FOSSES NASALES — T. II

170 CONSIDÉHATIONS CÉNÉRALliS

2° Des troubles digestifs. — Ils naissent: a\ de la respiration buccale exclusive^ h) surtout de ]a. déglutition des matières sepliques, à ce point que beaucoup de dyspepsies, de pituites matinales n'ont d'autre cause que les sécrétions abondantes d'un catarrhe nasopharyngien chronique.

3° Des troubles d'évolution. — Us résultent surtout de la gêne apportée à la respiration, et sont d'autant plus marqués que l'altération naso-pharyngienne a débuté dans un plus jeune âge : arrêt de croissance, scoliose, déformation du thorax, etc.

4° Des troubles cérébraux. — Us résultent : a) soit dela,gênecirculatoire.cavlou.le tumeur, toutgonflement inflammatoire du cavum entrave la circulation en retour du sanget de la lymphe dans les vaisseaux qui, venus du nez, confluent en plexus sur les parties latérales du pharynx nasal : et toute stase dans la circulation nasale a pour conséquence une stase dans l'irrigation encéphalique ; ainsi se produisent les troubles intellectuels des adénoïdiens ; h) soit d'actions réflexes : telle est, par exemple, la céphalée postérieure, si caractéristique des lésions du pharynx nasal .

5° Des affections de l'oreille. — Il n'est pas exagéré de dire que le cavum tient sous sa dépendance presque toute la pathologie de l'oreille moyenne, el. par elle, une grande part des affections du labyrinthe. Il réalisecescffetsnocifspardeuxmécanismes : a) par infectioji tuhaire ascendante; telle est la genèse classique de l'otite moyenne aiguë : les agents pathogènes, venus du nez ou de la bouche, se rassemblent dans le pharynx nasal pour donner l'assaut delà caisse du tympan à travers les trompes d'Eustache ; b) par obstruction tubaire: tel est le cas si

EXPLORATION DU PUAKYNX NASAL i/1

banal où des végétations adénoïdes, bouchant le pavillon de la trompe, entravent la ventilation indispensable aufonctionnenienl régulier de l'oreille, et amènent l'enibncement ex vacuo du tympan avec toutes ses conséquences.

De sorte que les praticiens ne sauraient trop se pénétrer de l'importance de la thérapeutique des maladies du pharynx nasal, autant que de celle des affections du nez; et plus encore, car la difficulté d'accès de cette région n'estpassans engager le diagnostic à demeurer incomplet : plus d'une fois l'on passe au compte du pharynx buccal ce qui, en réalité, appartient à l'étage supérieur.

Le pharynx nasal est essentiellement constitué par une cavité unique ayant la forme d'un parallélipi-

Fig. 19. — Schéma du pluu-ynx nasal. C, choanes ; T, orifices tubairns ; I, isthme naso-pharyngicn.

pède rectangulaire, à grand axe transversal. L'angle dièdre formé par ses faces supérieure et postérieure est aiTondi ; ces deux faces ne forment donc qu'un seul plan, dont la courbure donne au schéma du

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pharynx nasal quelque ressemblance avec la loj^e d'un souffleur de théâtre ((ig. 19).

De dimensions très variables, non seulement suivant les âges, mais encore, à un même âge, suivant les individus, la cavité naso-pharyngienne, à son maximum de développement, admettrait à peine une noix ; et déjà les tumeurs de ce volume qui y naissent, tendent à pénétrer dans les espaces voisins.

Le pharynx nasal est un carrefour, ce qui lui donne son importance nosologique. En avant, les fosses, nasales s'y abouchent séparément par les chocmes] toujours béantes. En bas, le pharynx buccal communique avec lui par un large orifice, Y isthme naso-pharyngien; à l'état de repos du voile du palais, cet orifice est ouvert: la séparation des deux pharynx est alors virtuelle et représentée par un plan horizontal, continuant le plancher des fosses nasales; pendant la contraction du voile, l'orifice se ferme: I4, limite devient réelle ; et, comme il est convenu d'attribuer au pharynx buccal toute la partie du pharynx qu'on peut voir par la bouche, même au plus haut degré de relèvement du voile du palais, il en résulte qu'aucun point du pharynx nasal ne peut donc être vu par l'exploration buccale directe. Sur les côtés débouchent les trom2}es d'Unstache. ,

Seule, la paroi postéro-supérieure ne préseu,te' aucun orifice de communication; son importanqe! n'est cependant pas moindre. Sa partie haute,! la voûte du pharynx nasal, appelée encore le/bmw-, est le siège de l'amygdale de Luschka, qui centralise presque toute la pathologie naso-pharyngienne.

