoplexie et

' Gaucher {France médicale, i885) a récemment publié un certain nombre de faits dans lesquels le long supinateur participait à la paralysie.

2 Voy. Pagliano; Paralysie faciale saturnine, in Marseille médical, juillet 1891. . 3 M'"" Déjerine-Klumpke distingue dans sa thèse: I. Des formes localisées : 1° type anti-brachial de Remak (extenseurs des doigts et du poignet); 2° type supérieur ou brachial (muscles du groupe de Duchenne-Erb : deltoïde, biceps, brachial antérieur, long supinateur); 3° type Aran-Duchenne (éminences thénar et hypothénar, interosseux) ; 4° type inférieur ou péronier (muscles péroniers et extenseurs des orteils, avec ou sans intégrité du jambier antérieur); 5° paralysies laryngées; — II. Des formes généralisées (généralisation lente ou rapide, avec ou sans fièvre).

4 Nous avons insisté, au chapitre des polynévrites, sur les réactions électriques des nerfs et des muscles (réaction de dégénérescence) dans les névrites périphériques.

6 Des faits bien curieux à ce point de vue sont ceux dans lesquels une action en quelque sorte locale du poison a déterminé des accidents au lieu même d'application. Ainsi, Fkémont (France médicale, 1882) a publié un cas de paralysie des extenseurs de la main chez un individu qui avait renversé, parmégarde, un tonneau de céruse et s'était servi de la main et de l'avant-bras pour le ramasser; les accidents restèrent localisés aux extenseurs de cette région, et on ne constata aucun signe d'intoxication générale.

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s'accompagnent d'hémianesthésie) ne saurait aujourd'hui être mise en doute1 .

Lancereaux avait déjà indiqué, dit Renaut, une altération granulograisseuse de la myéline, et la moelle du sujet avait montré un peu d'atrophie au niveau des racines antérieures, mais aucune lésion des cornes grises. Gombault n'a également pas constaté de lésions médullaires, mais il a trouvé très altérés, au contraire, les nerfs des muscles et leurs vaisseaux, tandis que leurs racines étaient saines. La lésion portant sur les nerfs radiaux était toutà fait identique à celle que l'on observe dans le bout inférieur d'un nerf après sa section. Peu après, Westphal décrivit dans les tubes nerveux des radiaux une série de modifications donnant, selon lui, la notion d'une affection primitive du tronc nerveux: atrophie suivie de régénération. — D'un autre côté, Raymond a fait un examen intéressant d'une moelle de saturnin: les racines antérieures étaient saines, ainsi que les nerfs musculaires; mais les cornes antérieures présentaient dans leur région externe un certain nombre de cellules atrophiées, ratatinées, dépourvues de noyaux et de prolongements, pigmentées, parfois creusées de vacuoles.

Ainsi, sans parler encore de la théorie musculaire de Hitzig, nous avons une théorie périphérique (névrite segmentaire périaxile de Charcot et Gombault) et une théorie centrale (Vulpian et Raymond)2. Weber3 a même émis une troisième théorie qui répond à la conception la plus moderne (Charcot Gondoléon, Joffroy et Achard) de l'évolution des névrites périphériques: c'est celle d'une névrite primitive, pouvant se compliquer, à un moment donné, d'altérations centrales par extension de la lésion aux centres nerveux.

On trouvera, au chapitre des névrites périphériques, le reflet de la doctrine actuelle sur ce point de pathogénie.

2. Non seulement les muscles sont paralysés, mais ils peuvent être aussi atrophiés k . Tanquerel cite deux cas dans lesquels il y avait un certain degré d'atrophie musculaire, tout en insistant peu sur ce phé-

1 Debove ; Société médicale des Hôpitaux, 24 janvier 1879; Charcot, Potain, Letulle ; Bulletin médical, 1887 ; Achard ; Archives générales de Médecine, janvier-février 1887; Hischmann ; Thèse de Paris, 1888;

G. Guinon ; Les agents provocateurs de l'hystérie. Thèse de Paris, 1889.

1 Fischer (Am. Journ. of the med. Se, juillet 1892 ; Revue des Sciences médicales, XLI, pag. 101) a trouvé, dans un cas récent, des lésions très accentuées de la moelle.

