III. — TECHNIQUE

1° Position du malade et du médecin. —

Le médecin s’assied en face du malade, comme pour la rhinoscopie antérieure : il doit s’en approcher assez pour que son œil se trouve à moins de vingt centimètres de la bouche ; cet éloignement est commandé par la distance focale du miroir frontal (v. tome I, page 19). Que si la longueur des jambes du patient l’empêche de s’avancer aussi près, il peut, suivant le conseil de Chiari,. s’asseoir obliquement de façon que ses genoux se trouvent, non plus en face, mais sur le côté droit du malade, dont il peut alors s’approcher à volonté.

Le malade doit être assis commodément, dans une position qu’il puisse garder sans raideur, sans fatigue. Toute contraction musculaire, quelle qu’elle soit, facilite en effet la production des réflexes pharyngiens : c’est, d’ailleurs, sur ce principe majeur qu’est

fondée la méthode do Jendrassik pour le réveil du réflexe patellaire latent. Contrairement à la position rhinoscopique antérieure, la bouche du patient doit être plus élevée que l’œil du médecin, de façon que le sujet à examiner penche légèrement la tète en avant. Dans cette position, le voile du palais a tendance à tomber en avant, et s’écarte davantage de la paroi postérieure du pharynx.

Les enfants ne doivent pas être pris de force : car la rhinoscopie postérieure est un procédé de douceur, qui n’est applicable que si le malade s’y prête librement. Ceux qui consentiront à subir cet examen devront être placés debout sur une chaise, sans y - être tenus, ce qui éveillerait leur méfiance.

s° Eclairage. — La source lumineuse doit être puissante : un très bon éclairage est la principale condition du succès de la rhinoscopie postérieure. Il y a à cela deux raisons : a) l’intensité de la lumière s’atténue en arrivant dans le cavum, à cause de la double réflexion que les rayons lumineux ont à subir d’abord sur le miroir frontal, puis sur le miroir rhinoscopique ; b) la quantité de lumière projetée dans le cavum est d’autant moindre que la surface du miroir rhinoscopique est moins grande : or, on est souvent forcé d’employer de très petits miroirs, qui ne réfléchissent qu’un mince faisceau lumineux.

L 'éclairage réfléchi est naturellement préférable à l’éclairage direct, surtout quand on ne peut utiliser que de petits miroirs. Dans l’éclairage direct, en effet, les rayons visuels et lumineux qui arrivent en convergeant sur le miroir, en repartent divergents, pour aboutir à des points différents du pharynx nasal ; d’où il résulte que la zone éclairée ne sera pas

TECUNIQü

Fig, 27. — Technique de la rhinoscopie postérieure.

Le foyer lumineux sera disposé suivant les règles déjà tracées, à hauteur de la bouche du malade , un peu en arrière, mais très rapproché de sa tête, pour que les rayons qui tombent sur le miroir frontal la frôlent

vue, et que la zone vue ne sera pas éclairée, si la surface réfléchissante du miroir est peu étendue.

tangentiellement. Suivant ses préférences, on le placera soità la droite du malade, soit à sa gauche (fîg. 27), ce qui est moins classique, mais plus commode pour celui qui met le miroir perforé au-devant de l’œil droit; dans ce cas, il faut surélever un peu la lumière, pour que les rayons ne soient pas interceptés par la main droite, qui tient le manche du miroir rhinoscopique.

Avant de commencer l’examen, le médecin doit s’assurer que son éclairage est bien disposé, en projetant avec, le miroir frontal un faisceau lumineux sur labouche du patient : ce faisceau doit y former un cercle de lumière intense, mais qui ne dépasse pas les commissures labiales. Cette vérification réclamé toute l’attention dès débutants ; ?la plupart d’entre eux échouent danslarhinoscopie postérieure parce qu’ils l’entreprennent sans s’être tout d’abord assurés qu’ils sont bien éclairés.

3° Recommandations au malade- — La rhinoscopie postérieure, qui est un véritable tour d’adresse, réclame, plus que tout autre mode d’examen, la participation intelligente du malade ; beaucoup de gens s’y prêtent aisément dans la suite, si, lors d’un premier examen très difficile, on leur a bien appris comment ils doivent se comporter.

