SARCOME. ÉL’ITJIÉUOME

irrités peuvent prendre une même coloration rouge, une même consistance dure, et que, de plus, le sarcome s’entoure parfois de polypes muqueux vulgaires. Mais on aura pour assurer son diagnostic :

1° une r'eyle clinique : toute tumeur, même pédieulée, naissant sur la cloison, doit être provisoirement tenue pour une tumeur maligne ;

2° l ’examen histologique: à ce propos, on n’oubliera pas que le prélèvement d’une petite parcelle de la tumeur, fait pdur la biopsie, peut donner lieu à une hémorrhagie grave, si on le pratique à la pince coupante et non à l’anse.

• Est-ce une tumeur maligne ou une gomme de la cloison? Ici, le microscope donne des renseignements vagues ; le sarcome embryonnaire. et la gomme présentent un même assemblage de petites cellules rondes. Seule pourra trancher le différend l’administration del’iodure de potassium, de doses et de durée suffisantes.

B. —Reconnaître une tumeur maligne du nez à sa 'phase d'ètat est chose facile. Les signes en sont des plus nets : a )'obstruction nasale; h) jetage sanieux et fétide, entrecoupé d’épistaxis spontanées, souvent abondantes ; c) douleurs vives dans le domaine du trijumeau. Et plus tard, à la phase et envahissement : d) élargissement du dos du nez, écartement des yeux, face de grenouille ; e) déplacement. des globes oculaires;/) tuméfaction des joues y g) troubles auditifs par obstruction tubaire ; h) signes de compression cérébrale. Les ganglions sous-maxillaires présentent un engorgement constant, souvent douloureux en raison des infections, secondaires qui s’ajoutent à la lésion nasale. A ce moment, l’examen au spéculum montre une fosse nasale remplie - d’une masse

SARCOME. ÉPITI1ÉLIOME

rouge sombre ou grisâtre, plus ou moins végétante, de consistance variable, souvent enveloppée de mucosités fétides ; il est presque impossible d’en reconnaître le point d’implantation, car le contact du stylet, provoque immédiatement une hémorrhagie profuse.

Et la mort survient, lente par cachexie, ou rapide par méningite, quand le cancer occupe la zone ethmoïdale.

Toutefois, alors qu’il n’existe pas encore de déformations typiques, avant d’affirmer l’existence d’une tumeur maligne représentée seulement par une masse végétante, née du septum et remplissait les fosses nasales, il faut avoir éliminé trois hypothèses : 1° la tuberculose primitive végétante , par l’examen histologique ; 2° la syphilis secondaire végétante , par le traitement spécifique vigoureusement institué ; 3° les Gorps étrangers , par l’exploration au stylet, qui fait alors reconnaître un corps dur enfoui au milieu de bourgeons papillomateux inflammatoires.

L’inexorabilité du pronostic des tumeurs malignes des fosses nasales se modifie d’après la facilité avec laquelle le traitement chirurgical peut les attaquer. Ainsi le danger est : a) plus grand avec les épithéliomes cylindriques, les sarcomes embryonnaireSj exubérants et récidivants, qu’avec les épithéliomes pavimenteux,les fibro-sarcomes ; b) plus immédiat avec les tumeurs nées dans la zone ethmoïdale qu’avec celles qui surgissent de la partie inférieure de la cloison; c) et surtout proportionné aux dimensions qu’a acquises le cancer, quand le chirurgien est appelé à intervenir.

Traitement. — En se plaçant au point de Vue opératoire, on peut diviser les tumeurs malignes des

SARCOME. ÉPÏTHÉLIOME

fosses nasales en quatre groupes, dictant chacun au chirurgien une conduite différente (Plicque).

1° Tumeurs petites et pédiculées. — On doit tenter leur ablation par les voies naturelles, à condition qu’il n’existe pas d’adénopathie correspondante. L’opération a surtout chance de réussir contre les tumeurs sises à la partie antérieure de la cloison, bien en vue. Il faut s’abstenir de les détruire par morcellement et de curetler ensuite leur pédicule ; cette manœuvre dangereuse favoriserait la diffusion des cellules cancéreuses, qui iraient inoculer d’autres points de la fosse nasale. On doit enlever le néoplasme d’un coup et en masse, au moyen de l’anse galvanocaustique ; et on prévient la récidive en cautérisant profondément sa base avec le galvanocautère, ou mieux encore en l’électrolysant (pôle négatif). Pour être efficace, cette destruction doit être large et profonde, ne pas ménager la cloison et ne pas craindre de la perforer au besoin. Le pansement consécutif à la poudre d’aristol est particulièrement indiqué. On se préparera à arrêter les hémorrhagies secondaires fréquentes et toujours abondantes à la chute de l’eschare.

2° Tumeurs grosses et sessiles. — C’est ordinainairement à la période où le nez s’obstrue et se déforme, où les épistaxis se répètent, que le patient vient consulter ; l’ablation est encore relativement facile, si la tumeur occupe la région antéro-inférieure de la cloison. Ici, l’orifice naturel ne donne pas assez de place pour manœuvrer. Il faut se créer un accès plus large par une opération préliminaire ; mais ordinairement on peut se contenter de récliner les parties molles du nez par une incision dans le sillon naso-génien (Duplay) ou le long de la ligne dorsale

SARCOME. ÉPITHÉLIOME

(Verneuil). La tumeur, ainsi mise franchement à découvert, est extirpée, autant que possible à l’anse chaude ; sa base est largement détruite au cautère Paquelin. Après quoi, on va à la recherche des ganglions sous-maxillaires cancéreux.

Déjà, une telle opération est fort pénible en raison : #)de la difficulté de bien administrer le chloroforme, le malade étant en somme opéré à demiéveillé; ô) de l’abondance de l’hémorrhagie qui, la plupart du temps, oblige à intervenir à l’aveugle ; c) du danger d’asphyxie par pénétration du sang dans les voies aériennes, qui n’est qu’imparfaitement paré par le tamponnement postérieur préliminaire des choanes et par la position déclive de la tête. Il n’est pas étonnant que l’ablation soit souvent incomplète, que la récidive soit presque constante. On a conseillé de laisser la plaie béante pour examiner plus facilement les fosses nasales et cautériser au fur et à mesure de leur apparition les points de récidive : mais la persistance de cette ouverture donne au patient un tel découragement, qu’il faut se contenter de surveiller, par l’orifice naturel, la fosse nasale suspecte.

3° Tumeurs diffuses. — Les opérations qu’elles nécessitent sont si graves et si peu favorables, qu’avant tout il faut en poser les contre-indications.

