VKGKTATIONS ADÉNOÏDES

i) êlre mince, pour pouvoir aisément s'engager entre le voile et les végétations rétro-choanales; o être légèrement émoussée, car un tranchant trop affilé expose à des hémorrhagies sérieuses; le couteau doit pouvoir être appuyé sur la pulpe du pouce sans en entamer l'épiderme.

Il est nécessaire de posséder une séri-e cU couteaiudont les anneaux soient de grandeurs difîérentes. appropriées aux dimensions verticales du pharjTix nasal, qui varient beaucoup suivant l'âge. En efi'et, un anneau trop petit n'atteint pas la base des végétations les plus élevées, et en laisse subsister un rideau en arrière des choanes ; un anneau trop grand manœuvre mal dans le cavum, et, gêné dans son mouvement d'abaissement par la base de la langue, ne détache pas les végétations les plus inférieures. Cependant, trois grandeurs suffisent, attendu que, chez le nou- ■yeau-néjla pince est préférable. Le n"! convient aii-

Fig. 58. — Grandeur naltirelle des Irais modèles usuels du couleau de GoLlstein. — 1, de .3 à, 10 ans ; 2. de 10 à 15 ans; 3, au-dessus do iîi ans. — Ces indications sont appi-oximativcs et doivenl tenir coniple de la disproportion de la taille du sujet avec son Age.

dessous de 10 ans; le n" 2 sert au-dessous de 15 ans; le n« ;î est destinée l'adulte. Les branches latérales

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES -J^l-l

doivent être d'aulanl plus courbées que l'anneau est plus grand; la largeur de celui-ci croît avec sa hauteur (fig. 58).

2» Technunic. — Voici quelleestla techniquede l'opération faite avec le couteau de Gottstein. Supposons qu'il s'agisse d'un enfant de cinq ans, ce qui est le cas le plus ordinaire. On s'est d'abord assuré qu'il n'est pas en poussée d'adénoïdite. S'il existait des dents de lait branlantes, on a dû les faire enlever auparavant, car elles risqueraient de sauter pendant l'opération, ce qui cause toujours une impression fâcheuse. Enfin on n'a pas oublié d'ausculter le cœur, pour rechercher les contre-indications à l'emploi du bromure d'éthyle.

Préalablement, on a fait stériliser les instruments nécessaires : un couteau approprié à l'âge de l'enfant, un abaisse-langue coudé à angle obtus, une pince, dite pince à débris, pour enlever les végétations incomplètement détachées par le couteau, un ouvrebouche de Legroux, et une pince à pansement du cavum. Ces instruments sont placés dans un bain d'eau phéniquée faible, sur une table à la droite du chirurgien. On aura préparé également un bol plein de glace pilée, ainsi qu'un autre bol vide, où le petil malade crachera les végétations détachées et le sang qui s'écoulera.

L'enfant, enveloppé d'un drap, est assis sur les genoux d'un aide qui le maintient solidement (v. tome I, page loO) devant une fenêtre bien éclairée. Sa tête doit être verticale et non pas penchée en arrière. L'opéra((;ur se mel bien en face de lui el s'assied un pou plus bas, comme pour faire la rhinoscopie postérieure; il lui fait ouvrir largement la bouche, pour voir si elle est bien éclairée, et, après

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quelques làlonnemenls, place la têle dans la position la plus favorable ; àparLirde ce moment, l'aide devra la maintenir rigoureusement immobile avec la main appuyée sur le front le plus haut possible, de manière à ne pas gêner l'application du masque anesthésiant.

En cet instant, un autre aide, qui s'est dissimulé derrière l'enfant pour ne pas l'effrayer, lui applique sur la face le masque imbibé de bromure d'élhyle. L'anesthésie obtenue, le masque est définitivement retiré. L'abaisse-langue, saisi de la main gauche, est alors insinué entre les incisives, qu'il écarte par un mouvement de levier. S'il y a du trismus, il est préférable, pour éviter la fracture d'une dent, d'introduire dans l'espace rétro-molaire gauche les mors d'une pince ouvre-bouche de Legroux, qui, tenue de la main droite, sollicite l'ouverture des mâchoires; dès que celles-ci cèdent, on introduit rapidement l'abaisse-langue, qui, dès lors, va suffire aies maintenir écartées, et l'on retire l'ouvre-bouche devenu inutile. L'abaisse-langue est poussé un peu loin de manière à produire un léger réflexe nauséeux, dont le but est de prévenir la chute des végétations sectionnées dans le larynx.

