EMPYÈME DU SINUS MAXILLAIRE

\ n malade se pvésenle, ayant du i^us dans un méat inoven • il faut immédialemenl supposer l'existence cl un cmpvèmed'un sinus du groupe antérieur ; et (••est la sinusite maxillaire qui doit tout d'abord être

recherchée. ,

1 Plusieurs signes de présomption, d inégale valeur demandent à être constatés : a) Vécoulement dp. par une seule narine; ce signe manque dans le cas d'empvème bilatéral, ou encore, si le pus d un empyè.ue unilatéral, parvenu dans le ])harynx nasal, rcilue en avanl par la narine opposée; et cette rhinorrhée antérieure peut même taire dél'aut, si la dispo-

siiion de l'hiatus semi-lunaire conduit le pus en arrière et le déverse sur le dos du voile du palais; b\ V intermittence de Vécoulement; il semble que de temps à autre une cavité pleine de pus se vide quand le malade penche sa tète en avant : sorte devomique nasale qui manque souvent, car le sinus maxillaire troj) plein se vide par regorgement; c)\(i?> douleurs sons-orijilaires, signe médiocre et inconstant; d'aili,Mjrs, les douleurs sont plutôt sus-orbitaires, par coexistence d'une sinusite frontale, ou encore dentaires, au point de faire croire à une carie des molaires'supérieures, parfois inutihiment arrachées; d) la car.osmie subjective, intermittente comme l'écouleuKîut ; e) \^ carie des molaires supérieures, carie qui, par ordre de fréfpience, atteint la première molaire, la deuxième molaire, la deuxième prémolairi;; signe de peu de valeur, en somme, ,.;,.r une dent peut montrer une couronne sain.i tandis que sa racine porte un point d'ostéo-

96 emi'vi'mMI': dv sinls ma.villaihe

périosLilc liiniLéqui siilTiL à provoquer uno sinusite; et d'ailleurs, beaucoup de sinusiles maxillaires, d'origine nasale, se développent sans lésions dentaires ; f) la présence du pus dans le méat moyen, surtout si le pus y reparait immédiatement après un nettoyage avec un porte-ouate; //) l'existence à ce niveau de polijpcsinvqueux, dansl'interstice desquelsle slylelramène du pus, mêlé de grumeaux ; h) le hourrelet latéral hz/pr^irophique (Kaufmann), ])li muqueux antéropostérieur, sis en dehors du cornetmoven qu'il semble doubler, etdù à l'hypertrophie de la muqueuse de l'apophyse unciforme.

Tels sont les symptômes locaux qui, ordinairement, traduisent l'existence d'un emj}//ème ouvert du sinus maxillaire. Plusieurs d'entre eux manquent souvent : mais, fussent-ils tous réunis, ils n'entraîneraient pas encore une suftisante certitude de diagnostic pour autoriser, à eux seuls, le médecin à instituer le traitement d'une sinusite maxillaire.

Bien plus précis sont les symptômes de Ympijhnf fermé. Ici, trois signes cardinaux imposent l'intervention chirurgicale immédiate : a) des douleurs sousorbitcdres violentes; h) le f/onflcmenl de la joue c) la iumofadi.oii de la fosse canine, avec sensation de rénitence parcheminée. Mais c'est lii une rareté clinique avec laquelle nous n'avons guère à compter.

II. • — Supposons donc que les signes de présonijition paricnl en laveur d'un empyènu^. du sinus maxillaire; il l'auL alors ])ass('r au second lemps du diagnostic : coustalation iudirecle ih' la présence do pus dans h; sinus nuixillaire. Nous possédons pour cela deux bons signes de probabilité : i" le signe de Frankcl ; ^2" le signe de Heryng.

■I" Sigîie de l'i-iinKcI. — A l'aide d'un porlC-OUa'.C.

EMPYÈME nu SINUS MA XU.LAUiK 97

on tléLei-p;e avec soin le méal. moyen du pus qui s'y trouve ; au besoin, on l'a préalablement débarrassé des polypes qui l'encombraienl . Le méat nettoyé, on attend quelques instants pour s'assurer que le pus n'y reparaît pas. On fait alors pencher la tète du malade très fortement en avant, presque renversée, et on la maintient une demi-minute dans cette situation. Dès qu'elle est relevée, on examine immédiatement le méat moyen : si le pus y a reparu en quantité notable, c'est qu'il y a sinusite maxillaire; sinon, le sinus maxillaire est probablement sain ; le pus qui se mon trait tout à l'heure, venait du sinus frontal ou des cellules ethmoïdales antérieures. Dans la position de Frankel, en effet, les dispositions anatomiques normales étant renversées, l'orifice maxillaire se trouve être momentanément placé à la partie déclive du sinus, les oriflces des sinus frontaux et ethmoïdaux, normalement inféri(Mirs, étant alors reportés en haut des cavités correspondantes; seul, dans cette position, le sinus maxillaire peut donc laisser écouler son pus.

