I. — Elles sont aiguës ou chroniques

1° Les sinusites purulentes aiguës sont le plus souvent méconnues. Rarementle médecin est appelé à les traiter : car, tantôt, ayant guéri spontanément, — éventualité beaucoup moins rare qu’on ne le pense, — elles ont évolué sous le masque d’un coryza intense; tantôt, incommodant le patient par leur persistance, elles l’amènent à consulter seulement à une période où déjà l’affection est devenue chronique. Aussi ont-elles les mêmes symptômes, réclament-elles les mêmes traitements que les formes suivantes.

2° Les sinusites purulentes chroniques, vulgairement empyémes des sinus , bien que malheureusement encore ignorées de beaucoup de praticiens, forment l’un des groupes morbides les plus importants, les plus étudiés de toute la pathologie.

D’où vient cependant qu’il y a dix ans, alors que seule la chirurgie générale s’en occupait, elles passaient pour des affections si rares? De ce qu’il y a deux formes de sinusites purulentes : 1° Yempyème fermé; 2° Yempyème ouvert.

l° L’empyème fermé. — L’orifice naturel du sinus est obstrué ; le pus s’accumule dans la cavité close, la distend et, s’ouvrant un passage à travers sa paroi, pénètre dans une région voisine ou apparaît à l’extérieur. Les symptômes sont bruyants, le diagnostic est aisé. Telle est la sinusite maxillaire qui s’ouvre au milieu de la joue tuméfiée, telle la sinusite frontale qui donne un abcès de l’orbite. C’est l’empyème fermé, seul, que les chirurgiens connaissent : il est des plus -rares. Il semble même que cette évolution à grand tapage n’appartienne pas aux empyèmes vrais, mais traduise seulement la suppuration secondaire de kystes développés à l’intérieur des sinus, f

SINUSITES PURULENTES

2° L’empyème ouvert. — L’orifîce naturel du sinus demeure perméable; le pus s’écoule incessamment dans les fosses nasales et fait croire à un coryza purulent. Pas de distension du sinus, pas de phénomènes extérieurs. Les symptômes sont insidieux, le diagnostic est difficile. Telle est la sinusite maxillaire qui se dissimule derrière quelques polypes muqueux, telle la sinusite sphénoïdale, prise pour une pharyngite chronique. C’est l’empyème ouvert que la jeune rhinologie nous a appris à découvrir : il est des plus fréquents.

Il existe même des empyèmes latents, pour lesquels, du reste, on ne sera guère appelé à intervenir, car ils peuvent durer toute une vie sans se manifester par aucun symptôme incommode.

II. —La pathogénie de ces sinusites fournit des notions importantes àsaprophylaxie.Quoique obscure encore en bien des points, elle montre cependant : a) que, presque toujours, les empyèmes chroniques succèdent à des sinusites aiguës purulentes : d’où J’urgence de traiter celles-ci, si l’on peut intervenir à temps; b) que la plupart des sinusites ont pour point de départ une affection nasale : d’où la nécessité de ne se point montrer indifférent vis-à-vis des coryzas; c ).que parfois elles résultent d’une infection venue par contiguïté d’un organe voisin; ainsi, la carie dentaire engendre souvent la sinusite maxillaire : d’où l’importance de surveiller attentivement l’intégrité des molaires supérieures.

III. —L’anatomie pathologique apprend à la thérapeutique que les lésions des sinus qui suppurent, appartiennent à deux formes bien distinctes (Zuckerkandl) : a) la forme séreuse : peu de lésions inflammatoires de la muqueuse qui présente surtout un

haut degré d’infiltration séreuse ; sécrétions plutôt séro-muqueuses que purulentes ; b) la forme purulente : infiltration de toute l’épaisseur de la muqueuse par un amas serré de cellules embryonnaires, granulations et hypertrophies polypoïdes, formation de plaques de nécrose superficielle des parois osseuses; sécrétions franchement purulentes.

Cette division nous explique la grande inégalité de résistance au traitement des diverses sinusites ; elle nous conduira à instituer une thérapeutique différente contre chacune de ces formes, quand nous saurons les reconnaître pendant la vie.

IV. — Le diagnostic précis de l’empyème des sinus alaplus haute importance, car, pas àpas, les progrès de la thérapeutique suivent ses perfectionnements. Mais rien n’est difficile, à l’heure actuelle, comme d’affirmer l’existence certaine et exclusive d’une sinusite ; cependant, cette certitude est indispensable au traitement rationnel. Aussi adcune part ne doit-ellé être laissée, dans cette recherche, ni à l’intuition ni au flair ; il faut procéder avec une méthode rigoureuse, en allant du connu à l’inconnu, très patiemment. Deux questions sont à résoudre : constater 1° Vexistence, 2° le siège de l’empyème.

