TROISIÈME PARTIE

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Les shuis delà lacesonldes diverlicules des lusses nasales avec lesquels ils communiquent par des onhces étroits. Les affections de la pituitau-e s y propagent par continuité. Toutes les lésions qui ont ete Lnalées dans le nez peuvent s'y rencontrer : a nosologie du nez et celle des sinus sont donc absolument superposables. »

Cependant, les atïectionsdes sinus s individualisent rliniquement par suite de deux conditions anatomiques : a) de la forme de la cavité malade et de la disposition de son orifice; b) de ses rapports avec les organes voisins: conditions qui rournissent a chacune d'elles une symptomatologie quelque peu spéciale.

La pathologie sinusate est encore fort obscure ; loutofois, de grands progrès y ont été réalises depms quelques années, qui s'accroissent chaque jour par les efforts des rhinologistes, maintenant concentres sur ce point. 11 y a dix ans, on ne connaissait que les .inusités rMrurr/icales, qui se manifestaient à l'extérieur après effraction des parois osseuses; elles étaient exceptionnelles. Aujourd'hui, on sait découvrir les sinusites rUnologiques, qui se révèlent par dos symptômes atténués, longtemps attribués banalement aux rhiniles chroniques; elles sont des plus fréquentes.

Mais des difficultés extrêmes se rencontrent quand on veut poser leur diagnostic précis, et obligeai n.nllHM.reusement notre thérapeutique à beaucou|..

COiXSIDl'iRATIO.NS CÉNBIULES

de tàlonnemenls. Elles relèveni, (h; trois causes : 1° De la coexistence habituelle d. une affection du nez ; a) tantôt on retrouve la lésion nasale protopalhique, constatation rare il est vrai, car ordinairement ]'int]ammalion a depuis longtemps disparu du nez, tandis qu'elle s'éternise dans les sinus, favorisée par la disposition de leur orifice qui entrave également la sortie des sécrétions pathologiques et l'entrée des agents thérapeutiques; b) tantôt, et beaucoup plus souvent, on observe une lésion nasale secondaire^ rhinite hypertrophique, granulations polypoïdes, ozène même, née consécutivement sur le passage du pus venu des sinus.

2* De la coïncidence fréquente de plusieurs sinusites. 3" Et, même quand celles-ci sont solitaires : a) du pôu de netteté de leur sèmèiologie ; car les douleurs, par lesquelles elles se traduisent, afifectant soit le type céphalée, soit le type névralgie du trijumeau,' se localisent sans règle; et l'écoulement qu'elles fournissent s'assemble dans des carrefours, méat moyen ou fente olfactive, de sorte que ni l'un ni l'autre de ces deux grands signes ne donne d'indications précises sur le siège du mal; b) de la difficulté de leur constatation directe, grande encore malgré les procédés d'exploration ingénieux imaginés pour la surmonter; c) enfin de la communauté de leur oriqine; car,àpartcertainscas où le sinus maxillaire s'infecte par voie dentaire, c'est du nez que viennent les sinusites, et cette propagation se fait à tout hasard.

De ces considérations il résulte que le diagnostic d une sinusite se fait souvent eu cours de traitement; que fréquemment tel malade aété d'abord traité pour despolypesdunez,chezqui()n découvrira ensuite une; sinusite maxillair."; que Id autre es! d'abord soigné

SINUSITES CATARRIIALES Ol

pour un empyènie de l'antre d'Higli uiuro, clioz q ui on reconnaîtra ultérieurement la participation d'autres sinus au processus morbide. C'est donc courir à une erreur de diagnostic que d'atlirmer, dès le premier examen, l'altération exclusive et certaine de tel sinus; l'état actuel de nos connaissances impose au clinicien une certaine réserve initiale; seul, le traitementqui s'aventure prudemment, prêt à toutes les rencontres, ne subit pas d'échec grave.

La nosologie des sinus, superposable à celle du nez, nous obligerait à ouvrir autant de chapitres qu'à propos de celle-ci : mais cette étude aurait peu d'intérêt pratique. Les sinusites purulentes chroniques, l'empyème des sinus, méritent seules de nous retenir, car, dans leurs diverses localisations, elles sont d'une grande fréquence; on sait les reconnaître, on commence à savoirlesguérir. Nulpraticien ne devrait leur demeurer indifférent ; elles sont loin d'être ([uantité négligeable pour la santé de celui qui les porte, et leur guérison ne peut jamais être l'effet du. hasard, ni celui de l'expectation, même armée. Accessoirement, nous jetterons un regard sur les sinusites aiguës, fréquentes aussi, mais dont la guérison, souvent spontanée, fait plus d'honneur à la médecine; et sur les tumeurs des sinus, que de temps à autre le chirurgien est appelé à rencontrer.