2" Signe de Hcryng. • — En principe, c'est la constatation de la présence ou de l'absence du pus dans le sinus maxillaire, déduite de ce fait que cette cavité arrête ou laisse passer les rayons lumineux émanés d'une lampe électrique placée dans la bouche, et monlr(^ la joue correspondante obscure ou éclairée par transparence.

Cet èdairarje'jMr Iransparmre nécessite :«) une petit(! lampe î'i incandescence de 4 à 0 volts, qui peut être placéfï sur la spatule d'un abaissc-Ianj^ue, dont le mancluî porte un interrupteur do courant. 11 estpréieniblc de se servir d'un instrument spécialement cons- Iniit dans ce but (lig. 8),oii im manchon mobile G, en

hOSSKS NASALES — T. Il, 0

98 lîMl'VÈMK nu SINUS MAXILLAlHIi

forme de gouUière, s'adaple à la lampe, et, à la fois, protège la langue el rénéchit les rayons luminevix

vers le palais; i-elte goiillière peut être remplacée par le manchon L, porteur d'une lentille, pour p e !• m e 1 1 r e d'e m p 1 o y e r aussi l'instrument pour l'éclairage du sinus frontal ; //) un rlièostat^ situé à portée de main, lequel est indispensable pour faire varier la tension du courant fourni par les piles ou les accumulateurs.

La pièce où se fait l'éclairage doit être rigoureusement obscure. Si cette condition est impossible à réaliser, on y supplée en recouvrant la léte du malade et celle du médecin avec un voile noir de photographe.

Le malade, souvent eflVayé de ces préparatifs, doit être mis au courani de ce qu'on va faire, el rassuré, car cette cxploraliou est absolumcnl indolore. Pour écarter toute cause d'erreur, il faut avoir soin : a) de faire enlever les pièces ai'tilici(>lles {\\\\ se trouvent dans la bouche; b) de luMIoyei- le nez à l'aide d'une irrigation abondante, de n'y laisser aucun tampon

Fig. 8. — Lampe de Ileryitij pour éclaire/- par li'onspnrence le sinus maxillaire ; G, manrhon cvidc poiupvotpfrcr la Inngiic contre la chîilfiui' rnyoniKinlc, s'a- (laplanl, an cylindre e; L, manchon à lentille, pouvant se meUrc à la ]ilacc du manchon G et ])Ci'nicttant d'niilisor rinstrumcnt pour l'éclairage du sinus frontal.

KMPYÈMIC nu SINUS MAXILLAIRE 99

elsurloul d'avoir préalablement cxtmil les polypes ou réduit les hypertrophies de la piluitaire qui peuvent obstruer la fosse nasale ; c) de se placer bien en face du patient. Ces conditions remplies, réclairage doit se faire méthodiquement de la façon suivante : introduire d'une main la lampe éteinte dans la bouche et la placer exactement sur le milieu de la langue; faire hermétiquement fermer la bouche et serrer l'instrument avec les lèvres ; allumer la lampe en pressant avec le pouce sur le boulon B de l'interrupteur, l'éteindre et la rallumer toutes les trois ou quatre secondes, pour en prévenir réchauffement excessif; modifier l'intensité lumineuse en manœuvrant de l'autre main la manette du rhéostat; éteindre la lampe avant de la retirer

de la bouche.

S'il y a du pus dans le sinus maxillaire suspect, on constate trois phénomènes bien nets du côté correspondant à la fosse nasale qui a fourni les signes de présomption.

1" La joue s'éclaire mal, par comparaison avec l'autre côté, et présente une tache obscure, non dans toute son étendue, mais au niveau de la paupière inférieure et dans la région sous-jacente (Heryng).

2° La pupille reste obscure, au lieu de devenir lumineuse comme sa congénère (Davidsohn).

3" Le malade, ayant les paupières closes, perçoit la lumière de la lampe buccale, seulement de l'œil du côté sain (Garel).

Ce procédé est très commode, et, de plus, indolore. Toutefois, il ne fournit pas un signe pathognomonique de l'empyème du sinus maxillaire.

En praliciue, voici comment il faut en interpréter les résultats.

