CATARRHE NASO-PHARYNGIEN CHRONIQUE

l. — Le catarrhe aigu du naso-pharynx passe ordinal rement à l'état chronique, pour peu qu'il aflec te une allure récidivante. Cette évolution fâcheuse lient à plusieurs causes : a] avant toul. à ce fait que l'adénoïte aïgue est presque toujours méconnue et privée du traitement qui pourrait l'enrayei-; J)) à la persis- 1.anc(î descauses qui provoquent lespoussées aiguës: végétations adénoïdes, troubles dyspeptiques, diathèse arthritique, excès de tabac et d'alcool, vie dans U(s climats froids (!t brumeux j c) enfin à la disposition anatomiquc de cette région, où les récessus de l'amygdale pharyngée elles alvéoles des fossettes de

274 catarrhh: naso-piiaryngien chronique

Rosenmiiller forment aulanl d'abris où les microorganismes se rél'ugient et se développent,sans crainte des ofîenses de la thérapeutique. Au reste, ces influences peuvent d'emblée créer la chronicité du catarrhe naso-pharyngien, sans qu'aucune phase aiguë se soit jamais manifestée ; et d'autres causes encore agissent de même, parmi lesquelles les plus tenaces sont les inoculations incessantes du cavum par le muco-pus venu d'autres régions : tel est le catarrhe naso-pharyngien chronique entretenu par les suppurations du nez et des sinus; ou encore celui qui se montre chez les phtisiques arrivés à la phase de ramollissement.

II. — Pour toutes cesraisons, cette afl"ection esld'une fréquence extrême à tout âge de la vie. De toutes les parties du naso-pharynx, c'est l'amygdale pharyngée ([ui, à cause des excessives réactions de défense phagocytaire qui s'y passent, et par suite de sa disposition anfractueuse, est le plus fréquemment et le plus gravement atteinte ; souvent même, le catarrhe peut s'y limiter, retenu dans une des poches que forment ses récessus : mais ce n'est pas là une raison pour faire de cette localisation étroite une affection distincte, la maladie de Tormvaldt, circonscrite à l'hypothétique bourse de Luschka, à tort considérée elle-même comme un vestige du canal de l'hypophyse. Cette série de conceptions gratuites doit se ramener à une interprétation bien plus simple. Le catarrhe chronique du naso-pharynx est diffris ou circonscrU à un ou plusieurs récessus de l'amygdale pharyngée; et sa limitation au récessus médian n'est autre chose que la prétendue maladie de Tornwaldl. Rien n'autorise à tirer une classification nosologique de ces distributions analomiques essentiellement va-

CATARRHE NASO-l'llARYNGIEN CHRONIQUE llO

riables. Sans doule, il y aura plus Lard à scinder les inflammations chroniques du naso-pharynx, actuellement groupées dans un même chapitre : mais c'est la patliogénie qui seule devra s'en charger.

La catarrhe naso-pharyngùen a une allure des plus variables; et entre le type bénin, que le miroir rhinoscopique découvre par hasard, et le type grave, qui rend la vie insupportable, les intermédiaires les plus disparates s'observent. C'est dire combien le traitementest sujet à varier. Pour simplifier les indications thérapeutiques, on a proposé des classifications, parmi lesquelles une seule est utile à retenir : la division de Wendt en forme hypertrophique ai forme atrophique, paranalogieavec ladivisiondes rhinites chroniques, souvent coexistantes d'ailleurs. Très pratique aussi est la séparation en forme humide el forme sèche; au reste, ces deux divisions sont le plus souvent superposables. La forme humide s'observe à tout âge ; c'est la seule qu'on rencontre chez l'enfant. Elle est, en général, hypertrophique; aussi, avant quinze ans, le catarrhe naso-pharyngien chronique est-il presque toujours fonction de végétations adénoïdes. La forme sèche, souvent liée à l'atrophie de la muqueuse, se voit seulement chez l'adulte; elle est de beaucoup la plus tenace et la plus pénible.

