EMPYKMK UU SINUS MAXILLAIRE

doivent laivc adopter l'une ou l'autre d'enire

elles. . ,

10 Le traitement préliminaire, sur la nécessite duquel lout le monde est d'accord, doit supprimer les lésions qui causent ou entretiennent la sinusite, c'estfl-dire:!" extraire les petites ou grosses molaires supérieures malades -.a) soit que leur couronne présente des signes de carie avancée; h) soit (jue leur couronne étant saine, une sensibilité vive à la percussion révèle une altération de leurs racines; 2° enlever les pohjpes, réduire les hypertrophies de la pituitaire ([ui obstruent le méat moyen et s'opposent k la sortie libre du pus par l'oritice naturel.

2" Cela lait, et seulement [alors, on entreprend le traitement curatif de la sinusite, qui comporte deuxindications majeures : évacuation du pus et pansement modificateur de la muqueuse.

Le sinus maxillaire peut être, dans ce but, abordé par quatre voies : 1" par- le méat moyen ; 2° par le méat inférieur] 3" pai le rebord alvéolaire; 4" par la J'osse canine.

l» Par le méat moyen. — On a VU plus haut à quel danger expose l'ouverture du sinus maxillaire par le méat moyen : on risque ainsi de pénétrer dans la cavité orbilaire, quand il existe une malformation du sinus, dont le diagnostic clinique est toujours impossible. Mais, dans le méat moyen s'ouvre l'orifice naturel du sinus, et il paraît logique, il est en tous cas sans danger, d'aborder la cavité par cette voie libre, pluUM qm; d'y créer d'emblée line ouverture artificielb! (Jourdain, Hartmann, Garelj.

Le lavage du sinus maxillaire par l'orifice naturel peul être l'ait soit dans un but diagnostique, soit dans un

100 ICMPYl'CME DU SINLS MAXILI.AIHK

LuL thérapeuLique ; dans les deux cas, sa lechiiiqiKi esL la même.

Il esl aisément praLiqné avec la canule de Hartmann (fig. 9). Celle-ci est formée d'un tube de deux millimètres île diamètre, coudé à angle droit à un centimètre de son extrémité, terminé à l'autre boni

Fig. i). — Canules de ilarlmann droite el gaiiclie. pour laver le sinus maxillaire par son orifice nalurel.

par un téton et présentant en son milieu l'angle obtus commun à tous les instruments rhinologiques. La coudure de l'extrémité distale se fait dans le plan horizontal ; on doit donc posséder deux canules, courlrées l'une à droite, l'autre à gauche. Au téton de la canule est adaptée une seringue anglaise dont l'extrémité plonge dans un vase plein d'un liquide antiseptique tiède; celui-ci doit se trouver a. gauciui du médecin.

La technique de ce lavage est bien réglée. Dans le méat moyen, dont on a préalablement enlevé les

EMl'VKMK DU SINUS MA.MLLAIMIO 107

polypes ou réduit au galvano-caulèro les lèvres hypcrU'ophiées, on Insinue un tampon d'ouate imbibe d'une solution de cocaïne à 1/10 pour rétracter au maximum la muqueuse. Dix minutes après, on le retire ; puis, on procède au cathétévisme, sous le c„nlrole du miroir. La main gauche ouvre la narine ;ivcc un spéculum à valves séparées. La main droite lient la canule adaptée à la seringue déjà amorcée; elle la conduit vers le méat moyen, le bec tourné en haut, puis l'y enronce doucement en rasant sa lace externe; à un moment, un défaut de résistance lui indique la rencontre d'une dépression; elle faii alors tourner de 90" le bec de la canule en le portant en dehors, et, avec quelques tâtonnements, \o fait entrer dans l'orifice principal du sinus. La main droite immobilise alors solidement l'instrumenl, tandis que la main gauche, abandonnant le spéculum devenu inutile, se porte sur le corps de la seringue et injecte à petits coups du liquide dans le sinus; pendant ce temps, le malade tient sa tète fortement penchée au-dessus d'un bassin et respire largement, la bouche ouverte, observant en somme les'mèmes précautions que pour le lavage du nez. On continue le lavage jusqu'à ce que le liquide, qui d'abord revient chargé de pus souvent fétide, ressorte clair ; puis on sèche le sinus par une insufflation d'air, en manœuvrant la seringue à vide. Au reste, pour bien laver le sinus par cette voie, il est préférable d'y faire passer des chasses alternatives d'eau et d'air, plutôt qu'un courant liquide continu.

