ET THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Le pharynx nasal — appelé aussi le cavum pharyngien et, par abréviation, le cavum — est, comme le nez, un territoire récemment annexé à la pathologie, qui a ouvert à la spécialité des champs nouveaux vers lesquels s’est produit un rapide courant d’attraction. Il y a trente ans, c’était une région à peu près inaccessible et fort peu explorée : on passait devant elle sans s’y arrêter ; à peine soupçonnait-on qu’il y eût quelque découverte à y faire. Toute sa production pathologique se bornait aux polypes naso-pharyngiens; encore ne reconnaissait-on, le plus souvent, ces tumeurs qu’à ce qu’on nommait leur période de déformations, quand, quittant leur habitat d’origine, elles saillaient à travers une narine ou délogaient un œil; plus tôt, on avouait souvent être embarrassé pour les différencier d’un coryza chronique! Des végétations adénoïdes, qui pullulent aujour- . d’hui chez nos enfants, nul ne se doutait. Elles n’en existaient pas moins, ces végétations, que quelques esprits, à qui le scepticisme estplus aisé que l’observation, blâment d’avoir poussé trop vite dans les cadres de la nosologie ; car Alphonse Robert nous a laissé une magistrale description clinique du complexus adénoïdien, à laquelle nous n’avons rien à — changer, sauf le titre; avec ses contemporains, avec

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Lambron, avec Chassaignac, il attribuait tous ces désordres au « gonflement chronique des amygdales» ; car la cause première des accidents, située plus haut dans le pharynx nasal, lui échappait.

En 1857 Türck découvrit la laryngoscopie : et Czermak, appliquant les mêmes principes optiques à l’exploration du pharynx nasal, trouva vers la même époque la rhinoscopie postérieure. Or, tant fut accaparée l’attention des médecins par la contemplation de l’organe vocal, dont brusquement venait de tomber le voile qui depuis des siècles en cachait les mystères, que le cavum demeura encore à l’écart des ‘recherches. En 1868 cette impopularité cessa, quand parut le célèbre travail de Luschka sur l’anatomie du naso-pharynx ; mais c’est Wilhem Meyer qui véritablement fut le fondateur de la pathologie i naso-pharyngienne, le jour où, ayant eu l’idée de porter son doigt derrière le voile du palais, chez une paysanne sourde du Jutland, au nez bouché, il eut la vision géniale des végétations adénoïdes et conçut leur rôle pathogénique.

Et ce n’est pas seulement ceux qui font métier de rhinologistes qu’intéresse cepetitcoin de notre organisme; tous les praticiens y doivent porter leur attention : car peu de régions commandent plus de maladies. Le pharynx nasal est un carrefour ; c’est le premier croisement de routes important que les infections à porte d’entrée nasale, c’est-à-dire toutes les infections par l’air, rencontrent sur leur chemin. Venues du nez, arrivées dans le cavum par les choanes, elle s’y arrêtent un instant ; par les trompes d’Eustache qui s’ouvrent sur les côtés, elles peuvent remonter vers l’oreille ; ou bien descendre vers le pharynx buccal, qui, à son tour, les dirigera vers les

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voies aériennes ou le tube digestif. Intermédiaire au nez, à l’oreille et au pharynx buccal, le pharynx nasal doit cesser d’être confondu avec ce dernier, dont il se sépare par ses fonctions et par sa structure ; son histoire se mêle plutôt avec celle des fosses nasales.

Ainsi donc son importance pathologique est grande. Car, d’une part, toute affection du nez qui se propage à l’oreille ou aux bronches— et un sait que l’origine nasale des otites et bronchites est presque de règle — doit nécessairement traverser le pharynx nasal et y faire une étape, où le médecin aura le temps et le devoir d’arrêter sa marche. Et, d’autre part, certaines affections s’y cantonnent, qui doivent à leur situation écartée une grande ténacité, et qui ont sur l’économie des effets à distance trop souvent pris pour des troubles protopathiques.