SINUSITES CATARRHALES.

La muqueuse des sinus peut être atteinte d'inllammation catarrhale aiguë ou chronique. Les sinusites catarrhahs aiguës, véritables coryzas des sinus, ont seules, à l'heure actuelle, quelque intérêt [)i";itique : car les formes chroniques sont encore mal connues.

82 SINUSITKS CATAHmiALKS

Le coryza aigu s'accompagne presque toujours de sinusile caLarrhale, et il emprunte à cette associalion quelques-uns de ses symptômes; ainsi, la douleur locale, au cours du rhume de cerveau, est Tindice d'une participation des sinus. Et cette extension est surtout à craindre à la suite des inflammations symptomatiques de la pituitaire, avant tout dans l'influenza et dans l'érysipèle.

Que se passe-t-il alors? L'intlammation de la pituitaire se propage par continuité et provoque de la part de la muqueuse sinusale une hypersécrétion muqueuse d'abord, muco-purulente ensuite ; en même temps, la tuméfaction de la muqueuse réirécil ou obstrue l'embouchure [des sinus, l'air se raréfie dans leur intérieur, de même qu'il se résorbe dans l'oreille moyenne, après obstruction de la Irompe d'Eustache : l'irritation inflammatoire se complique d'hyperémie ex vacuo] de là un excès de séc]'éti<ins qui, ne trouvant plus d'oritice de sortie, s'accumuleni dans la cavité du sinus et exercent une pression sur les lilets nerveux qui s'y ramifient. D'où résulte, considération très importante pour la thérapeutique, que toute douleur vive ;iu cours du coryza aigu esl ordinairement due à la rHention des sêcrêlions sinnsalex.

La douleur^ au cours d'un coryza aigu, esl donc, signe de sinusile, mais ce n'en est qu'un signe de présomption.

f ) ha. doîdeur sponldnh, sous forme de céphalalgie gravative, ou de névralgie lancinante, no permel toutefois ni d'aflirmer absolument la coexistence d\me simisite, l'irritation des branches nasales du trijumeau suirisant, à la rigueur, à la produire, ni, encore moins, de dètetininer son siège d'après sa localisation.

SINUSITKS CATAllUllALES ^'^

h\ La douleur provoquée par la pression au niveau <le points précis, esl, peut-(M,rc un meilleur signe en faveur d'une dcUerminaliou sur tel ou lel smus: douleur do la pommette dans la sinusite maxillaire; douleur au niveau de l'angle supéro-interue de l'orbite dans la sinusite frontale.

Presque toujours, les sinusites catarrhales aiguës durent peu et guérissent spontanément, en laissant après elles des lésions anatomiques minimes (kystes,brides), qui, cliniquement, demeuren silencieuses. Toutefois, comme leur passage éventuel à la chronicité est à craindre, et que, d'ailleurs, les douleurs qu'elles provoquent sont des plus vives, il est indiqué d'instituer contre elles un traitement lout au moins palliatif.

Traitement. — L'indication thérapeutique prmiordiale est de faire cesser la douleur, et, comme celleci est ici synonyme de rétention, le traitement doit se proposer de favoriser la déplétion des sinus. Souvent au plus fort de son mal, le patient, se mouchant avec force, rend une assez grande quantité d'un mucus visqueux, jaune sucre d'orge; et immediatemeul, l,oute souffrance cesse. Donc : 1" la thérapeutique aura, avant tout, ixfmilUer celle évacuation; 2° accessoirement, elle usera des agents de la mecltctition analf/ésique.

\" Théoritiuement, le meilleur moyen de vider les sinus esi d(! pratiquer une insufllation d'air dans le nez, d'après le prorédé dePolitzer, tel qu'il est employé par'les auristes. L'embout olivaire d'une grosse poire à air est introduit dans une narine, l'autre narine étant fermée avec h; doigt, et la poire est pressée vigoureusement au moment où le malade avale uiu; gorgée d'eau. L'air, ainsi comprimé, pénètre de

SINUSITES CATARRIIALES

force dans les sinus, en débouche les orillces, en chasse le mucus el y rélahlil. l'équilibre de pression. Instantanément la douleur cesse, dit Hartmann. « comme si on avait souillé dessus ». Mais, pratiquement, ce procédé est des plus dangereux: car l'air pénètre également dans l'oi^eille moyenne et y projette des matières septiques, qui ne manqueront pas de créer une otite aiguë, bien plus douloureuse et surtout bien plus grave que la sinusite aiguë.

