I. — EMPYÈME MES CEELELES ETHMOÏDALES ANTÉRIEURES

Par voie d’exclusion, après une observation prolongée, on peut admettre un empyème ouvert des cellules ethmoïdales antérieures chez un malade ayant du pus dans le méat moyen, lorsqu’on s’est assuré que cette suppuration ne vient ni du sinus maxillaire ni du sinus frontal ; mais la combinaison d’une ethmoïdite avec un empyème voisin est si fréquente que mieux vaut s’attacher à découvrir cette lésion par des signes directs.

I. —Les signes de présomption sont très semblables à ceux d’une sinusite frontale : pyorrhée unilatérale, peu abondante,continue, non fétide; douleurs spontanées sus-orbitaires, etc. Toutefois, il existerait un point douloureux à la pression, dont le siège caractéristique correspondrait à l’os unguis. Et, plus que dans toute .autre sinusite, la dépression psychique, l’inaptitude au travail, l’asthénopie seraient marquées.

II. —L 'éclairage par transparence ,àl’aide d’une lampe électrique placée dans la bouche sur les parties latérales, montre normalement deux taches lumineuses, sises sur les côtés du nez : la disparition d’une de ces zones claires indiquerait une ethmoïdite (Robertson, Ruault):

La rhinoscopie antérieure doit, en principe, faire voir le pus qui sort du méat moyen ; mais la présence de polypes et de granulations dans la région supérieure des fosses nasales rend souvent impossible toute orientation par la vue seule, et, d’ailleurs, il n’est pas rare que le pus, venant des cellules ethmoïdales

CELLULES ETHMOÏDALES ANTÉRIEURES loi

antérieures, fistulant les minces parois qui les limitent, n’apparaisse à la fois dans le méat moyen et dans la fente olfactive.

Ce n’est qu’avec le stylet qu’on pourra déceler une ethmoïdite ; on ne sonde pas assez ; et ainsi beaucoup de cas d’empyème ethmoïdal passent inaperçus. Pour cette recherche, on emploie le stylet nasal classique, dont on recourbe en haut l’extrémité à angle obtus; on l’introduit dans l’interstice des polypes, à la recherche d’un point osseux dénudé. Il faut ainsi explorer les deux faces du cornet moyen ; dans la fente olfactive, on avancera avec la plus grande douceur, à cause du dangereux voisinage de la lame criblée de l’ethmoïde ; dans le méat moyen, on manœuvrera plus librement, on y explorera surtoutl’angle d’intersection du cornet moyen avec l’ethmoïde ; à ce niveau, une légère pression fera péné-^ trer l’instrument dans une cellule, d’où s’écoulera immédiatement du pus. Souvent, le stylet effondre la paroi du cornet moyen dilaté; il s’en écoule du pus mêlé de sang, et on pénètre dans une cavité spacieuse, irrégulièrement cloisonnée, remplie de polypes muqueux, dont l’exploration visuelle n’avait pas révélé l’existence. Dans cette recherche, qui exige une grande douceur de main, il faut se garder de commettre deux erreurs opposées : a) ou bien de méconnaître une lésion ethmoïdale, parce que le stylet ne donne pas la sensation d’os dénudé : c’est alors que celui-ci est recouvert de fongosités; dans ce cas, le stylet provoque une douleur très vive et une hémorrhagie assez abondante en certains points limités, qui doivent alors être soupçonnés de nécrose; V) ou bien d’admettre une ethmoïdite qui n’existe pas, si on se hâte d’y conclure toutes les fois que le

152 EM f Y ÉMU DES CELLULES ETUMOÏDALES stylet, promené au milieu d’une grappe de polypes muqueux, se heurte à une surface osseuse qui semble dénudée; car les cloisons ethmoïdales sont si minces qu’un stylet, conduit par une main un peu lourde, les brise aisément et donne l’impression fausse d’une nécrose (Hajek).

III. — Le seul signe de certitude d’une ethmoïdite est donné, dans certains cas, par la 'ponction exploratrice de la bulle ethmoidale dilatée : ponction qui se fait sans danger à l’aide d’une fine aiguille, sur laquelle se meut un manchon qu’on fixe avec une vis de pression, de façon à ne laisser dépasser qu’un demi-centimètre de pointe.

