NÉVRALGIE

La névralgie de la pituitaire affecte deux territoires nerveux distincts, tous deux dépendant du trijumeau.

1° Le plus souvent, elle atteint les rameaux nasaux que la branche ophtalmique envoie à la partie antérieure du nez. Les malades accusent alors des élancements au niveau des os propres et à l’intérieur de la fosse nasale, dans sa région antéro-supérieure. La pression digitale dénote un point douloureux au-dessous de l’angle interne de l’œil ; le stylet rencontre souvent une zone hyperesthésique en avant de la tête du méat moyen.

■2° Plus rarement, elle frappe les rameaux émanés du ganglion sphéno-palatin et se localise aux zones moyennes et postérieures des fosses nasales. Il n’est pas rare que la rhinoscopie antérieure révèle l’existence d’une synéchie ou d’une épine de la cloison plongeant dans un cornet, et qu’à ce niveau le stylet fasse constater un point excessivement douloureux.

La névralgie nasale est une affection rebelle, surtout quand elle survient chez les névropathes; elle acquiert parfois une acuité intolérable. Son pronostic est meilleur quand elle semble liée à quelque lésion intra-nasale accessible à l’intervention chirurgicale.

Traitement. — Le traitement consiste :

1° A calmer les crises paroxystiques par les remèdes ordinaires, morphine, antipyrine;

2° A modifier l'hyperesthésie du trijumeau soit par un traitement général antinervin, soit par une thérapeutique qui vise plus spécialement ce nerf : sulfate de

quinine, ou encore teinture de noix vomique, qui, patiemment administrée à la dose quotidienne de quinze à vingt gouttes, donne parfois des guérisons inespérées ;

3° A agir directement sur la pituitaire par la destruction d’une synéchie, par la résection d’une épine plongeante, par la cautérisation des zones hyperesthésiques.

Si l’on échoue, on essaiera les courants continus. Enfin, la résection du ganglion sphéno-palatin est autorisée en cas de névralgies nasales prolongées, ou rebelles à tout autre traitement; elle leur substituera une anesthésie nasale unilatérale qui n’offre aucun inconvénient, la sensibilité de la fosse nasale saine suffisant au fonctionnement des réflexes défensifs normaux du nez. Malheureusement, elle ne s’applique pas au traitement de la névralgie nasale antérieure, qui est la forme la plus communément observée.

On désigne ainsi des troubles nerveux causés ou entretenus par une affection du nez; ils sont si disparates, parfois si éloignés de leur point de départ, qu’avant les travaux de Voltolini et de Hack leur origine nasale était totalement méconnue. Leur découverte entraîna bientôt un tel excès d’opérations intra-nasales qu’une réaction se produisit, et la plupart des cliniciens se refusèrent ensuite à les admettre. Toutefois, s’ils ne sont pas aussi fréquents qu’on veutbien le prétendre, ces accidents n’en existent pas moins nettement, ainsi que l’attestent de

nombreux cas de guérison obtenus par les rhinologistes chez des malades traités en vain par la médecine traditionnelle ; ainsi que le prouvent surtout les expériences de François Franck, réalisant chez l’animal tous ces troubles réflexes par l’irritation de la pituitaire enflammée*

A. — Quelles sont ces névroses réflexes ? — a) Tantôt il y a simple exagération des phénomènes réflexes dont la pituitaire peut être normalement .le point de départ (éternuements, larmoiement] ; V) tantôt il y a production d’actions réflexes anormales.

Ainsi naissent des troubles réflexes sensitifs ^sensoriels, moteurs, vaso-moteurs ou sécrétoires.

Voici les types cliniques les mieux définis :

1° Grises d'éternuements paroxystiques, bon signe de présomption d’une origine nasale commune, quand elles accompagnent d’autres phénomènes nerveux moins précis ;

2° Toux quinteuse, paraissant toujours provoquée par un chatouillement laryngé qui induit en erreur sur son origine réelle;

3° Spasmes glottiques , dysphonie ;

4° Asthme , la plus commune de toutes les névroses nasales, et dont la guérison, par le traitement du nez, a servi de base à l’édification de la théorie de Hack ;

o° Rhume des foins ( v. tome I, page 298] ;

. 6° Spasmes et tics du facial ; . .