1° Constater l’existence de l’empyème. — On part de ce principe général que, toutes les fois qu'il y a du pus dans une seule fosse nasale, il faut supposer l’existence d’une sinusite, avec ce correctif, toutefois, que cette recherche ne doit être entreprise qu’à partir de cinq ans au plus tôt, les sinus étant si peu développés au-dessous de cet âge qu’ils peuvent être tenus comme quantité négligeable. Certes, il peut y avoir des empyèmes bilatéraux : mais, pour plus de clarté, jelaisseraide côté ces cas exceptionnels.

SINUSITES PURULENTES

Mais la rhinorrhée purulente unilatérale n’est pas pathognomonique d’un empyème sinusal. Ce signe ne prend de valeur que si, au préalable, on a sûrement éliminé différentes affections intra-nasales qui peuvent le produire : a) les corps étrangers et les rhinolithes ; b) les ulcérations syphilitiques, causées par la présence d’un séquestre ; c) les coryzas unilatéraux, entretenus par des déviations de la cloison.

Cette élimination faite, peut-on affirmer une sinusite? Un seul signe — signe de certitude — le permettrait: la constatation directe du pus, ramené par une ponction exploratrice. Mais on ne doit pas entreprendre cette exploration, toujours pénible, sans y avoir été autorisé par l’existence de signes de moindre valeur, dont la plupart fournissent des présomptions , dont quelques-uns donnent des probabilités en faveur d’un empyème sinusal.

Les principaux signes de présomption, infidèles, car ils peuvent manquer ou encore appartenir à des affections non sinusales, sont : a) la rhinorrhée unilatérale. , en premièré ligne ; h) les douleurs ayant le type de la céphalalgie gravative ou de la névralgie partielle du trijumeau, cessant momentanément qûând le sinus malade se vide ; c) la cacosmie subjective , le patient, contrairement à l’ozéneux, percevant la fétidité qu’il exhale, puisque celle-ci est, en quelque sorte, extériorisée pour l’organe olfactif; d) Y existence de polypes muqueux , baignant dans le pus qui s’écoule plus abondant quand on les écarte avec le stylet.

Les signes de probabilité méritent une plus grande confiance. Deux surtout : a) la constatation du pus qui se rassemble en un carrefour, méat moyen ou fente olfactive, où viennent s’ouvrir des sinus, et les

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modifications imprimées à cet écoulement par les changements de position donnés à la tête [signe de Frankel) ; b) l’éclairage par transparence des sinus, fondé sur ce principe qu’un sinus sain se laisse traverser par les rayons lumineux et paraît éclairé, tandis qu’une cavité pleine de pus arrête les rayons et demeure opaque [signe de Heryng).

Le seul signe de certitude, qui consiste à constater directement la présence du pus dans le sinus, peut être mis en évidence par trois procédés : a) lavage explorateur du sinus avec une sonde appropriée introduite par son orifice naturel ; b) ponction de sa paroi avec une seringue aspira trice ;c) ponction de cette même paroi avec un trocart par lequel on pousse un lavage explorateur, qui reflue par l’orifice naturel. Et dans tous ces cas, le pus ramené pur ou mêlé au liquide injecté, certifie l’existence de la sinusite.

2° Déterminer le siège de l’empyème. —• On ne peut cependant imposer au malade atteint de rhinorrhée unilatérale la ponction exploratrice de tous les sinus s’ouvrant dans la fosse nasale qui suppure : c’est alors que les signes de présomption et de probabilité peuvent nous rendre service, en nous permettant de circonscrire le champ de ces explorations.

Ainsi la détermination de la route que suit le pus donne à nos recherches une première orientation. Elle nous permet d’emblée de localiser les suppurations dans un groupe de sinus, a) Le pus venu du groupe antérieur (sinus maxillaire, sinus frontal, cellules ethmoïdales antérieures) paraît dans le méat moyen, quand le malade est debout, et s’accumule sur la face supérieure du voile du palais, dans le décubitus. b) Le pus venu du groupe postérieur (sinus sphénoïdal, cellules ethmoïdales postérieures) descend le

SINUSITES PURULENTES

long de la fente olfactive où il s’étale, ou se concrète sur la voûte du pharynx nasal, suivant la posture du malade. Y a-t-il empyème du premier groupe ? Les sinus doivent être interrogés dans l’ordre suivant : sinus maxillaire, cellules ethmoïdales antérieures, sinus frontal. Y a-t-il empyème du second groupe?On examinera d’abord le sinus sphénoïdal, puis les cellules ethmoïdales postérieures.

Plus loin, nous étudierons les détails du diagnostic de chacun de ces empyèmes, pris à part. Mais, encore une fois, il faut rappeler combien i’insidiosiié des sinusites ouvertes, et aussi la coexistence de plusieurs d’entre elles, rend difficile la tâche du médecin ; on ne saurait trop répéter que le diagnostic des sinusites purulentes ne peut se faire sûrement qu’en cours de traitement, jamais d’emblée.

V. — Le pronostic des sinusites purulentes chroniques soulève un problème thérapeutique fort intéressant : doit-on toujours traiter les empyèmes sinusaux?

Cette question doit être scindée.