IIL — Dansces deux formes, à un degré difrérent,le malade ressent une sensation de gêne, de corps étranger, dans un point qu'il ne pcul montrer, mais que nettement il localise u entre le nez et la gorge ». H crache plus ou moins abondamment des mucosités transparentes ou purulentes, mais toujours très visqueuses, parfois agglutinées en pelotons grisâtres ayant la consistance de la gomme élastique. Ces sécrétions sont venues d'en haut ; pour les

276 CATARRHE NASO-rilARVi\(;iEN CURÛMQUE

1-ainener, il racle elrenille; plus elles sont sèches, plus il fait de contorsions de la gorge pour les délaclier. C'est surtout le malin que ce travail d'expectoration est pénible ; pendant le décubitus nocturne, les mucosités se sontaccumuléessur lavoùte du nasopharynx et y ont séché ; quelques instants après le réveil, le besoin de les détacher se fait sentir; et, chez quelques malades, il peut être roccasion d'une crise nauséeuse desplus pénibles, avec efforts de vomissement, rejets de pituite mêlée de sang, jusqu'à ce que l'évacuation des mucosités ramène brusquement le calme pour toute la journée. Dans quelques cas, c'est seulement tous les trois ou quatre jours qu'une longue suite d'efforts amène le rejet d'une croûte dure, suivi d'à peine quelques heures de soulagement. Chez les enfants, au contraire, les sécrétions humides sont silencieusement dégluties : mais, tombant parfois la nuit dans le larynx, elles provoquent des accès de stridulisme. Le séjour des sécrétions dans le nasopharynx donne à l'haleine une odeur fade, très différente de la puanteur de l'ozène, et qui est un bon signe de diagnostic.

Le catarrhe chronique dunaso-pharynx éveille \e> sensations les plus diverses : céphalée localisée au cou . au vertex ou à l'occiput ;otalgie avec bourdonnements: sensation de constriction du nez, de pesanteur rétrosternale. L'intensité de ces troubles subjectifs, qui presque seuls déterminent le malade à nous consulter, dépend de deux facteurs, qui plus loin nous dicleront des indications thérapeutiques capitales : a) ils sont d'autant plus marqués que les sécrétions sont plus sèches et exigent des efforts d'expulsion plus considérables; h) ils dépendent aussi du degré d'irritabilité du système nerveux; et si la rhino-

CATAHRIIE NASO-l'llARYNGIEN CHRONIQUE J. H

pharyngite chronique ne trouve pas un terrain névropathique préparé, elle ne tarde pas à le créer par sa ténacité; la neurasthénie, où fatalement arrivent ses victimes, est encore favorisée par les troubles dyspeptiques résultant à la fois de la répétition des efforts nauséeux et de la déglutition incessante des matières septiques. Pourtant, à côté de ces hypochondriaques, d'autres patients se rencontrent, qui tolèrent si aisément leur catarrhe qu'ils le préfèi-ent à toute thérapeutique.

IV. — L'ensemble de ces symptômes met déjà le médecin sur la voie du diagnostic; la simple inspection de lagorge vasuffire àl'y retenir. 11 voit, en effet, sur la paroi postérieure du pharynx buccal, une nappe de muco-pus qui descend du cavum et le tapisse: ainsi chez les enfants adénoïdiens atteints de catarrhe humide; ou une couche d'un vernis grisâtre, sèche, luisante, s'amincissantversle bas, plus épaisse au contraire à mesure qu'elle remonte derrière le voile du palais, ailectantàpeu près la forme d'un triangle il pointe supérieure. Mais ce diagnostic grossier ne suffit pas au vhinologiste ; car un traitementrationnel ne peutètre appliqué qu'après l'examen métiiodique du naso-pharynx, fait avec la main et le stylet, et utihimcnt aidé, dans la majoritédes cas, parl'application du rcleveur du voile.

Cette exphjration doit être minutieuse, puisqu'elle va nous servira poser les grandes indications thérapeuti((iies locales, lille sera faite après une suspension (lu traitement d'au moins vingt-quatre heures : car d(!iix sigiKîS ])ritu'ipaiix sont à considérer: l"Vaspect elle sièf/e des sécrétions ; 2" ïétat de la muqueuse.

1° Deux caractères des sécrétions méritenlatlcntion : a] leur nature; b) leur siège.

l'OSSES NASALES — T. II. -16

■^78 CATARRUE NASO-I'IIARYNGIKN CIIMONIOL-E

a) hd. nature des sécrétions est très variable : parfois ce sont de simples mucosités transparentes, caractérisant le catarrhe congestif ; beaucoup plus souvent, c'est du muco-pus, formant une nappe sur la voûte et venant s'accumuler au-dessus de la saillie transversale que forme le corps de l'atlas, ou s'étiranten filaments d'une paroi à l'autre du cavum, ce qui se voit dans le catarrhe humide; enfin, dans le catarrhe sec, une croûte sèche, verdàtre, plate et arrondie, ou saillante en crête antéro-postérieure, adhère à l'amygdale pharyngée.