Le médecin atout d’abord deux recommandations à faire :

1° Rassurer le malade, qui ne manque pas d’être effrayé par la mise en scène compliquée qui l’entoure ; lui expliquer qu’il s’agit d’un simple examen, non d’une opération ; que, par conséquent, il n’éprouvera aucune douleur : mais qu’il devra faire appel àtoute sa patience, et ne pas se décourager dès la première tentative avortée, comme beaucoup ont tendance;à le faire.

TECHNIQUE

2° Lui recommander de ne pas se raidir, de se « laisser aller » et surtout de respirer tranquillement. Cette condition d’une bonne respiration est capitale pour la réussite de l’examen ; le patient doit respirer lentement, doucement, s,&Q£uÆQxL=^s(ms*-mtât ; car tout arrêt respiratoire est immédiatement suivi de nausées ou de vomissements. Si le malade ne sait pas respirer ainsi, il faut le lui apprendre avant de commencer la rhinoscopie ; et même on tâchera de le faire respirer par le nez, la bouche demeurant ouverte : mode respiratoire très favorable à la rhinoscopie postérieure, mais qui généralement réclame un certain apprentissage.

4° Obstacle» à franchir. — Trois organes se trouvent sur le trajet du rayon visuel qui se rend dans le eavuïn et peuvent lui faire obstacle : 1° les lèvres ; 2° la langue ,• 3° le voile du palais.

1° L’obstacle i^^aS^-est le plus facile à surmonter. Le malade n’a qu’àbien ouvrir la bouche, et surtout à relever la lèvre supérieure en cherchant à découvrir les incisives ; mais il doit se garder d’exagérer ce mouvement d’écartement des mâchoires, ce qui provoquerait une contraction énergique des muscles du voile.

2° L’obstacle lingual est plus sérieux. Qu’on fasse ouvrir la bouche d’un patient et qu’on y projette de la lumière, le plus souvent on ne verra que le palais : l’isthme du pharynx sera masqué parla convexité du dos de la langue. Il faut donc déprimer la langue à l’aide d’un abaisse-langue, pour mettre en vue le pharynx.

L’abaisse-langue est un des instruments qui ont le plus excité l’imagination des inventeurs ; il en existe dans le commerce un nombre de formes infini. Un

bon abaisse-langue usuel doit remplir les conditions suivantes : a) être coudé, pour que la main qui le tient s’efface en bas, sans gêner les regards ; V) être lisse et ne pas présenter sur sa face linguale de' rainures difficiles à nettoyer; c) avoir un manche qui soit bien en main ; d) être fait d’acier ou de tout autre métal rigide ; e) et surtout ne pas posséder un manche de bois, qui ne supporterait pas d’être stérilisé à chaud.

L’abaisse-langue classique,ditdeTrousseau,répond à ces conditions, pourvu qu’il soit tout en métal; il est d’un usage courant en France. >

Mais sa courbure à angle droit a un défaut sérieux : c’est que, quand, le malade penche fortement sa tête en avant pour faciliter l’exa-

Fig. 28. - AbaU.e-lançue me "> la main 1 ui ‘ irat 1V de de Saint-Germain. baisse-langue vient buter

contre son sternum, et l’application de l’instrument en est très gênée. Aussi doit-on préférer l’abaisse-langue de de Saint- Germain, coudé à angle obtus, qui ne présente pas cet inconvénient (fîg. 28).

Cet abaisse-langue convient dans presque tous les cas ; on verra plus loin dans quelles circonstances il devient nécessaire d’employer des modèles spéciaux.

TECHNIQUE

Pour que l’abaissement de la langue ne provoque pas de réflexes pharyngiens, il faut : a) ne pas trop enfoncer l’instrument, pour ne pas toucher à la région nauséeuse de la partie postérieure de la langue ; V) éviter tout mouvement brusque. Le malade doit respirer tranquillement, ouvrir sa bouche sans effort, et maintenir sa langue sur le plancher buccal, sans chercher à la tirer en avant, car sa pointe serait alorsécrasée entre l’abaisse-langue et les incisives inférieures. Le médecin applique la spatule de l’instrument bien au centre de l’organe, puis, sans secousses, d’une pression lente, énergique, mais progressive, il déprime la langue et cherche à ramener sa base en avant, de façon à agrandir l’espace pharyngien ; pour cela, en même temps qu’il appuie l’instrument, il doit lui imprimer un mouvement de bascule, qui porte en bas son extrémité buccale, tandis que le coude, qui sert de pivot à ce mouvement, demeure à peu près immobile. Les abaisselangue à angle obtus facilitent cette manoeuvre.