Certes, les empyèmes fermés, par leur évolution bruyante, imposent au chirurgien l’intervention immédiate au même titre que toute collection purulente qui tend à s’ouvrir au dehors.

Mais enest-ilde même pour les empyèmes ouverts? Leur guérison spontanée est tout à fait exceptionnelle, il est vrai ; cependant, voici des affections tellement latentes, que seule une technique des plus perfectionnéespeutles mettre en évidence,des affectionsen apparence si bénignes, que nombre de gens les conservent toute leur vie sans s’en douter. Or nous ne disposons contre elles que d’un traitement pénible, long et incertain dans ses effets. Ne semble-t-il pas plus sage de les respecter tant que le patient peut les tolérer?

SINUSITES PURULENTES

Or, à mon avis, tout empyème sinusal doit être traité, même s’il est découvert par hasard dans un examen nasal fait pour toute autre cause ; et cette nécessité ne fera que s’affirmer à mesure que se perfectionneront nos moyens de traitement.

^y Les sinusites purulentes se présentent sous trois aspects cliniques différents :

1° Tantôt elles donnent lieu à des troubles locaux , écoulement de pus par le nez, fétidité nasale, névralgies faciales, etc., tels que le malade réclame absolument l’intervention, quelle qu’elle soit.

2° Tantôt elles produisent des accidents à distance , bronchites à répétition, diarrhée tenace, qui ne s’amendent que quand on a tari la source du pus ; dans ces cas encore, le traitement des sinusites s’impose, bien qu’àpremière vue le malade ait peine à admettre qu’il faille soigner son nez, dont il ne pense pas à se plaindre.

3° Tantôt, enfin, ces sinusitesne gênent en rien celui qui lesporte : symptômes nasaux effacés, phénomènes à, distance nuis. Mais n’y a t-il pas un danger de tout instant créé par la présence d’un foyer purulent si près de l’encéphale ? Déjà on commence à entrevoir que, dans l’étiologie des méningites aiguës et des abcès du cervèau, les sinusites purulentes jouent peutêtre le même rôle que celui que remplissent aujourd’hui, très en vedette, les suppurations de l’oreille moyenne.

Cependant, il est évident que si une sinusite nef' donne lieu qu’à une sécrétion muco-purulente très peu abondante, obligeant seulement le malade à se moucher plusieurs fois par jour, et si elle ne provoque aucun symptôme désagréable, ni douleur, ni gêne de respiration nasale, etc., on devra s’abstenir

SINUSITES PURULENTES

provisoirement d’un traitement intensif, se contenter d’assurer la propreté du nez par des lavages, mais surveiller de près l’individu porteur de cette lésion, de manière à être prêt à intervenir au moindre accident.

Traitement. — La thérapeutique des sinusites purulentes doit être exclusivement locale, chirurgicale.

1° Le traitement général, l’ingestion de tous les; agents modificateurs des muqueuses, dont regorge la matière médicale, paraît être sans aucune action sur les empyèmes sinusaux. Évidemment, au cours du traitement, le malade peut avoir besoin d’une médication tonique ou calmante : mais cette indication est toute secondaire ; et c’est en s’attaquant au sinus incriminé qu’on fera cesser, névralgies, diarrhée, bronchite, fièvre même, que souvent on s’est trop longtemps attardé à combattre par les moyens médicaux classiques.

^Exception doit être faite pour Xiodure de potassium : a) à hautes doses, et associé au mercure, il est indiqué dansles suppurations sinusales d’origine syphilitique, faits que leur excessive rareté permet, d’ailleurs, de mettre en doute ; b) à petites doses, il rend , des services dans tous les cas de sinusite purulente,/ en fluidifiant le pus et facilitant ainsi son évacuation. (Schâffer).

2° Le traitement local, qui vise directementle sinus, comprend deux grandes indications : 1° évacuer le pus et s’opposer à sa stagnation, à l’aide de lavages abondants et fréquents, pratiqués : a) soit par l’orifice naturel de la cavité, préalablement débarrassé des polypes qui ordinairement l’obstruent ; b) soit par une ouverture artificielle, ce qui est plus aisé, l’orifice naturel faisant alors office de contre-ouverture ;

2° modifier la muqueuse malade , à l’aide de divers moyens dont le nombre pallie l’insuffisance : a) lavages; l) insufflation de poudres; c) instillation de caustiques liquides ; d) tamponnement permanent avec une gaze antiseptique.

Avant tout, on supprimera les lésions qui causent ou entretiennentla sinusite. On réduira les hypertrophies de la pituitaire, et on enlèvera les polypes qui obstruent les orifices sinusaux ; on fera arracher les dents malades, qui sont en rapport avec le sinus maxillaire atteint; on extraira les corps étrangers, qui peuvent avoir pénétré depuis longtemps dans ces cavités. Et, parfois, cela seul suffira à provoquer la guérison.

