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adopter celle qui esl la plus rapide, la moins douloureuse, la moins dangereuse et la plus eflicace. Innocuité et efficacité dépendentsurlout du choix des instruments; rapidité et indolence s'obtiennent en opérant, autant que possible, en une seule séance et sous l'anesthésie.
1° Jl faut opérer en um seule séance. — Opérer en plusieurs séances, en effet, c'est faire souffrir plusieurs fois les malades, c'est multiplier les chances d'accidents post-opératoires, c'est, en un mot, faire plusieurs opérations au lieu d'une. A chaque nouvelle intervention, surtout chez l'enfant, la douleur est plus vive, la résistance plus grande et le résultat moins bon. D'ailleurs, la réaction post-opératoire est ayssi peu marquée après un nettoyage total qu'après un déblayage partiel ducavum. Il n'y a donc rien à gagner à faire une opération fractionnée.
Exception sera cependant faite à cette règle : a) chez le nourrisson, ou l'on ne doit à chaque séance faire qu'une seule prise à lapince; ô)chez l'adulte, quand il existe des granulations disséminées qu'il faut enlever sous le contrôle du miroir ; c) enfin, toutes les fois que l'ablation a été incomplète, quand il peut être nécessaire d'intervenir à nouveau.
2° Il faut opérer sous Vanesthésie. — On a allégué, contre l'utilité de l'anesthésie, que le cavum est peu sensible, que l'amygdale pharyngée hypertrophiée ne contient que fort peu de nerfs : il n'en n'est pas moins vrai que son ablation est douloureuse. Il suffît, pour s'en convaincre, de voir opérer un enfant non endormi : le petit malade hurle, se débal; deux personnes ont de la peine à le maintenir, tandis que le chii'urgien, gêné par ces mouvemenis, par le ti'isinus volontaire, opère au vol et très imparfai-
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lemcnl ; et il essuie les reproches des parents, très niécontentsqu'onaitainsifaiLsouffrir leur enfant. Rien de plus simple, de plus calme, au contraire, que d'opérer un petit malade endormi : alors, pas de lutte, pas de cris, un curettage posé et complet; et l'enfant non effrayé, inconscient de ce qu'on lui a fail, ne se refusera pas dans la suite au traitement complémentaire que réclament souvent les oreilles et le nez. D'ailleurs, n'y a-t-il pas quelque cruauté à refuser au patient le bénéfice de l'anesthésie?
Les indications de l'anesthésie découlent surtout de l'âge du malade :
a) Au-dessous de deux ans^ l'anesthésie est inutile. Les nourrissons sont très faciles à manier, à peu près inconscients, et, du reste, crient autant pour l'introduction del'abaisse-langue que pour le coup de pince.
h) De deux à quinze ans, on doit pratiquer l'anestliésie générale, car elle est à peu près inoffensive chez les enfants, tandis que l'intoxication cocaïnique est à redouter à cet âge. On peut choisir entre le bromure d'éthyle et le chloroforme. Le bromure d'étliyle^ dont l'action est rapide et fugace, lui est préférable pour une opération aussi courte ; il n'est pas moins dangereux, mais il est plus commode ; il permet d'opérer l'enfant assis, position qui diminue l'hémoi'rliagie; et il laisse intacts les réOexes pharyngiens, qui préviennent l'entrée du sang dans le hirynx. Le chloroforme donne à cette intervention l'allure d'une grande opération ; il oblige à opérer le malade la tète déclive, pour éviter la chute du sang dans les voies aériennes; or, cette position augmente beaucoup l'hémorrhagie opératoire.
c) Au-dessus de quinze cm.s-, il faut préférer l'anesthésie locale par [y^ cocaïne : soit en badigeonnant le
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cavum avec un pinceau trempé dans une solution de cocaïne au dixième, soit, ce qui est moins désagréable, en insufflant de la poudre de cocaïne au cinquième en arrière du voile. La cocaïne supprime la douleur locale, mais n'évite pas l'ébranlement de la téle que produit souvent le curettage.
40 Choix de la méthode opératoire. — Innombrables sont les procédés chirurgicaux imaginés et à imaginer pour enlever les végétations adénoïdes. Tous peuvent être ramenés à quelques méthodes principales :
1° Vécnisement avec le doigt, associé ou non au grattage avec l'ongle. Ce procédé est aujourd'hui abandonné ajuste litre. Il amène bien une réduction du volume des végétations, qui rétablit passagèrement la perméabilité nasale: mais cette amélioration est suivie de récidive à brève échéance. Et non seulement il est insuffisant, mais il est dangereux, car le doigt est bien plus difficile à rendre aseptique qu'un instrument; en outre, il est brutal et péniile, d'autant plus qu'il doit, en raison des récidives inévitables, être répété un certain nombre de fois.