Il faut donc se borner à faciliter l'évacuation spontanée des sinus en rétablissant la perméabilité de leurs orifices. On y parvient en prescrivant de fréquentes pulvérisations inlra-nasales d'une solution bouillie de chlorydrate de cocaïne à 1/100 ; de fait, c'est là le meilleur moyen d'atténuer la céphalalgie frontale qui accompagne le coryza : en rétractant la muqueuse tuméfiée, la cocaïne ouvre momentanément une porte de sortie aux sécrétions retenues dans les sinus. Les pulvérisations d'huile mentholée à 1/20 donnent de moins bons résultats.

En cas d'insuccès, si les douleurs sont violentes, on pourrait tenter de porter directemeni, à l'aide du pinceau nasal, sous le contrôle de la vue, une solution forte de cocaïne à 1/10 au niveau de l'orifice du sinus supposé malade.

On a conseillé d'administrer d'un coup quatre grammes d'iodure de potassium, dans le but de provoquer une transsudation abondante de la muqueuse du sinus, et de produire ainsi une sorte de chasse qui débouciie l'oriiice sinusal par la vis a tergo. Co .traitement est mauvais, car il accroît notablement l'intensité du coryza ; et si la chasse ne parvient pas à désobstruer l'orifice du sinus, les ilouleurs de rétention deviennent intolérables.

SINUSITES l'URULlCNTES 85

2° A ce ImiLemcnl local, d'eiVel mécanique, on adjoindra avanla^cusemc>nl les amlijèsiques , qui permellcnl au malade de mieux prendre patience pour attendre la terminaison spontanée de sa smusite. L'antipyrine, à doses moyennes et souvent renouvevelées, procure une sédation manifeste.

Les applications froides ou glacées sur le front, siège habituel des douleurs, exaspèrent, en général, les soutlVances du malade, qui trouve au contraire un réel soulagement à se blottir dans son lit, et à s'envelopper la tète de laine et de flanelle. Une sedation passagère mais manifeste sera obtenue par des fumigations nasales de vapeur d'eau, aromatisée avec de la teinture de benjoin ou de l'alcool mentholé.

En résumé, le coryza des sinus réclame le même traitement que le c(jryza des fosses nasales; en instituant ce dernier, ou fait d'une pierre deux coups.

Il va sans dire qu'en raison de la bénignité et de la brièveté habituelle du catarrhe des sinus, il faut, dans rimmcnse majorité des cas, s'abstenir de trépaner ces cavités, savoir attendre, quelle que soit la violence des douleurs, et différer à la dernière limite une ouverture cliirurgicale qui pourrait peut-être précéder de quelques heures seulement la résolulion spontanée.

SINUSITES PURULENTES

Les sinusites purulentes sont d'une extrême fré- (lucnce, ainsi que le démontrent les statistiques des observateurs qui, systématiquement, les ont recherchées dans toutes leurs autopsies.

L — Elles sont cdijuiis om chroniques.

86 SINUSITKS ri'HULKNTKS

1° JiOs Sinusites purulentes aiguës sont le j)|iis souvonLméconniies. liarf^nienLle médecin est appelé à

les Lrailer : car, lanlôL, ayant guéri spontanément,

éventualité heaucoup moins rare qu'on ne le pense, — elles ont évolué sous le masque d'un coryza intense; tantôt, incommodant le patient par leur persistance, elles l'amènent à consulter seulement à une période où déjà l'aflFection est devenue chronique. Aussi ont-elles les mêmes symptômes, réclament-elles les mêmes traitements que les formes suivantes.

2" Les sinusites purulentes chroniques, vulgairement ompjhnes des siaiis^ bien que malheureusemeni encore ignorées de heaucoup de praticiens, forment l'un des groupes morbides les plus importants, les plus étudiés de toute la pathologie.

D'où vient cependant qu'il y a dix ans, alors que seule la chirurgie générale s'en occupait, elles passaient pour des aflections si rares? De ce qu'il y a deux formes de sinusites purulentes : 1° Vempyème fermé; 2» Vempi/eme oiwerf.