De plus, il est bon dans tous les cas, pour éliminer une cause d’erreur, de faire un lavage explorateur préalable du sinus maxillaire; ce renseignement est des plus utiles pour diriger un traitement .avec quelques chances de succès. .

IY. — L’ethmoïdite est une affection grave. Elle menace l’orbite, que protège mal la minceur de la ame papyracée : il n’est pas rare que le pus y pénètre, formant un abcès situé dans son angle supéro-interne, refoulant l’œil en bas et en dehors, donnant lieu, en un mot, aux mêmes accidents orbitaires que ceux qui naissent d’une sinusite frontale. Elle menace aussi la cavité crânienne : les larges communications qu’établissent les veines ethmoïdales entre la circulation de l’ethmoïde et celle des méninges, facilite l’éclosion d’accidents méningés, souvent préparés de longue date par des abcès sous-duraux latents. Cette gravité nous oblige à instituer un traitement énergique de l’ethmoïdite et à y persévérer, quoiqu’il soit difficile et pénible ; car ce n’est ni la douche de Weber, ni le traitement

CELLULES ETHMOÏDALES ANTÉRIEURES 153 général —sauf le cas où il y a lieu de soupçonner des lésions syphilitiques — qui peuvent écarter du patient le danger vital qui le menace.

Traitement. — La base du traitement de l’empyème ethmoïdal, c’est avant tout d’assurer au pus une issue facile et d’éviter sa rétention ; l’indication opératoire est donc d’ouvrir largement toutes les cellules malades, de faire sauter les cloisons qui les séparent, d’effondrer leur plancher pour permettre aux sécrétions de s’écouler à mesure qu’elles se forment ; cela seul suffîraà faire cesser tous les phénomènes pénibles dont se plaint le malade : céphalée, aprosexie, amblyopie, etc. Ce résultat s’obtient avec la pince coupante; et sans autre intervention, sans qu’il soit besoin de les curetter, on verra spontanément rétrocéder les granulations, les polypes muqueux, que la rétention du pus avait fait naître. Cependant, le curettage est utile en ce - qu’il hâte la guérison de ces lésions secondes, mais il n’est pas indispensable ; et il n’est pas non plus suffisant, car, quelque énergiquement qu’on manie la cuiller tranchante, si l’on se borne à gratter les polypes qui se présentent dans le méat moyen, on aura fait une besogne tout à fait inutile : tôt ou tard ces polypes récidiveront fatalement, puisque leur cause, la rétention du pus, subsiste.

L ’ouverture de cellules ethmoïdales et leur curettage peuvent se pratiquer par deux voies :

1° Par voie nasale.

2° Par voie externe.

1° Traitement par voie nasale. — Soit un malade chez qui le diagnostic d’empyème des cellules ethmoïdales antérieures a été posé. Le plus souvent, c’est un individu qui depuis longtemps a

154 EMPÏÈME DES CELLULES ETHMOÏDALKS

été traité pour des polypes du nez, puis pour une sinusite maxillaire ou frontale ; l’échec de tous ces traitements l'a énervé, lui a ôté sa confiance : et c’est pourtant dans de telles conditions qu’il faut entreprendre une cure qui va exiger de lui patience et courage. Yoilà une première difficulté à vaincre, et non des moindres, que de le disposer à s’y soumettre.

a) On commence par se donner du jour en enlevant au serre-nœud et à la pince de Lange les polypes qui remplissent le méat moyen. Si la tête du cornet moyen gêne la vue et s’oppose à l’introduction des instruments, on la résèque à l’anse chaude. Et, après les quelques séances que nécessite ce traitement préliminaire, on donne au malade un peu de repos pour laisser s’éteindre la réaction consécutive.

