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tement l'oxlraclioii de la dciil ? Oui : cela vaul mieux ([ue de laisser s'écouler entre c{!s deux inlervenlions un ccrlain lemps, pendant lequel la cavilé alvéolaire, se comblant, rend l'accès du sinus plus difficile. Souvenlmème,dans lesempyèmes d'ori^inedenlaire, la dent enlevée laisse béant un oriiice qui conduit dans le siims et qu'il sulTit d'élargir.

Pour ouvrir le sinus, on emploiera un perforateur droit, solide et bien en nu^in. Son diamètre doil être d'au moins cinq millimètres, l'orifice devant permettre le tamponnement du sinus. Ce perforateur

Fig. 11. — Trocarl de Lennoi/e: pinic oui'crlure du .sinus maxillaire par le rebord alvéolaire.

peut être mù par une machine de ArVhite ou par un moteur électrique : mais il est bien plus simple dt' le manier à la main ; on a ainsi, d'ailleurs, plus de force et on opère aussi vite. La tige de l'instrument doit porter un arrêt qui empêche la pointe, une fois entrée dans le sinus, de déraper jusqu'au plancher de l'orbite : mais, à l'exemple d'Iiajek, Je conseille d'adaptci- cet ari-èt à un curseur mobile sur un pas de vis, de manière à régler la longueur de pointe il'aiirès l'épaisseur de la paroi osseuse à traverser, pour n'aller point au delà, (lig. 11).

L'épaisseur de celle paroi présente de grandes variations individuelles : on pourra la supputer en se rappelant que le plancher du sinus est situé sur le môme plan horizontal que le sommet de la voûte

KMPYKMl': mi SINl'S MAXILLAIRE lli

palatino, oL en déLerminaal la distance qui sépare ce ])lan du rebord alvéolaire.

L'aneslhésie locale sulTil, le plus souvent ; le clilorol'orme doit être exceptionnellement administré aux malades pusillanimes. On badigeonne les deux faces de la gencive avec une solution de chlorhydrate de cocaïne à i/10; cinq minutes après, on fait en dedans et en dehors du rebord alvéolaire une injection sousmuqueuse de deux gouttes de solution cocaïnique à l/-iO, ou, mieux encore, de phénylcocaïne ; et cinq minutes plus tard.l'anesthésie est suffisante pour que la perforation puisse être faite sans douleur notable.

Le malade peut être opéré couché, si on craint la svncope : mais il est préférable qu'il soit assis en face du jour, la bouche bien éclairée; sa tête est solidement maintenue par un aide. Le perforateur est dirigé obliquement en haut et en arrière; cette obli- (|uité, imposée, d'ailleurs, par la limitation de l'écartcment des mâchoires, est favorable, car, en cas d'exiguïté du sinus, elle évite de pénétrer dans la fosse canine. La pointe est placée Jùen au milieu du rebord alvéolaire, si celui-ci est depuis longtemps privé de dents: mais, si la perforation se fait par l'alvéole de la première grosse molaire récemment extraite, la pointe doit s'engager dans une des deux fossettes correspondant aux racines extiumes de cette dent ; car, la fossette interne pourrait la conduire dans le méat inférieur. Alors, appuyant avec force sur le p(!rforateur, l'index étant étendu sur le curseur ])our éviter tout dérâpement, on lui imprinuî des mouveraenl,s de demi-rotalion : dix à vingt secondes suffisent pour pénétrer dans le sinus. Va) celirant le pin-forateur, on égalise les parois du canal, qui doit être parfaitement cylindrique dans toute; son

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étendue ; à ce moment, du pus l'élide coule généralement dans la bouche.

Séance tenante, il faut procéder au lavage du sinus maxillaire, pour s'assurer que la communication est bien libre entre l'ouverture artificielle et la contre-ouverture formée par l'orifice naturel. Mais auparavant, tandis que le sujet est encore sous l'influence de la cocaïne, il est préférable d'introduire dans le trajet un drain métallique (fig. 12) qui doit y rester à demeure. Ce drain a deux avantages :

empêcher l'occlusion précoce de l'orifice alvéolaire, et épargner au ma- Drain de Ler- 'ade les douleurs qui, tout au moins

7noyez pour pendant les premières semaines, se smus maxil- ^ ^ '

laire. renouvellent à chaque lavage, quand

la canule touche immédiatement les parois du canal osseux. J'emploie un drain en vermeil qui entre à frottement dans ce trajet et s'y maintient seul; j'évite de l'attacher par un crochet au collet d'une dent voisine, car, à la longue, celle-ci devient douloureuse et s'ébranle. Inférieurement, ce drain est clos par une plaque métallique, se fermant comme un boitier de montre, dont le but est de prévenir la pénétration des aliments dans le sinus.

Le lavage du sinus se pratique avec une canule coudée en baïonnette (fig. 13), adaptée à une seringue anglaise ouà un siphon de Weber. Il est bon de s'assurer, avant de commencer l'opération, que celte canule entre à frottement doux dans le drain; si elle y pénètre il force, on risque d'extraire le drain en la retirant; si elle y joue librement, elle laisse une partie