1° L'e.»,,yèn.e fermé. — L'oritice naturel du sinus est obstrué ; le pus s'accumule dans la cavité close, la distend et, s'ouvrant un passage à travers sa paroi! pénètre dans une région voisine ou apparaît à l'exteneur. Les symptômes sont bruyants, le diagnostic est aisé. TéUe. est la sinusite maxillaire qui s'ouvre au milieu de la joue tuméliée, telle la sinusite frontale (|u, donne un abcès de l'orbite. C'est l'empvènu" ferme, seul, que les chirurgiens connaissent : il esl tles plus rares. Il semble même que celle évolution <i Ki-and tapagci n'apparlienne pas aux empyèines vrais, mais traduise seulement la suppuration scconaau-o (k, kystes développés à l'intérieur des sinus.

SINUSITES l'UKULENTES

o„ L-empvènic ouvert. - L'orifice naturel du sinus demeure perméable; le pus s'écoule incessammenl dans les fosses nasales el fail croire à un cory.a purulent. Pas de distension du sinus, pas de phen..mènes extérieurs. Les symptômes sont msidieux, le diagnostic est dimcile. Telle est la sinusite maxdlaire qui se dissimule derrière quelques polypes muqueux, telle la sinusite sphénoïdale, prise pour une pharyngite chronique. C'est Vempyème ouvert que la jeune rhinologie nous a appris à découvrir . il est des plus fréquents.

Il existe même des empyèmes latents, pour lesquels, du reste, on ne sei-a guère appelé à intervenir, car ils peuvent durer toute une vie sans se manifester par aucun symptôme incommode.

Il — La pathogénie de ces sinusites fournit des ■. notions importantesàsaprophylaxie.Quoique obscure

encore en bien des points, elle montre cependant : a) que, presque toujours, les empyèmes chroniques succèdent à des sinusites aiguës purulentes : d on l'urgence de traiter celles-ci, si l'on peut intervenir à temps; b) que la plupart des sinusites ont pour point de départ une affection nasale : d'où la nécessité de ne se point moutrer indifférent vis-à-vis des coryzas; c) que parfois elles résultent d'une infection venue par contiguïté d'un organe voisin; ainsi, la carie dentaire engendre souvent la sinusite maxillaire : d'où l'importance de surveiller attentivement l'intégrité des molaires supérieures.

in.— L'anatomie patliologiiiue apprend à la thérapeutique que les lésions des sinus qui suppurent, appartiennent à deux formes bien distinctes (Zuckerkandl) : a) \ti forme sèreme : peu de lésions infinnimatoires de la muc[ueus(! qui présente surtout un

SIMISITKS l'URL'Lli.NTES

haut, degré (riiifillralion séreuse; sécrétions plulûl séro-inuqueuses que purulentes;/*) \ii forme purulente : inlilLralion de toule l'épaisseur de la muqueuse par un amas serré de cellules embryonnaires, granulations et hypertrophies polypoïdes, formation de plaques de nécrose superficielle des parois osseuses; sécrétions franchement purulentes.

Cette division nous explique la grande inégalité de résistance au traitenieni des diverses sinusites; elle nous conduira à instituer une thérapeutique différente contre chacune de ces formes, quand nous saurons les reconnaître pendant la vie.

IV. — Le diagnostic précis de l'empyème des sinus a la plus haute importance, car, pas à pas, les progrès de la thérapeutique suivent ses perfectionnements. Mais rien n'est diflicile, à l'heure actuelle, comme d'affirmer l'existence certaine et exclusive d'une sinusite ; cependant, cette certitude est indispensable au traitement rationnel. Aussi aucune part ne doit-elle être laissée, dans cette recherche, ni à l'intuition ni au flair ; il faut procéder avec une méthode rigoureuse, en allant du connu à l'inconnu, très patiemment. Deux questions sont à résoudre: constater 1" Vr.vistcncc, 2" le .sy>y de rempyème.

1° Constater l'existence de rempyème. — On part de ce principe général que, toutes les fois qu'il y a du pus dans un(> seule fosse nasale, il faut supposer l'existence d'une sinusite, avec ce correctif, toutefois, que cette recherche ne doit être entreprise' qu'à partir de cinq ans au plus tôt, les sinus étant SI peu développés au-dessous de cet âge qu'ils peuvent être tenus comme (fuanlité négligeable. Certes, il peut y avoir des ompyèmes bilatéraux : mais, pour plus de clarté, je laisserai de côté ces cas exceptionnels.

