IV. — ADHÉRENCES

Depuis que s'est achevé le démembrement de lascro- •fule, on peut, sans grande chance d'erreur, attribuer à une syphilis antérieure, et, plus exactement, à une gomme vicieusement cicatrisée bien plutôt qu'à la rétraction d'un syphilome en nappe, les adhérences et brides membraneuses qui déforment le pharynx nasal. Ce sont des brides dures, rosées, non ulcérées, étendues d'une paroi à l'autre de la cavilé naso-pharyngienne, formant des tractus épais et même des diaphragmes complets, perforés ou non, et • d'épaisseur très variable.

- Ces adhérences ont deux sièges de prédilection : 'a) imniédialement en. (trrière des choams^ qu'elles peuvent rétrécir ou obstruer comme un rideau; la cicatrice s'étend alors aux pavillons tubaires voisins, les déforme, les sténose, et parfois rorifice tuhaire

AUIlÉlUCiNCKS '^''^

s'ouvre comme une rouLc sur un [)lan uni ; raremenl, la li-ompo est délînilivemenl lermée ; /') à ^c- li'mtle injëm'ure du phnrijux nasal : la luellc a disparu, le voile est soudé en partie ou en totalité avec la paroi postérieure du pharynx, donnant à la gorge l'aspect d'un infundihulum à parois fibreusss. On conçoit les troubles qui résultent de ces adhérences : perte de l'odorat et du goût, surdité, suppression de la respiration nasale, rhinolalie close, troubles de déglutition, enfin toutes les conséquences ordinaires de la respiration buccale exclusive. Heureusement, ces membranes présentent souvent des perlbralions, des lacunes qui atténuent leurs effets.

D'autres fois, la cicatrisation vicieuse des ulcères gommeux nuit par défaut plus que par excès; les perforations et les échancrures du voile du palais produisent alors des symptômes opposés aux précédents : rhinolalie ouverte, rellux des aliments par le nez etc.

TRArruMicNT. — Il est facile de prévenir ces adhérences par un traitement bien conduit, c'est-à-dire par un traitement général précoce et énergique, et par un traitement local anodin, d'où est exclue toute cautérisation intense.

H est déjà plus difficile de les supprimer quand elles se sont formées, fieaucoup de méthodes ont été proposées, dont peu ont donné de bons résultats. Si rien n'est plus aisé que de rétablir la perméabilité des voies aériennes supérieures, rien n'est plus difficile que de la maintenir et de lutter contre la tendance rétra tile du tissu cicatriciel; même en substituant au bistouri b gai vano-cautère ou l'électrolysc interstitielle, les résultats sont mauvais ; les cautérisalions ont plutôt pour effet consécutif de rétrécir

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encore les lacunes qui subsistent dans ces membranes, propriété que nous allons pouvoir utiliser pour le traitement des perforations palatines.

1° De tous les procédés qui ont été recommandés pour séparer le voile du palais de la paroi pharyngienne postérieure, dont la soudure est la forme d'adhérence le plus souvent rencontrée, le procédé d'Hajek est un des plus simples et des moins inefficaces.

L'expérience a montré que les résultats ainsi obtenus, au point de vue de l'amélioration de la phonation, sont d'autant meilleurs qu'on a conservé une plus grande étendue du voile du palais; aussi, en sectionnant les adhérences, doit-on empiéter le plus possible sur la paroi pharyngienne. Après avoir énergiquement cocaïnisé une fosse nasale et le pharynx, on introduit par le nez une soude courbe qu'on pousse dans le cavum de manière à faire saillir fortement le diaphragme membraneux du côté de la bouche ; avec un bistouri, on pratique une petite incision en ce point, et on l'élargit en exerçant sur sa lèvre antérieure une forte traction avec le crochet palatin de Voltolini. Un s'en tient là dans une première séance, et on maintient l'ouverture béante en y introduisant à frottement un tampon de gaze iodoformée. Au bout de quelques jours, on agrandit cette ouverture en incisant ses angles latéraux, tandis qu'un relève-luette tire fortement le voile en avant pour faciliter ccile libération. Généralement, il suffit de trois ou quatre séances pour rendre au voile toute son indépendance. Tant que les bords de l'incision ne se sont pas cicalrisés, on s'oppose à leur réunion en leur interposant ime plaque épaisse de caoutchouc, que deux fds, venant se nouer sous la

TUBERCULOSK •JA'J

sous-cloison, maintiennent en place, et à laquelle on donne une forme Irapézoïde à grande base inférieure, pour empêcher qu'elle ne remonte. Plus lard, après guérison, pour s'opposer à la rétraction consécutive et mainlenii- béanl l'orilice ainsi reconstitué, on devra de temps en temps le dilater en exerçant sur le voile de fortes tractions d'arrière en avant, avec le relève-luette.

2° Lorsque l'obslruction de l'isthme naso-pharyngien est produite non par une membrane mince, mais par un véritable bloc fihrPAix, aucune opération n'est possible ; il faut se contenter de nettoyer par des irrigations fréquentes le cul-de-sac que forment les fosses nasales ; et, pour combattre les effets de la sténose permanente de la trompe, il peut être utile de faire et maintenir des perforations du tympan.

3° Le traitement des perforations etdiiisiom du voile dupalcds donne de meilleurs résultats. Quand la perte de substance est très petite, on en peut provoquer l'oblitération en avivant de temps en temps ses bords avec de la teinture de cantharide ou par des applications très légères de galvano-cautère. Mais souvent ce moyen échoue, et le médecin n'a de choix qu'entre deux procédés pour obvier aux inconvénients graves qu'entraînent ces pertes de substance : une opération autoplastique telle que la staphylorrhaphie, ou le port d'un appareil de prothèse permanent. 0