EMPYÈJIK DU SINUS MAXILLAIRE

Cependant, il an-ive parfois (jne, même après guérison de la sinusite, il persiste un peu de suppuralion qui empêche l'occlusion de ce canal, et qui est .-ntrelcnue par un point de nécrose limitée à sa paroi. Cette petite complication s'observe presque exclusivement dans les sinusites maxillaires d'origine dentaire : le drairt métallique se maintient alors difficilement fixé, étant chassé par les fongosilés qui se développent autour de lui. Il suffit alors, après cocaïnisation, de gratter avec une cuiller tranchante les fongosités qui obstruent en partie ce conduit; on ramène souvent ainsi un petit séquestre, et la suppuration cesse.

Quand ramélioration, produite par les lavages, demeure stationnaire, il est indiqué d'essayer d'un autre mode de traitement.

Les injections causUques causent peu de douleurs, en raison de la tolérance extrême de la muqueuse sinusale, à condition toutefois de n'introduire dans le sinus que la quanlilé de liquide strictement suffisante pour le remplir et ne pas déborder dans le méat moven. Les installati(ms de nitrate d'argent à 1/20 peuvent être répétées tous les deux jours; celles de chlorure de zinc au 1/10 ou de teinture d'iode, plus rarement. Les lavages doivent être continués dans l'intervalle.

Les paiisemenis m-s se pratiquent en introduisant dans le drain le bec d'un lance-poudre de Kabierske, ,|ni projette dans le sinus de la poudre fine d'iodoiornie, seul antiseptique dont l'elTicacilé soit réelle. Au début, l'insuination se fait tous les jours; idus lard, trois, deux etune fois par semaine. Les lavages doivent être suspendus dans l'intervalle.

Le tampomammt est une excellente méthode. Il se

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faiLavec la gaze iodoformée forle à 50/100; seule, elle peut séjoLunier deux semaines dans le sinus sans v prendre d'odeur putride. Le Lampon doit être formé d'une bande unique, large de deux centimètres, longue de cinquante, et présentantune double lisière (Chiari) pour ne pas, en s'effilochant, laisser dans le sinus des fils qui y deviendraient des corps étrangers. On enlève le drain, puis, après cocaïnisation des parois de l'orifice alvéolaire, on introduit peu à peu la gaze dans le sinus à l'aide d'une pince fine; l'extrémité de la bande est laissée dans l'orifice qu'elle bouche et où il sera aisé de la reprendre au pansement suivant. Le sinus demande à être complètement bourré. Le malade ne doit cependantéprouver aucune douleur ; si le tassement de la gaze était trop serré, de violentes névralgies sous-orbitaires se produiraient, qu'on ferait du reste immédiatement cesser en retirant du sinus quelques centimètres de bande.

Cette méthode permet des pansements rares. .\u début, la gaze est renouvelée tous les quatre jours, plus tard tous les huit jours; à la fin, si elle ne sent pas mauvais, elle peut demeurer en place quinze jours. A chaque pansement, il est bon de faire un abondant lavage antiseptique du sinus.

40 Par la fosse cauinc. — La fosse canine répond à la paroi antérieure du sinus maxillaire, toujours formée t\ ce niveau par une paroi osseuse assez mince. Cette voie permet tl'ouvrir largement le sinus ; très sûre, elle nécessite cependant un acte opératoire assez important (J)esault).

Cette opération est beaucoup trop douloureuse pour pouvoir être aisément faite avec la cocaïne. Elle réclame l'aneslhési,. chhirolormique ; seulement, laclil,.n,r,„.n,isalion ne doit pas être poussée trop loin.

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11 est nécessaire que le palienl reste dans un état de demi-narcose, qui, tout en supprimant la souffrance, lui conserve ses réflexes et lui permette de cracher le sang qui pourrait pénétrer dans ses voies aériennes. Une anestliésie complète exigerait le renversement de la tête en position de Rose ; mais, par suite de cette déclivité exagérée, l'hémorrhagie opératoire serait tellement abondante que l'intervention ne pourrait être correctement menée jusqu'au bout.

La commissure labiale étant fortement tirée en haut et en arrière avec un écarteur mousse, un gros tampon d'ouate est porté au fond du vestibule buccal du même côté pour absorber le sang qui va s'écouler. On mène alors une incision horizontale au niveau du sillon gingivo-labial supérieur, allant de la racine de la canine jusqu'à celle de la première molaire ; cette incision intéresse le périoste. Celui-ci est ensuite décollé sur toute l'étendue de la fosse canine; on évitera de pousser ce décollement trop haut pour ne pas léser le nerf qui sort du trou sus-orbitaire.

La plaie est tamponnée jusqu'à ce que tout écoulement d(; sang ait cessé et que la paroi osseuse soit bien en vue. Alors, à l'aide d'un ciseau taillé en biseau et très tranchant, pour entamer la muqueuse sinusale sans la décoller, on effondre la paroi antérieure du sinus; et l'orilice ainsi pratiqué est agrandi rapidement avec une pince coupante jusqu'à admettre facilement un doigt.

