TECHNIQUE

geanl dans l'eau chaude, ce qui abîme les miroirs mal sertis, mais en le plaçant au-dessus de la llamme d'un bec de gaz ou d'une lampe à alcool. Il faut tourner vers la tlamme le côté verre du miroir : car c'est cette face, sur laquelle l'haleine du malade formerait buée, qu'il faut tiédir; et non pas chauffer le enté métal, ce qui serait d'abord inutile, et, de plus, nuisible : car, comme la monture métallique est bonne conductrice, le chauffage postérieur détériorerait la couche d'argent, que la lame isolante deverre protège au contraire contre l'action de réchauffement antérieur. Il suffit de porter le miroir à une température de 35". Pour cela, on place le miroir assez haut au-dessus de la flamme : il s'y forme d'abord une buée, due à la condensation sur le veri'e froid de la vapeur d'eau contenue dans les produits de combustion de cette flamme; puis, le miroir s'échauffant, cette buée disparaît. Pour constater si le miroir n'est pas trop chaud, le médecin l'applique par le côté métal sur le dos de sa main gauche, se rappelant que les petits miroirs, qui se refroidissent plus vite ffue les grands, doivent être chauffés davantage. Et, pendant ce temps, il peut être nécessaire d'expliquer au Tualade ce qu'on fait : car il s'effraie souvent de ces préparatifs, croyant qu'on va le cauléris(>r; on |)(Mit,dii reste, pour lerassurer, lui toucher lajoue avec le miroir.

Alo>-s on saisit l'abaisse-langue à pleine main gauche ; et, faisant ouvrir la bouche, on déprime la langue comme il a été dit. En cet instant la lumière doit loiiihcr sur la luette et sur la paroi pharyngienne postéricur(!, qui sont bien en vue ; on nmdilic un peu, s'il est utile, l'inclinaison du miroir frontal avec la main droite, qui tient le miroir rliinosc()pi(]ue.

EXr-LOKATIO.N Df

Le miroir doilèli-e, à partir de ce moment, tenu comme une plume à écrire , sans effort. Le manche est placé en équilibre entre les doigts : il repose sur le médius allongé, tandis que le pouce et l'index s'appliquent sur lui pour l'empêcher de basculer. La tige doit se trouver à la partie inférieure du miroir, dont la sui'face réfléchissante est tournée en haut et en avant (fig. 29).

Fig. 29. — Position de la main pour la rhinoscopie postérieure.

o° intr-oduction <in mii'oii*. — Arrive alors le moment le plus difficile de la rhinoscoiîie postérieure, celui de l'introduction du miroir dans le pharynx. Ce mouvement peut se décomposer en trois temps> a) Dans un prouier temps, le miroir, tenu comme il a été dit, est rapidement conduit jusqu'à la luette sans loucher les parois buccales, h) ho, deuxième temps consiste à lui faire franchir le bord inférieur du voile du palais; le miroir doit passer de préférence entre la luette et l'amygdale droite, ànioins qu'il n'y ait un espace plus large de l'autre côté; il a, pour cela, à effectuer un mouvement léger de rotation, de manière à se présentera ce passage deprolil,son côté verre regardant la luette qu'il contourne sans la frôler, r) Enfin, dans un Iroisiemft temps, le miroir, arrivé dans le pharynx buccal, est ramené à sa position transversale première, puis relevé franchement par un mouvement

TECU.MOUK 195

uccentué d'abaissenienl de lu main droite; à ce inomenl, l'image des choanes doit y apparaître. La lige du miroir se dirige alors légèrement en haut et en dehors, passant près de la commissure labiale gauche sans la toucher.

Pendant ce trajet, le miroir rhinoscopique ne doit frôler aucun point du conduit bucco-pharyngien, afin de ne pas éveiller de réflexes de la part du voile; et, pendant tout le temps que dure l'examen, il ne doit non plus prendre aucun contact. Les débutants feront cependant bien de prendre un point d'appui qui assure au miroir la fixité nécessaire, en plaçant l'annulaire et le petit doigt de la main droite sur la joue gauche du malade.

Le miroir rhinoscopique ne doit cependant pas demeurer immobile dans le pharynx : en effet, sa petite surface nous reflète une image partielle du cavum. Pour explorer les diverses parties de cette cavité, il faut lui donner des positions différentes (v. page 179j. Or, dans ces mouvements, il y a à se garder encore de heurter la paroi pharyngienne, ce qu'on évite en imprimant au miroir non pas un déplacement total, mais une rotation autour d'un axe fictif, vertical ou horizontal, qui passe par le point d'insertion de la tige au miroir : ainsi, en abaissant la main qui lient le manclie, on donne au miroir une inclinaison moindre, et inversement; en portant ic manche à droite et à gauche, on tourne de même la surface rélléchissanle vers la droite ou la gauche du cavum. Dans quel ordre doit-on faire ces mouvements? C'est ce que nous verrons en étudiant l'image rhinoscopiqu{!.