V) Le siège des sécrétions a non moins d'importance : tantôt le catarrhe est diffus, les mucosités s'étalent sur toutes les parois : mais alors, et ceci est caractéristique, une bande étroite de la muqueuse de la voûte, sise immédiatement en avant des choanes, reste libre; tantôt le pus ou les croûtes s'accumulent en un point, indiquant ainsi la région circonscrite où doit porter le traitement. Ces amas limités ont deux sièges de stagnation habituels : les récessus de l'amygdale pharyngée, les fossettes de RosenmuUer.

2° Ce premier renseignement pris, il faut maintenant déterger soigneusement le naso-pharynx pour apprécier Vétat de la muqueuse. Si les sécrétions sont humides, la douche naso-pharyngienne suffit ;i ce nettoyage ; si elles sont sèches, un badigeonnage huileux est un moyen rapide de les ramollir et de les détacher.

Dans les cas les plus simples, la muqueuse est li&se, rouge, un peu tuméfiée. D'autres fois, V amygdale i)haryngée est hyperplasiée : chez l'enfant cette augmentation de volume est habituelle, elle constitue la végétation adénoïde normale ; chez l'adulte, elle

CATARRlllC NASO-l'IIARYiNf:iEN CHRONIQUE 2/9

peut aussi se montrer à ce degré : mais beaucoup plus souvent elle se borne [à un simple mamelonnement de la voûte, en languettes séparées par des fentes à direction antéro-postérieure. Ces fentes, qui sont les récessus, peuvent aussi se montrer sans hypertropliie de leurs lèvres et ne se trahir que par la croûte ou la goutte de pus révélatrice qui en sort. C'est alors que le stylet est indispensable au diagnostic ; même sur une muqueuse lisse, sur une amygdale en coussin d'apparence unie, il pénètre dans des sillons parfois très profonds : et ce n'est pas seulement le récessus médian qu'il faut sonder, mais encore les récessus latéraux dont on peut observer jusqu'à six. Tantôt ce sontdes fentes allongées, de véritables vulves ; tantôt, si leurslèvres se sont partiellement soudées, ce sont des culs-de-sac ouverts à une extrémité et simulant des bourses pharyngiennes; comme cette soudure s'effectue à la partie inférieure du récessus, celui-ci forme une poche où s'accumule le pus, et où le stylet, qui franchit son orifice, ne peut pénétrer que de haut en bas et d'avant en arrière.

Assez souvent les/osseties de Rosenmilller sont cloisonnées de brides qui retiennent le pus ; le stylet y sonde des poches dont la profondeur est parfois surprenante. En même temps, les /m'/7fo?i.s /i^&rMm, dans la forme hyportrophique, augmentent de volume ; leurslèvrespostérieurcs deviennent d'énormes bourrelets rouges, granuleux, qui viennent presque en contact, écrasant entre eux les restes de l'amygdale pharyngée ; et c'est alorsqu'est àcraindre l'envahissement de l'oreille, annoncé déjà par des bourdonnements. Kn même liîmps, l'hypertropliio de l'extrêniilê postérieur!! des cornets inférieurs n'est pas rare.

280 CATARRUE NASO-1'UAHYNGIEN CHRONIQUE

Tout autre peut être l'aspect du cavum dans les formes atrophiques, avec sécheresse : le miroir montre un naso-pliarynx spacieux, une muqueuse pâle, mince, ratatinée sur des pavillons tubaires jaunâtres; et parfois, sur la voûte, les récessus paraissent comme des fentes ou des trous faits à l'emporte-pièce, d'où pend une croûte.

Chez les sujets qui ne tolèrent pas la rhinoscopie postérieure, c'est au toucher naso-pharyngien qu'il faudra demander toutes les indications précédentes. Mais, quoi qu'en ait dit Ziem, le diagnostic perdra alors beaucoup de sa précision : le doigt nous renseignera grossièrement sur l'existence des hyperplasies delà voûte, sur la présence des brides qui unissent la trompe au pharynx : mais il ne pourra, comme le stylet, nous donner, sur l'état des récessus, les notions qui nous sont indispensables. De sorte qne si on ne peut, à force de cocaïne et d'entraînement, vaincre les réflexes pharyngiens, il faut se résigner à un diagnostic approximatif et à un traitement empirique, sans grande chance de succès.

L'examen des fosses nasales et du pharynx buccal complète le diagnostic ; ces cavités présentent presque toujours, en effet, des lésions chroniques associées au catarrhe naso-pharyngien.

V. — Reste encore, avant de spécifier le traitement, un point de diagnostic diflerentiel à élucider.

La suppuration naso-pharyngienne produite par des lésions spécifiques, syphilis^ tuberculose, est en général aisée à reconnaître par la présence d'ulcérations que nous savons ne jamais exister dans le catarrhe chronique simple.