Dès qu'il (!st ouvert, le sinus se renq^lit d'une telle f|nantité (](\ sang (|n'il est à peu pi-ès impossible de se rendr(î compte de l'état de ses parois. Tantôt le sang coule à Ilots par la bouche et le nez;

H8 KMl'YÈMli DU SINl'S MAXILLAIME

on n'a que le lemps de rcicvci' le malade pour pencher sa lèLe en avani, el de laniponner à la liàle la cavité sinusale avec de la f^aze iodoiorniée, ce qui, en général, arrête assez vite riiémorrliagie; tantôt l'écoulement de sang est moindre et permet d'explorer la cavité du sinus avec le doigt : si celui-ci rencontre des crêtes osseuses qui le cloisonnent, il sera indiqué de les abattre séance tenante d'un couj) de ciseau. Cela fait, on pralique le lam|)onnement du sinus avec une longue mèche de gaze iodol'ormée dont l'extrémité mainlient la héance de l'ouverture artihcielle. S'il reste des dénis cariées en rapport avec le sinus malade, on prohte de la narcose pour les extraire séance lenanle.

Le tamponnenient du sinus maxillaire est renouvelé tous les deux ou Irois jours: c'est seulement aux pansements ultérieurs que, cessant d'être gêné par le sang, on pourra constater l'état des parois de la cavité elfaire les opérai ions complémentaires (pi'il réclame : curettage des granulations el ablation des polypes de la muqueuse; exlraclion de corps étrangers et libération de ijetils séquesires corticaux; attouchements au chlorure île zinc à J 10. etc.

Lorsqu'au IhjuI de Irois semaines aucune amélioration ne s'est manifestée, il laul cesseï- le lam|K)nnenient, et faire, une l'ois au moins par Jour, une ahondaute irrigation antisepi i(iue, suivied'une insulllalion de poudre d'iodol'orine ou d'arislol. Tant ([u'il y a du |nis, ces lavages doiveni èire coiilinués par l'orifice maintenu béant à l'aide d'un ohliiraleur ; l'enqiyème guéri, la perte de suhsiauce u(> larde pas à se l<'i'iiier, sans ([u'il soil besoin d'aucune opération ■■niloplasli(|U(' comphMiieiilairc.

3" Indications. | .'es (| uaire mélhodesde traite-

liMPYÈME DU SINL'S MAXlLLAlKt: il9

ment de l'empyème du siuus niaxUlaire, utilisant cliacune une voie d'accès diflërenle, les indications peuvent être assez nettement précisées.

Car, au point de vue du pronostic, et par conséquent de l'intensité de l'effort thérapeutique, d existe trois catégories principales de sinusites maxillaires :

■1" Empyèmes guérissant en peu de jours après quelques lavages — moins rares qu'on ne pense;

Einpyémes incurables, condamnant le malade à une fistule permanente et à des lavages indéfinis — cas fréquents où l'intervention a été trop tar-

dive

;}° Empyèmes tenaces mais curables — forme habituelle.

Voici donc comment doit être conduit le traitement dans chacun de ces cas. Avant tout, il est bon d'avertir le malade, surtout s'il est porteur d'un empyème invétéré, que très rapidement il pourra être débarrassé de tous les symptômes qui l'incommodent, mais que probablement le traitement de sa sinusite durera très longtemps, sans qu'aucun délai puisse être précisé: à une affection très ancienne, une guérison très lente.

A. — S'il s'agit d'un empyème récent, consécutif il un coryza, sans lésion dentaire, d'un empyème nasogène subaigu en un mot, on peut tenter le lavfif/e par l'orifice valurd, ([ui épargne au patient line intervention opératoire. Mais cet avantage est rontrebalancé par divers inconvénients qui le rendent souvent illusoire: difficulté de trouver l'orilice, pression trop faible de l'irrigation à cause de la finesse obligée de la canule, absence de contre-ouverture et impossibilité que les grumeaux puissent sortir entre

EMPYKMIi DU SINUS MAXILLAIRE

les bords de l'orifice et la canule. Le lavage est fait, chaque jour, par le médecin. Certaines guérisons sont parfois obtenues en une semaine ^(jarel! : ainsi pour les sinusites correspondant à la forme séreuse de Zuckerkandl, à la forme catarrhale de Moure. Mais si, au bout de quinze jours, aucune amélioration ne s'est produite, il est inutile de continuer : il faut ouvrir le sinus.

B. — L'ouverture classique, applicable d'emblée à la grande majorité des cas, psl\a perforation du bord alvéolaire. Cette méthode otîre de nombreux avantages : a) elle est d'une exécution facile et inoËfensive; /;) elle ouvre la cavité purulente en un point déclive, ce qui est de bonne chirurgie; c) elle permet au malade de se laver lui-même et aussi souvent que possible ; f?) elle rend facile le tamponnement du sinus. On lui reproche cependant: a) d'exposer le sinus à s'infecter secondairement par la pénétration des aliments, danger facile à écarter par le port d'un bon obturateur ; Z>) de nécessiter l'exlraction d'une dent parfois saine; c) enfin de ne pas permettre un curettage sérieux de la cavité malade.

En cas d'échec du lavage par l'orifice naturel, par lequel il ne faut, d'ailleurs, que très rarement inaugurer le Irailenu^nt de la sinusite, il es! indiqué d ouvrir le sinus par l'alvéole, que l'empyèmesoitou non d'origine dentaire. On prescrira des lavages fréquents et abondants, continués avec patience pendant des mois, tant (ju'ils produisent une anuilioration même légère: nuiis si l'étatclevicnl stationnaire, il est indicjué de lanqionner le sinus à la gaze iodoformée. Si ce tamponnement, poursuivi pendant trois nu)is encore, reste ineincace, on s'adressera anx injections caustiques. I<t finalement, si