100 lî.Ml'YKMK 1»C Sl.M S M AXILLAIRI-:

Soil LUI malade qui niouclin du pus par uno uariiK!; quatre cas peuvcal se présenter:

1° Le signe de Heryng est positif (sinus obscur) ;les signes de présouqjtion sont multiples {schènie -f- +!• Instituer alors, sans autre information, le trailemenl de la sinusite maxillaire, car celle-ci est certaine.

2° Le signe de Heryiig est positif: mais les signes

de présomption manquent \schème-\ ). Faire aNtrs

un lavage explorateur, car il y a doute.

3" Le signe de Heryng est négatif (sinus éclairé i : mais les signes de présomption font croire à un sinusite maxillaire [sclieme Faire encore un lavage

explorateur pour lever les doutes.

4° Le signe de Heryng est négatif : les signes de présomption manquent: [schhne ). Inutile d'ouvrir le sinus maxillaire qui est certainement sain: chercher ailleurs la cause de la rhinorrhée.

Ordinairement, c'est le schème -| — |- qui se montre, ce qui dispense d'imposer au malade la recherche toujours pénible du signe de certitude.

IIL — Ce signe de certitude ne trompe jamais : c'est a constatation directe de la présence du pus dans le sinus maxillaire. 11 est, pour la faire, trois méthodes principales :

1" La ponction exploratrice ;

^1" Le lavage explorateur, par un orifice artificiel : 3° Le lavage explorateur, par l'orifice naturel. ^ ' 1" Ponction exploratrice. — Quatre voies permettent d'aborder le sinus.

a) La voie alréoJaire. — Elle a des inconvénients ; ou bien loutes les dents de la mâchoire supérieure sont saines : elle oblige alors à sacrifier une molaire en pure perte, si la ponction montre un sinus sain; ou bien l'une des mo-

EMPYKME DU SINUS MAXILLAIRE lUl

laires supérieures est cariée : or, en abordant le sinus par une alvéole malade, on risque d'infecter sa cavité, si elle ne l'est point. On peut, il est vrai, à l'exemple de Ziem, pratiquer la perforation du bord alvéolaire à l'aide d'un mince foret insinué entre la deuxième prémolaire et la première molaire: mais c'est là une manœuvre pénible.

b) La voie de la fosse canine. — Récemment proposée par Cruet, elle a l'avantage d'être peu douloureuse, de n'exposer à aucun danger, et d'aborder le sinus à sa partie déclive; elle est rationnelle. La ponction se fait à la face externe de la gencive, au niveau de la dépression sise au devant de la racine de la première molaire. Mais l'épaisseur de la paroi osseuse à ce niveau oblige à employer un foret américain et à transformer ainsi la recherche d'un signe diagnostic en une véritable opération.

/' ) La voie du méat moyen. — Elle est très facile à suivre, puisque l'aiguille n'a souvent à traverser qu'une paroi membraneuse, la « fontanelle nasale »: mais elle est infidèle, puisque la ponction aborde le sinus à sa partie supérieure, et demeure blanche si celui-ci n'est qu'à demi plein; elle peut être dangereuse, parce que, si le sinus est petit, le méat moyen se met en rapport immédiat avec l'orbite, et l'aiguille y pénètre.

d] La voie du mkit inférieur. — C'est la voie ordinairement suivie pour faire la ponction exploratrice en toute sûreté (M. Sclimidt), car elle n'expose à i)lesser aucune région dangereuse. Elle se pratique avec une seringue de Pravaz, à laquelle on adapte une solide aiguille creuse, légèrement coudée, longue de six centimètres, épaisse de deux millimètres. On commence par faire un lavage du nez, puis on

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aueslhésie le champ opératoire en portant sous U; cornet inférieur un tampon d'ouate imbibé d'une solution de chlorhydrate de cocaïne à 1/10, qu'on y laisse dix minutes. On le retire; on introduit l'aiguille dans le méat inférieur, la pointe dirigée en haut et en dehors, et on aborde le sinus le plus loin possible de l'entrée des narines. On appuie avec force, la main se portant vers la narine opposée ; si la résistance de la paroi osseuse est trop grande, on déplace la pointe de quelques millimètres et on aj»puie de nouveau; un ressaut brusque, la sensation d'une résistance vaincue indiquent qu on esl dans le sinus ; il ne reste plus qu'à aspirer le pus, en attirant lentement le piston. La douleur est à peu près nulle, l'hémorrhagie, toujours insignifiante; aucun pansement consécutif n'est nécessaire.