b) On entreprend ensuite l’ouverture des cellules ethmoïdales malades. Le morcellement de l’ethmoïde, pour n’être pas dangereux, doit être pratiqué à l’aide de pinces à extrémités mousses, à mors puissants et bien tranchants : telles que la pince de Grünwald (v. tome I, fig. 74). En effet, dans cette région dangereuse, que de très fragiles lamelles osseuses séparent mal de l’orbite et de la cavité crânienne, il faut craindre de produire le moindre arrachement; on limite une section au point voulu; on ne sait pas, au contraire, jusqu’où porte la déchirure produite par l’arrachement. Aussi est-il indispensable de ne jamais manier la pince au jugé, mais de toujours voir bien nettement le point où on l’applique. Si le sang gêne, il faut interrompre l’opération jusqu’à hémostase complète, et souvent remettre la suite au lendemain. Parfois, cependant, quand il s’agit de cellules reculées, inaccessibles au regard, le stylet peut suppléer la vue ; sous le con-

CELLULES ETHMOÏDALES ANTÉRIEURES 153

trôle du spéculum, on explore avec lui les différents points de larégion malade : quan don a réussi à pénétrer dans une cellule nécrosée, on le retire et rapidement on lui substitue la pince coupante, sans perdre de vue, dans l’intervalle, le point exact où le stylet avait pénétré. D’ailleurs, la pince coupante doit être maniée avec une grande douceur ; quand ses mors ont saisi une lamelle osseuse, si l’on perçoit une résistance un peu forte, c’est qu’elles ont pris une cloison ethmoïdale saine; il faut alors dégager l’instrument et le conduire plus loin à la recherche de parois nécrosées, faciles à reconnaître à leur fragilité.

Si, à la suite de ce morcellement, quelques lambeaux de muqueuse à demi détachés restent suspendus dans le méat moyen, il faut les sectionner avec l’anse chaude, et non avec l’anse froide, qui pourrait produire un arrachement, toujours très à redouter.

c) On peut cesser la série de ces opérations quand toutes les cavités suppurantes ont été largement ouvertes, et attendre la disparition spontanée des polypes. Mais, pour hâter la guérison, il est préférable de gratter les cellules ainsi morcelées, à l’aide des curettes de Grunwald (fig. 18) variables de forme et d’inclinaison, et pouvant être fixées sur leur manche suivant des orientations différentes.

On introduit la curette par le chemin précédemment indiqué par la sonde, et l’on gratte soit les surfaces osseuses qu’on sent dénudées, soit, en leur absence, les régions du méat mqyen qui sont les plus douloureuses, car en ces points se trouvent les cellules ethmoïdales malades.

Ce curettage doit être fait avec grandes précautions ; chemin faisant, il faut soigneusement éviter la blessure de la cloison et du cornet inférieur ; plus

156 EMPYÈME DES CELLULES ETHMOÏDALES

haut, si le stylet a montré une nécrose dans la fente olfactive, il faut attaquer très prudemment la face interne du cornet moyen et s’abstenir de tout grat-

Fig. 18. — Curettes de Grün’wald. A, B, curettes pour le - sinus sphénoïdal ; G, D, curettes pour les cellules ethmoïdales ; É, curette pour la voûte du pharynx nasal.

tage sur la lame criblée, qui est un noli me tangere: Dans le méat moyen, on aies coudées plus franches : il ne faut pas craindre d’effrondrer la paroi des cellules ethmoïdales malades ; et si, par mégarde, on • enfonce la lame papyracée, il est rare que des complications orbitaires en résultent.

Cependant, ce curettage doit être conduit vite et

CELLULES ETHMOÏDALES ANTÉRIEURES 157 énergiquement. Vite : parce que l’intensité des douleurs, malgré la cocaïnisation, et l’abondance de l’hémorrhagie ne permettent qu’un grattage de quelques secondes. Énergiquement : car il faut, à chaque coup de curette, enlever une notable quantité de tissu malade pour ne pas multiplier à l’infini le nombre des séances. Au reste, la sensibilité locale diminue à mesure que le traitement avance; et c’est là un excellent signe d’amélioration.

L’hémorrhagie produite par ces manœuvres est souvent abondante. On réussit généralement à l’arrêter en appliquant bien exactement sur le point qui saigne un petit tampon d’ouate imbibée d’eau oxygénée fraîche et en l’y maintenant un quart d’heure ; au bout de ce temps, l’hémostase est complète. Sur la plaie bien séchée on insuffle une épaisse couche de poudre d’aristol, qui forme croûte; puis, on ferme l’entrée de la narine avec un tampon d’ouate. Ce pansement sera répété chaque jour ; il est préférable, si la suppuration nasale n’est pas trop abondante, de s’abstenir à ce moment de lavages.