L'exploration du pharynx nasal peut donc se praluiuer par deux voies différentes :

1° D avant en arrière, par voie namh; et ici sont

RUINOSCOPIE ANTÉRIEURE 173

applicables, quoique plus difTicilement et avec des résultats beaucoup plus imparfaits, les méthodes d'exploratiou usuelle des fosses nasales :

a) exploration par la vue : rhinosropie antérieure ;

h) exploration par le toucher : examen avec le stylet.

"i" D'arrière en avant, par voie iuccale; c'est la route d'accès ordinaire du naso-pharynx, qui, contournant le voile du palais, offre un large passage à la vue et aux instruments. Là encore plusieurs méthodes d'exploration sont couramment usitées :

a] exploration parla vue : rhinoscopie 2Jostérieure ;

b) exploration par le toucher : a. toucher nasopharyngien ; examen avec le stylet.

RHINOSCOPIE ANTÉRIEURE

\ tort beaucoup trop négligé, — ce qui tient à ce que, déjà difficile avec l'éclairage réfléchi, il est tout à fait impi'alicable pour qui se sert de la lumière directe — l'examen duj pharynx nasal par larhinoscopie antérieure est une méthode classique et non « un enfantillage élégant ». Son utilité est réelle : a) chez les sujets qui ne tolèrent pas la rhinoscopie postérieure, il permet au regard l'accès du pharynx nasal ; b) et môme quand la rhinoscopie postérieure est aisée, il complète ses renseignements en nous faisant voir de face la paroi postérieure du cavum, que le miroir rhinoscopique nous montre confusément dans une perspective exagérée, souvent masquée par la saillie du corps de l'atlas.

l» Teciinîfiue. — La technique de cette exploration est celle de la rhinoscopie antérieure (v. tome I, page 146) ; la tête du malade doit être maintenue verticale, en première position.

EXPLORATION DU l'IIAKV.W .NASAL

\] éclairage sera puissanl; car, pour arriver ainsi au pharynx nasal, la lumière doit parcourir un chemin long et étroit. , Les stpemlums qui servent à l'examen du nez, conviennent également à celui du pharynx nasal :

au reste, nous avons vu que l'exploration de ces deux cavités, par voie antérieure, se fait simultanément. Le spéculum misai de Zaïifal a cependant été particulièrement recommandé dans ce but. Cet instrument,! représenté ci-contre en grandeur naturelle (fîg. SJOi, est formé d'un long tube de métal cylindrique, évasé en entonnoir à son extrémité antérieure ; il se fait en trois diamètres différenis. Pour l'appliquer, il est nécessaire de cocaïniser d'abord la fosse nasale dans toute son étendue; le lobule du nez étant ensuite fortement relevé avec le pouce de la main gauche, le spéculum, tenu avec les trois premiers doigts de la main droite au niveau de son pavillon, est introduit dans le nez horizontalement, parallèlement au plancher, sur lequel on le fait glisser très doucement et avec de petils mouvements de rotation. Arrivé à une profondeur d'environ 7 centimètres, il bute contre le pavillon lubaire, qui marque sa limile de pénétration. Cet instrument

Fig. 20. — SpeculumiiasalaeZau fal.

RUINOSCOl'lb: ANTÉRIEURE ^'<i

vend peu de services : malgré la cocaïnisation préalable pituilaire, il est d'une application doul(uireuse, et ne passe pas s'il y a une légère saillie de la cloison. Et, somme toute, il ne donne pas une meilleure vue du cavum que le spéculum nasal t)rdiiiaire. Les nez ozéneux seuls l'admettent facilement; or, précisément chez ceux-là il n'est pas nécessaire, tant la vue antérieure du cavum y est facile. Cependant, ce spéculum mérite d'être conservé dans la lliérapeutique du pharynx nasal, car il permet, en [U'otégeant la pituitaire, d'aller, sans danger pour elle, porter à travers le nez des caustiques sur des points limités du cavum.