7° Spasmes et tks du voile du palais ;

8° Rougeur de la peau du nez et des joués ;

9° Hydrorrhèe nasale (v. tome I, page 303) ;

10° Sialorrhée ;

11° Larmoiement, sans lésions du canal nasal ;

12° Troubles visuels (scotomes, rétrécissement du champ visuel, asthénopie accommodative, strabisme) ;

13° Névralgies faciales , migraines , du côté correspondant à la lésion nasale ; céphalées diffuses , frontales ou occipitales, suivant que leur point de départ se trouve dans les zones antérieures ou postérieures des fosses nasales ;

14° Vertiges;

15° Accidents épileptiformes , hystêriformes , en particulier convulsions chez les enfants ayant un corps étranger dans le nez ;

16° Goitre exophtalmique;

17° Troubles intellectuels (on a même décrit le cancre d’origine nasale !).

B. — Quelles sont les lésions nasales qui éveillent ces réflexes? —Aucune lésion spéciale ayant un siège déterminé,.comme on l’avait d’abordpensé, mais des lésions variables, ressortissant à trois groupes :

1° Lésions fixes ; polypes muqueux, non point en grosses masses obstruant la fosse nasale, mais plutôt en grains presque assez petits pour passer inaperçus, et faciles à mobiliser par le courant d’air respiratoire ; crêtes et épines de la cloison plongeant dans le cornet sis vis-à-vis ; rhinite hypertrophique, corps étrangers et rhinolithes, etc.

i° Lésions passagères : tuméfaction du tissu érectile des cùrnets inférieurs, qu’Hack croyait indispensable à la production de toute névrose d’origine nasale : ce qui est faux, puisque l’ozène crée parfois ces réflexes. Au reste, cette turgescence peut aussi bien être l’aboutissant que le point de départ de l’acte réflexe ; elle peut même être l’un et l’autre à la fois. Ainsi, des troubles gastriques amè-

nent une tuméfaction réflexe du tissu érectile du nez : et, à son tour, cette turgescence provoque des troubles réflexes de seconde main.

3° Lésions latentes : présence sur la pituitaire de zones hyperesthésiques, sans modification de la muqueuse.

O. — Quelle est la voie centripète de ces réflexes? — 1° Ordinairement le trijumeau (excitations par contact, par impression d’air froid, etc.);

2° Rarement Y olfactif (excitation par les odeurs).

D. — La mise en jeu de ces réflexes exige-t-elle une prédisposition ? — Certainement, cette prédisposition est indispensable. N’ont de réflexes d’origine nasale que ceux qu’y prédisposent : a) soit une excitabilité anormale du système nerveux : les hystériques, les neurasthéniques, et, en première ligne, les neuro-arthritiques ) ; b) soit une lésion d’organe troublant l’innervation : affections de l’estomac et surtout affections utérines et ménopause. Il ny a jamais de réflexes d'origine nasale chez les sujets ayant un système nerveux intact. .Cette notion a une importance capitale pour la thérapeutique : elle nous fait com- • prendre pourquoi de graves lésions nasales existent si souvent sans éveiller de névroses réflexes ; et pourquoi, d’autre part, l’intensité de celles-ci est disproportionnée d’avec la lésion locale originelle.

Il faût être très circonspect quand on veut faire le diagnostic de névrose réflexe d’origine nasale, et bien se garder-de le poser à toute occasion, comme le faisaient nos devanciers immédiats. Même chez un sujet porteur de lésions nasales évidentes, il faut s’en défendre tout d’abord : en présence d’un trouble quelconque, aphonie, asthénopie aecommodative, on doit chercher avant tout s’il n’y a pas dans l’organe

atteint, larynx ou œil, quelque lésion locale qui l’explique; puis, faire l’examen total de l’individu, ce qui évitera de traiter par les cautérisations nasales une céphalée urémique ; enfin, admettre par exclusion l’origine nasale des accidents : mais ne pas encore se hâter de prononcer le mot de réflexe, car beaucoup de symptômes morbides relèvent du nez sans que le système nerveux entre en jeu : ainsi les accidents d’insuffisance respiratoire par obstruction nasale, ainsi les céphalées, les troubles visuels, intellectuels, par stase dans la circulation des régions voisines du nez.

