FOSSES NASALES — T. U. O

A.NOIOMK

pi-ovoquenl une pt-oliréraliou vé^élautc de lu niii-

queuse nasale.

Traitement. — Rien de plus simple que d'enleveices papillomes par les voies naturelles. Leur siège inférieur les rend Irès accessibles. L'anse galvanocaustique trouve son indication, en raison de la vascularisation de ces tumeurs. Les saillies sessiles trop petites pour se laisser ainsi enserrer, réclament uncurettage suivi d'un attouchement avec une petite pointe de galvano-cautère. Un pansement occlusit à la gaze iodoformée est ordinairement nécessaire pendant les premiers jours, à cause de la tendance aux hémorrhagies consécutives.

ANGIOME.

L'obstruction d'une seule fosse nasale, s'accompagnant d'épistaxis unilatérales, répétées au point d'amener une anémie grave, doit faire penser à l'angiome. Une exploration du nez, laite avec les plus grandes précautions pour ne pas provoquer un abondant écoulement de sang, montre une tumeur lisseet arrondie, ayant au moins le volume d'un pois, qui, à un examen superliciel, fait souvent croire à un polype muqueux : erreur de diagnostic pouvant devenir funeste si elle a pour conséquence une tentative d'arrachement de la tumeur avec l'anse froide. Toutefois, l'angiome se sépare nettement du polype muqueux par sa couleur rouge foncé; par son peu de mobilité, étant sessile ; par le siège de son implantation, sur la cloison; parla présence éventuelle de battements; et par des hémorrhagies profuses, que provoque un allouchement intempestif avec le stylet.

ANGIOME

Le pronoslic en esl sombre; Tangiome extirpé récidive assez souvent, parfois comme angiosareome; et l'abondance des liémorrhagies opératoires constitue un danger sérieux.

TRAn-EMENT. — En théorie, l'alilation avec Vanse t/fdvano-causiiqiie semble meilre le malade à l'abri de celte dernière complication. En réalité, il n'en n'est rien; et que l'anse soit un peu trop chaude ou que, pour un instant, elle soit refroidie par le courant sanguin qui la baigne, elle cesse d'être hémostatique. V anse froide donne une sécurité plus grande à condition d'être manœuvrée avec une lenteur extrême ; l'écrasement doit durer ■plusieurs heures : avant de le commencer, on aura préparé tout ce qui est nécessaire au tamponnement de la fosse nasale.

Les très petits angiomes, bien en vue sur la partie antérieure de la cloison, peuvent être détruits, sans grand danger, par l'application prolongée d'un galvano-cautère plat, porté au rouge sombre.

L'électroli/se doit être préférée à tous ces moyens ; c'est la méthode qui prtivient le plus sûrement les liéniuri'hagies opératoires; elle n'a contre elle que la lenteur avec laquelle elle agit et le grand nombre de séances que nécessite la destruction totale de l'angiome. IjC dispositif sera un peu différent de celui qui a été indiqué pour les déviations de la cloison. L'électrolyse sera monopolaireposi/ive : car s(mi1 le pôle positif a une action hémostatique et coagulante, due aux acides naissants qui s'y portent. Le pôle positif sera représenté par une ou plusieurs aiguilles enfoncées dans la tumeur; ces aiguilles seront en or ou en platine; les aiguilles d'acier se rouillent pendant l'opération, adhèrent aux parties molles et les déchirent légèrement au moment où on les enlève, ce qui,

K.NCllOMlHdMI';

dans le cas acLiiel, yjouL (îiilraiiici- une sérieuse liémorrliagie. Le pôle nép;alif sera formé d'une large |)laque indiflerenl.e appliquée sur la Joue, la nu(iue nu le bras. La durée de chaque séance sera de dix. minutes : l'intensité maxinia du couranl, de vingt milliampères. S'abstenir de Loule cocaïnisation ([iii pourrait amener une liémorrliagie secondaire. Pansement consécutif avec l'ouate imbibée d'eau oxygénée

ADÉNOME.