Ces contre-indications se tirent : a) de l'état général : gens âgés, malades déjà cachectiques, tous ceux, en un mot, qui sont hors d’état de supporter un tel traumatisme ; V) de l'état local : prolongements du cancer rendant irréalisable l’extirpation totale, et qui cependant restent souvent méconnus : ainsi la tolérance du cerveau ne permet jamais d’exclure à coup sûr l’hypothèse d’un envahissement intra-cranien.

SARCOME. ÉPITHÉLÏOME

L’intervention eompi’end deux temps : 1° une opération préliminaire , destinée à ouvrir une large voie d’accès : c’est le renversement total du nez par le procédé d’Ollier, qui, mieux que celui de Chassaignac, assure la nutrition du lambeau détaché, ou encore la résection du maxillaire supérieur ; 2° l’allation de la tumeur , qui est alors un « mélange d’arrachement, de grattage et de cautérisation ».

Et malgré ces vastes délabrements, ce n’est pas la guérison, mais seulement une survie de plusieurs mois qu’on se flatte d’obtenir, car l’ablation a été inévitablement incomplète ; et le grattage de la tumeur a diffusé les cellules cancéreuses et préparé leur ensemencement en d’autres points du nez.

Souvent le malade meurt avant d’avoir joui de cette amélioration relative, emporté : a) par le choc ; V) par les hémorrhagies secondaires ; c) par une méningite. Cette dernière complication est surtout à craindre quand l’opération a porté sur l’ethmoïde ; car l’asepsie de la fosse nasale infectée est impossible à réaliser ; seules de larges et fréquentes irrigations, en prévenant la stagnation des sécrétions, donnent quelque chance d’éviter cet accident.

4° Tumeurs inopérables. — On se borne à pallier les symptômes les plus pénibles en associant le traitement médical à des interventions chirurgicales très parcimonieuses.

Les douleurs ne; céderont qu’aux injections sousr cutanées de inorphine, à haute dose..

Les hémorrhagies devront être arrêtées par un tamponnement total à la gaze iodoformée, si l’introduction de tampons d’ouate imbibés d’une solution d’antipyrinè à parties égales ou d’eau oxygénée ne parvient pas à les enrayer. Pour prévenir leur retour

CORPS ÉTRANGERS

on tâchera d’assurer une antisepsie relative des fosses nasales par des irrigations abondantes, mais très douces, faites avec des solutions chaudes de chloral à \ /1000, de phénosalyi à 1/1000, de permanganate de potasse à 1/3000, et suivies d’insufflation de poudre de salol ou d’aristol.

Vobstruction nasale peut être levée à l’aide d’ablations partielles faites avec le couteau galvanocaustique et l’anse chaude : mais il faut être très sobre de ces interventions,qui exposent à de violentes hémorrhagies soit immédiates, soit consécutives à la chute des eschares.

En résumé, une règle d’apparence paradoxale domine la chirurgie des tumeurs malignes du nez : c’est que l’intervention doit être d’autant: plus large et énergique que la tumeur est plus petite, plus imjtéêT

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'Les corps étrangers pénètrent dans les fosses nasafies par l’une des trois voies suivantes :

f? Par les narines. Il s’agit alors presque toujours d’enfants, qui, en jouant,, ont introduit dans leur nez, et généralement dans leur narine droite, mieux à portée de leur main droite,les objets les plus variés (boutons, perles, cailloux, pois, haricots... et même êtes de poupée). Le corps étranger s’arrête d’abord . dans le vestibule ; il est ensuite poussé dans les fosses nasales, soit par l’enfant qui y fourre son doigt, soit par les parents et surtout par les bonnes, qui ne manquent pas de faire une tentative d’extraction maladroite; et il se loge sur le plancher, entré le cornet inférieur et la cloison, ou rarement s’enclave

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plus haut dans le méat moyen. Chez l’adulte, ce mode de pénétration est rare ; parmi les corps étrangers ainsi introduits, notons les tampons d’ouate ou de gaze que la négligence d’un opérateur a oubliés dans le nez.

2° Par les choanes. Il s’agit ici le plus souvent d’adultes qui, en avalant de travers ou en vomissant, ont projeté dans leurs choanes quelques débris alimentaires, noyaux, pépins, etc. Le corps étranger va se fixer dans la partie postérieure du méat moyen. Cela a lieu surtout à la faveur d’une parésie du voile du palais ; et l’accident est si peu bruyant qu’il reste ordinairement méconnu.

3° Par un orifice traumatique. Balles, éclats de bois ou de métal, peuvent traverser les parties molles, le squelette même, et séjourner dans le nez après guérison de la plaie d’entrée.

Enfin, certains corps étrangers des fosses nasales peuvent naître surplace : ainsi les séquestres qui se mobilisent et se détachent, ainsi les calculs qui s’y forment; nous les étudierons à part.

Les corps étrangers des fosses nasales dissimulent souvent leur présence sous des symptômes insidieux. Ceux-ci se répartissent en trois périodes : 1° période dé m/rée,avecphénomènes insignifiants, éternuements, épistaxis légères, rapidement oubliés ; 2° période de tolérance : pendant deux jours à peine ou dix ans et plus,ces corps demeurent latents ; 3° période deréaction tardive pour les objets durs, lisses, peu septiques: précoce pour les corps susceptibles de se gonfler, ou irréguliers et sales.

C’est à cette dernière phase que le malade se présente ànouSj et presque jamais nous n’avons de renseignements pour guider notre diagnostic : l’enfant,

CORPS ÉTRANGERS

se tait, par peur d’être grondé: l’adulte a tout oublié. Mais d’emblée nous constatons un signe majeur, qui, chez l’enfant, doit faire immédiatement porter le . diagnostic de corps étranger, tant rhinolithes et sé-1 questres sont rares à cet âge : c’est la 'pyorrhée nasale \ fUidej j mlaJéraJf ,: chez l’adulte, à l’âge des sinusites,' ce signe a moins de valeur : la narine laisse écouler un pus de mauvaise odeur, mêlé de grumeaux caséeux, parfois de sang. Un second signe, de valeur toutefois moindre, est V obstruction unilatérale du nez , diminuant momentanément après l’issue de masses caséeuses. Puis, accessoirement, s’observent des phénomènes vagues : céphalée, névralgie faciale, épiphora, surdité,.accidents réflexes divers.

