EXPLORATION

l'IlAHV.W NASAL

foudéo la iikHIkhIc do Jendrassik pour le réveil du réflexe palellaire lalenl. ConlrairemenL à la jjosition rhinoscopi(]ue anlérieuro, la bouche du palioni doit être plus élevée que l'œil du médecin, de façon (lue le sujet à examiner fendw légèrement la tète en acunt. Dans celte posilion, le voile du palais a tendance à tomber en avant, et s'écarte davantage de la i)aroi postérieure du pharynx.

Les enfants ne doivent pas être pris de l'orce : car la rhinoscopie postérieure est un procédé de douceur, (jui n'est applicable que si le malade s'y prête librement. Ceux (jui consentiront à subir cet examen devront être placés debout sur une chaise, sans y être tenus, ce qui éveillerait leur méliance.

Eclairage. — La souTce himineuse doit être puissante : un très bon éclairage est la principale condition du succès de la rhinoscopie postérieure. Il y a à cela deux raisons : a) l'intensité de la lumière s'atténue en arrivant dans le cavum, à cause de la double réflexion que les rayons lumineux ont à subir d'abord sur le miroir frontal, puis sur le miroir rhinoscopique ; hj la quantité de lumière projetée dans le cavum est d'autant moindre que la surface du miroir rhinoscopique est moins grande : or, on est souvent forcé d'employer de très petits miroirs, qui ne réfléchissent qu'un mince faisceau lumineux.

L'édairar/e réfléchi est naturellement préférable à l'éclairage direct, surtout quand on ne peut utiliser que de petits miroirs. Dans l'éclairage direci, en eflet, les rayons visuels et lumineux qui arrivent en convergeant sur le miroir, en repartent divergents, pour aboulir à îles |)()iuls différents du pharynx nasal ; d'où il résulte que la zone éclairée ne sera pas

viie, (;L (lue la zone vue ne sera pas éclairée, si la. surCaee réiléeliissaiile du miroir os! peu élendue.

'i Fig, 2". — TerJiHiqne de la r/iiiiosnipic paslrrictirv. 1 1

\j\fo//er hnniiiri/.rsi'v.y dis|)os(' suivaiilles rcf^'lesdeja Iraci'es, à liaiiicur de la lioiiclie du malade, un piui on arrière, mais (rès rapproelii' de sa lèle, pour ([ue les rayons fjiii loirdieni sur le nili'oir IVonlal la rnMenl

188 EXPLORATION DU l'UAlîV.NX NASAL

langenLiellement. Suivant ses préPérences, on le placera soi là la di'oite du malade, soil à sa gauche (fig. 27 ce qui esl moins classique, mais plus commode pour celui qui met le miroir perforé au-devant de l'œil droit; dans ce cas, il faut surélever un peu la lumière, pour que les rayons ne soient pas interceptés par la main droite, qui tient le manche du miroir rhinoscopique.

Avant de commencer l'examen, le médecin doit s'assurer que son éclairage est bien disposé, en projetant avec le miroir frontal un faisceau lumineux sur la bouche dupatient : ce faisceau doit y former un cercle de lumière intense, mais qui ne dépasse pas les commissures labiales. Cette vérification réclame toute l'attention des débutants ; la plupart d'entre eux échouent dans larhinoscopie postérieure parce qu'ils l'entreprennent sans s'être tout d'abord assurés qu'ils sont bien éclairés.

»" I%ecommana«tions au niala<le. — La rhi-

noscopie postérieure, qui est un véritable tour d'adresse, réclame, plus que tout autre mode d'examen, la participation intelligente du malade ; beaucoup de gens s'y prêtent aisément dans la suite, si, lors d'un premier examen très difficile, on leur a bien appris comment ils doivent se comporter.

Le médecin a tout d'abord deux recommandations à faire :

1" Rassurer le malade, qui ne manque pas d'être effrayé par la mise en scène compliquée qui l'entoure; lui expliquer qu'il s'agit d'un simple examen, non d'une opéi-ation ; que, par conséquent, il n'éprouvera aucune douleur : mais qu'il devra faire appel à toute sa patience, et ne pas se décourager dès lii première tentative avorlée, comme beaucoup ont Ifendance à, le faire.

2° Lui veconimander de ne pas se raidir, de se « laisser aller w et surtout de respirer tranquillement. Cette condition d'une bonne respiration est capitale pour la réussite de l'examen; le patient doit respirer lentement, doucement, sans eflbrt q\ sans arrêt; ci^v tout arrêt respiratoire est immédiatement suivi de nausées ou de vomissements. Si le malade ne sait pas respirer ainsi, il faut le lui apprendre avant de commencer la rhinoscopie ; et même on tâchera de le l'aire respirer par le nez, la bouche demeurant ouverte : mode respiratoire très favorable à la rhinoscopie postérieure, mais qui généralement réclame un certain apprentissage.

.40 Obstacles à franciiii-. — Trois organes se trouvent sur le trajet du rayon visuel qui se rend dans le cavum et peuvent lui faire obstacle : 1" les Vmres; 2" la tangue; 3° le voile du palais .

1° L'obstacle lingual est le plus facile à surmonter. Le malade n'a qu'àbien ouvrir la bouche, et surtout à relever la lèvre supérieure en cherchant à découvrir les incisives ; mais il doit se garder d'exagérer ce mouvenumt d'écartement des mâchoires, ce qui provoquerait une contraction énergique des muscles du voile.