L'adénome cylindrique, formé par l'hyperplasie de glandes de la piluilaire, est, à son début, une tumeur bénigne : masse lisse, grisâtre, beaucoup plus dure que le polype muqueux qu'elle simule. 11 faut se hâter d'en pratiquer l'ablation par les voies naturelles avec le serre-nœud; car, à un momeni ilonné, il dégénère en épilhéliome et devient alors justiciable de larges interventions chirurgicales, opération de Rouge, résection du maxillaire supérieur, etc., qui ne réussissent pas toujours à en prévenir la récidive et la généralisation.

ENCHONDROME.

Tumeurs formées de tissu cartilagineux pur, ayant leur siège de prédilection sur la cloison. Il y a deux types cliniques à distinguer.

1° Très fréquentes, dans l'enfance surtout, son! les épines cartilagineuses, occupant la partie antéroinférieure de la cloison, au niveau du cartilage de .lacobson ; fré(iuenls les épaississemenis cliondromateux qu'une péricliondi'ite secondaire dépose sur la convexité des crêtes vt»méro-chondrales.

OSÏÉOMK

Ailleurs ont (Hé indiqués (v. loiue I, page 239) les diCférenls procédés d'ablalioii de ces saillies cartilaKineuscs: section au bisloiiri, au galvano-caulère, destruction par l'électrolyse, etc.

Très rares sont les encliondromes formant tumeur i)]us ou moins pédiculée, obstruant, pour tout symptôme, la fosse nasale par leur volume qui varie de la grosseur d'un pois à celle d'un œuf de pigeon, et se reconnaissant àleur résistance élastique et à leur coloration blanche, qui transparaît par endroits h travers la muqueuse.

Chaque cas réclame un procédé opératoire approprié aux conditions qui le caractérisent; cependant, d'après la plupart des faits observés, comme les enchondromes ne manifestent leur présence qu'après avoir acquis un certain volume, une large opération préliminaire, telle que la résection temporaire du nez, est ordinairement nécessaire pour en permettre l'issue.

OSTÉOME.

Affection ostéogénique de nature indéterminée, spéciale ii l'adolescence.

L'ostéome estime tumeur formée de tissu osseux, le plus souvent éburnée, parfoisspongieuse, de volume extrêmement variable, et dont le caractère principal est d'être indépendante du squelette ou adhérente à lui par un pédicule ordinairement très mince. Il riait surtout de la parlie antérieuiv; du plancliiir des fosses nasales.

Son évolution est extrêmement lente; dans une première phase, silencieuse, il ne se signale que par un enchifrènement banal; dans une seconde phase,

30 OSTÉOME

bruyante, il obsLruo le nez, déforme la joue, repousse l'œil. Jamais de régression ni d'élimination spontanées; jamais de récidive après ablation : voilà deux conditions qui autorisent une intervention chirurgicale.

Le diagnostic précis ne peut être posé que par les signes objectifs. «) Le spéculum montre à l'entrée de la fosse nasale la présence d'une tumeur lisse, sur laquelle la muqueuse est tendue presque exsangue; cette tension amène à la longue un spliacèle des parties molles, avec sécrétions fétides et croûteuses pouvant faire penser à la syphilis, h) L'exploration avec le stylet ou mieux la ponction avec une aiguille qui s'yémousse renseigne sur la «a/«rede la tumeur. c) La rhinoscopie postérieure fait apprécier le volume de la tumeur.

Traitement. — Le traitement chirurgical seul est efficace; à la rigueur, (juinze à vingt jours de traitement spécifique d'essai sont autorisés, si on ne peut écarter sûrement le soupçon de syphilis : mais les exostoses syphilitiques sont généralementmulliples, petites; l'ostéoine est solitaire et déjà volumineux quand il attire l'attention.

L'extirpation s'impose donc le plus tôt possible en raison de l'accroissement continu de l'ostéome.

Si celui-ci est petit et finement pédiculé, on en peut tenter l'ablation par les voies naturelles, à la façon d'une rhinolithe.