Quelque valeur qu’aient ces signes, aucun traitement ne doit être entrepris avant que le diagnostic objectif n’ait été posé avec certitude par la vue ou le toucher. On se propose, ce faisant :

1° De constater la présence du corps étrange,r. Rarement il se laisse voir d’emblée, à moins que l’on ne soit appelé après l’accident. Deux cas se présentent habituellement : a) le corps étranger est masqué par du pus ou des grumeaux caséeux ; on le découvre avec une irrigation donnée très doucement pour ne pas l’enclaver ou le repousser ; puis on enlève patiemment avec le porte-ouate les masses qui le cachent, et, rétractant par la cocaïne à 1/10 la muqueuse voisine, on parvient à le voir; â) le corps étranger est enfoui au milieu de végétations inflammatoires, il est impossible de le reconnaître : mais, introduisant au milieu d’elles le stylet, qui se heurte à une surface dure, on le touche. Cependant, ce dernier signe n’a de valeur que s’il est positif, car le corps étranger peut être un fragment d’éponge,

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un tampon oublié qui ne se laisse pas diagnostiquer au stylet.

• 2° De reconnaître sa nature , ce qui est rendu difficile soit par les végétations qui souvent cachent l’objet, soit par la couche de sels calcaires qui, à la longue, s’est déposée-à sa surface. On s’aidera surtout des commémoratifs.

3° De déterminer exactement: a) son siège , b) sa mobilité, c) sa consistance , renseignements que le stylet donne assez précis.

La rhinoscopie postérieure sera systématiquement pratiquée chez l’adulte.

Et malgré la netteté de ces signes, que d’erreurs de diagnostic sont journellement commises! que de fois, faute d’avoir pris la peine d’examiner le nez, le médecin ordonne des irrigations d’eau boriquée, prescrit même un traitement général à des enfants « morveux », qui n’ont pour tout mal qu’un bouton de guêtre dans une fosse nasale ! Or, il est d’autant plus important de ne pas se tromper en l’espèce, que : a) les corps étrangers n’ayant aucune tendance à sortir seuls, les troubles qui en résultent, persistent indéfiniment et peuvent, à la longue, aboutir à des complications sérieuses ; b) les accidents cessent immédiatement après l’extraction du corps du délit. Le pronostic est donc absolument dans la main du médecin.

Traitement. — L’extraction du corps étranger peut se faire par l’un des trois chemins qu’il a suivis pour . entrer dans le nez : 1° le plus souvent par les narines; 2° rarement par les choanes ; 3° exceptionnellement par une ouverture artificielle.

1° Extraction par les narines. — Il faut y procéder toujours avec la plus grande douceur, et éviter de

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faire avec les instruments des lésions nasales que le corps étranger n’a pas lui-même produites.

Chez l’adulte, la cocaïnisation est indispensable.

Chez l’enfant, elle est dangereuse et sans utilité : car il faut obtenir l’immobilité absolue du petit patient, pour ne pas s’exposer à le blesser, au moment d’une échappée brusque de sa tête. La conduite du médecin dépend des circonstances : a) si l’on a affaire à un enfant sage et bien élevé, qui ne se refuse à l’examen que parce qu’il a été effrayé par une tentative brutale d’extraction faite antérieurement, il suffira de temporiser pour gagner sa confiance; comme, le plus souvent, rien ne presse, on se contentera d’un examen superficiel le premier jour, et, au bout de peu de séances, on obtiendra, avec beaucoup de patience et quelques gâteries, que l’enfant se laisse tranquillement soigner ; b) si l’on a affaire à un enfant mal élevé, entêté, qui systématiquement se révolte, il faut user de force et le faire maintenir par une ou deux personnes; mais cette méthode coercitive froisse les parents et surexcite le petit malade, au point de provoquer des accidents convulsifs chez les prédisposés. Donc, en cas de lutte par trop vive, mieux vaut d’emblée recourir au bromure d’éthyle ou au chloroforme ; à la rigueur,on peut se contenter d’une demi-narcose obtenue par quelques inhalations anesthésiques ; il est cependant préférable, au moins pour le chloroforme, de pousser jusqu’au sommeil avec résolution complète.

Cependant, avant toute tentative d’extraction instrumentale, on a recommandé de s’adresser d’abord à deux procédés de douceur, n’exigeant ni coercition ni narcose : la douche d’air et la douche d’eau. Quelle est leur valeur?

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La douche d'air est un procédé efficace, inoffensif, et par lequel on doit toujours commencer. Il suffit d’introduire hermétiquement l’embout d’une poire de Politzer dans la narine libre et de presser la poire d’un coup sec, au moment où l’enfant, en criant, relève son voile du palais; si l’obstruction de la fosse nasale atteinte est incomplète, on facilitera l’effet de cette manœuvre en fermant avec le doigt la narine à demi-obstruée et en l’ouvrant brusquement au moment de l’insufflation. Chez l’adulte, on peut encore simplifier davantage ce procédé en faisant moucher fortement, pendant qu’on tient la narine libre fermée avec le doigt. Le corps étranger est chassé par la pression de l’air ainsi comprimé derrière lui.

La douche d'eau , nécessairement alors donnée avec le siphon de. Weber, est un procédé inefficace et dangereux ; jamais on ne doit l’employer: a) faite par la narine obstruée, l’irrigation n’a d’autre effet que d’enfoncer davantage le corps étranger, à moins qu’il ne soit très petit et mobile : mais, dans ce cas, il suffit de se moucher fort pour l’expulser; b) faite par la, narine libre , de façon à chasser l’objet par lavis à tergo, elle expose à la pénétration de l’eau dans les trompes et à l’otite moyenne consécutive, parce que le liquide sous pression ne trouve pas d’issue par la narine obstruée. Seule est autorisée une irrigation faite très doucement avec la seringue anglaise pour déterger la fosse nasale et mettre mieux en vue le corps étranger.

Donc, en cas d’insuccès de la douche d’air, on doit se disposer à pratiquer Vextraction directe du corps étranger, après avoir obtenu l’immobilité du malade et débarrassé la fosse nasale des sécrétions qui gênent la vue.

CORPS ÉTRANGERS

Le procédé du levier est le plus simple, le plus inoffensif ; on commencera toujours par lui. On peut se servir d’un simple stylet boutonné, mais mieux d’une spatule en forme de cuiller, à bords mousses (flg.S) On insinue l’extrémité de l’instrument derrière le corps étranger, en la glissant au-dessus de lui, sans le toucher; ce passage supérieur est ordinairement la Amie la plus libre : puis, relevant le manche, on

abaisse la cuiller, et on la ramène lentement à soi en rasant le plancher. Dans ce mouvement : a) tantôt on retire l’objet du premier coup ; b) tantôt onnepeut que le mobiliser, mais on le place dans une nouvelle position qui va le rendre plus accessible. Ce procédé ne produit aucun traumatisme, car le corps étranger sort en quelque sorte spontanément, s’adaptant au mieux àla route qu’il suit, et prenant telle inclinaison qui est la plus favorable. Toutefois, l’instrument dérâpe souvent, ce qui serait dangereux si, à l’exemple de plusieurs spécialistes allemands, on se servait des curettes tranchantes de Grünwald ou de Schaffer.