2° L'obstacle lingual est plus sérieux. Qu'on fasse ouvrir la houclie d'un paticml et qu'on y projette delà lumière, le plus souvent on ne verra que le palais : l'isthme du pharynx sera nias([ué par la convexité du dos de la langue. Il i'aul <Xv,\u- déprimer la lani/ue à l'aide d'un abaisse-langue, pour mettre eu vue le pliai-ynx.

L'abaissr-ianjjiie est un des instruments qui ont le plus excité l'imiigiuiition des inveiileurs; il en existe dans le commerce un nombre de formes inhni. Un

EM'LORATIÛN DL l'HARV:\X NASAL

bon abaisse- angue usuel doit remplir les conditions suivantes : a) être coudé, pour que la main qui le l.enl s efTace en bas, sans gêner les regards ; b) être

bsse et ne pas présenter sui- sa face linguale de rainures difficiles à nettoyer; c) avoir un manche qui soit bien en main ; d)èiTQ fait d'acier ou de tout autre métal rigide; e) et surtout ne pas posséder un manche de bois, qui ne supporterait pas d'être stérilisé à chaud.

L'abaisse -langue classique,dit de Trousseau,répond à ces conditions, pourvu qu'il soil tout en mêlai; il est d'un usage courant en ■ France.

Mais sa courbure à angle droit a un défaut sérieux :

c'est que, quand le malade penche fortement sa tête en avant pour faciliter l'examen, la main qui tient l'abaisse-langue vient buter contre son sternum, et (application de l'instrument en est très gênée Aussi doit-on préférer l'abaisse-langne de deSaint- «jermain, coudé à angle obtus, qui ne présente pas cet inconvénient (tig. 28 .

Cet abaisse-langue convient dans presque tous les cas ; on verra plus loin dans quelles circonstances il devient nécessaire d eniployer des modèles spéciaux

Fig 28 — Abaisse-lanque de de Sainl-Germai/i'.

ri:i;iiM0UK

Pour que l'abaisseini'ul de la languo ue provoqi-î pas de réllexes pharyiiKiens, il faul : a) ne pas trop enfoncer l'instrumeni, pour ne pas loucher à larégion nauséeuse de la partie postérieure de la langue ; b) éviter tout mouvement i)rusque. Le malade doit respirer tranquillement, ouvrir sa bouche sans eflbrt, et maintenir sa langue sur le plancher buccal, sans chercher à la tirer en avant, car sa pointe serait alors écrasée entre l'abaisse-langue et les incisives inlërieures. Le médecin applique la spatule de l'instrument bien au centre de l'organe, puis, sans secousses, d'une pression lente, énergique, mais progressive, il déprime la langue et cherche à ramener sa base en avant, de façon à agrandir l'espace pharyngien ; pour cela, en même temps qu'il appuie l'instrument, il doit lui imprimer un mouvement de bascule, qui porte en bas son extrémité buccale, tandis que le coude, qui sert de pivot à ce mouvement, demeure à peu près immobile. Les abaisselangue à angle obtus facilitent cette manoeuvre.

3" L'otostacle vélo-palatin est de beaucoup le plus sérieux : s'il se contracte, le voile du palais masque complètement, comme un rideau de scène, tout ce qui se passe derrière lui. Nous étudierons plus loin les nombreux procédés recommandés pour surmonter cet obstacle. Dans les condilions où nous nous sommes actuellement placés, d'une rliiiioscoi)ie postérieure normale, il suiril fiiu! le malade piuiche sa tète en avant, (jifil i-es|)ire IraïKiiiilleiuent sans arrêt, qu'il ne fasse aucun ell'ort musculaire, (lue l'abaisse-langue ne soit pas trop Itrulahunent manié, (ît surtout ([ue le miroir rliinosco|)i(iue ne frôle ni les piliers ni la luette, pour que le voile demeure llasque et ne gêne pas l'introduction du miroir. Souvent,

•192 EXPLORATION DU l'IlAKV.W NASAL

le voile se relève au moment où l'on place l'abaisselangue ; il suffit d'attendre quelques secondes sans remuer, pour le voir retomber. Chez quelques personnes, il se contracte par intermittences : mais de temps en temps, il se relâche et permet alovs une exploration rapide. H fautsurtoutéviter que le patient ne cherche à faciliter l'examen par une interaction active, car alors U contracte infailliblement son voiletout au contraire, il doit demeurer passif, inerte, Il tâcher de distraire sa pensée de l'explor'ation q'u'H

^:^-«P«y«"f«.__Pou,p,atiquerlarhinoscopie postérieure, le médecin ayant disposé son malade

touTn? " ^ '^^^^nce avant

tout par s assurer, en en variant l'inclinaison de la main droite que son miroir frontal projette bien la lumière surla bouche du patient

Préalablement, il a dû faire un examen du nez par la rhinoscop.e antérieure, et une exploration de la ^ouche et de la gorge par la méthode usuelle - et dans cette dernière, il a approximativement jugé la dimension du pharynx buccal, ce qui lui a permis de choisir un miroir rhinoscopique de dimensions

appropriees.Ce miroir doitêtreleplusgrand possible • car, plus ,1 est grand, plus l'image qu'il donne est

étendue et mieux elle est éclairée. Mais il v a à cela

fmLr 'l' " P'^"'^ ^•^""e une

™age sombre, peu lisible, un miroir trop grand ^eurte de ses bords les parois du pharvnx e\ éveille des contractions réllexes, qui masquent la vue i^e médecin prend alors le miroir rhino.scopiquo e la main droite, s'assure que la vis qui lixe ,a

duir; 1 f '''''' ' P^"^' ^^'-^"t de l'intro-

du.i e dans la bouche, il le ckau^e, non pas en le pion-