Schaffer (Magyar Orvosi Archivum, i8çfî; anal, in Revue Neurologique, i5 février 1894, n° 3, pag. 75) a récemment décrit, dans le saturnisme, deux ordres d'altérations des grandes cellules de la moelle : la désintégration granuleuse et l'homogénisation ou répartition uniforme de la substance chromophile.

3 Weber; Soc. de Neurol. Amer., 22 juin 1882 (anal, in Archives de Neurologie, i883, V, pag. 118).

' Voy. Charcot ; Œuvres complètes, tom. II, pag. 292.

nomène ; Ollivier a rapporté, en i863, deux autres cas analogues. L'observation très connue de Gombault (1873) parle aussi d'atrophie musculaire, et enfin Renaut cite un fait (Obs. xv) dans lequel il y avait atrophie incomplète. Mais le cas le plus remarquable d'atrophie musculaire généralisée d'origine saturnine est celui de G..., que nous avons observé successivement à l'hôpital Saint-Éloi et à l'Hôpital-Général, et dont Apolinario a publié l'histoire 1 .

Ce fait montre très bien toute l'importance que peut prendre l'atrophie musculaire dans l'intoxication saturnine, puisque presque tous les muscles de l'économie étaient atteints, et il montre en même temps que, comme nous le disions ailleurs, l'atrophie musculaire, même généralisée, d'origine saturnine a un pronostic tout différent de celui de l'atrophie musculaire ordinaire. C'est une maladie qui guérit, et qu'il faut, à ce point de vue, entièrement séparer de la maladie d'Aran-Duchenne.

Pour les lésions, Gombault a décrit trois sortes de muscles : les uns souples et sains, les autres décolorés et de couleur chair de saumon, frappés d'atrophie ; d'autres enfin, durs et rigides comme la chair fumée, et tels qu'un muscle large détaché de ses insertions pouvait être tenu horizontal sans s'incurver. Histologiquement, c'est rarement la dégénérescence granulo-graisseuse, plus rarement la dégénérescence cireuse ; on observe quelquefois la dégénérescence granuleuse Mais la lésion habituelle est une atrophie simple des muscles, avec végétation des éléments conjonctifs.

A côté de l'atrophie musculaire et parmi les troubles trophiques, nous signalerons la tumeur dorsale du poignet (Gubler -), constituée par une synovite hyperplastique (ténosite hypertrophique de Brissaud) siégeant dans la gaine des extenseurs paralysés. Cette lésion, indolente, peut être considérée comme l'analogue des arthropalhies nerveuses. ■

3. On a enfin quelquefois des phénomènes convulsifs dans l'intoxication saturnine.

Il y a d'abord, dans cette catégorie, des contractures3. Nous les avons vues jouer un grand rôle dans la colique, les arthralgies.

Nous trouvons ensuite le tremblement, déjà signalé par les anciens auteurs4, qui ressemble du reste à la plupart des tremblements toxiques. Cependant il augmente manifestement par la fatigue et apparaît

1 Apolinario ; Montpellier médical, octobre 1877.

Remak (Berl. kl. Woc/i., 21 juin 1886, pag. 401) a, plus récemment, observé une hémialrophie linguale d'origine saturnine.

2 Gubler ; Société médicale des Hôjiitaux, 1868; HucMazelet; Thèse de Pans, 1874.

:i Voy. les faits récents de Brieger (Cliarite Amialen, 1887, pag. j4o; Revue des Sciences médicales, XXXII, pag. i5o), De R.onzi (Rio. clin, e t/teraj)., 1890, pag. 225; Revue des Sciences médicales, XXXVI. pag. 5o4), et le cas de Rendu (Société médicale des Hôjn taux, 4 décembre i8yi) relatif à un bémispasine gïossolabié venant compliquer une hémiplégie hystérique chez un saturnin. 1 Voy. Lakont ; Thèse de Paris, 1869.

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principalement et avec plus d'intensité à la fin de la journée, ce qui le distingue du tremblement alcoolique. On le considère aujourd'hui comme constituant une variété de tremblement hystérique.

