TROISIÈME PARTIE
CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES
Les sinus delà face sont des diverticules des fosses nasales avec lesquels ils communiquent par des orifices étroits. Les affections de la pituitaire s’y propagent par continuité. Toutes les lésions qui ont été signalées dans le nez peuvent s’y rencontrer ; la nosologie du nez et celle des sinus sont donc absolument superposables.
Cependant, les affections des sinus s’individualisent cliniquement par suite de deux conditions anatomiques : a) de la forme de la cavité malade et de la disposition de son orifice ; V) de ses rapports avec les organes voisins: conditions qui fournissent à chacune d’elles une symptomatologie quelque peu spéciale.
La pathologie sinusale est encore fort obscure ; toutefois, de grands progrès y ont été réalisés depuis quelques années, qui s’accroissent chaque jour par les efforts des rhinologistes, maintenant concentrés sur ce point. Il y a dix ans, on ne connaissait que les sinusites chirurgicales , qui se manifestaient à l’extérieur après effraction des parois osseuses; elles étaient exceptionnelles. Aujourd’hui, on sait découvrir les sinusites rhinologiques , qui se révèlent par des symptômes atténués, longtemps attribués banalement aux rhinites chroniques ; elles sont des plus fréquentes.
Mais des difficultés extrêmes se rencontrent quand on veut poser leur diagnostic précis, et obligent malheureusement notre thérapeutique à beaucoup
CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES
de tâtonnements. Elles relèvent de trois causes :
1° De la coexistence habituelle d’une affection du nez ; a) tantôt on retrouve la lésion nasale protopathigue , constatation rare il est vrai, car ordinairement l’inflammation a depuis longtemps disparu du nez, tandis qu’elle s’éternise dans les sinus, favorisée par la disposition de leur orifice qui entrave également la sortie des sécrétions pathologiques et l’entrée des agents thérapeutiques ; b) tantôt, et beaucoup plus souvent, on observe une lésion nasale secondaire , rhinite hypertrophique, granulations polypoïdes, ozène même, née consécutivement sur le passage du pus venu des sinus.
2* De la coïncidence fréquente de plusieurs sinusites.
3° Et, même quand celles-ci sont solitaires : a) du peu de netteté de leur séméiologie ; car les douleurs, par lesquelles elles se traduisent, affectant soit le type céphalée, soit le type névralgie du trijumeau, se localisent sans règle ; et l’écoulement qu’elles fournissent s’assemble dans des carrefours, méat moyen ou fente olfactive, de sorte que ni l’un ni l’autre de ces deux grands signes ne donne d’indications précises sur le siège du mal ; b) de la difficulté de leur constatation directe , grande encore malgré les. procédés d’exploration ingénieux imaginés pour la surmonter; e) enfin de la communauté de leur origine; car,àpartcertainscas où le sinus maxillaire s’infecte par voie dentaire, c’est du nez que viennent les sinusites, et cette propagation se fait à tout hasard.
De ces considérations il résulte que le diagnostic d’une sinusite se fait souvent en cours de traitement ; que fréquemment tel malade a été d’abord traité pour des polypes dunez,chez quion découvrira ensuite une sinusite maxillaire ; que tel autre est d’abord soigné
SINUSITES CATARRHALES
pour un empyème de l’antre d’High more, chez quion reconnaîtra ultérieurement la participation d’autres sinus au processus morbide. C’est donc courir à une erreur de diagnostic que d’affirmer, dès le premier examen, l’altération exclusive et certaine de tel sinus ; l’état actuel de nos connaissances imposé au clinicien une certaine réserve initiale ; seul, le traitement qui s’aventure prudemment, prêt à toutes les rencontres, ne subit pas d’échec grave.