On saisit alors à pleine main, très solidement, le manche du couleau de Gottsein, le tenant comme un couteau à découper, avec l'index étendu prenant point d'appui sur la base de la tige; on l'introduit dans la bouche, l'anneau couché de côté, son talon regardant la gauche du patient ; puis, ayant ainsi doublé l'isthme du gosier, on lui imprime une rotation de 90° qui redresse l'anneau verticalement et le fait disparaître tout entier derrière le voile du palais. On tire alors fortement celui-ci à soi, comme si l'on

vKf; iVrA'i'iONS a denoïdes

appliquait un releveur du voile, en même temps qu'on abaisse le manche de l'instrument jusqu'à ce que le dosde lalame vienne butter contre un obstacle résistant qui est le pied du bord postérieur de la cloison : puis, sans perdre contact avec ce point de repère, on pousse la lame en haut jusqu'à, ce qu'elle soit immobilisée par l'angle que forme la voûte naso-pharyngienne avec le bord supérieur des choanes : là on est arrêté.

Tous ces mouvements n'ont eu pour but que de mettre le couteau en bonne position : on n'a pas encore touché aux végétations. Les deux points importants sont: r/) de bien tirer sur le voile du palais,

Fig. o9. — Technique de Vahlalioii des véfjélalions adénoïdes avec le couteau annulaire de GoUsIein. — A, l*!"- te7nps : lo. ©outcaii est introduit couché derviùro le voile; B, 2° temps: le couteau est redressé et porté le plus haut possible, immédiatement en arriére des choanes ; C, 'i» temps : le couteau est abaissé en rasant la paroi supéro-poslcricuro du pharynx nasal.

de manière que le coulean s'engage entre les choanes et la tumeur, et non pas entre la tumeur et la paroi postérieure du phltrynx; b] et de porter la lame jusqu'en haut de la vonle, de façon à attaquer les

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végélaLions à leiii- base cL non dans la partie moyenne ; pour bien faire cela, on doiL abaisser aussi forlenienl. que possible la main (lui lient le manche (Fig. 59;.

Alors commence l'opération proprement dite, la section des végétations. En maintenant le couteau bien droit sur la ligne médiane, on l'applique avec force contre l'apophyse basilaire ; puis, on le conduit de haut en bas, sans perdre un instant contact avec la paroi postérieure, jusqu'à ce que son talon soit arrêté par la base de la langue : à ce moment, si l'on n'a pas choisi un instrument trop grand pour l'enfant, la lame doit être amenée à la hauteur de la luette.

Cet abaissement de la lame du couteau est pro- "duit par un mouvement de levier, dont l'axe correspond au point où l'index s'appuie sur la tige de l'instrument, de telle sorte que, quand la lame descend, le manche remonte.

Il faut ensuite, sans perdre de temps, procéder au curettage des parties latérales de la voûte du cavum, et pratiquer de la même façon que précédemment deux autres sections, l'une adroite, l'autre à gauche. Pour cela, l'anneau métallique, qui a dù rester dans le pharynx, est de nouveau reporté en haut de la voûte; mais, en même temps, on porte le manche, en dehors, autant qu'on le peut, de façon à appliquer une branche du couteau contre la paroi latérale opposée du cavum, et de nouveau on l'abaisse, en appuyant énergiquement : il n'y a pas à craindre, dans ce mouvement, de blesser le pavillon tubaire, car les branches latérales de l'anneau le protègent, et, d'ailleurs, la lame passe au-dessus et en arrière de lui, dans la fossette de RosenmûUer. Il estpréférable de donner le second coup de couteau à gauche et le

V É G K T A TIO iN S Al) É N 0 ï DES

troisième à droite, car c'est la partie gauche du cavum qui est la moius facile à atteindre, et c'est laque les débutants laissent ordinairement subsister des végétations.

Ces trois coups de couteau, médian et latéraux, bien donnés sur toute la hauteur du cavum, suffisent à détacher toutes les végétations ; cependant, comme quelques languettes ont pu fuir devant la lame et lui échapper, il est bon d'assurer une dernière toilette de cette région en faisant deux ou trois mouvements de curettage supplémentaires.

