MUQUEUX

seraitainsi prévenue. Or ces cautérisations ne donnent pas ce que l’on attend (Hajek). Elles sont : Y 0 inutiles, car il est impossible de voir, et par conséquent d’atteindre le pédicule du polype, qui ordinairement' s’insère dans la région de l’hiatus semi-lunaire, inaccessible à la vue; c’est donc tout à fait au hasard que l’on promène le cautère dans le méat moyen; 2° dangereuses , car ces cautérisations aveugles provoquent des adhérences entre les lèvres de l’hiatus semi-lunaire et $ jf fa peuvent ainsi devenir l’origine de If sinusites par rétention. il I

î) Curettage. — Cette méthode f [J

tend à se substituer aux cautérisations, bien qu’elle soit d’une exécution plus difficile; elle prévient mieux les récidives.-Toutefois, le curettage n’est : 1° inoffensif , qu’à condition d’être pratiqué avec de minutieuses précautions antisepti- Jt]

ques; car il ouvre de larges voies ipF

a l’infection et agit principalement sur la région ethmoïdale, d’où nais- JBÈ

sent le plus ordinairement les acci- ÆI/&

dents naso-cérébraux ; 2° efficace , Bi'/s qu’à condition d’atteindre toute Té- U/ff tendue de la muqueuse malade. u/ff

Ce curettage se fait à l’aide de ffuM curettes fenêtrées ou de cuillers

tranchantes : . celles de Grünwald Fl ° f Curettes na-

. . , , . saies de Lermo-

d orientation variable, sont parti eu- yez.

fièrement commodes (y. fig, .18),

Pour .gratter tout le méat moyen, il faut employer des curettes fines et coudées en baïonnette, qui s’insinuent

POLYPES MUQUEUX

aisément jusqu’aux lèvres de 1 hiatus (fig. 4). rii|s commodes aussi sont les petites curettes montéeà, sur tige flexible : telle est celle de Lubet-Barbon \ (v. fig. of).

Une énergique cocaïnisation est indispensable pour faire un curettage complet; trois ou quatre séances, espacées de huit à dix jours, sont nécessaires, car la douleur vive et l’hémorrhagie abondante ne permettent qu’une intervention chaque fois très courte. La curette doit agir énergiquement, jusqu’à la rencontre de l’os qui sera ruginé; si, le curettage terminé, quelques lambeaux de muqueuse pendent dans les fosses nasales, il faut les détacher avec la pince de Lange, car leur séjour pourrait être une cause d’infection. L’hémostase réclame souvent un tamponnement à la gaze iodoformée; il est rare que celui-ci doive être renouvelé au bout de quarante-huit heures. A la suite du curettage, il se produit parfois des névralgies faciales vives, mais qui durent peu, et que quelques doses d’antipyrine suffisent à calmer.

Si, après un curettage ainsi pratiqué avec soin, les récidives se montrent encore, on pourra essayer la résection de la tête du cornet.moyen, avec le conchotome d’Hartmann ou de Krause, ou plus simplement avec l’anse chaude (v. tome I page 345) ; cette opération préliminaire met à nu la paroi externe du méat moyen, montrant une quantité de granulations polypoïdes qu’il devient dès lors aisé de curetter.

Après guérison apparente, le malade sera encore examiné au bout de deux mois : souvent, on aura alors à enlever des polypes qui avaient échappé aux premières interventions. Puis, pendant plusieurs années, il devra, au moins une fois tous les

PAPILLOME

six mois, faire explorer son nez ; cette surveillance prolongée est indispensable pour permettre d’enrayer dès son début toute manifestation de récidive.

PAPILLOME.

Le papillome vrai des fosses nasales est rare, car on ne doit pas le confondre avec des tumeurs nasales qui lui ressemblent, en particulier avec les dégénérescences pseudo-myxomateuses circonscrites du cornet inférieur. Au reste, ce n’est pas une tumeur, au sens réel du mot '; ce n’est qu’une hypertrophie papillaire de la muqueuse, résultant d’irritations locales répétées.

L’examen au spéculum montre des masses grisâtres, mûriformes ou en chou-fleur, indifféremment pédieulées, saignant facilement au moindre attouchement du stylet ; petites, et partant méconnues, ou volumineuses au point de boucher la fosse nasale. Un enchifrènement chronique, des épistaxis ou des suintements sanguins sont les seuls troubles qui les signalent aux malades. À l’encontre des polypes muqueux dont ils diffèrent d’ailleurs par leur, aspect, les papillomes n’occupent souvent qu’une fosse nasale et siègent surtout dans sa région inférieure : cornet et méat inférieurs, cloison, plancher.