Sl.NL'SlTliS l'UHl'LENTES

Mais la rhiuoiTliée purulente unilatérale n'est pas paUiognoinoniquo d'un empyème sinusal. Ce signe ue prend de valeur que si, au préalable, on a sûrement éliminé différentes affections inlra-nasales qui peuvent le produire : a) les corps étrangers et les rhinolithes ; b) les ulcérations syphilitiques, causées par la présence d'un séquestre ; c) les coryzas unilatéraux, entretenus par des déviations de la cloison.

Cette élimination laite, peut-on affirmer une sinusite? Un seul signe — si/pie de certitude — le permettrait: la constatation directe du pus, ramené par une ponction exploratrice. Mais on ne doit pas entreprendre cette exploration, toujours pénible, sans y avoir été autorisé par l'existence de signes de moindre valeur, dont la plupart fournissent des présomptions, dont quelques-uns donnent des jJrobaUtités en faveur d'un empyème sinusal.

Les principaux signes de présomption, infidèles, car ils peuvent manquer ou encore appartenir à des affections non sinusales, sont : a) la rhinorrhée unila- /éra/e, en première ligne; h) les doîdeiirs ayant le type de la céphalalgie gravative ou de la névralgie partielle du trijumeau, cessant momentanément quand le sinus malade se vide; c) la cacosmie mhjecti.ve, le patient, contrairement à l'ozéneux, percevant la fétidité qu'il exhale, puisque celle-ci est, en (juelque sorte, extériorisée pour l'organe olfactif; (!) y existence de poJijpes muq'uev.r, baignant dans le pus qui s'écoule plus abondant quand on les écarte avec le stylet.

Les signes de proliabiliU' méritent une plus grande confiance. Deux surtout : a) la constatation du pus qui se rassemble en un carrefour, méat moyen ou fente olfactive, où viennent s'ouvrir des sinus, et les

90 SINUSITES PURULENTES

modifications imprimées à cet ccoulemenL i)ar les diangemenls de position donnés à la lèle [siijne ila Frànlcel] ; h) l'éclairage par l.ransparence des sinus, i'ondé sur ce principe qu'un sinus sain se laisse traverser par les rayons lumineux et parait éclairé, tandis qu'une cavité pleine de pus arrête les rayons et demeure opaque [dgne de Eeryn(j\.

Le seul signe «le cêriitnde, qui consiste à conslalcr directement la présence du pus dans le sinus, |»eut être mis en évidence par trois procédés : a) lavage explorateur du sinus avec une sonde appropriée introduite par son oriûce naturel ; V) ponction de sa ]>mroi avec une seringue aspiratrice ;c) ponction de cette même paroi avec un trocart par lequel on pousse un lavage explorateur, qui rellue par l'orifice naturel. Kl dans tous ces cas, le pus ramené pur ou mêlé an liquide injecté, certifie l'existence de la sinusite.

2° Déterminer le siège de l'empyème. • — On ne peut cependant imposer au malade atteint de rliinorrhée unilatérale la ponction exploratrice de tous les sinus s'ouvrant dans la i'osse nasale qui suppure : c'est alors que les signes de présomption et de prohabilité peuvent nous rendre service, en nous permeltant de circonscrire le champ de ces explorations.

Ainsi la détermination de la route que suit le ])us donne à nos recherches une première orientation. Elle nous permet d'emblée de localiser les suppuralions dans un groupe de sinus, a) Le pus venu du groupe antérieur (sinus maxillaire, sinus frontal, cellules ethmoïdales antérieures) parait dans le méat moyen, quand le malade estdebout, et s'accumule sur la face supérieure du voile du palais, dans le décnliitns.//) Le pus venu du groujje postérieur [sxmxç. noïdal, cellules ethmoïdales postérieures) descend h'

SINUSITES l'UKlM.E.NTES 9'

long de la fente olfactive où il s'étale, ou se concrète sur la voûte du pharynx nasal, suivant la posture du malade. Y a-t-il empyème du premier groupe? Les sinus doivent être interrogés dans l'ordre suivant : sinus maxillaire, cellules ethmoïdales antérieures, sinus frontal. Y a-t-il empyème du second groupe? On examinera d'abord le sinus sphénoïdal, puis les cellules ethmoïdales postérieures.

l^lus loin, nous étudierons les détails du diagnostic de chacun de ces empyèmes, prisa part. Mais, encore une fois, il faut rappeler combien l'insidiosite des sinusites ouvertes, et aussi la coexistence de plusieurs d'entre elles, rend difficile la tâche du médecm ; on ne saurait trop répéter que le diagnostic des sinusites purulentes ne peut s- faire sûrement qu'en cours de frailement, jamais d'emblée.