Si la ponction donne un résultai positif, il est certain qu'il y a un empyème du sinus maxillaire; mais si elle est négative, il n'est pas certain qu'il n'y ait pas de sinusite maxillaire. Du pus peut se trouver dans le sinus et n'avoir pas été ramené par l'aspiration : a) parce que l'aiguille est bouchée par un fragment osseux ; 0) parce que le pus est trop épais pour pénétrer dans la seringue; c) parce que le sinus esl très peu rempli; l'aiguille y entre au-dessus du niveau de la nappe purulente et n'aspirer alors que de l'air.

2° Lavaec e\ pliu-alriir par un orifice arlilicicl. —

Ce procédé élégant évite toutes ces causes d'erreur. 11 consiste à injecter dans le sinus un liquide qui en ressort par l'oriiice naturel, ramenant les moindres (luantilés de pus qu'il a pu y rencontrer : orilice toujours libre puis([n'il s'agit de rechercher un einpyènn; ouvert, i^a voie préféi-able est encore celle du

EMPYÈME DU SINUS MAXILLAIRE i<i*^

n.éal inlërieur (Lichlwitz). Pour être certain que le pus charrié par le liquide vient du sinus et non de la fosse nasale, il faut soigneusement nettoyer cel e-c, uon pas avec une irrigation, qui pourrait aussi laver accidentellement le sinus, mais avec le porte-ouate, qui doit minutieusement déterger toutes les anfractuosités du méat moyen : car il pourrait arriver que quelques gouttes de pus, ramenées par le lavage d une cellule ethmoïdale malade, lissent croire à une sinusite maxillaire qui n'existe pas. Puis, ayant cocaïnisé ' lé méat inférieur au point d'élection, on y enfonce un ' tfocarl mince (celui de Lichtwitz est très commode), et on adapte ensuite à la canule une seringue contenant de l'eau phéniquée tiède à 1/200. On pousse alors doucement l'injection, et le liquide reOue par les narines dans un bassin, au-dessus duquel |e malade tient la tète fortement penchée en avant. S'd y a empyème, ce liquide revient , trouble, chargé de grumeaux, souvent fétide. Pas de pansement nasal conséculir.

3 Lavage exploraleur par l oiîlice naturel. — Le

procédé est très rationnel en théorie; puisque le sinus maxillaire possède un orilice naturel, pour- ([uoi ne pas l'explorer par cette voie? et pourquoi créer une ouverture artificielle? Mais, en fait, il est d'une cxécutiondifTicile,s()uveiit impraticable. Comme

il a élé proposé t la fois comme moyen de diagnostic et comme méthode de traitement, il sera étudié plus loin à ce dernicîr point de vue.

[V. — Quelle est, en résumé, la marche à suivre, en présence d'un cas suspect, pour poser le diagnostic et l'indication opératoire d'un enq)yèmc du sinus iiuixillaire? Soit un malade dont un méat moyen est plein de pus. Tout d'abord, éliminer toute cause de

101 KMPYKMH DU SINUS MAXILLAIHK

suppuration nasale unilatérale : corps élrangers, syphilis, etc. Puis, penser à l'empyèine d'un des trois sinus qui constituent le groupe antérieur, el rechercher d'abord la sinusite maxillaire. Constater, avant tout, les dl^er^5 signes de présomption; déblayer au besoin le méat moyen des polypes qui l'encombrent. Provoquer ensuite le signe de Frankel et éclairer le sinus par transparence.

a) Si tous ces signes concordent dans le sens positif (-j- -)-), inutile de faire une ponction exploratrice : on peut opérer.

b) Si, au contraire, ces signes se contredisent

(-| ou [-), aller à la recherche du pus par la

ponction exploratrice ou mieux le lavage explorateur par le méat inférieur, et n'opérer que si on ramène du pus.

c) Si ce dernier signe est aussi négatif ( ), rejeter

l'hypothèse d'une sinusite maxillaire et diriger son enquête vers les cellules ethmoïdales antérieures d'abord, vers le sinus frontal ensuite.

Traiïemext. — Le traitement rationnel de l'erapyème du sinus maxillaire se propose : a\ de supprimer la cause de la suppuration ; b) de faciliter l'évacuation du pus ; c) de modifier les parois de la cavité suppurante.

La ténacité de cette suppuration est extrême; elle est due à ce que la sinusite est ordinairement déjà très ancienne quand le malade se décide à consulter ; aussi la thérapeutique, bien souvent impuissante, s'ingénie-t-elle à multiplier ses moyens. Il n'y a actuellement aucune règle précise pour le traitement de cette affection; force m'est donc de décrire successivementla technique des diverses méthodes usuelles; je montrerai ensuite quelles indications spéciales