Mais si ce traitement, plus ou moins longtemps poursuivi, vient à bout des empyèmes simples, purement catarrhaux, il est impuissant dans les cas compliqués où la suppuration est entretenue par la présence sur la muqueuse de végétations, de polypes, par l’existence d’ulcérations avec caries limitées; dans ce cas, il ne faut pas hésiter à ouvrir largement la cavité malade pour pouvoir curetter ^ses parois commodément, autant que possible sous le contrôle de la vue.

Malheureusement, le diagnostic de ces deux formes étant cliniquement incertain, on ne sera le plus souvent amené à pratiquer cette large interveacion chirurgicale qu’après l’échec du traitement . rhinologique longtemps mis en œuvre. De toute façon, j 1 a cure des sinusites purulentes est d’une désespérante \ longueur ; et les cas de guérison vraie sont encore rares, tant le patient, lassé, abandonne souvent, médecin et traitement, quand il a atteint un degré d’amélioration tel qu’il y a moins d’ennuis pour lui à conserver son mal qu’à continuer sa médication.

Un malade se présente, ayant du pus dans un méat moyen : il faut immédiatement supposer l’existence d’un empyème d’un sinus du groupe antérieur ; et c’est la sinusite maxillaire qui doit tout d’abord être recherchée.

I. — Plusieurs signes de présomption, d’inégale valeur, demandent à être constatés : a ) Y écoulement dœ pus par une seule narine; ce signe manque dans le cas d’empyème bilatéral, ou jèncore, si le pus d’un empyème unilatéral, parvenu dans le pharynx nasal, reflue en avant par la narine opposée ; et cette rhinorrhée antérieure peut même faire défaut, si la disposition de l’hiatus semi-lunaire conduit le pus en arrière et le déverse sur le dos du voile du palais; b) Yintermittence de Vècoulement; il semble que de temps â autre une cavité pleine de pus se vide quand le malade penche sa tête eiiavant : sorte de vomique nasale qui manque souvent, car le sinus maxillaire trop plein se vide par regorgement; c) les douleurs sous-orbitaires , signe médiocre et inconstant; d’ailleurs, les douleurs sont plutôt sus-orbitaires, par coexistence d’une sinusite frontale, ou encore dentaires, au point de faire croire à une carie des molaires supérieures, parfois inutilement arrachées ; ^la cacosmie subjective , intermittente comme l’écoulement ; e) la carie des molaires supérieures, carie qui, par ordre de fréquence, atteint la première molaire, la deuxième molaire, la deuxième prémolaire; signe de peu de valeur, en somme, car une dent peut montrer une couronne saine tandis que sa racine porte un point d’ostéo-

périostite limité qui suffit à provoquer une sinusite; et d’ailleurs, beaucoup de sinusites maxillaires, d’origine nasale, se développent sans lésions dentaires; f) la présence du pus dans le méat moyen , surtout si le pus y reparaît immédiatement après un nettoyage avec un porte-ouate; g) l’existence à ce niveau de polypes muqueux, dans l’interstice desquels le stylet ra-, mène du pus, mêlé de grumeaux ; A) le bourreletlatéral hypertrophique (Kaufmann), pli muqueux antéropostérieur, sis en dehors du cornet moyen qu’il semble doubler, etdû à l’hypertrophie de la muqueuse de l’apophyse unciforme.

Tels sont les symptômes locaux qui, ordinairement, traduisent l’existence d’un empyeme ouvert du sinus maxillaire. Plusieurs d’entre eux manquent souvent : mais, fussent-ils tous réunis, ils n’entraîneraient pas encore une suffisante certitude de diagnostic pour autoriser, à eux seuls, le médecin à instituer le traitement d’une sinusite maxillaire.

Bien plus précis sont les symptômes de l 'empyeme fermé. Ici, trois signes cardinaux imposent l’intervention chirurgicale immédiate : à) des douleurs sousorbitaires violentes ; b) le gonflement de la joue ; c) la tuméfaction de la fosse canine , avec sensation dé rénitence parcheminée. Mais c’est là une rareté clinique avec laquelle nous n’avons guère à compter.

II. —Supposons donc que les signes de présomption parlent en faveur d’un empyème du sinus maxillaire ; il faut alors passer au second temps du diagnostic : constatation indirecte de la présence de pus dans le sinus maxillaire. Nous possédons pour cela deux bons signes de probabilité : 1° le signe de Frankel ; 2° le signe de Heryng.

1° Signe de Frankel. — A l’aide d’un porte-ouate,

on déterge avec soin le méat moyen du pus qui s’y trouve ; au besoin, on l’a préalablement débarrassé des polypes qui l’encombraient. Le méat nettoyé, on attend quelques instants pour s’assurer que le pus n’y reparaît pas. On fait alors pencher la tête du malade très fortement en avant, presque renversée, et on la maintient une demi-minute dans cette situation. Dès qu’elle est relevée, on examine immédiatement le méat moyen : si le pus y a reparu en quantité notable, c’est qu’il y a sinusite maxillaire ; sinon, le sinus maxillaire est probablement sain; le pus qui se montrait tout à l’heure, venait du sinus frontal ou des cellules ethmoïdales antérieures. Dans la position de Frankel, en effet, les dispositions anatomiques normales étant renversées, l’orifice maxillaire se trouve être momentanément placé à la partie déclive du sinus, les orifices des sinus- frontaux et ethmoïdaux, normalement inférieurs, étant alors reportés en haut des cavités correspondantes; seul, dans cette position, le sinus maxillaire'peut donc laisser écouler son pus.