S'il est volumineux, il faid, par une résection du nez ou de la mâchoire, naturellement temporaire puis- ([u'aucune récidive n'est à craindre, ouvrir une voie ;issezlaj-ge ponr |)ermettre l'issue de la tumeur, qui, une fois découverte, sera facile à saisir, à mobiliser et a extraire avec un davier; rarement un pédicnle large réclame l'emploi de la scie ou de la gouge.

SAllCOMi:. KPITaÉLlOME

La ("onsislancc ébunioc Imbiliielle de l'ostéome contve-indiquetoutnioi'cellenienl, destiné à permettre son ablation consécnlivc ])ar les voies naturelles ; en agissant ainsi, on risquerait non seulement de ijriser les instruments, mais encore de fracturer les os voisins sur lesquels on aurait [ti-is un point d'appui.

SARCOME. 3PITHÉLIOME

Des tumeurs malignes qui se développent dans les fosses nasales, le sf/rrome est la moins rare ; il s'y montre dans la première moitié de la vie, même dans le bas-âge. sous ses deux formes habituelles : sarcome fibroplastique, sarcome embryonnaire ; à côté du sarcome pur, naissant de la muqueuse, se place l'ostéo-sarcome, à point de départ osseux.

èpithèliome est plus exceptionnel encore ; apparaissant à un âge avancé, il prend le type cylindrique ou pavimenteux. suivant (ju'il a pour origine la muqueuse ou la paroi cutanée du vestibule nasal.

Malgré leur difréren(;e d(> structure, les tumeurs malignes des fosses nasales se réclament des mêmes indications thérapeutiques, car leui- évolution est send)labh'.

A. — Reconnaître une tumeur maligne du nez à sa phfiM initialp est chose diflicile. Subjectivement, il n'y a ([u'un pen (l'eiicli ilVénement et |)as de douleurs encore. Objectivement, on voit, ])resqiH' toujours implantée sur lacloison, mais à ditl'érentes hauteurs, une polite tumeur rouge sombre peu ou point pédiculée, à surface lisse (sarcome), ou déjà bosselée, presque végétante fépithéliom(!).

Kst-cc là un(! luuKMir maligniîou yiwpoly'piniwfpinnx? ba confusion est d'autant plus facih; que les m vxomes

32 SAHCOMK. ICI'nilKl.lOMK

irriLés peuvent, prcndi'c iiiin inènie coloration rouRO, une même consistance dure, eL que, de plus, le sarcome s'enloure parfois de polypes mucfueux vulgaires. ATais on aura ])Our assurer son diagnostic : 1° une rhjU clinique : tonte tumeur, même pédiculée, naissant sur la cloison, doit être provisoirement tenue pour une tumeur maligne :

T Ycrainm histologique : à ce propos, on n'oubliera pas que le prélèvement d'une petite parcelle de la tumeur, l'ait pour la biopsie, peut donner lieu h une hémorrhagie grave, si on le pratique à la pince coupante et non à l'anse.

Est-ce une tumeur maligne ou une (/omme de la cloison? Ici, le microscope donne des renseignements vagues ; le sarcome embryonnaire et la gomme présentent un même assemblage de petites cellules rondes. Seule pourra trancher le difl'érend l'administration del'iodure de potassium, de doses et de durée snlFisantes.

B. — Reconnaître une tumeur maligne du nez à sa phase d'é fat eal chose facile. Les signes en sont des plus nets : a) obstruction nasale; l>) jetage sanieux et fétide, entrecoupé d'épistaxis spontanées, souvent abondantes; r) douleurs vives dans le domaine du trijumeau. Et plus tard, à la phase (V envahi ssemnii : d] élargissement du dos du nez, écarlement des yeux, face de grenouille; c) déplacement des globes oculaires;/! tnniél'acli(Mi des joues; //) troubles auditifs par obstruction tubaire; h) signes do compression céréiiralo. Les ganglions sous-maxillaircs présentent un cngm-gcment constant, souvent douloureux (Ml l'aisoM dos infections secondaires (jui s'ajoutent a la lésiDii nasale. A ce moment, l'examen au spéculum montre une fosse nasale remplie d'une masse

s A Ht 0 M lO . K IM '1' 11 li L 10 M 10

rouge sombre ou grisâtre, plus ou moins végéLanle, (le consistance varial)le, souvent enveloppée de mucosités fétides ; il est ])resfjue impossible d'en recoiiiiaitre le point d'im|)lantation. car le contact du stylet provoque immédiatement une hémorrhagie prol'use.