Si l’écoulement de sang ne cède pas aux moyens précédents, il est nécessaire de faire un tamponnement total serré de la fosse nasale avec de la gaze iodoformée ou salolée ; mais les accidents de rétention sont tellement à craindre, que ce tamponnement doit être retiré dès le lendemain matin ; et le patient devrait revenir plus tôt s’il éprouvait des maux de tête.

Ces séances seront aussi rapprochées que possible ; on se guidera sur la tolérance des malades, dont l’état général sera différemment affecté par ces interventio.ns. Résections et curettages peuvent être tenus pour achevés quand on a pratiqué l’ouverture

158 EMPYÈME DES CELLULES ETHMOÏDÀLES aussi large que possible des cavités malades, quand toute rétention purulente a cessé, quand en aucun point le stylet ne rencontre plus de point nécrosé. Il faut alors se borner à pratiquer d’abondantes irrigations des cavités ouvertes et à y insuffler de la poudre de dermatol ou d’aristol- Les attouchements avec la solution de nitrate d’argent à 1/20 hâtent la guérison; mais ils ne doivent être utilisés que quand tous les séquestres ont été éliminés ; sans cela on s’exposerait à provoquer des douleurs atroces.

Une amélioration notable s’obtient souvent très vite par ce traitement bien conduit : dès qu’on a fait cesser la rétention du pus, les douleurs se calment, les troubles visuels s’atténuent, la torpeur intellectuelle disparaît.

Une guérison définitive, c’est-à-dire la cessation complète de toute suppuration nasale, est rare : il serait parfois nécessaire, pour l’obtenir, d’enlever l’ethmoïde tout entier. Et, même dans les cas favorables, elle ne se réalise qu’au prix d’un traitement extrêmement long, presque interminable, de sorte qu’il n’est pas rare que le patient, déjà énervé par la maladie, tombe à la suite de ces interventions répétées dans un état de neurasthénie profonde qui oblige à les suspendre. Peut-être, en présence de sujets pusillanimes, vaudrait-il mieux curetter en une séance, sous le chloroforme, toutes les cellules ethmoïdales, soit par les voies naturelles, soit après opération de Rouge. Sans prétendre assurer en une fois la guérison, cependant on aurait ainsi fait la plus grosse besogne, et la durée du traitement rhinologique consécutif en serait fort réduite.

Peu de patients accepteront une intervention, aussi sérieuse, dont les résultats sont, du reste, aléa-

CELLULES ETHMOÏDALES ANTÉRIEURES 159

toires. Aussi, quand, après résection et curettage, les symptômes subjectifs ont disparu, et que la suppuration ethmoïdale est réduite à peu de chose, le parti le plus sage est de mettre le malade en observation, pour voir si, à la longue, cette suppuration se tarira d’elle-même, ce qui s’observe. A attendre ainsi la guérison spontanée, le patient ne court. aucun risque, puisque tout danger a disparu dès que l’ouverture des cellules ethmoïdales fait cesser la rétention du pus.

2° Traitement par voie externe. — Cette méthode ne doit, en principe, être adoptée que quand il y existe un abcès orbitaire compliquant l’ethmoïdite.,Cependant, comme elle est d’une exécution plus facile que le curettage par voie nasale et qu’elle permet une action plus rapide et en apparence plus radicale, quelques rhinologistes proposent d’y recourir d’emblée. Mais la défiguration qui en peut résulter et l’incertitude d’une guérison absolue, même par ce moyen — puisque, encore une fois, il est à peu près impossible d’enlever toutes les parties malades de l’ethmoïde — doivent retenir un peu ce mouvement de recul de la rhinologie vers la chirurgie extérieure.

Il y a deux manières d’aborder par voie externe les cellules ethmoïdales.