La nosologie des sinus, superposable à celle du nez, nous obligerait à ouvrir autant de chapitres qu’à propos de celle-ci : mais cette étude aurait peu d’intérêt pratique. Les sinusites purulentes chroniques, l’empyème des sinus, méritent seules de nous retenir, car, dans leurs diverses localisations, elles sont d’une grande fréquence; on sait les reconnaître, on commence à savoir les guérir. Nul praticien ne devrait leur demeurer indifférent ; elles sont loin d’être quantité négligeable pour la santé de celui qui les porte, et leur guérison ne peut jamais être l’effet du hasard, ni celui de l’expectation, même armée. Accessoirement, nous jetterons un regard sur les sinusites aiguës, fréquentes aussi, mais dont la guérison, souvent spontanée, fait plus d’honneur à la médecine; et sur les tumeurs des sinus, que de temps à autre le chirurgien est appelé à rencontrer.
SINUSITES CATARRHALES.
La muqueuse des sinus peut être atteinte d’inflammation catarrhale aiguë ou chronique. Les sinusites catarrhales aiguës , véritables coryzas des sinus, ont seules, à l’heure actuelle, quelque intérêt pratique : car les formes chroniques sont encore mal connues.
SINUSITES CATARRHALES
Le coryza aigu s’accompagne presque toujours de sinusite catarrhale, et il emprunte à cette associa- . tion quelques-uns de ses symptômes; ainsi, la douleur locale, au cours du rhume de cerveau, est l’indice d’une participation des sinus. Et cette extension est surtout à craindre à la suite des inflammations symptomatiques de la pituitaire, avant tout dans l’influenza et dans l’érysipèle.
Que se passe-t-il alors? L’inflammation de la pituitaire se propage par continuité et provoque de la part de la muqueuse sinusale une hypersécrétion muqueuse d’abord, muco-purulente ensuite ; en même temps, la tuméfaction de la muqueuse rétrécit ou obstrue l’embouchure [des sinus, l’air se raréfie dans leur intérieur, de même qu’il se résorbe dans l’oreille moyenne, après obstruction de la trompe d’Eustache : l’irritation inflammatoire se complique d’hyperémie ex vacuo ; de là un excès de sécrétions qui, ne trouvant plus d’orifice de sortie, s’accumulent dans la cavité du sinus et exercent une pression sur les filets nerveux qui s’y ramifient. D’où résulte, f /considération très importante pour la thérapeutique,/ f que toute douleur vive au cours du coryza aigu est ordinairement due à la rétention des sécrétions sinusales.
La douteur , au cours d’un coryza aigu, est donc signe de sinusite, mais ce n’en est qu’un signe de présomption.
a) La douteur spontanée, sous forme de céphalalgie gravative, ou de névralgie lancinante, ne permet toutefois ni d’affirmer absolument la coexistence d'une sinusite , l’irritation des branches nasales du trijumeau suffisant, à la rigueur, à la produire, ni, encore moins, de déterminer son siège d’après sa localisation.
SINUSITES CATARRHALES
b) La douleur provoquée par la pression au niveau de points précis, est peut-être un meilleur signe en faveur d’une détermination sur tel ou tel sinus : douleur de la pommette dans la sinusite maxillaire; douleur au niveau de l’angle supéro-interne de l’orbite dans la sinusite frontale.
Presque toujours,, les sinusites catarrhales aiguës durent peu et guérissent spontanément, en laissant après elles des lésions anatomiques minimes (kystesjbrides), qui, cliniquement, demeurent silencieuses. Toutefois, comme leur passage éventuel à la chronicité est à craindre, et que, d’ailleurs, les d ouleurs qu’elles provoquent, sont dea-plns.-vi3res. r il est indiqué d’instituer contre elles un traitement tout au moins palliatif.
Traitement. — L’indication thérapeutique primordiale est de faire cesser la douleur, et, comme celleci esticisynonyme.de rétention^ le traitement doit se proposer de favoriser la déplétion des sinus. Souvent, au plùs fort de son mal, le patient, se mouchant avec force, rend une assez grande quantité d’un mucus visqueux, jaune sucre d’orge; et immédiatement toute souffrance cesse. Donc : 1° la thérapeutique aura, avant tout, \faciliter cette évacuation ; 2° accessoirement, elle usera des agents de la médication analgésique.