Parallèlement aux affections nasales, et de par la même physiologie pathologique, les lésions du pharynx nasal peuvent engendrer :

1° Des affections des voies respiratoires. — Elles se produisent par un des trois modes suivants : a) suppression de la respiration nasale , par Obstruction de la voie que doit suivre l’air inspiré pour se rendre des choanes au larynx ; et ce fait, banal dans la symptomatologie des végétations adénoïdes, domine toute la pathologie de l’enfance ; b) mise enjeu d'actions réflexes , \ telles que le faux croup ou la toux coqueluchoïde des ' adénoïdiens ; c) infections descendantes : ainsi le catarrhe chronique de la bourse pharyngienne est une véritable goutte militaire du pharynx nasal, placée, comme la chaudepisse, à l’origine d’un système de canaux qu’elle menace d’autant plus d’infecter que l’action de la pesanteur et la béance de l’arbre trachéo-bronchique facilitent ses effets.

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2° Des troubles digestifs. — Ils naissent : a) de la respiration buccale exclusive] b) surtout de la déglutition des matières septiques , U ce point que beaucoup de dyspepsies, de pituites matinales n’ont d’autre cause que les sécrétions abondantes d’un catarrhe nasopharyngien chronique.

3° Des troubles d’évolution. — Ils résultent surtout de la gêne apportée à la respiration, et sont d’autant plus marqués que l’altération naso-pharyngienne a débuté dans un plus jeune âge : arrêt de croissance, scoliose, déformation du thorax, etc.

4° Des troubles cérébraux. — Ils résultent : a) soit delà gênecirculatoire, car toute tumeur, toutgonüement inflammatoire du cavum entrave la circulation en retour du sang et de la lymphe dans les vaisseaux qui, venus du nez, confluent en plexus sur les parties latérales du pharynx nasal : et toute stase dans la circulation nasale a pour conséquence une stase dans l’irrigation encéphalique ; ainsi se produisent les troubles intellectuels des adénoïdiens ; V) soit d’ actions réflexes : telle est, par exemple, la céphalée postérieure, si caractéristique des lésions du pharynx nasal.

5° Des affections de l’oreille. — Il n’est pas. exagéré de dire que le cavum tient sous sa dépendance presque toute la pathologie de l’oreille moyenne, et, par elle, une grande part des affections du labyrinthe . Il réalise ces effets nocifs par deux mécanismes : a) par infection tubaire ascendante; telle est la genèse classique de l’otite moyenne aiguë : les agents pathogènes, venus du nez ou de la bouche, se rassemblent dans le pharynx nasal pour donner l’assaut de la caisse du tympan à travers les trompes d’Eustache; b) \ par obstruction tubaire ; tel est le cas si

banal où des végétations adénoïdes, bouchant le pavillon de la trompe, entravent la ventilation indispensable au fonctionnement régulier de l’oreille, et amènent l’enfoncement ex vacuo du tympan avec toutes ses conséquences. •

De sorte que les praticiens ne sauraient trop se pénétrer de l’importance de la thérapeutique des maladies du pharynx nasal, autant que de celle des affections du nez ; et plus encore, car la difficulté d’accès de cette région n’est pas sans engager le diagnostic à demeurer incomplet : plus d’une fois l’on passe au compte du pharynx buccal ce qui, en réalité, appartient à l’étage supérieur.

Le pharynx nasal est essentiellement constitué par une cavité unique ayant la forme d’un parallélipi-

Fig. 19. — Schéma du pharynx nasal. C, choanes ; T, orifices tubaires ; I, isthme naso-pharyngien.

pèdè rectangulaire, à grand axe transversal. L’angle' dièdre formé par ses faces supérieure et postérieure estj[arrondi ; ces deux faces ne forment donc qu’un seul plan, dont la courbure donne au schéma du

pharynx nasal quelque, ressemblance avec la loge d’un souffleur de théâtre (flg. 19).

De dimensions très variables, non seulement suivant les âges, mais encore, à un même âge, suivant les individus, la cavité naso-pharyngienne, à son maximum de développement, admettrait à peine une noix ; et déjà les tumeurs de ce volume qui y naissent, tendent à pénétrer dans les espaces voisins.