'l'ont examen rhinoscoi)i(iiic, mèm(^ très correct fatigue le malade et amène inévitablement des

196 KXI'LORATION DU PHARYNX NASAL

réflexes pharynf>,iens, au bout d'un temps plus ou moins long. Aussi doit-on laisser peu de temps le miroir dans le pharynx, sauf à l'y remettre plusieurs fois de suite. 11 faut s'habituera procéder rapidement; en tous cas, mieux vaut une série d'explorations courtes et répétées qu'une exploration prolongée faite d'une seule tenue. Dès que paraissent les réflexes pharyngiens, il faut interrompre l'examen, et, si l'on ne peut le reprendre après quelques minutes de repos, le remettre à un autre jour.

Pour retirer le miroir rhinoscopique, il faut faire à rebours les manœuvres précédentes : d'abord ramener le miroir, sans toucher au voile ni à la langue; puis, alors seulement, dégager l'abaisselangue. On doit s'habituer à exécuter très rapidement ces mouvements; à peine une contraction du pharynx se dessine-t-elle, que le miroir et l'abaisselangue doivent déjà être hors de la bouche quand elle s'achève. Sinon, le miroir pourrait s'enclaver derrière le voile, ce qui provoquerait de pénibles efforts de vomissement et pourrait même amener du spasme laryngé chez les sujets nerveux.

La technique de la rhinoscopie postérieure est évidemment simpliflée quand on se sert des rhinoscojjes articulés. Le miroir, placé en extension complète, est glissé à plat, en rasant le dos de la langue, et pénètre ainsi très aisément dans le pharynx ; là, il se relève plus ou moins sous la pression du pouce qui actionne le levier placé au niveau du manche ; mais on ne saurait ainsi lui imprimer des mouvement de latéralité, qui, ici comme avec le miroir ordinaire, exigent le déplacement latéral de la main. Ces miroirs articulés ne résolvent donc qu'une partie des dilTicultés de l'examen.

TECHNIOUlî

•r° Fautes habituelles. — Les débutanLs qui cherchent à pratiquer la rhinoscopie postérieure, doivent être mis en garde contre un certain nombre de fautes : ce qui est d'autant plus aisé que ces erreurs sont peu nomljreuses et que ce sont généralement les mêmes que tous commettent.

a) Le plus souvent, ils s'éclairent mal ; ils introduisent le miroir rhinoscopique avant de s'être assurés que la lumière est bien projetée sur la luette. Naturellement, le pharynx ne s'éclaire pas ; alors, pour <'ssayer d'y ramener la lumière, ils font au hasard des mouvements de tête et de corps qui se communiquent au miroir etprovoquent des réflexes pharyngiens. Pour les prévenir contre cette faute, il faut leur faire deux recommandations : 1° ne commencer l'examen qu'après s'être assurés que la lumière est projetée dans la bouche et que c'est bien de l'œil armé du miroir que cette cavité est vue éclairée (v. tome I, page 24 ; ) 2° si, au cours de l'examen, la lumière se dérange, ne pas chercher à la ramener sur le miroir rhinoscopique par des mouvements de tête, mais retirer le miroir et recommencer l'exploration systématiquement.

h) Ils luturtent^ en introduisant le miroir, la langue, le voile du palais, la paroi pharyngienne, et provoquent ainsi des réilexes; seule, la pratique les corrigera de ce défaut inévitable.

c) Ils ni! maintiennent pas le miroir st/,ffi.samment immo/n//n\i\ni^ le pharynx, et, au lieu de lui imprimer de petils mouvements de rotation, ils hi déplacent en totalité f't éveillent encore ainsi des contractions réflexes du voile.

d) Ils laissent le miroii- frnp longtemps dans la

1»« EXI'LOHATIUN W l'IlAHV.N.V .\A.SAr.

goi-go, et /'atigueiil le malade ; de cello faligue luiissenl encore des rédexes.

fi) Ils ne porlenl pas le nimnv assez loin dans le pliarynx, de sorte qu'au lieu de voirie cavum. ils n'obtiennent que l'image de la face postérieure de la luette, de l'amygdale, ou encore celle des dernières molaires supérieures.

/) Enfin, il est rare qu'ils redressent suffisamment le miroir; et ils laissent ainsi inexplorée la partie inférieure des choanes. Pour ne pas faire une exploration incomplète, ils doivent accentuer, beaucoup pkis qu'ils ne le font généralement, le mouvement d'abaissement de la main qui lient le manche.

En résumé, la rhinoscopie postérieure, pour être bien faite, réclame des débutants beaucoup d'enlrainement. Ils devront, avant toul, se familiariser avec la conformation du pharynx nasal, que les dissections classiqueslaissentgénéralemenlde côté ;puis,se livrer à la rhinoscopie postérieure, d'abord sur des fantômes tels que celui d'Isenschmidl, ensuite sur des têtes de cadavre, sectionnées transversalement à travers le pharynx nasal, sur lesquelles ils auront ainsi l'avantage de corroborer l'examen rhinoscopique par l'examen direct; enlin, aborder le malade, en commençant, pour ne pas se décourager, par les palienls à pharynx larges, sans réflexes, habitués à la rhinoscopie postérieure, et, s'il est possible même, dressés à cet effet.