1° Si la suppuration est limitée aux cellules ethmoïdales antérieures, on adopteraleprocédé de Grünwald. Mener une incision courbe parallèlement au bord inférieur du sourcil, qui commence au niveau de sa partie moyenne et se termine à mi-hauteur de l’os propre du nez ; décoller et rabattre le lambeau; mettre à nu la paroi interne de l’orbite ; avec la gouge et le maillet effondrer doucement la moitié postérieure de l’unguis

160 EMjPYÈME DES CELLULES ETHMOÏDALES et entrer ainsi dans le labyrinthe ethmoïdal, qui sera soigneusement curetté d’avant en arrière, et dont on rétablira largement la communication avec les fossés nasales. L’opération est facile, car il n’y a pas de vaisseaux importants à éviter ; un écarteur mousse suffit à protéger le globe de l’œil. Drainage consécutif par voie nasale comme pour l’ouverture du sinus frontal.

2° Si, cas beaucoup plus fréquent, la suppuration vient à la fois du sinus frontal et des cellules ethmoidales antérieures , on commencera par ouvrir le sinus frontal et l’on abordera par cette voie les cellules ethmoïdales (voir page 135). - -

lï. — EMPYÈME DES CELLULES ETHMOÏDALES POSTÉRIEURES.

Si, chez un malade présentant du pus dans la fente olfactive et sur la voûte du naso-pharynx, une exploration soigneuse a montré l’intégrité du sinus sphénoïdal, ou si encore, immédiatement après le lavage du sinus sphénoïdal, le pus reparaît aux mêmes endroits, il faut admettre l’existence d’un empyème des cellules ethmoidales postérieures. D’ailleurs, l’ethmoïdite postérieure peut être directement reconnue, lorsqu’au niveau de la queue du cornet moyen, en dégénérescence polypoïde, l’exploration au stylet révèle des surfaces osseuses dénudées.

Traitement. — Pour la traiter, il faut, qu’il y ait Ou non coexistence de sphénoïdite, découvrir largement la région malade en réséquant à l’anse chaude la partie postérieure du cornet moyen; puis curetter avec précaution, en se rappelant les rapports intimes des cellules ethmoidales postérieures avec la gaine du nerf optique.

EMPYÈMES COMBINÉS

Même traitement, en somme, que pour la suppuration des cellules ethmoïdales antérieures, plus difficile encore par suite de la profondeur de la région malade. Aureste, quand l’ethmoïde suppure, il est souvent bien difficile de déterminer quelles sont les cellules malades; et en pratique, sans s’attarder à des distinctions anatomiques subtiles, il faut curetter, soit par voie nasale, soit par voie externe, partout où le stylet rencontre du tissu osseux dénudé.

On doit, bien entendu, en même temps que l’ethmoïdite, traiter les suppurations maxillaire, frontale ou sphénoïdale qui l’accompagnent; car presque toujours l’empyème ethmoïdal appartient à la catégorie des empyèmes combinés.

EMPYÈMES COMBINÉS

On désigne ainsi l’association de plusieurs sinusites ; celle-ci, plus fréquente qu’on ne le croit, donne la clef de bien des insuccès thérapeutiques.

Cette association naît de deux façons : a) tantôt, au cours d’une rhinite aiguë, plusieurs sinus s’infectent en même temps ; et ainsi s’expliquent les empyèmes combinés bilatéraux ; b) tantôt, un seul sinus se prend et, consécutivement , en infecte un ou plusieurs autres. Toutes les combinaisons sont réalisables.

Rien d’ardu comme de diagnostiquer sûrement ces associations; dans un nez qui suppure, il est déjà difficile de constater tel empyème ; il l’est encore plus d’affirmer que tel autre sinus est intact.

Théoriquement, il semble que certains empyèmes puissent être diagnostiqués directement ; ainsi le lavage explorateur du sinus maxillaire, ainsi la

162 EMPYÈMES COMBINÉS

recherche des points cariés au niveau de l’ethmoïde ou du sphénoïde, donnent un résultat positif. Mais; que de graves erreurs de diagnostic peut entraîner la plus petite faute de technique !

En pratique, c’est lentement, par voie d’exclusion, en cours de traitement, que, pas à pas, on découvre une nouvelle sinusite, méconnue au début, en prenant pour guide cette règle : que, quand après ouverture large d’un sinus malade, la suppuration nasale continue, certainement il subsiste encore un autre empyème méconnu. Nous avons vu, dans les chapitres précédents, quelle est la direction à donner à ces recherches.