Le procédé de la pince ne doit être essayé qu’après échec du précédent, car la pince a plusieurs inconvénients : a) les objets durs et lisses lui échappent souvent : ils fuient de\ 7 ant elle, et s’enclavent ainsi plus profondément ou peuvent tomber dans les voies aériennes ; b) les mors de la pince, nécessairement rugueux, blessent la muqueuse ; c) enfin, les objets

CORPS ÉTRANGERS

ainsi saisis sortent parfois suivant une inclinaison défavorable et éraillent les parois qu’ils rencontrent. Il faut avoir à sa disposition deux pinces coudées, s’ouvrant l’une dans le plan vertical, l’autre dans le

plan horizontal (üg. 6), de façon à saisir le corps étranger suivant son plus petit diamètre; leurs mors sont un peu concaves et striés intérieurement pour ne pas dérâper. On introduit la pince fermée, on l’ouvre aussi largement que possible au moment où elle atteint l’objet pour insinuer les mors entre

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lui et les parois nasales ; puis, quand elle l’a saisi solidement, on lui imprime des mouvements de rotation destinés à le désenclaver; et on exerce une traction lente et progressive, cherchant par tâtonnements quelle est l’inclinaison à donnera l’instrument pour que la résistance à la sortie soit la moindre.

Divers instruments suppléent avantageusement la pince dans certains cas : 1° le serre-nœud, armé d’un fil mince et souple,convient aux objets rugueux qu’il saisit solidement, sans jamais dérâper; 2°. la pince à griffes est indiquée pour les corps mous ; 3° les crochets à pointe mousse ramènent facilement les perles, boutons et autres objets perforés.

Toutes ces tentatives peuvent échouer : «)parce que le corps étranger gonflé ou incrusté de sels calcaires est devenu trop volumineux pour sortir par les narines ; b) parce qu’il est trop solidement enclavé dans les méats.

Que faire alors ? Tout d’abord essayer de le morceler, si sa consistance s’v prête, par le procédé indiqué plus loin à propos des rhinolithes ; si l’on y réussit, l’extraction des fragments devient facile.

Sinon, au lieu d’essayer de l’extraire de force sous le chloroforme, comme on l’a conseillé, mieux vaut tâcher de le refouler vers la choane, et, en cas d’insuccès, ne pas hésiter à lui ouvrir une porte de sortie artificielle.

2° Extraction par les choanes.— C’est un procédé à n’employer que quand toutes les tentatives précédentes ont échoué, et qui ne réussit, du reste, que pour les corps arrivés parla voie choanale et arrêtés àlapartieposté rieure des fosses nasales. Ceux-ci sont refoulés avec le stylet, sous le contrôle de la rhinoscopie postérieure ; mais il faut avoir la précaution de

tuiNomms

maintenir le voile du palais relevé avec les deux premiers doigts de la main gauche inlroduits dans la bouche ; autrement, le corps étranger pourrait tomber dans le larynx ou plutôt dans l’œsophage.

3° Extraction par une ouverture artificielle. — C’est la dernière ressource. On fait une incision dans le sillon naso-génien, où se dissimulera la cicatrice, et, après avoir rabattu l’aile du nez et enlevé le corps étranger par cette large voie,' on provoque la réunion par première intention.

4° Soins consécutifs. — Après l’extraction du corps étranger, il suffit de prescrire quelques irrigations antiseptiques faibles, et de panser dans l’intervalle les fosses nasales avec de la vaseline boriquée ou iodolée; en quelques jours l’écoulement se tarit.

La persistance de la suppuration nasale au delà d’une semaine doit faire craindre que l’extraction n’ait été incomplète, et impose une nouvelle exploration de la fosse nasale, plus soigneuse encore.

RHINOLITHES

Leur traitement tend à se confondre avec celui des corps étrangers, d’autant plus que l’existence des calculs spontanés, primitifs, est actuellement contestée. Presque toujours, il s’agit de rhinolithes secondaires, par dépôt de couches successives de matières minérales (carbonate et phosphate de chaux, sels magnésiens) autour d’un corps étranger, qui a longtemps séjourné dans le nez, ou autour d’un noyau formé d’un caillot sanguin ou d’un coagulum de mucus, susceptible de se résorber à la longue. Ces sels viennent du mucus nasal et surtout des larmes.

Malgré les conditions variables où elles se forment,

RHINOUTUES

les rhinolilhes ont certains caractères communs. Généralement elles sont uniques et unilatérales ; assez volumineuses, d’une longueur pouvant dépasser Quatre centimètres ; de coloration gris sale ; de consistance friable ; irrégulières, hérissées de pointes, d’aspérités, et munies de prolongements qui s’insinuent dans les méats et les enclavent. Elles siègent ordinairement sur le plancher ou dans là-méat inférieur, en partie cachées par l’enroulement des cornets. En s’accroissant lentement, elles atrophient ceux-ci et refoulent la cloison.

Le diagnostic des rhinolithes ne peut être fait quepar l’examen objectif, pratiqué dans les mêmes conditions que pour les corps étrangers du nez; ici, les commémoratifs manquent presque toujours en raison de la pseudo-spontanéité des calculs. Souvent, l’affection se présente sous le masque du çorvza caséeux.

Le nettoyage soigneux et la cocaïnisation de la fosse nasale obstruée mettent bien en vue le calcul, dont on s’attachera surtoutà reconnaître les prolongements avec le stylet, ainsi que par la rhinoscopie postérieure ou le toucher rhino-pharyngien : cette détermination a grande importance pour savoir s’il vaut mieux l’extraire par la narine avec le levier et la pince, ou le refouler vers la choane.

Traitement. — Souvent, la rhinolithe est trop volumineuse et trop enclavée par ses prolongements pour céder à ce traitement. On a, dans ce cas, la ressource de la fragmenter , ce qui est généralement facile, en raison de sa friabilité habituelle. Ce morcellement se fera avec des pinces fortes, telles que celle d’Heymann (fig. 7), ou encore avec un petit lithotriteur d’enfant (Didsbury) ; les

48 PARASITES

fragments détachés seront chassés par une irrigation.

Les rhinolithes volumineuses dont la dureté empêche le morcellement, nécessitent la création d’une voie artificielle.

Mêmes soins qu’après l’extraction des corps étrangers.

PARASITES

Diverses espèces animales peuvent accidentellement pénétrer dans les fosses nasales, y séjourner, s’y reproduire et entraîner des accidents graves, parfois mortels.