Si la canuleapénétrédansTorificedii sinus, le lavage

produit un bruit liydroaérique particulier et ramène iiiiinédiaiementdu pus. Pas dc bruit, au contraire, si la canule a fait fausse route; et le liquide ressort

iOH EMPYKME 1)1' SINUS MAXILLAIHIC

par l'autre narine, à [>eu près Lransparenl, ou lomhe iminédiatemcnL dans l'arrière-gorge.

2" Par le iiiéai iiifcriciir. — Celle voie, déjii uliliséf; ])()iir le diagnostic, peut également servir au traitement (Zuckerkandl, Milculicz). Krause a bien i-églé ce procédé opératoire. Son Irocart courlje (8 centimètres de longueur, S millimètres de diamètre) pénètre dans le sinus à la partie profonde du méal inférieur, sa pointe étant dirigée en haut et en de-

Kirr. 10. — Trocar/ de Kravse avec son mandrin, pour oiiverttiri du sinus 7naxillaire par le incnl inférieur.

hors, avec les mêmes précaution.-? que pour la ponclion exploratrice O'g. {()).

La perforation étant faite, on retire la tige du trocarl, et on adapte à sa canule, demeurée en place, une seringue chargée d'une solntion anlisepti(]ue liètle nu simplement d'eau salée bouillie; et on lave ainsi le sinus jusqu'à ce ipic le liquide, relluanl par l'ori- Hce narinal,qui Joue \o riMe de conire-ouverture. ressorte clair. On insnfllc jilors de l'air dans la cavilé Itour la sécher le mieux possible; puis, adaptant à la canule le bec d'un lance-poudre de Ivabicrske chargé de poudre d'iodof(ii'in(> (111 d'iodol. on en presse la boule

EMPYÈME DU SINUS MAXILLAIRE lUJ

une Vingtaine de fois au moins, pour tapisser toutes les parois suppurantes d'une épaisse couche de poudre antiseptique. La canule est alors retirée; aucun ])ansemcnt nasal consécutif n'est nécessaire, à moins que, ce qui n'est pas très rare, une hémorrhagie abondante n'oblige à faire un tamponnement du nez à la gaze iodoformée.

Ce traitement doit être fait tous les deux jours, naturellement par le médecin. On cocaïnise le méat inférieur, on réintroduit la canule guidée par un mandrin mousse dans l'orifice de l' avant-veille, qu'il n'est pas toujours facile de retrouver, et on recommence une insuftlation de poudre; pas de lavage, sauf si le méat moyen contient du pus en abondance. Tel est le type du pansement sec.

30 Par le rebord alvéolaire. — C'est la voie la meilleure il tous les points de vue, et aussi la plus habituellement suivie (Cooper).

Par quelle alvéole doit-on pénétrer dans le sinus? Deux cas peuvent se présenter : a) toutes les molaires supérieures sont saines; il faut sacrifier la première grosse molaire, parce que c'est en ce point que le sinusest le plus facilement accessible, et que laperte de cette dent dépare moins la mâchoire que l'absence d'une petite molaire ; l) une molaire stqm-icure est cariée ; c'est cette dentqu'il faut extraire, car, en môme temps (ju'on s(! fraie une voie de pénétration, on supprime la cause probable de l'empyème; à moins qu'il ne s'agisse de la dent de sagesse, le sinus étant inabordable à une telle profondeur. Même conduite à tenir si la dent malade a disparu depuis longtemps ; on entrera dans le sinus par la portion du rebord alvéolaire mise !Ï découvert.

L'oMverture du sinus doit-elle suivre immédia-