2° Signe de Heryng. — En principe, c’est la constatation de la présence ou de l’absence du pus dans le sinus maxillaire, déduite de ce fait que celte cavité arrête ou laisse passer les rayons lumineux émanés d’une lampe électrique placée dans la bouche, et montre la joue correspondante obscure ou éclairée par transparence.

Cet éclairage par transparence nécessite :a) une petite lampe à incandescence de 4 à 6 volts, qui peut être placée sur la spatule d’un abaisse-langue, dont le manche porte un interrupteur de courant. Il est préférable de se servir d’un instrument spécialement construit dans ce but (fig. 8), où un manchon mobile G, en

forme de gouttière, s’adapte à la lampe, et, à la fois, protège la langue et réfléchit les rayons lumineux yers le palais ; cette gouttière peut être remplacée par le manchon L, porteur d’une lentille, pour permettre d’employer aussi l’instrument pour 'éclairage du sinus frontal ; l) un rhéostat , situé à de main, lequel est indispensable pour faire varier la tension du courant fourni par les piles ou les accumulateurs, pièce où se fait l’éêtre rigouobscure. Si condition est impossible à réaliser, on y supplée en recouvrant la malade et celle du médecin avec un voile noir de photographe.

Le malade, souvent effrayé de ces préparatifs, doit être mis au courant de ce qu’on va faire, et rassuré, car cette exploration est absolument indolore. Pour écarter toute cause d’erreur, il faut avoir soin : a) de faire enlever les pièces artificielles qui se trouvent dans la bouche ; h) de nettoyer le nez à l’aide d’une irrigation abondante, de n’y laisser aucun tampon

Fig. 8. — Lampe pour éclairer par rence le sinus maxillaire :

G, manchon évidé pour protéger la langue contre la chaleur rayonnante, s’adaptant au cylindre e; L, manchon à lentille, pouvant se mettre à la place du manchon G et permettant d’utiliser l’instrument pour l’éclairage du sinus frontal.

et surtout d’avoir préalablement extrait les polypes ou réduit les hypertrophies de la pituitaire qui peuvent obstruer la fosse nasale ; c) de se placer bien en face du patient. Ces conditions remplies, l’éclairage doit se faire méthodiquement de la façon suivante : introduire d’une main la lampe éteinte dans la bouche et la placer exactement sur le milieu de la langue ; faire hermétiquement fermer la bouche et serrer l’instrument avec les lèvres ; allumer la lampe en pressant avec le pouce sur le bouton B de l’interrupteur, l’éteindre et la rallumer toutes les trois ou quatre secondes, pour en prévenir réchauffement excessif ; modifier l’intensité lumineuse en manœuvrant de l’autre main la manette du rhéostat ; éteindre la lampe avant de la retirer de la bouche.

S’il y a du pus dans le sinus maxillaire suspect, on constate trois phénomènes bien nets du. côté correspondant à la fosse nasale qui a fourni les signes de présomption.

1° La joue s’éclaire mal, par comparaison avec l’autre côté, et présente une tache obscure, non dans toute son étendue, mais au niveau de la paupière inférieure et dans la région sous-jacente (Heryng).

2° La pupille reste obscure, au lieu de devenir lumineuse comme sa congénère (Davidsohn).

3° Le malade,, ayant les paupières closes, perçoit la lumière de la lampe buccale, seulement de l’œil du côté sain (Garel).

Ce procédé est très commode, et, de plus, indolore. Toutefois, il ne fournit pas un signe pathognomonique de l’empyème du sinus maxillaire.

En pratique, voici comment il faut en interpréter les résultats.

Soit un malade qui mouche du pus par une narine ; quatre cas peuvent se présenter :

1° Le signe de Heryng est positif (sinus obscur) ;les signes de présomption sont multiples [schème -f- Instituer alors, sans autre information, le traitement de la sinusite maxillaire, car celle-ci est certaine.

2° Le signe de Heryng est positif : mais les signes

de présomption manquent [schème-\ -). Faire alors

un lavage explorateur, car il y a doute.

3° Le signe de Heryng est négatif (sinus éclairé) : mais les signes de présomption font croire à un sinu-

• site maxillaire ( schème -(-). Faire encore un lavage

explorateur pour lever les doutes.

,»* \ 4° Le signe de Heryng est négatif : les signes de

^ -«préemption manquent: [schème -). Inutile d’ou-

s^vrir le sinus maxillaire qui est certainement sain; ** /chercher ailleurs la cause de la rhinorrhée.

Ordinairement, c’est le schème -j—f- qui se montre, ce qui dispense d’imposer au malade la recherche toujours pénible du signe de certitude.