A.—Les larves de diptères sont les plus redoutables. En été, certaines mouches, attirées surtout par l’odeur des nezozéneux oublennorrhéiques, viennent déposer leurs œufs à l’entrée des narines, de sorte que ceux-ci sont aspirés ensuite à l’intérieur des fosses nasales ; et des larves y éclosent très nombreuses, d’un développement si rapide que, dès le troisième

PARASITES

jour, leur poids a deux fois centuplé. Ces larves se répandent dans le nez, gagnent les sinus, envahissent l’orbite, la cavité crânienne, rongeant les parties molles jusqu’aux os, qui, secondairement, se nécrosent.

Ces accidents sont rares dans nos climats et relativementbénins ; ils sont dus aux larves de la mouche bleue de la viande (Calltfora vomitoria). Ils se traduisent, au début, par un chatouillement avec éternuements répétés, bientôt suivi d’une céphalalgie atroce, de vertiges, d’accidents épileptiformes; en même temps s’écoulent des sécrétions nasales sanieuses et fétides, des épistaxis abondantes.

Ces accidents sont fréquents sous les tropiques et y ont la plus haute gravité ; ils sont produits par les larves delà Lucilia hominivorci et de la fiarcophila Wolhfarti. Les symptômes précédents ont à peine duré quelques jours, que la fièvre s’allume ; la face présente l’aspect d’un phlegmon érisypélateux ; puis, à la base du nez, paraît une ulcération qui rapidement gagne las orbites, se creuse profondément et montre des amas de larves grouillantes. Une méningite termine souvent, dès le huitième jour, les épouvantables tortures du malade.

Le diagnostic ne peut être évidemment porté que par la constatation de la présence des larves dans le jetage du nez ou par leur découverte dans les fosses nasales à l’aide de l’examen rhinoscopique. Or, dans les pays chauds, la vie dépend de la promptitude avec laquelle on pose le diagnostic et on institue le traitement.

Traitement. — Il est inutile de chercher à extraire les larves vivantes : car le plus grand nombre échappent à la vue; et celles que laisse voir le

PARASITES

spéculum adhèrent tellement aux parties molles, qu’à peine peut-on les en détacher avec une pince.

La seule conduite rationnelle consiste à tuer ces insectes sur place à l’aide de différentes substances parasiticides, parmi lesquelles le chloroforme occupe incontestablement le premier rang.

1° Dans la forme légère de nos climats, ûn commence par prescrire des inhalations nasales de vapeurs de chloroforme, qui parfois suffisent.

2° En cas d’insuccès, on ordonne des irrigations nasales faite avec de l’eau chloroformée, ou avec des solutions de sublimé à 1/2000, d’acide phénique à 1/100.

3° Souvent encore celles-ci échouent; il faut alors pratiquer dans la fosse nasale une injection de chloroforme pur, qui n’altère point la muqueuse, mais qui cause une si vive douleur qu’elle ne peut être faite que dans l’anesthésie générale. Lès larves ainsi tuées sont ensuite chassées par des irrigations antiseptiques et extraites aisément avec des pinces.

4° Enfin, la trépanation des sinus frontaux et maxillaires peut être nécessaire pour permettre d’y pratiquer directement des irrigations parasiticides.

Institué de bonne heure, ce traitement amènera la guérison complète ; commencé tardivement, il ne pourra prévenir des déformations consécutives.

Outre cette thérapeutique locale, le traitement général doit répondre à deux indications majeures : a\ soutenir l’organisme avec des toniques ; h) calmer les douleurs à l’aide d’injections de morphine, qui seules permettent au malade de goûter un peu de sommeil.

La prophylaxie de la « myase du nez » doit préoccuper les médecins qui exercent dans une colon i

ANOSMIE

tropicale. Elle consiste : a) à traiter énergiquement les rhinites fétides et purulentes ; b) à prescrire aux personnes obligées de dormir en plein air, de fermer les orifices de leurs narines avec des tampons d’ouate.

B. — Les mille-pattes, les perce-oreilles pénètrent parfois dans le nez chez les gens qui couchent sur l'herbe, et gagnent les sinus; ils y vivent, se nourrissant des sécrétions de la muqueuse sans s’attaquer à elle.

Leur présence ne donne lieu qu’à des troubles nerveux intenses et durables, dont la cause est toujours méconnue, et qui ne cessent qu’après la sortie spontanée de ces animaux. Même traitement que précédemment, si par hasard on a pu faire le diagnostic.

C. — Les ascarides provenant du tube digestif peuvent, pendant un acte de vomissement, entrer dans les choanes. Même traitement que pour les corps étrangers des fosses nasales.

ANOSMIE

Quatre conditions sont indispensables au fonctionnement normal du sens de l’olfaction :

1° L’intégrité du vestibule nasal qui dirige l’air inspiré vers la fente olfactive ;

2° L’intégrité des fosses nasales et l’absence de tout obstacle sur le passage de l’air;.

3°.L’intégrité de la muqueuse olfactive et des cel- . Iules de Schultze ;

4° L’intégrité du nerf et des centres olfactifs.

Que l’une d’elles cesse d’être remplie, l’anosmie apparaît. La perte de l’odorat n’ëst qu’un symptôme; seul lui convient le traitement rationnel qui, directement, s’attaque à sa cause; c’est donc cette

ANOSMIE

dernière que le diagnostic doit, avant tout, s’attacher à déterminer avec précision.

Avant de prescrire à un individu qui se plaint de ne plus sentir , un traitement qui ait quelques chances de succès, il faut :

1° Constater l’anosmie, c’est-à-dire reconnaître : a) son existence , en faisant sentir au malade diverses odeurs qui doivent lui être familières (essence de rose, musc, benzine, valériane), et qui ne doivent pas exercer sur les nerfs sensitifs du nez une action accessoire qui pourrait les faire reconnaître (tels que l’ammoniaque, l’acide acétique, l’éther); V) son degré , qui se mesure avec l’olfactomètre de Zwaardemaker : mais cette mensuration est peu dans nos habitudes, et nous nous contentons ordinairement de rechercher si l’anosmie entraîne ou non des troubles du goût; c) son siège, hémianosmie ou anosmie bilatérale ; d) sa durée , les chances de guérison variant beaucoup suivant l’ancienneté de l’anosmie et ses caractères d’intermittence ou de continuité.

2° Reconnaître la cause de l’anosmie ; celle-ci, des plus variables, ressortit à l’un des quatre chefs suivants :

1° Lésions du nez extérieur : toute perte de substance qui modifie la forme du vestibule nasal, entraîne l’anosmie ; le courant d’air inspiré se dirige alors horizontalement le long du plancher sans s’élever jusqu’à la fente olfactive.