Et la mort survient, lente par cachexie, ou rapide par méningite, quand le cancer occupe la zone ethmoïdale.

Toutefois, alors qu'il n'exisie pas encore de déformations typicjues, avant d'affirmer l'existence d'une lumeur maligne i-eprésentée seulement par une masse végétante, née du septum et remplissant les fosses nasales, il faut avoir éliminé trois hypothèses : t" la tuhei'culose primitive végétcmte^ par l'examen histologique; 2° la si/j^Mlis secondaire végéiante, par le traitement spécifique vigoureusement institué; 3° les corps clrangers^ par l'exploration au stylet, qui fait alors reconnaître un corps dur enfoui au milieu de bourgeons papillomateux inflammatoires.

L'inexorabilité du pronostic des tumeurs malignes des fosses nasales se modifie d'après la facilité avec laquelle le traitement chirurgical peut les attaquer. Ainsi le danger est : à] plus grand avec les épithéliomes cylindriques , les sarcomes embryonnaires, exLibéran Iset récidivai! ts,qu'avecles épithéliomespavimenteux, les fibi-o-sarcomes; b) plus immédiat avec les tumeurs nées dans la zoniî ethmoïdale qu'avec celles qui surgissent de la partie inférieure de la cloison; c) et surloiit j)ro[)oi-tiouué aux dimensions (|u'a ac(iuises le cancei-, (piand le chirurgien est nppelé à intervenir.

ÏH.ArriîMKiNT. — En se ()la(;aiit au point de vue opé-, raloire, on peut diviser les tumeurs nuUignes des

34 SAllCOMK. ÉI'ITIlliLKiMK

fosses nasales en quatre groupes, diclanl chacun au cliirurgien une conduite différente (Plicque).

1" Tumeurs petites et pédiculées. — On doit tenter leur ablalion par les voies naturelles, à condition qu'il n'existe pas d'adénopathie correspondante. L'opération a surtout chance de réussir contre les tumeurs sises à la partie antérieure do la cloison, luen en vue. Il faut s'abstenir de les détruire par morcellement et de curetler ensuite leur pédicule; celte manœuvre dangereuse favoriserait la diffusion des cellules cancéreuses, qui iraient inoculer d'autres points de la fosse nasale. On doit enlever le néoplasme d'un coup et en masse, au moyen de l'anse galvanocauslique ; et on prévient la récidive en cautérisant profondément sa base avec le galvanocaulère, ou mieux encore en l'électrolysant pôle négatif». Pour être eflicace, cette destruction doit être large et profonde, ne pas ménager la cloison el ne pas craindre de la perforer au besoin. Le pansemenl consécutif à la poudre d'aristol est particulièrement indiqué. On se préparera à arrêter les hémorrhagies secondaires fréquentes et toujours abondantes à la chule de l'eschare.

2" Tumeurs grosses et sessiles. — C'est ordinainairement à la période où le nez s'obstrue et se déforme, où les épistaxis se répètent, que le patient vient consulter ; l'ablation est encore relativenu'nt facile, si la tumeur occupe la région antéro-inférieure de la cloison. lci,rorilice naturel ne donne pas assez de place pour manœuvrer. Il faut se créer un accès plus large par un(^ ojiéralion préliminaire ; mais ordinairement on ])eul se conlenler de récliner les parties molles du ne/, par une incision dans le sillon . naso-génien (Duplay) ou le long de la ligne dorsale

SARCOMK. ÉPITllÉLIOME 35

(Verneuil). La Uimeur, ainsi mise franchement à découvert, est exlirpée, autant que possible à l'anse chaude ; sa base est largement détruite au cautère Paquelin. Après quoi, ou va à la recherche des ganglions sous-maxilkiires cancéreux.