Le diagnostic de névrose réflexe d’origine nasale repose : 1° sur des signes de présomption ; 2° sur des signes de certitude.

1° Signes de présomption. — Deux seulement ont de l’importance :

à) La névrose réflexe, asthme, migraine, est accompagnée. de phénomènes d'ordre nasal : éternuements paroxystiques ou autres.

b) Elle ' se produit chez un individu porteur de lésions nasales ;, polypes muqueux, etc.

Mais ces symptômes, ces lésions du nez peuvent être une simple coïncidence ; ce qui leur ôte une grande partie de leur valeur séméiologique.

«o Signes de certitude. —11 y en a également deux, qui demandent à être provoqués.

a) Reproduction des accidents rèflexespar excitation de la pituitaire. —Il faut en cela se rapprocher le plus possible dès conditions qui spontanément donnent naissance aux accidents réflexes : avec le stylet on fera remuer les petits polypes muqueux, on appuiera fortement sur le cornet à l’endroit même où s’y enfonce une épine ; et si le nez ne présente aucune lésion

apparente, on recherchera méthodiquement, en explorant successivement des points circonscrits, s’il n’existe pas une zone hyperexcitable sur la muqueuse nasale. Ces zones ont un siège éminemment variable suivant les individus ; à tort, on a voulu les localiser systématiquement, soit au niveau du cornet inférieur ou moyen, soit au niveau de la cloison ; il faut les chercher partout. Et il ne suffit pas de constater qu’une zone de la pituitaire est hyperesthésique : car cette propriété n’est pas nécessairement superposable au pouvoir spasmogène ; il faut que le contact du stylet sur le point suspect reproduise le trouble nerveux dans son ensemble , asthme, quinte de toux, ou un réflexe équivalent , éternuement, larmoiement. De même le territoire olfactif sera interrogé par ; les odeurs incriminées dans chaque cas particulier.

; b) Suspension momentanée des accidents réflexes par cocaiinisation de la pituitaire. — On applique avec un pinceau une solution de cocaïne à 1/10 au niveau et autour de la lésion, polype ou épine, et on attend quelques minutes au bout desquelles le phénomène réflexe doit être inhibe. S’il n’y a pas de lésion apparente, on cocaïnise patiemment tout le L nez, en plusieurs séances; on explore la surface des fosses nasales par zones successives, jusqu’à ce qu’on ait découvert la région esthésiogène/En cas de névrose à point de' départ olfactif, il faut insensibiliser la fente olfactive à l’aide d’une pulvérisation de. cocaïne à 1/30, puis rechercher si l’odeur incriminée produit encore des. effets nocifs. Si l’on échoue dans cette recherche, ou si le malade ne présente pas de troubles 1 réflexes pendant qu’on l’examine, on lui conseillera de renifler, au moment du prochain

accès, quelques gouttes de solution de cocaïne à 1 /20, alternativement par chaque narine ; et si cette épreuve réussit, on sera déjà en possession de deux points de repère pour le traitement : on saura que la névrose est d’origine nasale ; on saura aussi dans quelle fosse nasale elle a son point de départ.

Alors seulement, si ces épreuves donnent toutes des résultats positifs, on est en di’oit d’entreprendre le traitement du nez. Toutefois, même si la névrose est réellement d’origine nasale, il n’est pas certain qu’elle guérisse par la suppression de la lésion locale.- Si elle est ancienne, elle est devenue comme une mauvaise habitude du système nerveux ; et tel qui fait de l’asthme avec son nez, fera probablement, son nez guéri, de l’asthme avec son estomac. Il y a donc intérêt à ce que la lésion nasale soit reconnue et ti*aitée de bonne heure.

Traitement. — Le traitement des névroses réflexes d’origine nasale comporte deux grandes indications.