3° L’obstacle vélo-palatin est de beaucoup le plus sérieux : s’il se contracte, le voile du palais masque complètement, comme un rideau de scène, tout ce qui se passe derrière lui. Nous étudierons plus loin les nombreux procédés recommandés pour surmonter cet obstacle. Dans les conditions où nous nous sommes actuellement placés, d’une rhinoscopie postérieure normale, il suffit que le malade penche sa tête en avant, qu’il respire tranquillement sans arrêt, qu’il ne fasse aucun effort musculaire, que l’abaisse-langue ne soit pas trop brutalement manié, et surtout que le miroir rhinoscopique ne frôle ni les piliers ni la luette, pour que le voile demeure flasque et ne gêne pas l’introduction du miroir. Souvent,

le voile se relève au moment où l’on place l’abaisselangue ; il suffit d’attendre quelques secondes, sans remuer, pour le voir retomber. Chez quelques personnes, il se contracte par intermittences : mais, de temps en temps, il se relâche et permet alors une exploration rapide. Il faut surtout éviter que le patient ne cherche à faciliter l’examen par une intervention active, car alors il contracte infailliblement son voile; tout au contraire, il doit demeurer passif, inerte, et tâcher de distraire sa pensée de l’exploration qu’il subit.

S» Préparatifs. — Pour pratiquer larhinoscopi'e postérieure, le médecin ayant disposé son malade et son éclairage, comme il a été dit, commence avant tout par s’assurer, en en variant l’inclinaison de la main droite, que son miroir frontal projette bien' la lumière sur la bouche du patient.

Préalablement, il a dû faire un examen du nez par la rhinoscopie antérieure, et une exploration de la bouche et de la gorge par la méthode usuelle ; et, dans cette dernière, il a approximativement jugé la dimension du pharynx buccal, ce qui lui a permis de choisir un miroir rhiposcopique de dimensions appropriées. Ce miroir doit être le. plus grand possible : car, plus il est grand, plus l’image qu’il donne est étendue et mieux elle est éclairée. Mais il y a à cela des limites; si un miroir trop petit donne une image sombre, peu lisible, un miroir trop grand heurte de ses bords les parois du pharynx et éveille des contractions réflexes, qui masquent la vue.

Le médecin prend alors le miroir rhinoscopique de la main droite, s’assure que la vis qui fixe la tige au mancheest bien serrée, puis, avant de l’introduire dans la bouche, il le chauffe , non pas en le pion-

TECHNIQUE

géant dans l’eau chaude, ce qui abîme les miroirs mal sertis, mais en le plaçant au-dessus de la flamme d’un bec de gaz ou d’une lampe à alcool. Il faut tourner vers la flamme le côté verre du miroir : car c’est cette face, sur laquelle l’haleine du malade formerait buée, qu’il faut tiédir; et non pas chauffer le côté métal, ce qui serait d’abord inutile, et, de plus, nuisible : car, comme la monture métallique est bonne conductrice, le chauffage postérieur détériorerait la couche d’argent, que la lame isolante de verre protège au contraire contre l’action de réchauffement antérieur. Il suffit de porter le miroir à une température de 35°. Pour cela, on place le- miroir assez haut au-dessus de la flamme : il s’y forme d’abord une buée, due à la condensation sur le verre froid de la vapeur d’eau contenue dans les produits de combustion de cette flamme; puis, le miroir s’échauffant, cette buée disparaît. Pourconstater si le miroir n’est pas trop chaud, le médecin l’applique par' le côté métal sur le dos de sa main gauche, se rappelant que les petits miroirs, qui se refroidissent plus, vite que les grands, doivent être chauffés davantage. Et, pendant ce temps, il peut être nécessaire d’expliquer au malade ce qù’on fait: car il s’effraie souvent de ces préparatifs, croyant qu’on va le cautériser; on peut,du reste, pour le rassurer, lui toucher la joue avec le miroir.