2° Varriirhainent avec des p«ces, méthode qui compte encore beaucoup de partisans et qui, il y a dix ans, était presque universellement adoptée avant d'être détrônée par la suivante.
3» La sectioii avec, le couteau, qui est actuellement la meilleure méthode connue. Le siège des végétations adénoïdes les rendant inaccessibles au bistouri, ila fallu suppléer ce dernier par des instruments spéciaux : couteau de Gottstcin, couteau d'Hartmann, adénotomo de Schultz.
4° Le r/raitar/p. avec la curette, qui se pratique avec diû'érents instruments plus ou moins dérives de la
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cuiller tranohanle de Volkmann : curette de Trautmann, etc.
5° L'ablation avec le serre-)îœiid.
ù° La cautérisation. Cette dernière méthode est la plus anciennement pratiquée, car, dès 1837, à Lyon, Perrin, Bonnet amélioraient la surdité en faisant des cautérisations rétro-nasales avec la pierre infernale. Aujourd'hui, les caustiques chimiques ont cédé le pas au galvano-cautère, abandonné à son tour parce que son action est trop lente, trop douloureuse. Une méthode plus rapide est V adénotomie galvano-caustiqiie^ qui pratique la section extemporanée des végétations avec un fil de platine incandescent. Cette méthode est encore fort peu répandue : elle paraît cependant devoir rendre des services dans certains cas.
On peut accéder aux végétations par le nez ou par la bouche. A l'exception du serre-nœud, tous les instruments agissent par la voie buccale, qui est la plus facile : c'est cependant par le nez que W. Meyer enleva les premières végétations.
Il ne rentre pas dans le plan de ce petit livre, essentiellement pratique, que la technique de chacun de ces procédés y soit donnée. Je veux seulement décrire ceux qui sont les plus usités, car les indications opératoires sont trop variées pour qu'une seule méthode puisse suffire à tous les cas : mais j'insisterai surtout sur le procédé le plus généralement adopté : l'ablation avec le couteau annulaire de Gottstein.
5" Ablation avec le couteau de Gottstein. — Le couteaud(! Gottstein est le meilleurde tous les instruments qui aient été proposés pour enlever les végétations adénoïdes, surtout quand celles-ci afTectent le type circonscrit. C'eslun instrument parfait, car, en
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cinq OU six secondes, il détache toutes les végétations qu'il sectionne à leur base ; et inofTensif, car il ne mord que sur les végétations. Avec quelque maladresse qu'il soit manié, il ne peut blesser aucun organe important. Le reproche qu'on lui a fait d'opérer à l'aveugle, sans pouvoir être contrôlé par le miroir, n'a pas de portée, car des milliers de faits justifient son innocuité.
1° Choix do riiistrnmcnt Le COU-
teau annulaire primitif de Gotlstein avait deux inconvénients : c/jl'anneau présentait un talon très accentué, qui gênait l'introduction de l'instrument et arrêtait sa course dans son mouvement d'abaissement, en buttant sur la base de la langue; b) la lame était dirigée obliquement par rapport à la surface de section, de sorte que le couteau, au lieu de raser, de raboter en quelque sorte la voûte du naso-pharynx, l'entamait, ouvrait le plexus veineux superficiel et provoquait une héniorrhagie abondante. Ces deux inconvénients ont été corrigés dans le co2(ican de Moriiz ScJimidt, qui a remplacé le précédent. (Fig. 5fi.)
J'ai aussi apporté quelques modifications à l'instrument de Schmidt, en incurvant légèrementles branches latérales de l'anneau , pour que
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celui-ci épouse mieux la courbure de la paroi postéro-supérieure du cavuni; en allongeant sa tige, ce qui donne au mouvement une plus grande amplitude ; en lui adaptant un manche mieux en main, pourvu, à son union avec la tige, d'un méplat qui donne un point d'appuisolideàl'indexetquisert en même temps de repère pour indiquer la position exacte qu'occupe l'anneau, en arrière du voile qui le masque. (Fig. 57.)
D'ailleurs, on a cherché de toutes façons à modifier la forme de l'anneau pour l'adapter à certains cas particuliers ; Gottstein, dans son se- \ cond modèle, a imprimé aux branches latérales une inflexion à angle obtus pour permettre à la lame de mieux s'appliquer sur la voûte du pharynx des adul tes : Hicque ta donné à l'anneau une forme en cœur, dont les deux angles supérieurs pénètrent dans les choanes pour raser les végétations implantées sur leur bord supérieur.
Dans tous les cas, la lame du couteau de Gottstein doit satisfaire aux trois conditions suivantes : t(] être faite eu très bon acier, car les branches risquent de se briser quand on appuie avec force l'ins- -edeler- tmment sur la paroi pharyngienne;