8° Obstacles au passage de l’air, qui peuvent siéger :-a) à l'entrée du nez: aspiration des ailes du nez ou leur affaissement par paralysie faciale ; b) dans les fosses nasales : tuméfaction de la muqueuse par rhinite aiguë ou rhinite hypertrophique, obstruction par

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corps étrangers, par polypes et tumeurs, par déviation de la cloison ; c) dans le naso-pharynx : obstruction congénitale ou acquise des choanes, adhérences du voile du palais au pharynx ; ces dernières lésions causent l’anosmie, bien que l’accès de la fente olfactive demeure libre, en condamnant l’air contenu dans les fosses nasales à une immobilité incompatible avec le fonctionnement de l’odorat.

3° Altérations de la muqueuse olfactive : a) altérations artificielles dues à l’usage immodéré du tabac à priser, à l’habitude de renifler de l’eau froide, à l’abus des irrigations nasales, à l’emploi de solutions à base d'acide phénique, d’alun, de sels de zinc, dont l’influence est néfaste à ce point de vue,enfin à la cocaïnisation de la zone olfactive du nez ; b) altérations morbides par localisation à la muqueuse olfactive du coryza aigu et chronique, et surtout de l’ozène qui l’atrophie ; c ) altérations congénitales par absence de pigment dans les cellules olfactives chez les albinos.

4° Lésions des nerfs et des centres olfaetifs :

a) altérations organiques : névrites. infectieuses, surtout par influenza; fractures de la lame criblée de l’ethmoïde ; sclérose des bulbes olfactifs au début de la paralysie générale, de l’ataxie ; atrophie sénile de ces parties, expliquant l’hyposmie des vieillards; exostoses, anévrysmes, lésions méningées pouvant les comprimer ; puis abcès, foyers hémorrhagiques, tumeurs détruisant les centres corticaux de l’odorat ou les fibres qui les relient au bulbe, en particulier lésions de la corne d’Ammon, de l’hippoçampe, de l’insula de Reil ; b) troubles dynamiques : hémianosmie hystérique, et enfin anosmies dites essentielles , sans lésions et sans autres troubles concomitants.

Le diagnostic de la cause de l’anosmie est donc un

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problème des plus complexes; sans entrer ici dans des détails qui relèvent de la séméiologie générale, il est bon de faire remarquer qu’il exige une grande habitude de l’examen rhinoscopique et une connaissance approfondie de la neuropathologie, celleci étant seule capable de nous renseigner, quand le nez n’offre pas de lésions, par l’étude des autres symptômes présentés par le malade.

L’anosmie essentielle, monosymptomatique, ne doit être admise que par exclusion ; c’est souvent un effet inhibitoire, passager ou durable, d’origine réflexe, parfois consécutif à des opérations intra-nasales, ou même à des interventions éloignées (ablation des ovaires). Elle s’accompagne ordinairement d’une anesthésie de la pituitaire qui aide à la reconnaître; le contact du stylet, à peine senti, ne provoque alors ni éternuement ni larmoiement réflexes.

Le pronostic de l’anosmie est essentiellement subordonné à la nature de sa cause. Il est très favorable dans les anosmies mécaniques des deux premières variétés : dès que l’accès du courant d’air inspiré est rétabli jusqu’à la fente olfactive, l’anosmie cesse ; il est médiocre dans les anosmies liées à des altérations de la muqueuse olfactive, mauvais chez les ozéneux; il est tout à fait défavorable dans les anosmies centrales ou nerveuses, sauf s’il s’agit d’hystérie. D’une façon générale, on peut dire que l’anosmie a d’autant moins de chances de guérir qu’il y a moins de lésions nasales capables de l’expliquer.

Le pronostic dépend encore de la durée de l’anosmie ; une perte d’odorat datant de plus de deux ans est considérée comme incurable, sauf pour les anosmies mécaniques, qui, quelle que soit leur durée.

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cèdent dès que le chemin de l’air est rétabli; de la continuité de l’anosmie, l’intermittence de ce symptôme étant un signe favorable; de son intensité , l’anosmie absolue devant faire craindre une lésion centrale irrémédiable.

Traitement. — Le traitement de l’anosmie sera donc essentiellement pathogénétique.

A. On s’attachera d’abord à prévenir ou à enrayer le développement des anosmies artificielles en interdisant au malade de renifler de l’eau froide quand il fait sa toilette, pratique encore très répandue; en lui recommandant de ne pas abuser du tabac à priser, ni des parfums violents, qui, à la longue, émoussent l’acuité olfactive; en limitant la prescription des irrigations nasales aux cas où leur indication est absolue ; en ne prolongeant pas sans nécessité leur usage pendant plus de quelques mois, et en se gardant bien de les prescrire indifféremment à tous les malades, en guise de panacée ; en supprimant de la thérapeutique nasale les astringents forts, tels que l’alun, les sels de zinc, ainsi que les solutions phéniquées ; en évitant la cocaïnisation de la zone olfactive, et, d’une façon générale, en s’abstenant de tout traitement local de la pituitaire dont la nécessité ne s’impose pas absolument.

B. L’anosmie par destruction de l’auvent nasal cesse dès que la direction normale du courant d’ajr inspiré a été rétablie, soit par une opération autoplastique, soit par le port d’un nez artificiel.

C. L’anosmie par obstruction réclame lés traitements les plus divers suivant sa cause : port d’un dilatateur des narines en cas d’aspiration des ailes du nez, traitement de la paralysie faciale, enlèvement de corps étrangers$ ablation de polypes.

ANOSMIE

résection de déviations de la cloison, réduction des cornets inférieurs hypertrophiés, rétablissement de la perméabilité des choanes, libération des adhérences du voile du palais avec la paroi pharyngienne.

D. L’anosmie par altération de la muqueuse des zones olfactives ne fournit aucune indication spéciale au traitement de ces affections; mais il faut bien savoir que, même après guérison complète de l’ozène, de la syphilis nasale supérieure, l’anosmie peut persister incurable, par suite de la sclérose secondaire de la muqueuse atteinte. ,

E. Les anosmies par lésions nerveuses résistent habituellement au traitement que la neuropathologie met en œuvre contre leur cause, traitement qui n’a pas à être ici décrit.

F. L’anosmie essentielle, sans lésions nasales et sans autres symptômes nerveux concomitants,réclame seule une thérapeutique spéciale. A vrai dire, sauf quelques cas d’anosmie hystérique monosymptomatique cédant instantanément à l’effet suggestif du traitement,la plupart des anosmies essentielles, pour peu quelles soient anciennes, sont définitivement incurables. Néanmoins, on essaiera patiemment de trois modes de traitement.

l°Traitement général. — Deux médicaments ont été recommandés : a) la strychnine , dont les résultats sont douteux ; elle doit être administrée à hautes doses : commencer par une dose quotidienne de deux milligrammes de sulfate de strychnine, fractionnée aux repas; l’augmenter rapidement jusqu’à huit milligrammes, avec une semaine de repos par mois; l) la quinine, qui semble avoir donné des résultats moins contestables : l’administrer à doses

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moyennes, dans le cas où l’anosmie présente un caractère nettement intermittent.