III. — Ce signe de certitude ne trompe jamais : c’est a constatation directe de la présence du pus dans le sinus maxillaire. Il est, pour la faire, trois méthodes principales :

1° La ponction exploratrice ;

2° Le lavage explorateur, par un orifice artificiel ;

3° Le lavage explorateur, par l’orifice naturel.

l° Ponction exploratrice. — Quatre voies permettent d’aborder le sinus.

a) La voie alvéolaire. — Elle a des inconvénients ; ou bien toutes les dents de la mâchoire supérieure sont saines : elle oblige alors à sacrifier une molaire en pure perte, si la ponction montre un sinus sain; ou bien l’une des mo-

laires supérieures est cariée : or, en abordant le sinus par une alvéole malade, on risque d'infecter sa cavité, si elle ne l’est point. On peut, il est vrai, à l’exemple de Ziem, pratiquer la perforation du bord alvéolaire à l’aide d’un mince foret insinué entre la deuxième prémolaire et la première molaire: mais c’est là une manœuvre pénible.

b) La voie de la fosse canine. — Récemment proposée par Cruet, elle a l’avantage d’étre peu douloureuse, de n’exposer à aucun danger, et d’aborder le sinus à sa partie déclive; elle est rationnelle. La ponction se fait à la face externe de la gencive, au niveau de la dépression sise au devant de la racine de la première molaire. Mais l’épaisseur de la paroi osseuse à ce niveau oblige à employer un foret américain et;à transformer ainsi la recherche d’un signe diagnostic-; en Une véritable opération.

c) La voie du méat moyen. — Elle est très facile à suivre, puisque l’aiguille n’a souvent à traverser qu’une paroi membraneuse, la « fontanelle nasale » : mais elle est infidèle, puisque la ponction aborde le sinus à sa partie supérieure, et demeure blanche si celui-ci n’est qu’à demi plein; elle peut être dangereuse, parce que, si le sinus est petit, le méat moyen se met en rapport immédiat avec l’orbite, et l’aiguille y pénètre.

d) La voie du méat inférieur. — C’est la voie ordinairement suivie pour faire la ponction exploratrice en toute sûreté (M. Schmidt), car elle n’expose à blesser aucune région dangereuse. Elle se pratique avec une seringue de Pravaz, à laquelle on adapte une so.lide aiguille creuse, légèrement coudée, longue de six centimètres, épaisse de deux millimètres. On commence par faire un lavage du nez, puis on

anesthésie le champ opératoire en portant sous le cornet inférieur un tampon d’ouate imbibé d’une solution de chlorhydrate de cocaïne à 1/10, qu’on y laisse dix minutes. On le retire ; on introduit l’aiguille dans le méat inférieur, la pointe, dirigée en haut et en dehors, et on aborde le sinus le plus loin possible de l’entrée des narines. On appuie avec force, la main se portant vers la narine opposée ; si la résistance de la paroi osseuse est trop grande, on déplace la pointe de quelques millimètres et on appuie de nouveau; un ressaut brusque, la sensation d’une résistance vaincue indiquent qu'on est dans le sinus ; il ne reste plus qu’à aspirer le pus, en attirant lentement le piston. La douleur est à peu près nulle, l’hémorrhagie,,toujours insignifiante; aucun pansement consécutif n’est nécessaire.

Si la ponction donne un résultat positif, il est certain qu’il y a un empyème du sinus maxillaire ; mais si elle est négative, il n’est pas certain qu’il n’y ait pas de sinusite maxillaire. Du pus peut se trouver dans le sinus et n’avoir pas été ramené par l’aspiration : a) parce que l’aiguille est bouchée par un fragment osseux ; b) parce que le pus est trop épais pour pénétrer dans la seringue ; c) parce que le sinus est très peu rempli; l’aiguille;y entre au-dessus du niveau de la nappe purulente et n’aspire alors que de l’air.

2° Lavage explorateur par un orifice artificiel. —

Ce procédé élégant évite toutes ces causes d’erreur. Il consiste à injecter dans le sinus un liquide qui en ressort par l’orifice naturel, ramenant les moindres quantités de pus qu’il a pu y rencontrer : orifice toujours libre puisqu’il s’agit de rechercher un empyème ouvert. La voie préférable est encore celle du

méat inférieur (Lichtwitz). Pour être certain que le pus charrié par le liquide vient du sinus et non de la fosse nasale, il faut soigneusement nettoyer celle-ci, non pas avec une irrigation, qui pourrait aussi laver accidentellement le sinus, mais avec le porte-ouate, qui doit minutieusement déterger toutes les anfractuosités du méat moyen : car il pourrait arriver que quelques gouttes de pus, ramenées par le lavage d’une cellule ethmoïdale malade, fissent croire à une sinusite maxillaire qui n’existe pas. Puis, ayant cocaïnisé le méat inférieur au point d’élection, on y enfonce un trocart mince (celui de Lichtwitz est très commode), et on adapte ensuite à la canule une seringue contenant de l’eau phéniquëe tiède à 1/200. On pousse alors doucement l’injection, et le liquide reflue par les narines dans un bassin, au-dessus duquel le malade tient la tête fortement penchée en avant. S’il y a empyème, ce liquide revient trouble, chargé de grumeaux, souvent fétide. Pas de pansement nasal consécutif.