V. — Le pronostic des sinusites purulentes chroniques soulève un problème thérapeutique fort intéressant : doit-on toujours traiter les einpi/èmes smusauxf Cette question doit être scindée.

Certes, les empyèmes fermés, par leur évolution bruyante, imposent au chirurgien l'intervention immédiate au même litre (lue toutecollection purulente qui tend à s'ouvrir au dehors.

Mais en est-il de même pour lesempyèmes ouverts? Leur guérison spontanée est tout à fait exceptionnelle, il est vrai ; cependant, voici des affections tellemeni latentes, que seule une technique des plus perfectionnéespcutlesmettre en évidence, desaffectionsen apparence si bénignes, que nombre de gens les conservenl toute leur vie sans s'en douter. Or nous ne disposons contre elles que d'un traitement pénible, long et incertain dans ses effets. Ne scmhlc-t-il pas plus sage (io 1(!S respecler tant q\ie le patient peut les tolérer?

92 SINUSTTHS PURULENTKS

Or, H mon avis, tout empyème siniisal doit être traiLé, iiiAiiie s'il esl, découvert par hasard dans un examen nasal fait pour toute autre cause; et cette nécessité ne fera que s'affirmer à mesure que se perfectionnej'ont nos moyens de traitement.

Les sinusites purulentes se présentent sous trois aspects cliniques différents :

1° Tantôt elles donnent lieu à des troubles locau.r, écoulement de pus par le nez, fétidité nasale, névralgies faciales, etc., tels que le maladeréclame absolument l'intervention, quelle qu'elle soit.

2° Tantôt elles produisent des accidents à distance, bronchites à répétition, diarrhée tenace, qui ne s'amendent que quand on a tari la source du pus ; dans ces cas encore, le traitement des sinusites s'impose, bien qu'àpremière vuele maladeail peineà admettre qu'il faille soigner son nez, dont il ne pense pas à se plaindre

3" Tantôt, enfin, cessinusitesne génenten riencelui qui lesporte : symptômesnasauxeffacés, phénomènes à distance nuls. Mais n'y a t-il pas un danger de tout instant créé par la présence d'un foyer purulent siprès del'encéphale ? Déjàon commence à entrevoir que, dans l'étiologie des méningites aiguës et des abcès du cerveau, les sinusites purulentes jouent peutêtre le même rôle que celui que remplissent aujourd'hui, très en vedette, les suppurations de l'oreille moyenne.

Cependant, il esl évident que si une sinusilc ne donne lieu qu'à une sécrétion muco-purulente très peu abondante, obligeant seulement le malade à. se moucher plusieurs fois par jour, et si elle ne provoque aucun synqjtôme désagréable, ni douleur, ni gène de respiration nasale, etc., on devra s'abstenir

SINUSITES l'UKULENTHS 93

p,nvis.)iremenLd'un IraUenienl inLensir,se contenler d ussu .er la propreté du nez par des lavages mais surveiller de près l'individu porteur de cette lésion, de manière à être prêt à intervenir au moindre accident.

TiiUTEMEiVr. - La thérapeutique des sinusites purulentes doit être exclusivement locale, clururgi-

cale. . , , ,

10 Le traitement général, l'ingestion de tous les agents modificaleurs^les muqueuses, dont regorge la matière médicale, paraît être sans aucune action sur les empyèmes sinusaux. Évidemment, au cours du traitement, le malade peut avoir besoin d une médication tonique ou calmante : mais cette indication csl toute secondaire ; et c'est en s'attaquant au sinus incriminé qu'on fera cesser névralgies, diarrhée, bronchite, fièvre même, que souvent on s est trop hingtemps attardé à combattre par les moyens médicaux classiques. .

Exception doit être faite pour ïiotlure dejwtassmm : a) à hautes doses, et associé au mercure, il est indiqué dansles suppurations sinusalesd origine syphilitique, faits que leur excessive rareté permet, d ailleurs de mettre en doute; h) à petites doses, il rend des services dans tous les cas de sinusite purulente, en nuidifiant le pus et facilitant ainsi son évacuation.

(Schiiffcrj. .

2° Letraitement local, (lui vise direclementlesinus,

comprend deux grandes indications : 1° évacuer h pus et s'opposer à sa stagnation, à l'aide de lavages abondants et fréquents, pratiqués : a) soit par l'orilice naturel de la cavité, préalablement débarrassé des polypes qui ordinairement l'ol)Struent ; h] soit par une ouverture artificielle, ce qui est i)!as aisé, l'orifice naturel faisant alors office de contre-ouverture;