Traitement local. ■ — 11 consiste à réveiller la sensibilité de la muqueuse olfactive en faisant priser des poudres excitantes :

Sulfate de strychnine ..

Poudre d’iris..

Sucre de lait pulvérisé

deux prises par jour.

3° Electrisation. — On l’emploie localement, sous forme de courants galvaniques ou faradiques. Mais, à part quelques cas d’anosmie hystérique, où l’odorat reparaît immédiatement, dès la première séance, sous l’influence des courants faradiques appliqués sur la racine du nez, pourvu que leur intensité soit assez forte pour donner lieu à une sensation douloureuse, l’électricité fournit ici peu de résultats favorables :,a) en raison de la situation même des nerfs olfactifs qui sont à peu près inaccessibles aux électrodes ; V] et à cause de la nécessité de n’employer que des intensités électriques vraiment insuffisantes, tant interviennent facilement des phénomènes douloureux, vertigineux, syncopaux, qui obligent à suspendre immédiatement l’électrisation.

La méthode extra-nasale .emploie comme électrodes deux plaques métalliques garnies de peau de chamois humide, ayant un diamètre de huit à dix centimètres : l’une se place sur le dos du nez qu’elle embrasse entièrement, l’autre s’applique à la nuque. On emploie des courants galvaniques, dont l’inten sité ne doit pas dépasser six milliampères. Deux à. trois séances par semaine, d’une durée maxima de deux minutes, sont suffisantes. (Zarniko.)

La méthode intra-nasale a donné quelques résultats

0,10 centigr.

0,50 centigr.

10 gr.

PAROSMIE

satisfaisants. Une électrode, formée d’une plaque de charbon de quatre centimètres de diamètre, est appliquée sur la racine du nez ; l’autre électrode, métallique, entourée d’un manchon d’ouate hydrophile, de la grosseur d’un petit pois, est introduite le plus hautpossible dans chacune des f ossesnasales. Séances d’électrisation tous les deux jours, de vingt minutes (dix minutes pour chaque fosse nasale) ; cinq minutes de courant galvanique, avec une intensité maxima de trois milliampères; cinq minutes de courant faradique; avec une bobine induite à gros fil, donnant un courant juste assez fort pour qu’il soit perçu, avec intermittences d’abord lentes, puis rapides. Le nombre de séances nécessaires ne peut être même approximativement déterminé (Courtade).

PAROSMIE

Les troubles de l’olfaction auxquels on applique en bloc le nom de parosmie, se présentent sous deux aspects cliniques bien différents.

A. — Dans une première forme —- parosmie vraie — ils n’ont lieu que quand s’exerce le sens de l’olfaction ; le malade perçoit, lorsqu’il sent un corps odorant, mais seulement à ce moment, une odeur très différente de celle que répand ce corps, et le plus souvent fétide.

Cette parosmie est parfois congénitale, limitée à certaines odeurs, et constitue alors le daltonisme olfactif. Acquise, elle est surtout de cause psychique, et réclame le traitement des états névropathiques, hystérie ou neurasthénie, qui l’occasionnent.

B. — Dans une seconde forme— cacosmie —ces troubles sont continus; le malade perçoit à toutins-

PAROSMIE

tant, surtout quand il se mouche, une odeur repoussante et invariable de cuir brûlé, de fumier, de matières fécales; assez souvent, il a en même temps dans la bouche un goût nauséeux.

Cette secondé forme intéresse beaucoup le praticien : car c’est une obsession, un véritable supplice qui mène à l’hypochondrie celui qui en est atteint, et qui entretient parfois une anorexie rebelle, troublant la santé. Souvent, la cacosmie s’accompagne d’anosmie; souvent encore, elle est le prélude de cette dernière.

La cacosmie n’est qu’un symptôme d’affections disparates, parmi lesquelles il importe, au point de vue thérapeutique, d’établir deux grandes divisions.

1° Tantôt la cacosmie est objective; la mauvaise odeur que perçoit le patient existe réellement. Elle émane de divers organes placés sur le trajet de l’air expiré : a) du nez : rhinites fétides, ozène, syphilis tertiaire avec séquestres; b) des sinus : l’empyème latent du sinus maxillaire en est une cause des plus fréquentes; c) du naso-pharynx: la rétention des produits de sécrétion dans les récessus de l’amygdale pharyngée est un facteur souvent méconnu; d) du pharynx; amygdalite lacunaire chronique; e) de la bouche: gingivite, carie dentaire ; /) des voies aériennnes inférieures : laryngite sèche, lésions broncho-pulmonaires ; g) du tube digestif. Il n’est pas rare dans ce cas, pour peu qu’un traitement empirique, nécessairement alors sans résultat, ait fait croire au malade à son incurabilité, que cette cacosmie engendre des troubles neurasthéniques, qui, par un cercle vicieux, la rendent elle-même plus intense.

c z° Tantôt la cacosmie est subjective ; la mauvaise odeur n’existe pas; c’est une hallucination des centres

PAROSMIE

olfactifs. Elle indique soit une lésion organique de ces centres, soit plutôt l’existence d’une névrose : hystérie, neurasthénie, épilepsie; dans ce dernier cas, la crise de cacosmie est intermittente et précède l’accès, comme aura olfactive.

On voit donc, avant d’entreprendre le traitement des troubles cacosmiques, combien il est important d’en bien déterminer la cause. Mais cette recherche est délicate ; voici quelques indications pratiques sur la façon dont elle doit être conduite, et qui la simplifieront.

On doit avant tout sentir l’air expiré par le malade. Deux cas se présentent alors :

1° Le médecin 'perçoit la mauvaise odeur gu accuse le malade- Il y a cacosmie objective ; il existe donc quelque ; part un foyer de fétidité qu’il faut découvrir. Mais où siège-t-il? Pour circonscrire le champ des recherches, on fait successivement expirer le malade parle nez et par la bouche; la cacosmie se révèle alors suivant différents modes : a) l’air expiré par le nez est fétide, l’air expiré par la bouche ne l’est pas : la lésion doit être recherchée au-dessus du voile du palais; on portera son attention sur la fente olfactive et sur les cellules ethmoïdales où se dissimulent facilement des séquestres ; on recherchera soigneusement les empyèmes latents du sinus maxillaire ; on explorera, avec le crochet et à l’aide du releveur du voile, les récessus de l’amygdale pharyngée ; toutefois, la pharyngite rétro-nasale peut aussi donner de la fétidité à l’haleine buccale; b) l’air expiré par la bouche est fétide, l’air expiré par le nez l’est à peine : la lésion doit être recherchée dans la bouche et la gorge ; on fera un examen soigneux des gencives et des dents, et une exploration des amygdales avec le

PAROSMIE

crochet ; c) l’air expiré par le nez et par la bouche est également fétide : on portera alors son attention sur les amygdales palatines et linguales, on interrogera surtout le larynx, la trachée, les poumons, l’estomac.