V Difficultés tie l'examen. — Les diiricultés ([ui peuvent entraver cet examen naissent des obstacles ordinaires à la rhinoscopie antérieure (v. tomel, page 137). Mais laconditionanatomique principale qui régitcette exploration, est la largeur des fosses nasales. Ainsi :«) elle est extrêmement aisée chez les ozéneux, dans la syphilis tertiaire nasale à sa phase de cica- Irisation, ou encore à la suite de l'ablation de polypes, dans des fosses nasales momentanément élargies ; ij elle est assez difficile dans les nez normaux, mais, dans ce cas, notablement favorisée par une cocanisation préalable, qui rétracte les cornets; c clic est impraticable quand des polypes muqueux, line déviation de la cloison, ou une hypertrophie de la queue du cornet inférieur barrent le passage du regard.

Zt" Dtnafçc i>Etiiio8eo|>i<iiie s>Ktéi-iet»i'e. —

L'image du pharynx nasal fournie par la rhinoscopie antérieure est beaucoup plus limitée ([ue celle que va donner plus loin la rhiiioscoi)ie postérieure, et, certes, moins utile au diagnostic ; mais elle la

complète, et, par cela même, a grande importance. Elle nous montre de face une partie de la paroi pharyngienne postérieure^ et le bourrelet postérieur de la trompe (fi g. 21).

La zone visible de la paroi postérieure est celle qui se trouve immédiatement située au-dessus de la saillie transversale formée par le corps de l'atlas; elle présente une surface lisse, rouge sombre ; et, si la largeur du nez le permet, l'œil reconnaît aisément,

Fig. 21. — Pavillon tuba 'u e droit vu par la rliinoscopie antérieure. A, au repos; B, pendant la dégliiiilion et l'émission de certains sons. Eo, lèvre antérieure ; Ec, lèvre postérieure du bourrelet tubaire; R/", fossette de Rosenmtiller (d'après Zaufal).

à sa partie supérieure, les points et les lignes plus sombres formés par les orifices des récessus de l'amygdale pharyngée.

Le bourrelet postérieur de la trompe est un repli qui souvent se cache derrière l'extrémité postérieure du cornet inférieur, mais qui, quand le malade émet la voyelle I ou avale sa salive, se rapproche de la ligne médiane au-devant de son congénère, ainsi qu'un rideau qu'on tire; il paraît alors dans le champ visuel, entre le cornet et le septum, comme un boun-elel de muqueuse rosé, oblique en bas et en dedans, facilementreconnaissablc, d'ailleurs, à sa mobilité : en même temps, on voit le dos du voile du palais se relever au-dessus du plancher nasal, montrant parfois une couche de muco-pus qui lo

HUIiSOSCOr'IK rOSTl'îRlEUHE 1'^

charge, et qui peut ainsi révéler une sinusite latente. Et, pendant ce double mouvement, l'angle que forment le dos du voile et le bourrelet tubaire se porte en haut et en dedans, masquant une partie de la paroi postérieure du pharynx.

.4" Exploration aA^ec le stylet nasal. — L'examen du cavum par la rhinoscopie antérieure a pour accompagnement obligé l'exploration de cette cavité avec le stylet nasal. Contrairement à ce qui a été fait à propos de l'examen du nez, il y a ici avantage à cocaïniser légèrement les fosses nasales, autant pour atténuer l'impression désagréable produite par le passage de l'instrument que pour élargir la route qu'il a à parcourir et mieux le suivre des yeux.

Le styletnasalnousdonnequelques résultats utiles, en nous renseignant sur le point d'implantation des fibro-myxomes naso-pharyngiens, en nous permettant d'apprécier le volume et le siège des végétations adénoïdes chez l'adulte, etc., surtout quand l'exploration du cavum par la voie buccale est impossible.

RHINOSCOPIE POSTÉRIEURE.