Déjà, une telle opération est fort pénible en raison : «)de la difficulté de bien administrer le chloroforme, le malade étant en somme opéré à demiéveillé; b) de l'abondance de l'hémorrhagie qui, la plupart du temps, oblige à intervenir à l'aveugle;

du danger d'asphyxie par pénétration du sangdans les voies aériennes, qui n'est qu'imparfaitement paré par le tamponnement postérieur préliminaire des choanes et par la position déclive de la tête. Il n'est pas étonnant que l'ablation soit souvent incomplète, que la récidive soit presque constante. On a conseillé de laisser la plaie béante pour examiner plus facilement les fosses nasales et cautériser au fur et à mesure de leur apparition les points de récidive : mais la persistance de cette ouverture donne au patient un tel découragement, qu'il faut se contenter de surveiller, par l'orifice naturel, la fosse nasale suspecte.

3" Tumeurs diffuses. — Les opérations qu'elles nécessitent sont si graves et si peu favorables, qu'avant tout il faut en poser les contre-indications.

Ces contre-indications se tirent : a) de Vèiat f/énéral : gens âgés, malades déjà cachectiques, tous ceux, en un mot, qui sont hors d'état de supporter un tel traumatisme; h) de ['état local : prolongements du cancer rendant irréalisable l'extirpation totale , et (jui (•(ipendant restent souvent méconnus : ainsi la tolérance du cerveau ne permet jamais d'exclure à coup sur l'hypothèse d'un envahissement intra-cranien.

30 SAHUJMK. Kl'l TllKLIiiMU;

L'iiiLervention comprend deux temps : 1° iiiu! opération préliminaire, desliiiée à ouvrir une largo voie d'accès : c'est le renversement total du nez ])ar le procédé d'OUier, qui, mieux que celui de Chassaignac, assure la nutrition du lambeau détaché, ou encore la résection du maxillaire supérieur ; 2" r«- Uation de la tumeur, qui est alors un mélange d'arrachement, de grattage et de cautérisation ».

Et malgré ces vastes délabrements, ce n'est pas la guérison, mais seulement une survie de plusieurs mois qu'on se llatte d'obtenir, car l'ablation a été inévitablement incomplète ; et le grattage de la tumeur a diffusé les cellules cancéreuses et préparé leur ensemencement en d'autres points du nez.

Souvent le malade meurt avant d'avoir joui de cette amélioration relative, emporté : a) par le choc; h) par les hémorrhagies secondaires; c) par une méningite. Cette dernière complication est surtout à craindre quand l'opération a porté sur l'ethmoïde : car l'asepsie de la fosse nasale infectée est impossible à réaliser ; seules de larges et fréquentes irrigations, en prévenant la stagnation des sécrétions, donnent quelque chance d'éviter cet accident.

4" Tumeurs inopérables. — On se borne à pallier les symptômes les plus pénibles en associant le traitement médical à des intervenions chirurgicales très parcimonieuses.

hc?,ihulours ne céderont qu'aux injections souscutanées de morphine, à haute dose.

Les /léworrhr/f/ics devront être» arrêtées par un lamponuement total à, la gaze iodol'ormée, si l'introduction de tampons d'ouate imbibés d'une solution d'antipyrinc à parties égales ou d'eau oxygénée n(^ parvient pas à les enrayer. Pour i)révenir leur retour

CORl'S ÉTRANGERS

on tàcliera d'assurer une antisepsie relative des fosses nasales par des irrigations abondantes, mais très douces, faites avec des solutions chaudes de chloral à i /lOûO, de phénosalyl à 1/1000, de permanganate de potasse à 1/3000, et suivies d'insufflation de poudre de salol ou d'aristol.

Vohstructminasale Tpeiil être levée à l'aide d'ablations partielles faites avec le couteau galvanocaustique et l'anse chaude : mais il faut être très sobre de ces interventions, qui exposent à de violentes hémorrhagies soit immédiates, soil consécutives à la chute des eschares.

En résumé, une règle d'apparence paradoxale domine la chirurgie des tumeurs malignes du nez : c'est que l'intervention doit être d'autant plus large et énergique que la tumeur est plus petite, plus imitée.