3° Lavage explorateur par l’orifice naturel. — Ce

procédé est très rationnel en théorie ; puisque le sinus maxillaire possède un orifice naturel, pourquoi ne pas l’explorer par cette voie? et pourquoi créer une ouverture artificielle? Mais, en fait, il est d’une exécution difficile, souvent impraticable.Comme il a été proposé à la fois comme moyen de diagnostic et comme méthode de traitement, il sera étudié plus loin à ce dernier point de vue.

IV. — Quelle est, en résumé, la marche à suivre, en présence d’un cas suspect, pour poser le diagnostic et l’indication opératoire d’un empyème du sinus maxillaire? Soit un malade dont un méat moyen est plein de pus. Tout d’abord, éliminer toute cause de

suppuration nasale unilatérale : corps étrangers, syphilis, etc. Puis, penser à l’empyème d’un des trois sinus qui constituent le groupe antérieur, et rechercher d’abord la sinusite maxillaire. Constater, avant tout, les dners signes de présomption; déblayer au nesoin le méat moyen des polypes qui l’encombrent. Provoquer ensuite le signe de Frankel et éclairer le sinus par transparence.

a) Si tous ces signes concordent dans le sens positif (-f- r-jr), inutile de faire une ponction exploratrice : on peut opérer.

V) Si, au contraire, ces signes se contredisent

(4-ou-1-), aller à la recherche du pus par la

ponction exploratrice ou mieux le lavage explorateur par le méat inférieur, et n’opérer que si on ramène du pus.

e) Si ce dernier signe est aussi négatif (-:), rejeter

l’hypothèse d’une sinusite maxillaire et diriger son enquête vers les cellules ethmoïdales antérieures (Fabord, vers le sinus frontal ensuite.

/ Traitement. — Le traitement rationnel de l’empyème du sinus maxillaire se propose : a) de supprimer la cause de la suppuration ; b) de faciliter l’évacuation du pus; c) de modifier les parois de la cavité suppurante.

La ténacité de cette suppuration est extrême ; elle est due à ce que la sinusite est ordinairement déjà très ancienne quand le malade se décide à consulter ; aussi la thérapeutique, bien souvent impuissante, s’ingénie-t-elle à multiplier ses moyens. Il n’y a actuellement aucune règle précise pour le traitement de cette affection ; force m’est donc de décrire successivement la technique des diverses méthodes usuelles ; je montrerai ensuite quelles indications spéciales

doivent faire adopter l’une ou l’autre d’entre elles.

1° Le traitement préliminaire, sur la nécessité duquel tout le monde est d’accord, doit supprimer les lésions qui causent ou entretiennent la sinusite, c’està-dire : 1 ° extraire les petites ou grosses molaires supérieures malades : a) soit que leur couronne présente des signes de carie avancée ; V) soit que leur couronne étant saine, une sensibilité vive à la percussion révèle une altération de leurs racines; 2° enlever les polypes , réduire les hypertrophies de la pituitaire qui obstruent le méat moyen et s’opposent à la sortie libre du pus par l’orifice naturel.

2° Cela fait, et seulement [alors, on. entreprend le traitement euratif de la sinusite, qui comporte deux indications majeures : évacuation du pus et pansement modificateur de la muqueuse.

Le sinus maxillaire peut être, dans ce but, abordé par quatre voies : 1° par le méat moyen ; 2° par le méat inférieur ; 3° par le rebord alvéolaire ; 4° par la fosse canine.

1° Par le méat moyen. — On a VU plus haut à quel danger expose l’ouverture du sinus maxillaire par le méat moyen : on risque ainsi de pénétrer dans la cavité orbitaire, quand il existe une malformation du sinus, dont le diagnostic clinique est toujours impossible. Mais, dans le méat moyen s’ouvre l’orifice naturel du sinus, et il paraît logique, il est en tous cas sans danger, d’aborder la cavité par cette voie libre, plutôt que d’y créer d’emblée une ouverture artificielle (Jourdain, Hartmann, Garel).

Le lavage du sinus maxillairepar Vorifice naturel peut être fait soit dans un but diagnostique, soit dans un

but thérapeutique ; dans les deux cas, sa technique est la même.

Il est aisément pratiqué avec la canule de Hartmann (fig. 9). Celle-ci est formée d’un tube de deux millimètres de diamètre, coudé à angle droit à un centimètre de son extrémité, terminé à l’autre bout

Fig. 9. — Canules de Hartmann droite et gauche , pour laver le sinus maxillaire par son Orifice naturel.

par un téton et présentant en son milieu l’angle obtus commun à tous les instruments rhinologiques. La coudure de l’extrémité distale sé fait dans le plan horizontal ; on doit donc posséder deux canules, courbées l’une à droite, l’autre à gauche. Au téton de la canule est adaptée une seringue anglaise dont l’extrémité plonge dans un vase plein d’un liquide antiseptique tiède; celui-ci doit se trouver à gauche du médecin.