2° Le médecin ne perçoit aucune mauvaise odeur. Avant d’affirmer l’existence d’une cacosmie subjective, il faut procéder à un examen des voies aériennes supérieures, recommencer une nouvelle exploration à quelques jours de là, et tenir grand compte des renseignements fournis par l’entourage du malade, qui, en cas de cacosmie objective, ne manque pas de s’en plaindre avec insistance. Ces données sont-elles négatives : force est d’attribuer la cacosmie à un trouble subjectif en rapport avec un état névropathique qu’il s’agit alors de déterminer. Toutefois, on ne manquera pas d’explorer très soigneusement les fosses nasales des épileptiques, notoirement atteints d’aura parosmique: souvent ou trouve une lésion du néz, jusque-là méconnue, dont la guérison fera cesser les accidents convulsifs, qui n’étaient en réalité que des réflexes épileptiformes d’origine nasale.

Traitement. — Les indications thérapeutiques découlent du diagnostic étiologique qui aura été ainsi posé ; on conçoit quel intérêt il y a à le bien faire et à ne pas taxer, au premier abord, le malade d’hypochondriaque, et sa cacosmie d’imaginaire.

1° Contre la cacosmie objective est naturellement indiqué le traitement qui s’attaque à la lésion qui la cause : le drainage du sinus maxillaire, le curettage du naso-pharynx, la discision des amygdales, l’obturation fies dents cariées font définitivement disparaître la mauvaise odeur.

2° La cacosmie subjective est plus réfractaire au traitement.

HYPEROSMIE

a) On cherchera à la dissimuler en prescrivant des irrigations nasales avec des solutions odorantes : eau salolée (une cuillerée à café d’alcool salolé à 1 /20 par litre) ; eau aromatisée avec la teinture de benjoin ou. d’eucalyptus (dix à quinze gouttes par litre) ; eau thymolée à 1/10000 On prescrira encore des pulvérisations intra-nasales avec de la vaseline parfumée :

Vaseline liquide. 20 gr.

Essence de géranium. IV gouttes

ou des prises d’une poudre aromatique :

| aa 10 gr.

0 gr. 25 à 0 gr. 50

' i) On cherchera également à la guérir e.n appliquant localement, mais sans grande chance de succès, Fëlectricité ou le massage vibratoire interne, et surtout en attaquant par les bromures, pâr la valériane, par la strychnine, par l’hydrothérapie, la neurasthénie et l’hystérie qui en sont les facteurs ordinaires.

HYPEROSMIE

L’hyperosmie est une exagération de.la sensibilité olfactive, qui a pour effet que toutes ou seulement certaines odeurs sont perçues plus intenses que normalement, sans toutefois changer de . nature. L’hyperosmie ne devient pathologique que quand elle incommode celui qui en est affecté ; elle peut alors faire naître des troubles réflexes pénibles^ céphalalgies, palpitations, vomissements, syncopes, sous l’influence d’odeurs variables suivant les individus, mais constantes pour une même personne.

Sucre de lait.

Racine d’iris.

Menthol.

L’hyperosmie relève : a) tantôt d’un état général, hystérie, neurasthénie, grossesse, dont le traitement n’est cependant pas toujours suivi de succès ; d) tantôt d’altérations nasales,inflammatoires le plus souvent, qu’il faut attaquer par une thérapeutique locale.

Traitement. — On peut essayer, dans bien des ■cas, d’atténuer l’excitabilité sensorielle du nez en pulvérisant dans la direction de la fente olfactive des solutions faibles de chlorhydrate de cocaïne à 1 /100, ou encore de bromure de potassium à 1/100. Les pulvérisations astringentes, solution de tanin à 1/200, donnent aussi de bons résultats : mais il faut éviter leur usage prolongé qui mènerait à l’anosmie.

L’hyperesthésie nasale se caractérise par une sensibilité exagérée de la pituitaire, dont la plus légère excitation, l’inspiration d’un air froid ou légèrement chargé de poussière, par exemple, détermine des cuissons ou des chatouillements intolérables. À un degré de plus apparaissent du larmoiement, des éternuements: cestroublesconstituentalorslarhinite spasmodique déjà étudiée.

La paresthésie nasale se caractérise par une sensation de sécheresse, de fourmillements spontanés ; parfois, le malade a la fausse impression qu’il ne peut respirer par le nez, alors que cependant ses fosses nasales sont libres.

Ces troubles surviennent presque exclusivement chez les sujets névropathes : hystériques et neurasthéniques. Toutefois, il ne faut pas se contenter de cetté constatation pour les considérer comme des

phénomènes purement nerveux. Souvent, en effet, une exploration mieux conduite leur fait découvrirun substratum : a) tantôt dans le nez : petits polypes muqueux se dissimulant dans le méat moyen, plaques hyperesthésiques que décèle une recherche systématique faite avec le stylet ; b) tantôt dans les organes éloignés : dents cariées, troubles digestifs (pruritnasal des enfants ayant des vers intestinaux) et surtout affections utérines, dont les sensations nasales ne sont alors que des symptômes réflexes à distance.

Traitement. — De là, trois ordres d’indications thérapeutiques :

1° Avant tout rechercher et traiter la lésion nasale ou distante qui entretient ces troubles paresthésiques ;

2° Puis soigner l'état névropathique qui tantôt les crée à lui seul, tantôt n’en fait que faciliter l’apparition réflexe : bromures, valériane, strychnine, hydrothérapie ; bains de Néris, de Ragatz ;

3° Enfin, même en cas d’intégrité apparente de la pituitaire, établir un traitement local qui émousse la sensibilité de la muqueuse nasale ; éviter l’emploi de la cocaïne, dont l’accoutumance peut devenir dangereuse chez les névropathes ; prescrire d’abord des pulvérisations intranasales faites trois fois par jour avec de la vaseline liquide mentholée à 1/50 ou ayec une solution de bromure de potassium à d/100; leur substituer ensuite des solutions astringentes très faibles, en particulier celle de soziodol de zinc à 1/100, et si, au bout de quelques semaines, aucune amélioration ne s’est produite, cautériser les points de la muqueuse que le stylet aura montrés hyperesthésiques, avec un couteau galvanique plat, ou plutôt avec l’acide acétique cristallisable qui, sans causer de destruction aussi