Le pharynx nasal est un carrefour, ce qui lui donne son importance nosologique. En avant, les fosses nasales s’y abouchent séparément par les choanes , toujours béantes. En bas, le pharynx buccal communique avec lui par un large orifice, Y isthme naso -pharyngien; à l’état de repos du. voile du palais, cet orifice est ouvert : la séparation des deux pharynx est alors virtuelle et représentée par un plan horizontal, continuant le plancher des fosses nasales; pendant la contraction du voile, l’orifice se ferme : la limite devient réelle ; et, comme il est convenu d’attribuer au pharynx buccal toute la partie du pharynx qu’on peut voir par la bouche, même au plus haut degré de relèvement du voile du palais, il en résulte qu’aucun point du pharynx nasal ne peut donc être vu par l’exploration buccale directe. Sur les côtés débouchent les trompes d’Eustache.

Seule, la paroi postéro-supérieure ne présente aucun orifice de communication; son importance n’est cependant pas moindre. Sa partie haute, la voûte du pharynx nasal, appelée encore [efornix, est le siège de l’amygdale de Luschka, qui centralise presque toute la pathologie naso-pharyngienne.

L’exploration du pharynx nasal peut donc se pratiquer par deux voies différentes :

1° D’avant en arrière, par .voie nasale-, et ici sont

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applicables, quoique plus difficilement et avec des résultats beaucoup plus imparfaits, les méthodes d’exploration usuelle des fosses nasales :

a) exploration par la vue : rhinoscopie antérieure ;

V) exploration par le toucher : examen avec le stylet.

2° D’arrière en avant, par voie "buccale; c’est la route d’accès ordinaire du naso-pharynx, qui, contournant le voile du palais,' offre un large passage à la vue et aux instruments. Là encore plusieurs méthodes d’exploration sont couramment usitées :

a) exploration par la vue : rhinoscopie postérieure;

b) exploration par le toucher : a. toucher nasopharyngien; examen avec le stylet. ■

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A tort beaucoup trop négligé, — ce qui tient à ce que, déjà difficile avec l’éclairage réfléchi, il est tout à fait impraticable pour qui se sert de la lumière directe — l’examen duf pharynx nasal par la rhinoscopie antérieure est une méthode classique et non « «n enfantillage élégant ». Son utilité est réelle : a) chez les sujets qui ne tolèrent pas la rhinoscopie postérieure, il permet au regard l’accès du pharynx nasal ; b) et même quand la rhinoscopie postérieure est aisée, il complète ses renseignements en nous faisant voir de face la paroi postérieure du cavum, que le miroir rhinoscopique nous montre confusément dans une perspective exagérée, souvent masquée par la saillie du corps de l’atlas.

1° Technique. — La technique de cette exploration est celle de la rhinoscopie antérieure (v. tome I, page 146) ; la tête du malade doit être maintenue verticale, en première position.

L ’éclairage sera puissant; car,pour arriver ainsi au pharynx nasal, la lumière doit parcourir un chemin long et étroit.

Les spéculums qui servent à l’examen du nez, conviennent également à celui du pharynx nasal ; aureste, nous avons vu quel’exploration de ces deux cavités, par voie antérieure, se fait simultanément. Le spéculum nasal de Zaufal a cependant été particulièrement recommandé dans ce but. Cet instrument,! représenté ci-contre en grandeur naturelle (flg. 20), est formé d’un long tube de métal cylindrique, évasé en entonnoir à son extrémité antérieure ; il se fait en trois diamètres différents. Pour l’appliquer, il est nécessaire de cocaïniser d’abord la fosse nasale dans toute son étendue ; le lobule du nez- étant ensuite fortement relevé avec le pouce de la main gauche, le spéculum, tenu avec les trois premiers doigts de la main droite au niveau de son pavillon, est introduit dans le nez horizontalement, parallèlement au plancher, sur lequel on le fait glisser très doucement et avec de petits mouvements de rotation. Arrivé à une profondeur d’environ 7 centimètres, il bute contre le pavillon tubaire, qui marque sa limite de pénétration. Cet instrument

Fig. 20. — Spectilumnasal de Zaufal.