Enfin, Raymond a décrit, dans les cas avec anesthésie, des phénomènes moteurs qu'il appelle ataxie et qui ressemblent peut-être à l'hémichorée. En tout cas, ils sont curables au début, mais peuvent aussi s'invétérer et correspondent alors à une lésion destructive des centres nerveux.

III. Nous n'avons plus, pour terminer ce chapitre, qu'à dire quelques mots des diverses formes cliniques de I'encéphalopatuie saturnine'.

Cette manifestation est habituellement précédée ou accompagnée d'autres accidents de saturnisme (coliques).

Grisolle, Tanquerel et les classiques distinguent quatre types : une forme délirante, une comateuse, une convulsive et une mixte.

Quelle que soit la forme qu'elle affectera, I'encéphalopatiiie présente habituellement des prodromes : urine albumineuse. avec un sédiment rouge, céphalalgie générale ou partielle, et apparition d'une insomnie complète (phénomène pronostique grave) ; troubles sensoriels passagers, tels que diplopie, strabisme, modifications pupillaires ; le moral s'affaiblit. Les malades deviennent craintifs, moroses, indifférents à tout, ou agités sans motifs.

La forme délirante est la plus fréquente. Le délire est irrégulier, léger ou profond, partiel ou général, continu ou rémittent, tranquille ou furieux ; il varie d'un moment à l'autre chez le même sujet.

La forme convulsive (épilepsie saturnine) ne diffère guère de l'épilepsie ordinaire 2. — La forme comateuse n'a pas besoin de description

' Voy. Renaut, loc. cit., 57.

A cette question doit se rattacher celle de la pseudo-paralysie générale saturnine, qui représente la forme chronique la plus habituelle de l'encéphalopathie. Voy. sur ce point :

Meyer; Thèse de Paris, 1881 ;

Ulleich (Allg. Zeitsch. f. Psych. u. psych. gericht. Med., XXXIX ; anal, in Archives de Neurologie, i883, VI, pag. 117); Parelle ; Thèse de Paris, juillet 1889;

Vallon; Pseudo paralysies générales saturnine et alcoolique. Congrès de Médecine mentale, 1892 (Semaine médicale, 10 août 1892, pag. 326), et Mémoire couronné par l'Académie, 1894. — La conclusion de ce remarquable travail, le plus récemment paru en la matière, est la suivante : « Il n'existe pas de maladie méritant la dénomination de pseudo-paralysie générale, soit saturnine, soit alcoolique ; les faits qu'on a dénommés pseudo-paralysie ne sont que des périodes de transition, des périodes intermédiaires entre l'alcoolisme ou le saturnisme et la paralysie générale. Tout au plus pourrait-on accepter le terme de pseudo-paralysie comme un diagnostic provisoire, un diagnostic d'attente; mais, en définitive, le mot de M. le professeur Pierret, pour être sévère, n'en est pas moins juste : en fait de pseudo-paralysies générales, il y a surtout des pseudo-diagnostics ».

Voy. enfin notre chapitre de la Paralysie générale (tom. I).

2 Voy. les faits récents de Denisson Stewarï (Med. News, 1887).

spéciale. — Enfin, l'encéphalopathie mixte est la réunion des formes précédentes associées suivant divers types. — Nous n'insistons pas sur toutes ces descriptions, qui sont classiques.

Tout le monde admet que le plomb s'accumule dans le cerveau *, ce qui peut être la cause des accidents dont nous venons de parler. Cependant cet organe ne présente aucune modification histologique appréciable. On n'a constaté que l'induration élastique du tissu cérébral, donnant la sensation de pâte de guimauve, l'anémie et la teinte jaunâtre de la substance grise corticale. — La physiologie pathologique de l'encéphalopathie saturnine est donc nécessairement obscure, et nous ne discuterons pas les hypothèses qui la rapportent, soit à l'anémie cérébrale (lésions vasculaires), soit à l'urémie, à l'hystérie2, etc.

Nous bornerons là ce qui a trait à l'empoisonnement par le plomb et même aux intoxications en général. L'histoire de l'arsenic, du mercure, des poisons végétaux, de l'alcoolisme, serait évidemment pleine d'intérêt au point de vue qui nous occupe. Mais nous ne pouvons que l'indiquer.