1 ° Traitement général. ■— Il est absolument indispensable ; sans cela les réactions nerveuses perverties se continueront même en l’absence de leur cause première.Ge traitement se propose de modérer l’excitabilité réflexe du patient ; il y réussit : 1° par les moyens thérapeutiques : médication calmante, bromure de potassium ou polybromures alcalins (2-4 grammes), extrait de valériane (4-8 grammes),teinture de lobélie (1 à 2 grammes) ; ou médication stimulante, sulfate de strychnine (4 à 8 milligrammes) associé au sulfate neutre d’atropine (1/2 milligramme) ; hydrothérapie tiède; stations hydrominérales du Mont- Dore, de Royat, d’Ems, de Néris; 2° par les moyens hygiéniques : pour l’asthme, en particulier, la plus fréquente des névroses nasales réflexes, un changement

NÉVROSES réflexes d’origine nasale 73 de climat, un séjour de quelques mois dans un lieu très élevé tel que Davos, ou dans tout autre endroit essentiellement subordonné à l’idiosyncrasie individuelle, ont un effet salutaire en déshabituant momentanément le système nerveux de ses réactions morbides. Pour les malades de la classe pauvre, qui ont encore leurs parents à la campagne, un simple changement d’air de quelques jours, de la ville au village, donne des résultats avantageux.

S 3 Traitement nasal. — Il est incomplet s’il n’est associé au précédent. Il doit être différemment conduit suivant les cas.

a) S’il y a une lésion nasale grossière , le traitement est rapide et radical. Il se propose essentiellement de rendre au nez obstrué sa perméabilité, en enlevant les polypes ou les queues de cornet volumineuses, en réséquant les cloisons déviées, en réduisant par de profondes cautérisations linéaires la tuméfaction exagérée du tissu érectile, ou simplement même en soutenant les ailes du nez avec un dilatateur des narines.

b) S’il y a seulement des zones hyperesthésiques, letraitementsepropose d’atténuer l’hyperexcitabilité nasale. Mais ce résultat est alors incertain et, en tous cas, lent à obtenir ; on ne devra donc pas manquer de prévenir le malade de la durée probablement très longue du traitement et de l’incertitude du résultat, pour qu’il n’y ait ni impatience ni reproches ultérieurs. On commencera par cautériser une zone très peu étendue delà muqueuse nasale au point d’hyperexcitabilité maxima, signalée par l’exploration au stylet. En cas d’insuccès, on étendra peu à peu l’action ducautère.auxrégions voisines; on commencera par le cornet inférieur, puis on continuera par le

cornet moyen et finalement par la cloison. Il ne faut entreprendre une nouvelle cautérisation qu’après avoir jugé de l’effet de la précédente, ce qui, pour la chute de l’eschare et la cicatrisation de la plaie, exige environ un délai de quatre semaines : d’où l’éxtrême longueur du traitement. Néanmoins, pour peu Qu’une amélioration, même très légère, ait été obtenue par les premières cautérisations, il faut insister avec persévérance jusqu’à guérison complète, quel que soit le temps nécessaire poqr obtenir ce résultat.

Cette cautérisation a surtout un effet inhibitoire : elle doit être donc très superficielle. Si l’on emploie le galvanocautère, on choisira un coutéau plat, avec lequel on ne fera qu’efïleurér la muqueuse. Si l’on se sert des caustiques chimiques, on donnera la préférence à l’acide acétique cristallisable, peu douloureux sur une surface cocaïnisée ; il a l’inconvénient de provoquer momentanément une rhinite pseudomembraneuse intense : mais il ne produit pas de cicatrices et ne modifie ni la texture, ni les fonctions physiologiques de la pituitâire.tes cautérisations inhibitoires, même faites sur le cornet inférieur, suspendent les réflexes à point de départ olfactif, quand les conditions d’existence du malade ne lui permettent pas d’éviter les odeurs qui lui sont nuisibles. Le malade, guéri ainsi de sa névrose nasale réflexe, doit demeurer longtemps en surveillance, et, dès les premières menaces de rechute, ne point différer de faire examiner son nez.

Malheureusement, le traitement intranasal peut exagérer les accidents réflexes d'origine nasale au lieu de les atténuer; il peut même les créer, lorsqu’ils n’existent pas. Les exacerbations semblent dues à l’excitation des filets du trijumeau englobés dans le

tissu cicatriciel résultant des cautérisations : l’irritation thérapeutique se surajoute à l’irritation morbide. Pour les faire cesser, il faut extirper en masse la cicatrice ou la détruire par l’électrolyse. De tels faits portent en eux un grand enseignement. Ils ne peuvent certes pas nous détourner des interventions reconnues nécessaires, mais ils doivent nous prémunir contre un traitement nasal entrepris au petit bonheur, pour guérir des accidents nerveux quelconques.