Les papillomes du nez constituent une lésion bénigne, ne récidivant pas après l’ablation. Toutefois, avant d’affirmer leur diagnostic, il faut que le microscope ait prouvé qu’il ne s’agit pas dans l’es-, pèce de végétations tuberculeuses ou syphilitiques, dont l’aspect macroscopique est semblable. Il faut aussi, par une soigneuse exploration; constater l’ab- . sence de corps étranger et de rhinolithe, qui souvent

ANGIOME

provoquent une prolifération végétante de la muqueuse nasale. ,

Traitement. — Rien de plus simple que d’enlever ces papillomes par les voies naturelles. Leur siège inférieur les rend très accessibles. L’anse galvanocaustique trouve son indication, en raison de la vascularisation de ces tumeurs. Les saillies sessiles trop petites pour se laisser ainsi enserrer, réclament un curettage suivi d’un attouchement avec une petite pointe de galvano-cautère. Un pansement occlusif à la gaze iodoformée est ordinairement nécessaire pendant les premiers jours, à cause de la tendance aux hémorrhagies consécutives.

ANGIOME.

L’obstruction d’une seule fosse nasale, s’accompagnant d’épistaxis unilatérales, répétées au point d’amener une anémie grave, doit faire penser à l’angiome. Une exploration du nez, faite avec les plus grandes précautions pour ne pas provoquer un abondant écoulement de sang, montre une tumeur lisse et arrondie, ayant au moins le volume d’un pois, qui, à un examen superficiel, fait souvent croire à un polype muqueux : erreur de diagnostic pouvant devenir funeste si elle a pour conséquence une tentative d’arrachement de la tumeur avec l’anse froide. Toutefois, l’angiome se sépare nettement du polype muqueux par sa couleur rouge foncé; par son peu de mobilité, étant sessile ; par le siège de son implantation, sur la cloison; parla présence éventuelle de battements ; et par des hémorrhagies profuses, que provoque un attouchement intempestif avec le stylet.

ANGIOME

Le pronostic en est sombre; l’angiome extirpé récidive assez souvent, parfois comme angiosarcome; et l’abondance des hémorrhagies opératoires constitue un danger sérieux.

Traitement. — En théorie, l’ablation avec Xanse galvano-causüqm semble mettre le malade à l’abri de cette dernière complication. En réalité, il n’en n’est rien ; et que l’anse soit un peu trop chaude ou que, pour un instant, elle soit refroidie par le courant sanguin qui la baigne, elle cesse d’être hémostatique. L 'anse froide donne une sécurité plus grande à condition d’être manœuvrée avec une lenteur extrême ; l’écrasement doit durer plusieurs heures : avant de le commencer, on aura préparé tout ce qui est nécessaire au tamponnement de la fosse nasale.

Les très petits angiomes, bien en vue sur la partie antérieure de la cloison, peuvent être détruits, sans grand danger, par l’application prolongée d’un gai vano-cautère plat, porté au rouge sombre.

L 'éledrolyse doit être préférée à tous ces moyens ; c’est la méthode qui prévient le plus sûrement les hémorrhagies opératoires; elle n’a contre elle que la lenteur avec laquelle elle agit et le grand nombre de séances que nécessite la destruction totale de l’angiome. Le dispositif sera un peu différent de celui qui a été indiqué pour les déviations de la cloison. L’électrolyse. sera monojoolaire positive : car seul lé pôle positif a une action hémostatique et coagulante, due aux acides naissants qui s’y portent. Le pôle positif sera représenté par une ou plusieurs aiguilles enfoncées dans la tumeur; ces aiguilles seront en or ou en platine; les aiguilles d’acier se rouillent pendant l’opération, adhèrent aux parties molles et les déchirentlégèrement au moment où on les enlève, ce qui,

BNCUONDKOMK

dans le cas actuel, peut entraîner une sérieuse hémorrhagie. Le pôle négatif sera formé d’une large plaque indifférente appliquée sur la joue, la nuque ou le bras. La durée de chaque séance sera de dix minutes : l’intensité maxima du courant, de vingt milliampères. S’abstenir de toute cocaïnisation qui pourrait amener une hémorrhagie secondaire. Pansement consécutif avec l’ouate imbibée d’eau oxygénée.

ADÉNOME.

L’adénome cylindrique, formé par l’hyperplasie de glandes de la pituitaire, est, à son début, une tumeur bénigne : masse lisse, grisâtre, beaucoup plus dure que le polype muqueux qu’elle simule. Il faut se hâter d’en pratiquer l’ablation par les voies naturelles avec le sfrre-nœud; car, à un moment donné, il dégénère en épithéliome et devient alors justiciable de larges interventions chirurgicales, opération de Rouge, résection du maxillaire supérieur, etc., qui ne réussissent pas toujours à en prévenir la récidive et la généralisation.

ENCHONDROME.

Tumeurs formées de tissu cartilagineux pur, ayant leur siège de prédilection sur la cloison. Il y a deux types cliniques à distinguer.

1° Très fréquentes, dans l’enfance surtout, sont les épines cartilagineuses, occupant la partie antéroinférieure de la cloison, au niveau du cartilage de Jacobson ; fréquents les épaississements chondromateux qu’une périchondrite secondaire dépose sur la convexité des crêtes voméro-chondrales.