Alors on saisit l’abaisse-langue à pleine main gauche ; et, faisant ouvrir la bouche, on déprime la langue comme il a été dit. En cet instant la lumière doit tomber sur la luette et sur la paroi pharyngienne postérieure, qui sont bien en vue ; on modifie un peu, s’il est utile, l’inclinaison du miroir frontal avec la main droite, qui tient le miroir rhinoscopique.

Le miroir doit être, à partir de ce moment, tenu comme une plume à écrire , sans effort. Le manche est placé en équilibre entre les doigts : il repose sur le médius allongé, tandis que le pouce et l’index s’appliquent sur lui pour l’empêcher de basculer. La tige doit se trouver à la partie inférieure du miroir, dont la surface réfléchissante est tournée en haut et en avant (fig. 29).

Fig. 29. —Position de la main ■pour la rhinoscopie postérieure.

6° Introduction du miroir. — Arrive alors le moment le plus difficile de la rhinoscopie postérieure, celui de l’introduction du miroir dans le pharynx. Ce mouvement peut se décomposer en trois temps. a) Dans un premier temps, le miroir, tenu comme il a été dit, est rapidement conduit jusqu’à la luette sans toucher les parois buccales, h) Le deuxieme temps consiste à lui faire franchir le bord inférieur du voile du palais ; le miroir doit passer de préférence entre la luette et l’amygdale droite, à moins qu’il n’y ait un espace plus large de l’autre côté; il a, pour cela, à effectuer un mouvement léger de rotation, de manière à se présenter à ce passage de profil, son côté verre regardant la luette qti’il contourne sans la frôler, c) Enfin, dans un troisième temps , le miroir, arrivé dans le pharynx buccal, est ramené à sa position transversale première, puis relevé franchement par un mouvement

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accentué d’abaissement delà main droite; à ce moment, l’image des choanes doit y apparaître. La tige du miroir se dirige alors légèrement en haut et en dehors, passant près de la commissure labiale gauche sans la toucher.

Pendant ce trajet, le miroir rhinoscopique ne doit frôler aucun point du conduit bucco-pharyngien, afin de ne pas éveiller de réflexes de la part du voile; et, pendant tout le temps que dure l’examen, il ne doit non plus prendre aucun contact. Les débutants feront cependant bien de prendre un point d’appui qui assure au miroir la fixité nécessaire, en plaçant l’annulaire et le petit doigt de la main droite sur la joue gauche du malade.

Le miroir rhinoscopique ne doit cependant pas demeurer immobile dans le pharynx : en effet, sa petite surface nous reflète une image partielle du cavum. Pour explorer les diverses parties de cette cavité, il faut lui donner des positions différentes (iv. page 179). Or, dans ces mouvements, il y a à se garder encore de heurter la paroi pharyngienne, ce qu’on évite en imprimant au miroir non pas un déplacement total, mais une rotation autour d’un axe fictif, vertical ou horizontal, qui passe parle point d’insertion de la tige au miroir : ainsi, en abaissant la main qui tient le manche, on donne au miroir une inclinaison moindre, et inversement; en portant le manche à droite et à gauche, on tourne de même la surface réfléchissante vers la droite ou la gauche du cavum. Dans quel ordre doit-on faire ces mouvements? C’est ce que nous verrons en étudiant l’image rhinoscopique..

Tout examen rhinoscopique, même très correct, fatigue le malade et amène inévitablement des

réflexes pharyngiens, au bout d’un temps plus ou moins long. Aussi doit-on laisser peu de temps le miroir dans le pharynx, sauf à l’y remettre plusieurs fois de suite. Il faut s’habituer à procéder rapidement ; en tous cas, mieux vaut une série d’explorations courtes et répétées qu’une exploration prolongée faite d’une seule tenue. Dès que paraissent les réflexes pharyngiens, il faut interrompre l’examen, et, si l’on ne peut le reprendre après quelques minutes de repos, le remettre à un autre jour.