1° Théoriquement, le meilleur moyen de vider les sinus est de pratiquer une insufflation d’air dans le nez, d’après le procédé dePolitzer , tel qu’il est employé par les auristes. L’embout olivaire d’une grosse poire à air est introduit dans une narine, l’autre narine étant fermée avec le doigt, et la poire est pressée vigoureusement au moment où le malade avale une gorgée d’eau. L’air, ainsi comprimé, pénètre de
SINUSITES CATARRHALES
force dans les sinus, en débouche les orifices, en chasse le mucus et y rétablit l’équilibre de pression. Instantanément la douleur cesse, dit Hartmann,
« comme si on avait soufflé dessus ». Mais, pratiquement, ce procédé est des plus dangereux: car l’air pénètre également dans l’oreille moyenne et y projette des matières septiques, qui ne manqueront pas de créer une otite aiguë, bien plus douloureuse et surtout bien plus grave que la sinusite aiguë.
Il faut donc se borner à faciliter l’évacuation spontanée des sinus en rétablissant la perméabilité de leurs orifices. On y parvient en prescrivant de fréquentes pulvérisations intra-nasales d’une solution bouillie de chlorydrate de cocaïne à 1/100 ; de fait, c’est là le meilleur moyen d’atténuer la céphalalgie frontale qui accompagne le coryza : en rétractant la muqueuse tuméfiée, la cocaïne ouvre momentanément une porte de sortie aux sécrétions retenues dans les sinus. Les pulvérisations d’huile mentholée à 1/20 donnent de moins bons résultats.
En cas d’insuccès, si les douleurs sont violentes, ' on pourrait tenter de porter directement, à l’aide du pinceau nasal, sous le contrôle de la vue, une solution forte de cocaïne à 1/10 au niveau de l’orifice du sinus supposé malade.
On a conseillé d’administrer d’un coup quatre grammes d’iodure de potassium, dans le but de provoquer une transsudation abondante de la muqùeusé du sinus, et de produire ainsi une sorte dé chasse qui débouche l’orifice sinusal par la vis a tergo. Ce traitement est mauvais, car il accroît notablement l’intensité du coryza ; et si la chasse ne parvient pas à désobstruer l’orifice du sinus, les douleurs de.ré- . tention deviennent intolérables.
SINUSITES PURULENTES
2° A ce traitement local, d’effet mécanique, on adjoindra avantageusement les analgésiques, qui permettent au malade de mieux prendre patience pour attendre la terminaison spontanée de sa sinusite. L’antipyrine, à doses moyennes et souvent renouvevelées, procure une sédation manifeste.
Les applications froides ou glacées sur le front, siège habituelles douleurs, exaspèrent, en général, les souffrances du malade, qui trouve au contraire un réel soulagement à se blottir dans son lit, et à s’envelopper la tête de laine et de flanelle. Une sédation passagère mais manifeste sera obtenue par des fumigations nasales de vapeur d’eau, aromatisée avec de la teinture de benjoin ou de l’alcool mentholé.
En résumé, le coryza des sinus réclame le même traitement que le coryza des fosses nasales ; en instituant ce dernier, on fait d’une pierre deux coups.
Il va sans dire qu’en raison de la bénignité et de la brièveté habituelle du catarrhe des sinus, il faut, dans l’immense majorité des cas, s’abstenir de trépaner ces cavités, savoir attendre, quelle que soit la violence des douleurs, et différer à la dernière limite une ouverture chirurgicale qui pourrait peut-être précéder de quelques heures seulement la résolution spontanée.
SINUSITES PURULENTES
Les sinusites purulentes sont d’une extrême fréquence, ainsi que le démontrent les statistiques des .observateurs qui, systématiquement, les ont recherchées dans toutes leurs autopsies.