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rend peu de services : malgré la cocaïnisation préalable pituitaire, il est d’une application douloureuse, et ne passe pas s’il y a une légère saillie de la cloison. Et, somme toute, il ne donne pas une meilleure vue du cavum que le spéculum nasal ordinaire. Les nez ozéneuxseuls l’admettent facilement; or, précisément chez ceux-là il n’est pas nécessaire, tant la vue antérieure du cavum y est facile. Cependant, ce spéculum mérite d’être conservé dans la thérapeutique du pharynx nasal, car il permet, en protégeant la pituitaire, d’aller, sans danger pour elle, porter à travers le nez des caustiques sur des points limités du cavum.

*•£“ Difficultés de l'examen. —.Les difficultés qui peuvent entraver cet examen naissent des obstacles ordinaires à la rhinoscopie antérieure (v. tome I, page 157).Mais la condition anatomique principale qui ■régit cette exploration, est la largeur des fosses nasales. Ainsi : a) elle est extrêmement aisée chez les ozéneux, dans la syphilis tertiaire nasale à sa phase de cicatrisation, ou encore à la suite de l’ablation de polypes, dans des fosses nasales momentanément ' élargies ; V) elle est assez difficile dans les nez normaux, mais, dans ce cas, notablement favorisée par une cocanisation préalable, qui rétracte les cornets; c) elle est impraticable quand des polypes muqueux, une déviation de la cloison, ou une hypertrophie de la queue du cornet inférieur barrent le passage du regard.

3° Image rhlnoscopique antérieure. —

L’image du pharynx nasal fournie par la rhinoscopie antérieure est beaucoup plus limitée que celle que va donner plus loin la rhinoscopie postérieure, et, certes, moins utile au diagnostic; mais elle la

complète, et, par cela même, a grande importance. Elle nous montre de face une partie de la paroi pharyngienne postérieure , et le bourrelet 'postérieur de la trompe (fig. 21).

La zone visible de la paroi postérieure est celle qui se trouve immédiatement située au-dessus de la saillie transversale formée par le corps de l’atlas; elle présente une surface' lisse, rouge sombre ; et, si la largeur du nez le permet, l’œil reconnaît aisément,

Fig. 21. — Pavillon tubaire droit vu par la rhinoscopie antérieure. A, au repos ; B, pendant la déglutition et l’émission de certains sons. Eo, lèvre antérieure ; Ee, lèvre postérieure du bourrelet tubaire; R/, fossette de Rosenmüller (d’après Zaufal).

à sa partie supérieure, les points et les lignes plus sombres formés par les orifices des récessus de l’amygdale pharyngée.

Le bourrelet postérieur de la trompe est un repli qui souvent se cache derrière l’extrémité postérieure du cornet inférieur, mais qui, qu and le m alad e ém et la voyelle I ou avale sa salive, se rapproche de la ligne médiane au-devant de son congénère, ainsi qu’un rideau qu’on tire; il paraît alors dans le champ visuel, 1 entre le cornet et le septum,, comme un bourrelet de muqueuse rosé, oblique en bas et en dedans, facilement reconnaissable, d’ailleurs, à Sa mobilité : en même temps, on voit le dos du voile du palais se relever au-dessus du plancher nasal, montrant parfois une couche de muco-pus qui le

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charge, et qui peut ainsi révéler une sinusite latente. Et, pendant ce double mouvement, l’angle que forment le dos du voile et le bourrelet tubaire se porte en haut et en dedans, masquant une partie de la paroi postérieure du pharynx.

4° Exploration avec le stylet nasal. — L’examen du cavum par la rhinoscopie antérieure a pour accompagnement obligé l’exploration de cette cavité avec le stylet nasal. Contrairement à ce qui a été fait à propos de l’examen du nez, il y a ici avantage à cocaïniser légèrement les fosses nasales, autant pour atténuer l’impression désagréable produite par le passage de l’instrument que pour élargir la route qu’il a à parcourir et mieux le suivre des yeux.

Le styletnasalnous donne quelques résultats utiles, en nous renseignant sur le point d’implantation des fibro-myxomes naso-pharyngiens, en nous permettant d’apprécier le volume et le siège des végétations adénoïdes chez l’adulte, etc., surtout quand l’exploration du cavum par la voie buccale est impossible.

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