Cette opération doit être rapidement conduite et durer à peine dix secondes; pourtant, il faut se garder d'y apporter trop de précipitation et s'attacher à en exécuter méthodiquement les ditTérents temps. Dès le premier coup, la plus grosse partie de la végétation est détachée et tombe sur la base de la langue : mais on ne doit pas s'en occuper, pas plus d'ailleurs que du sang qui s'écoule, et on continue l'opération jusqu'au bout, sans interruption. Le couteau une fois retiré par un mouvement inverse de celui qui a présidé à son introduction, on ramène les végétations avec l'abaisse-langue, ou on va les chercher avec une pince. 11 n'est pas rare, cependant, que l'enfant les avale, en tout ou en partie; d'autres fois, quelques-unes s'engagent dans lesfosses nasales, d'où elles sont rejetées par un violent effort de moucher. La déglutition des végétations est un contretemps fâcheux, car elle nous empêche de montrer le corps du délit aux parents du petit opéré.

Dès le premier coup de couteau, le sang s'écoule en abondance par la bouche et surtout par le nez; cet écoulement profus augmentejusqu'à la fin de l'opération. Mais, presqueimmédlalementaprèsla sortie

3(^0 vÈGin'ATloNS ADKNOÏDES

des insLriimenls, il sarrôle, surtout si l'enfant, qui o-cnéralementse réveille à ce moment, aide l'hémostaseen cracliantelensoufflantparle nez ; on recueille ainsi dans un vase placé sous son menton 30 à 40 gr. de sang, mêlé de débris de végétations nivelées par le dernier coup de couteau. On consolide encore l'hémostase en faisant immédiatement avaler de la glace pilée ou en forçant l'enfant à se moucher doucement, ce qui manque rarement de ramener quelques débris dans le mouchoir ; cela est utile surtout chez les sujets un peu âgés, dont les végétations, déjà fibreuses, saignent plus longtemps. Mais il faut se garder de vouloir hâter l'hémostase en donnant, comme plusd'une fois on l'a conseillé, une vigoureuse douche de Politzer, ou encore moins en faisant une irrigation chaude du nez jusqu'à ce que le liquide sorte non teinté : car on risque fort ainsi de projeter du sang ou de l'eau dans la cavité du tympan; ceux qui adoptent cette manière de faire observent parfois des otites post-opératoires, qui jamais au contraire ne se rencontrent quand, opérant avec des instruments stérilisés, on s'abstient de toute irrigation. Dès que l'hémorrhagie est à peu près arrêtée, il faut de nouveau introduire profondément l abaisselangue pour provoquer un mouvement nauséeux qui provoque un relèvement réflexe du voile: il n'est pas rare qu'on voie alors paraître, surtout à gauche, quelques végétations incomplètement détachées à leur partie inférieure ; il faut alors les détacher séance tenante avec une pince à débris : car, à ce moment, l'enfant, encofe engourdi pai- le bromure d'éthyle bien que réveillé, se laisse faire, tandis que plus tard il apporterait une résistance violente à cette petite manœuvre complémentaire.

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3" Si'iiis coiisccutifM. — L'opéraLion terminée, on remet immédiatement l'enfant dans son lit, la tête un peu haute : carl'ablation des végétations adénoïdes est une opération qu'il faut faire au domicile du malade et non pas dans le cabinet du spécialiste. Si, pour une raison majeure, l'enfant a été opéré hors de chez lui, il faut le garder en surveillance, au moins pendant une heure après que tout écoulement de sang a cessé : on le fait ensuite reconduire en voiture à sa demeure, où il se couchera tout de suite; pendant le trajet, la personne qui l'accompagne doit être munie de glace pilée, qu'elle lui fait prendre à intervalles rapprochés, car les secousses de la voiture rappellent souvent l'hémorrhagie.

L'enfant qui vient d'être opéré se plaint, dans les premiers moments, d'une vive douleur à la gorge : il soulfre aussi de maux de tête et manifeste une légère excitation. Cependant, il s'endort bienttjt, et sommeille quelques heures ; quand il se réveille, toute douleur a disparu, et, à partir de ce moment, il ne souffre plus, môme en avalant. Si l'opération a été faite aseptiquement, il ne doit présenter aucune élévation de température ; et le soir même il demande à manger. La première nuit est un peu agitée; parfois l'opéré a immédiatement le bénéfice de l'intervention, cesse de routier et dort déjà la ixjuche close : mais, ordinairement, ce résultat est plus long à obtenir, et souvent, pendant une semaine, l'obstruction nasale et le ronflement persistent, par suite de la présence des sécrétions dans le cavum et de la tuméfaction inflammatoire de la muqueuse.

l*our obtenir des suites opératoires excellentes, il ne suffit pas d'avoir opéré aseptiquement : ilfaut