Pour retirer . le miroir rhinoscopique, il faut faire à rebours les manœuvres précédentes : d’abord ramener le miroir, sans toucher au voile ni à la langue; puis, alors seulement, dégager rabaissé? langue. On doit s’habituer à exécuter très rapidement ces mouvements ; à peine une contraction du pharynx se dessine-t-elle, que le miroir et l’abaisselangue doivent déjà être hors de la bouche quand elle s’achève. Sinon, le miroir pourrait s’enclaver derrière le voile,; ce qui provoquerait de pénibles efforts de vomissemént et pourrait même amener du spasme laryngé chez les sujets nerveux.

La technique de la rhinoscopie postérieure est évidemment simplifiée quand on se sert des rhinoscopes articulés. Le miroir, placé en extension complète, est glissé à plat, en rasant le dos de la langue, et pénètre ainsi très aisément dans le pharynx ; là, il se relève plus ou moins sôus la pression du pouce qui actionne le levier placé au niveau du manche ; mais on ne saurait ainsi lui imprimer des mouvement de latéralité, qui, ici comme avec le miroir ordinaire, exigent le déplacement latéral de la main. Ces miroirs articulés ne résolvent donc qu’une partie des difficultés de l’examen.

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y>Fautes habituelles. — Les débutants qui cherchent à pratiquer la rhinoscopie postérieure, doivent être mis en garde contre un certain nombre de fautes : ce qui est d’autant plus aisé que ces erreurs sont j)eu nombrèuses et que ce sont généralement les mêmes que tous commettent.

a) Le plus souvent, ils s’éclairent mal'; ils introduisent le miroir rhinoscopique avant de s’être assurés que la lumière est bien projetée sur la luette. Naturellement, le pharynx ne s’éclaire pas ; alors, pour essayer d’y ramener la lumière, ils font au hasard des mouvements de tête et de corps qui se communiquent au miroir etprovoquent des réflexes pharyngiens. Pour les prévenir contre cette faute, il faut leur faire deux recommandations : 1“ ne commencer l’examen qu’après s’être assurés que la lumière est projetée dans la bouche et que c’est bien de l’œil armé du miroir que cette cavité est vue éclairée (v. tomel, page.24; ) 2° si, au cours de l’examen, la lumière se dérange, ne pas chercher à la ramener sur le miroir rhinoscopique par des mouvements de tête, mais retirer le miroir et recommencer l’exploration systématiquement.

t) Ils heurtent, en introduisant le miroir, la langue, le voile du palais, la paroi pharyngienne, et provoquent ainsi des réflexes; seule, la pratique les corrigera de ce défaut inévitable.

c ) Ils ne maintiennent pas le miroir suffisammetit immoUle dans le pharynx, et, au lieu de lui imprimer de petits mouvements de rotation, ils le déplacent en totalité et éveillent encore ainsi des contractions réflexes du voile.

il) Ils laissent le miroir trop longtemps dans la

gorge, et fatiguent le malade ; de cette fatigue nais- ; sent encore des réflexes.

I e) Ils ne portent pas le miroir assez loin dans le I pharynx, de sorte qu’au lieu de voir le cavum, ils I n’obtiennent que l’image de la face postérieure de la luette, de l’amygdale, ou encore celle des dernières \ molaires supérieures.

I f) Enfin, il est rare qu’ils redressent suffisamment ' le miroir ; et ils laissent ainsi inexplorée la partie inférieure des choanes. Pour ne pas faire une exploration incomplète, ils doivent accentuer, beaucoup plus qu’ils ne le font généralement, le mouvement d’abaissement de la main qui tient le manche.

En résumé, la rhinoscopie postérieure, pour être bien faite, réclame des débutants beaucoup d’entraînement. Ils devront, avant tout, se familiariser avec la conformation du pharynx nasal, que les dissections classiqueslaissentgénéralementde côté ; puis,selivrer à la rhinoscopie postérieure, d’abord sur des fantômes tels que celui d’Isenschmidt, ensuite sur des tètes de cadavre , sectionnées transversalement à travers le pharynx nasal, sur lesquelles ils auront ainsi l’avantage de corroborer l’examen rhinoscopique par l’examen direct; enfin, aborder le malade, en commençant, pour ne pas se décourager, par les patients à r pharynx larges, sans réflexes, habitués à la rhinoscopie postérieure, et, s’il est possible même, dressés à cet effet.