OSTÉOME

Ailleurs ont été indiqués.(v. tome I, page 239) les différents procédés d’ablation de ces saillies cartilagineuses : section au bistouri, au galvano-cautère, destruction par l’électrolyse, etc.

2° Très rares sont les enchondromes formant tumeur plus ou moins pédiculée, obstruant, pour tout symptôme, la fosse nasale par leur volume qui varie de la grosseur d’un pois à celle d’un œuf de pigeon, et se reconnaissant à leur résistance élas tique et à leur coloration blanche, qui transparaît, par endroits à travers la muqueuse.

t Chaque cas réclame un procédé opératoire approprié aux conditions qui le caractérisent; cependant, d’après la plupart dés faits observés, comme les enchondromes ne manifestent leur présence qu'après avoir acquis un certain volume, une large opération préliminaire, telle que la résection temporaire du nez, est ordinairement nécessaire pour en permettre l’issue. . • ;

OSTÉOME.

Affection ostéogénique de nature indéterminée, spéciale à l’adolescence.

L’ostéome est une tumeur formée de tissu osseux, le plus souvent éburnée, parfois spongieuse, de volume extrêmement variable, et dont le caractère principal est d’être indépendante du squelette ou adhérente à lui par un pédicule ordinairement très mince. Il naît surtout de la partie antérieure du plancher des fosses nasales.

Son évolution est extrêmement lente ; dans une première phase, silencieuse, il ne se signale que par un enchifrènement banal ; dans une seconde phase,

OSTÉOME

bruyante,il obstrue le nez, déforme la joue, repousse l’œil. Jamais de régression ni d’élimination spontanées; jamais de récidive après ablation : voilà deux conditions qui autorisent une intervention chirurgicale.

Le diagnostic précis ne peut être posé que par les signes objectifs, a ) Le spéculum montre à l’entrée de la fosse nasale la “présence d’une tumeur lisse, sur laquelle la muqueuse est tendue presque exsangue ; cette tension amène à la longue un sphacèle des parties molles, avec sécrétions fétides et croûteuses pouvant faire penser à la syphilis, b) L’exploration avec le stylet ou mieux la ponction avec une aiguille qui s’y émousse renseigne surlararôwrede la tumeur, e) La rhinoscopie postérieure fait apprécier le volume de la tumeur.

Traitement. — Le traitement chirurgical seul est efficace ; à la rigueur, quinze à vingt jours de traitement spécifique d’essai sont autorisés, si on ne peut écarter sûrement le soupçon de syphilis : mais lés exostoses syphilitiques sont généralement multiples, petites; l’ostéome est solitaire et déjà volumineux quand il attire l’attention.

L’extirpation s’impose donc ie plus tôt possible en raison de l’accroissement continu de l’ostéome.

. Si celui-ci est petit et finement pédiculé, on en peut tenter l’ablation par les voies naturelles, à la façon d’une rhinolithe.

S’il est volumineux, il faut, par une résection du nez ou de la mâchoire, naturellement temporaire puisqu’aucuné récidive n’est à craindre, ouvrir une voie assez large pour permettre l’issue de la tumeur, qui, une fois découverte, sera facile à saisir, à mobiliser et à extraire avec un davier ; rarement un pédicule large réclame l’emploi de la scie ou de la gouge.

SARCOME. ÉPITEÉLIOME 31

La consistance éburnée habituelle de l’bstéome contre-indique toutmorcellement, destinéàpermettre son ablation consécutive par les voies naturelles ; en agissant ainsi, on risquerait non seulement de briser les instruments, mais encore de fracturer les os voisins sur lesquels on aurait pris un point d’appui.

SARCOME. ÉPITHÉLIOME.

Des tumeurs malignes qui se développent dans les fosses nasales, le sarcome est la moins rare; il s’y montre dans la première moitié de la vie, même dans le bas-âge. sous ses deux formes habituelles : sarcome fîbroplastique, sarcome embryonnaire ; à côté du sarcome pur, naissant de la muqueuse, se place l’ostéo-sarcome, à point de départ osseux.

\Jèpithèliome est plus exceptionnel .encore ; apparaissant à un âge avancé, il prend le -type, cylin? drique ou pavimenteux, suivant qu’il a pour origine la muqueuse ou la paroi cutanée du vestibule nasal.

Malgré leur différence de structure, les tumeurs malignes des fosses nasales se réclament des mêmes indications thérapeutiques, car leur évolution est semblable.

A. — Reconnaître une tumeur maligne du nez à sa phase initiale est chose difficile. Subjectivement, il n’y a qu’un peu d’enchifrènement et pas de douleurs encore. Objectivement, on voit, presque toujours implantée sur la cloison, mais à différentes hauteurs, une petite tumeur rouge sombre peu ou point pédiculée, à surface lisse (sarcome), ou déjà bosselée, presque végétante (èpithèliome)^

Est-ce là une tumeur maligne ou un polype muqueux ? La confusion est d’autant plus facile quelesmyxomes