La technique de ce lavage est bien réglée. Dans le méat moyen, dont on a préalablement enlevé les

polypes ou réduit au galvano-cautère les lèvres hypertrophiées, on insinue un tampon d’ouate imbibé d’une solution de cocaïne à 1 /10 pour rétracter au maximum la muqueuse. Dix minutes après, on le retire ; puis, on procède au cathétérisme, sous le contrôle du miroir. La main gauche ouvre la narine avec un spéculum à valves séparées. La main droite tient la canule adaptée à la seringue déjà amorcée; elle la conduit vers le méat moyen, le bec tourné en haut, puis l’y enfonce doucement en rasant sa face externe ; à un moment, un défaut de résistance lui indique la rencontre d’une dépression ; elle fait alors tourner de 90° le bec de la, canule en le portant en dehors, et, avec quelques tâtonnements, le fait entrer dans l’orifice principal du sinus. La main droite immobilise alors solidement l’instrument, tandis que la main gauche, abandonnant le spéculum devenu inutile, se porte sur le corps de la seringue et injecte à petits coups du liquide dans le sinus ; pendant ce temps, le malade tient sa tête fortement penchée au-dessus d’un bassin et respire largement, la bouche ouverte, observant en somme les mêmes précautions que pour le lavage du nez. On continue le lavage jusqu’à ce que le liquide, qui d’abord revient chargé de pus souvent fétide, ressorte clair ; puis on sèche le sinus par une insufflation d’air, en manœuvrant la seringue à vide. Au reste, pour bien laver le sinus par cette voie, il est préférable d’y faire passer des chasses alternatives d’eau et d’air, plutôt qu’un courant liquide continu.

Si la canule a pénétré dans l’orifice du sinus, le lavage produit un bruit hydroaérique particulier et ramène immédiatement du pus. Pas de bruit, au contraire, si la canule à fait fausse route ; et le liquide ressort

par l’autre narine, à peu près transparent, ou tombe

immédiatement dans l’arrière-gorge.

2“ Par le méat inférieur. — Cette voie, déjà utilisée pour le diagnostic, peut également servir au traitement (Zuckerkandl, Mikulicz). Krause a bien réglé ce procédé opératoire. Son trocart courbe (8 centimètres de longueur, 5 millimètres de diamètre) pénètre dans le sinus à la partie profonde du méat inférieur, sa pointe étant dirigée en haut et en de¬

hors, avec les mêmes^précautions que pour la ponction exploratrice (fîg. 10).

La perforation étant faite, on retire la tige du trocart, et on adapte à sa canule, demeurée en place, une seringue chargée d’une solution antiseptique tiède ou simplement d’eau salée bouillie ; et on lave ainsi le sinus jusqu’à ce que le liquide, refluant par l’orifice narinal,qui joue le rôle de contre-ouverture, ressorte clair. On insuffle alors de l’air dans la cavité pour la sécher le mieux possible ; puis, adaptant à la canule le bec d’un lance-poudre de Kabierske chargé de poudre d’iodoforme ou d’iodol, on en presse la boule

une vingtaine de fois au moins, pour tapisser toutes les parois suppurantes d’une épaisse couche de poudre antiseptique. La canule est alors retirée; aucun pansement nasal consécutif n’est nécessaire, à moins que, ce qui n’est pas très rare, une hémorrhagie abondante.n’oblige à faire un tamponnement du nez à la gaze iodoformée.

Ce traitement doit être fait tous les deux jours, naturellement par le médecin. On cocaïnise le méat inférieur,, on réintroduit la canule guidée par un mandrin mousse dans l’orifice de l’avant-veille, qu’il n’est pas toujours facile de retrouver, et on recommence une insufflation de poudre; pas de lavage, sauf si le méat moyen contient du pus en abondance. Tel est le type du pansement sec.

3° Par le rebord alvéolaire. — C’est la voie la meilleure à tous les points de vue, et aussi la plus habituellement suivie (Cooper).

Par quelle alvéole doit-on pénétrer dans le sinus? Deux cas peuvent se présenter : a) toutes les molaires supérieures sont saines ; il faut sacrifier la première grosse molaire, parce que c’est en ce point que le sinus est le plus facilement accessible, et que la perte de cette dent dépare moins la mâchoire que l’absence d’une petite molaire ; V) une molaire supérieure est cariée ; c’est cette dent qu’il faut extraire, car, en même temps qu ? on se fraie une voie de pénétration, on supprime la cause probable de l’empyème ; à moins qu’il ne s’agisse de la dent de sagesse, le sinus étant inabordable à une telle profondeur. Même conduite à tenir si la dent malade a disparu depuis longtemps ; on entrera dans le sinus par la portion du rebord alvéolaire mise à découvert.

L’ouverture du sinus doit-elle suivre immédia-