CATARRUE NASO-IMIARYNOIEN CimONlOUE 28i

Un problème plus délicat est de rechercher si le catarrhe naso-pharyngien est isolé ou s'il est sous la dépendance d'une suppuration protopafhique du nez ou des sinus. Les lésions nasales vulgaires telles que l'ozène, les polypes, sont aisément reconnues par la rhinoscopie antérieure : mais il n'en est pas de même des sinusites ; et, souvent, la distinction entre le catarrhe naso-pharyngien et un empyème sinusal est très difficile à faire. Certes, les sinusites antérieures se laissent soupçonner d'ordinaire par laprésencedupus dans le méat moyen :mais, pour les sinusites du groupe postérieur, ethmoïdale ou sphénoïdale, qui directement déversent leurs sécrétions dans le naso-pharynx, le diagnostic différentiel est si ditricile que Grilnwald et Schaffer ont pu soutenir que la plupart des catarrhes chroniques du naso-pharynx sont des sinusites sphénoïdales méconnues. Dans ce cas, la recherche directe de ces sinusites par les méthodes déjà indiquées, et, au besoin, l'ouverture exploratrice des sinus incriminés peuventlever toute hésitation: cependant, avant d'en venir à ces moyens extrêmes, on peut, ce me semble, par une rhinoscopie postérieure attentive, faire un diagnostic différentiel.

En effet, certains signes permettent de supposer que hes sécrétions qui occupent le naso-pharynx y sont déversées par les fosses nasales et ne naissent pas sur place : a) le pus est plus abondant, plus jaune, plus odorant; parfois il se concrète en croûtes brunâtres, qui seraient un signe de nécrose du sinus sphénoïdal ; h) le pus sort immédiatement de l'orilice clioanal et recouvre toute la voûte, tandis que celui qui vient des récessus, se portant en arrière, laisse à découvert la partie antérieure de cette voûte; c) le

282 CATARRHE NASO-l'llAHVNGIliN CIIROMQL'I-:

pus s'étale dans le cavum sans localisalion déterminée, formant des amas irréguliers, tandis que les sécrétions naso-pharyngiennes ont souvent des points d'origine distincts et précis, tels que les récessus, les fossettes de Rosenmiiller. Ajoutons que l'origine nasale du catarrhe naso-pharyngien est encore plus probable si le malade mouche abondamment, ce qui ne se rencontre guère dans les affections limitées du cavum, et si la rhinoscopie montre des sécrétions purulentes en avant dans le méat moyen ou la fente olfactive, en arrière sur laface supérieure du cornet moyen ou du cornet inférieur ; à plus forte raison, si ces sécrétions sont unilatérales, il faut craindre une sinusite. On conçoit toute l'importance de ce diagnostic différentiel et les indications thérapeutiques si dissemblables qu'il nous fournit.

VI. — Le pronostic du catarrhe chronique nasopharyngien n'estpas essentiellement grave; et jamais cette blennorrhée du cavum n'entraîne directement des accidents mortels. Il est néanmoins très sérieux, et cela pour trois raisons : a] parce qu'il ne guérit jamais seul, qu'il exige un traitement long etpénible, et que très souvent il oppose une résistance opiniâtre à la thérapeutique la plus rationnelle; h) parce qu'il constitue un dépôt permanent de germes pyogènes au croisement des routes qui mènent à divers organes importants ; tôt ou tard il produit un catarrhe de l'oreille moyenne qui aboutira à la surdité, et il en estmème la préface obligée; il touche par infection descendante le larynx, amenant de l'enrouement durable et brisant la carrière des professionnels de la voix ; il semble être l'origine de la plupart des bronchites chroniques ; peut-être sa présence habituelle chez les phtisiques est-elle la source des surinfec-

CATARRHE .XASO-PIIARYNGIEN CURONIQUE 28:5

lions bronchiques qui luitenl leur mort; enfin, très certainement il entretient une dyspepsie durable, c) parce qu'il provoque de nombreuses souffrances réflexes et fabrique de toutes pièces des neurasthéniques. Et pour ceux qui ont pu suivre pendant quelques années de telles malades, ce tableau ne semblera pas poussé au noir.