Traitement. — Le traitement idéal consisterait à attaquer simultanément tous les sinus malades, ce qui ne serait possible que si le diagnostic total était nettement posé d’emblée. Pour gagner du temps, on pourrait commencer, sous le chloroforme, par ouvrir et curetter ,par voie externe,les sinus maxillaire et frontal ; et, consécutivement, par voie nasale, on traiterait les cavités ethmoïdales ou sphénoïdales. Ou si, pour des raisons diverses, on préfère entreprendre un traitement successif, il faut commencer par soigner le sinus le plus élevé, frontal ou sphé- : noïdal, et terminer la cure par le traitement du sinus maxillaire, réservoir déclive du pus venu des autres cavités.

Mais, le plus souvent, on ne peut procéder d’une façon aussi rationnelle ; on recherche une première , sinusite et on la traite ; et, quand on l’a guérie, la persistance de la suppuration amène à en découvrir et à en soigner une autre. Et ainsi marche le traitement, par étapes. Médecin et malade doivent faire preuve d’une persévérance extrême, car les actes

TUMEURS DES SINUS

successifs du traitement durent des mois, parfois une année et plus encore. De toute la thérapeutique rhinologique, c’est bien là la tâche la plus ingrate ; mais le médecin est soutenu dans cette lutte par la conscience du danger vital qu’il écarte de son malade, et encouragé par le soulagement réel qu’il lui procure dès la première intervention. Toutefois, cela est un écueil : car, dès qu’il se sent soulagé de. ses 'douleurs et des troubles qui l’incommodaient le plus, le patient se soustrait au traitement, satisfait du résultat obtenu et déjà lassé.

TUMEURS DES SINUS

1° Tumeurs bénignes. — Parmi celles-ci, les plus fréquentes sont les polypes muqueux et les kystes muqueux ou mucocèles ; beaucoup plus rares sont les angiomes, les ostéomes, etc..

Mentionnons encore, comme spéciaux au sinus maxillaire, les kystes dentaires.

Ces tttmeurs ont le plus souvent une évolution. latente ; mais, quand elles ont acquis un certain volume, elles distendent les parois de la cavité qui les contient et produisent des symptômes de compression en rapport avec leur siège.. Les kystes dentaires remplissent le sinus maxillaire, font saillir sa paroi jugale, et, suivant qu’ils renferment un liquide clair ou purulent, donnent lieu aux symptômes de l’ancienne forme classique de l’hydropisie ou de l’empyème du sinus maxillaire, avec distension et crépitation parcheminée de la joue.

Les kystes , suppurés ou non, réclament l’ouverture large par voie externe, avec curettage soigneux des

TUMEURS DES SINUS

surfaces malades et tamponnement consécutif à la gaze iodoformée. 1

Les polypes des sinus font saillie dans les fosses nasales, d’où on les enlève par les voies naturelles.

Les ostèomes obligent à de larges délabrements ; leurs prolongements intra-craniens rendent la mortalité opératoire considérable.

Tumeurs maïîgntes. — En première ligne, le sarcome ; plus rarement, Yepithèliome.

Ces tumeurs présentent trois périodes dans leur développement. Une première période, latente; une deuxième période, de distension : les douleurs sont vives, le sinus se déforme, les organes voisins sont repoussés ; une troisième période, d ’envahissement: le cancer du maxillaire apparaît.à l’extérieur, remplit les fosses nasales, l’orbite ; le cancer du frontal et de l’ethmoïde envahissent les fosses nasales, l’orbite, le crâne ; le cancer sphénoïdal se' révèle de bonne heure par la névrite optique et l’exorbitisme.

Un écoulement nasal sanguinolent et fétide ; plus tard, l’engorgement ganglionnaire et la cachexie éclairent lé diagnostic, généralement trop tardif pour qu’une large intervention puisse sauver le malade.

Tout au plus pourra-t-on tenter le traitement radical du cancer du sinus maxillaire par la résection du maxillaire supérieur.