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le départ entre la végétation bacillaire, o(i la tuberculose a pris possession des tissus, et la végétation hacillifère, où le bacille peut n'occuper que la couche de mucus épandue à la surface, et demeure étranger à l'organisme. Or, admettrait-on comme atteints de tuberculose nasale tous ceux qui, ayant passé une matinée dans une salle de phtisiques, porteraient dans leurs narines des poussières capables de tubercidiser les cobayes ?

Les végétations adénoïdes tuberculeuses ont une telle ressemblance clinique avec les végétations adénoïdes simples, qu'on comprend aisément qu'elles aient pu être aussi longtemps confondues. En superposant mes observations personnelles, je note trois signes qui pourraient faire soupçonner la tuberculose adénoïdienne : a) une hérédité tuberculeuse très chargée et en particulier la méningite tuberculeuse chez les collatéraux ; h) l'existence contemporaine ou passée d'autres manifestations de la scrofulotuberculose cutanée ou ganglionnaire; c) l'accentuation des troubles de l'état général, beaucoup plus marqués que ceux que cause habituellement l'insuflisance respiratoire, résultant de la présence des végétations adénoïdes du type habituel. Il n'est cependant qu'un seul moyen d'acquérir la certitude : c'est de faii'c un examen biopsique. On peut, sans inconvénients, enlever avec ime fine pince de Chatellier un t(nit petit fragmtint de la végétation suspecte : la douleur est nulle, l'Iiémorrhagie insigniliante.

THAiTiiMENT. — Toutcs Ics lésions tuberculeuses primitives du cavum, aussi bien du type sarcome que du type végétation adénoïde, réclament-elles une extirpation liàtive et totale?

Les premières, généralement circonscrites et

3iy TUBIiRCULOSE

neLtement pôdiculées, sont justiciables de l'ablation à l'anse gaivanocaustique, suivie de l'attoucliemenl du pédicule à l'acide lactique pur ou au phénol sull'oriciné.

Quant au traitement des végétations adénoïdes tuberculeuses, la question a été encore trop récenrixnent posée pour que les faits aient pu lui donner une réponse définitive.

Deux opinions diamétralement opposées sont en présence. L'une envisage les végétations adénoïdes tuberculeuses comme une tuberculose locale : elle en conseille l'ablation suivant les préceptes de la chirurgie générale, et considère qu'en les respectant, on maintient l'économie sous la menace permanente d'un danger de généralisation. L'autre objecte àcela que l'ablation des végétations, telle qu'elle se pratique aujourd'hui par la méthode s:inglante , crée un péril déplus en ouvrant largement les vaisseaux au sein d'un foyer tuberculeux, d'autant plus que la difficulté d'accéder au naso-pharynx rend matériellement impossible l'ablation complète des végétations adénoïdes tuberculeuses; dès lors, mieux vaut ne pas toucher à cette tuberculose locale que de l'enlever partiellement.

Mais il faut, à mon avis, faire intervenir dans le débat un élément fort important donl on semble ne pas tenir compte : c'est l'insuflisance respiratoire que cause mécaniquementla présence des végétationsadénoïdes. Maintes fois, nous voyons des enfants inaigres, chétifs, reprendre une santé florissante et se développer rapidement après l'ablation de végétations adénoïdessimples, volumineuses, végétations qui les obligeaient à n'utiliser quêta respiration buccale, dont ils savent peu se servir, surtout pendant

FUHMK l'IilMri'lVK

1. sommeil, et euLi'elenaieal, par une sorte de demiasplivKie chronique une perturbation prolonde do 1-hémalose. Or, pourquoi ne pas l'aire bénélicier des mêmes avantages les enlants porteurs des végétations adénoïdes tuberculeuses? Plus encore que les autres ilsles réclament: car, loutautantqu'unc bonne ulimenlation, l'apport abondant d'oxygène aux poumons, par la vie au grand air, est un des facteurs de guérison de la tuberculose ; c'est donc un réel service à rendre à ces candidats à la tuberculose descendante, que de supprimer tous les obstacles qui empêchent le libre accès de l'air à leurs poumons, et de les ineltre ainsi mieuv: en élat de lutter contre l'infection bacillaire.

De sorte qu'en dernière analyse, \ nulicahon opératoire des végétations adénoïdes tuberculeuses doit avoir même formule que celle des végétations adénoïdes simples : enlever les végétations volumineuses qui suppriment la respiration par le nez; respecter au contraire les petites végétations dont la présence ne cause pas de troubles mécaniques. Dans ce dernier cas, l'ablation n'a rien qui la jusUiie [le pouvant, encore une fois, être radicale.

Pour diminuer les chances de généralisation postopératoire, que fait craindre la méthode d'ablation sanglante par les procédés ordinaires delà pince ou de la curette, il semble (lu'il y aurait avantage à déblayer le naso-pharvux par méthode ualuaao-ams- U<ju,u qui ne laisse aucum; bouche d'absorption béante. Les instruments ne inamiuent point pour cela; jusqu ici, leur maniement, assez dillicile .lansle naso-pharynx ne leur a pas permis d(! prendre i)lace dans la prati(|uc couranle. l'eut-êire serait-il ;\ souhaiter qu'ils y entrassent pour ce cas particulier

TLllEHCrLOSIi

Le progrès colossal réalisé dans l'ablation des amygdales palatines par l'emploi de l'anse galvano-causlique est un encouragement dans ce sens.

Reste le iraitement médical^ qui reprend, ici tous ses droits, même au point de primer le traitement chirurgical. Or, si l'intervention opératoire peul être discutée, il ne saurait en être ainsi de la médication générale, qui doit être instituée de bonne heure et énergiquemenl. C'est la thérapeutique classique de la scrofulo-tuberculose infantile qui ici s'impose, ayant pour base la médication saline intensive, les stations chlorurées sodiques, et, en première ligne, le séjour au bord de la mer et l'hiver passé sur les bords de la Méditerranée. Ce traitement, qui résout si vite les tuberculoses ganglionnaires non suppurées. procure un même bénéfice aux porteurs de végétations adénoïdes tuberculeuses, au double point de vue local et général. L'influence générale se traduit par une augmentation rapide du poids, de la taille, du périmètre thoracique; son effet local se manifeste par une diminution de la sténose nasale et surtout par le retard des récidives après l'ablation.

En résumé, voici quel semble être le traitement rationnel des végétations adénoïdes tuberculeuses :

1° Si les végétations sont peu volumineuses, pas d'intervention chirurgicale, mais traitement général intensif : séjour prolongé au bord de la mer, cure thermale saline; huile de foie de morue et suralimentation suivant la formule connue.

2° Si elles sont abondantes, les enlever le plus complèlemenl possible pour rétablir la respiration nasale; puis instituer le traitement médical. C'est dans cet ordre que doivent se succéder les difi'érentcs phases du traitement : opérer d'abord, et prescrire

FORMK >Kr.ONnAIUK •^^'^

ensuilc In IrailemenL lliormal ou marin : car c'est après roi><:"'"^ti^i^ tl^ie l'étal général a le plus besoin d'être soutenu, ne fût-ce que pour empêcher ou ro tarder les récidives qui tendent à se produire après l'ablation des végétations adénoïdes tuberculeuses.