Traitement. — Il n'est pas étonnant qu'à une affection aussi rebelle il faille opposer un traitement énergique et persévérant. Avant tout, le médecin doit faire preuve de tact et savoir, dans chaque cas, faire la part du malade et de la maladie, a) Si la situation est sérieuse, s'il faut enrayer une surdité rapide ou faire cesser une dyspepsie inquiétante, on ne doit pas hésiter à mettre en œuvre le traitement le plus énergique, et à prévenir le malade que sa patience et sa docilité sont des conditions indispensables à la réussite de l'entreprise thérapeutique. On se montrera d'autant plus pessimiste qu'il l'est moins bii-même. l) Au contraire, lorsque dominent des troubles nerveux disproportionnés d'avec les lésions locales, il faut rassurer le malade, savoir se bornera une thérapeutique douce et palliative, et se contenter de soulager sans chercher à guérir : car un traitement trop actif n'a souvent d'autre résultat que d'accroître l'hypochondrie du patient, qui s'effraie de sa rigueur ou (le la lenteur de ses effets, r) D'aulre part, chez ceux dont le catarrhe est léger et aisément toléré, le médecin doit savoir encore plus restreindre son rôle ci ne pas imposer un régime sévère ou des panscnuMits pénihies, qui seraicuit pires (jue le mal lui-même. (/) Kntin, il esl une ciitégorifî de malades chez ([iii le traitnmont échouera le plus souvent : c(î sont ceux qui viennent consulter pour l'oreille ou le

284 CATARRHE iNASO-l'IlARYNGlEN CHRONIQUE

laryux, qui n'acceplent qu'avec incrédulité le diagnostic qui place dans le naso-pharynx le point de départ de leur affection, et qui se prêtent mal à laisser soigner un organe dont ils ne se plaignent pas.

En somme, suivant les cas, le médecin doit faire acte de tolérance ou d'autorité pour adoucir ou accentuer le traitement que nous allons maintenant étudier.

Ce traitement sera essentiellement pathogénique : 1° général pour combattre les affections qui favorisent le catarrhe; 2° toZpour écarter les lésions qui l'entretiennent. La prophylaxie aussi y a grande importance. Au reste il suffit, pour éviter des redites, de se reporter à ce qui aété dit(v. tome I, page 322) au sujet du traitement de la rhinite chronique simple : les mômes recommandations gardent ici toute leur valeur.

1° Traitement général. — Il comprend trois grandesactions thérapeutiques distinctes : 1° le fraitemeiit hygiénique, dont le but est surtout de supprimer les causes qui pourraient accroître le catarrhe; 2° \q traitement pathogénique, dirigé contre les influences générales qui l'entretiennent, traitement sympiomatique, dont le rôle est d'atténuer certains symptômes pénibles.

1° Traitement hygiénique. — Toujours indispensable, il se confond avec la prophylaxie, s'il est mis en œuvre de bonne heure. Bien entendu, les prescriptions diététiques ne seront imposées au malade qu'au prorata de l'intensité de son affection : montrer vis-à-vis de tous une égale sévérité serait manquer de sens clinique : mais, sans une hygiène sévère, il n'est aucun

CATARRUE NASO-PllARYNGIEN CURONIQUE !2H0

traitement local qui puisse venir à bout d'un catarrhe naso-pharyngien chronique.

Tout d'abord, il faut traiter vigoureusement les adénoïdites aiguës pour prévenir leur passage à la chronicité; puis, soustraire les malades à toutes les causes d'irritation légère, qui deviennent dangereuses par leur répétition. L'usage du tabac doit être défendu ; cependant on le tolérera chez les névropathes dont les lésions locales sont peu accentuées, car sa privation exagérerait leur penchant à l'hypocliondrie: maison leur recommandera d'en être très sobres, de fumer de préférence à l'air libre, de ne jamais rendre la fumée par le nez, et de prendre, aussitôt après, une douche naso-pharyngienne, ou, à son défaut, de boire quelques gorgées d'eau. Les aliments épicés, les boissons irritantes seront interdits ; parmi celles-ci il faut comprendre non seulement l'alcool et le vin pur, mais aussi la bière; tout patient, dit M. Schmidt, qui continue à boire de la bière, même modérément, est incurable. De même les boissons chaudes ont une action malfaisante; elles congestionnent la muqueuse et exagèrent ses sécrétions: ainsi, il n'est pas rare de voir une cure à une station thermale chaude donner des poussées aiguës. Les aliments doivent être pris tièdes, les boissons, fraîches. Les excès génésiques sont aussi à redouter, comme cause ^puissante d'hyperémic do la gorge. Enfin, il faut surtout garantir les malades contrci'inspiration d'un air chargé de poussières et contre le brouillard ; les pays froids et humides, tels que l'Angleterre cl l'Amérique du Nord, sont la patrie du catarrhe clironi([uc du pharynx nasal. Chez tous les malades les hcaux Jours d'été procurent une sédation, presque