T. II

tement l’extraction de la dent? Oui ; cela vaut mieux que de laisser s’écouler entre ces deux interventions un certain temps,pendant lequel la cavité alvéolaire, se comblant, rend l’accès du sinus plus difficile. Souvent même, dans les empyèmes d’origine dentaire, la dent enlevée laisse béant un orifice qui conduit dans le sinus et qu’il suffit d’élargir.

Pour ouvrir le sinus, on emploiera un perforateur droit, solide et bien en main. Son diamètre doit être d’au moins cinq millimètres, l’orifice devant, permettre le tamponnement du sinus. Ce perforateur

maxillaire par le rebord alvéolaire.

peut être mû par une machine de White ou par un : moteur électrique : mais il est bien plus simple de le manier à la main; on a ainsi, d’ailleurs, plus de force et on opère aussi vite. La tige de l’instrument doit porter un arrêt qui empêche la pointe, une fois entrée dans le sinus, de déraper jusqu’au plancher de l’orbite : mais, à l’exemple d’Hajek, je conseille d’adapter cet arrêt à un curseur mobile sur un pas de vis, de manière à régler la longueur de pointe d’après l’épaisseur, de la paroi osseuse à traverser, pour n’aller point au delà (fig. 11).

L’épaisseur de cette paroi présente de.grandes variations individuelles : on pourra la supputer en se rappelant que le plancher du sinus est situé, sur le •même plan horizontal que le sommet .de la voûte

palatine, et en déterminant la distance qui sépare ce plan du rebord alvéolaire.

L’anesthésie locale suffit le plus souvent ; le chloroforme doit.être exceptionnellement administré aux malades pusillanimes. On badigeonne les deux faces de la gencive avec une solution de chlorhydrate de cocaïne à 1/10; cinq minutes après, on fait en de dan s et en dehors du rebord alvéolaire une injection sousmuqueuse de deux gouttes de solution cocaïnique à 1/20, ou, mieux encore, de phénylcocaïne ; et cinq minutes plus tard,l'anesthésieest suffisante pour que la perforation puisse être faite sans douleur notable.

Le malade peut être opéré couché, si on craint la syncope : mais il est préférable qu’il soit assis en face du jour, la bouche bien éclairée; sa tête est solidement maintenue par un aide. Le perforateur est dirigé obliquement en haut et en arrière; cette obliquité, imposée, d’ailleurs, par la limitation de l’écartement des mâchoires, est favorable, car, en cas d’exiguïté du sinus, elle évite de pénétrer dans la fosse canine. La pointe est placée bien au milieu du rebord alvéolaire, si celui-ci est depuis longtemps privé dé dents : mais, si la perforation se fait par l’alvéole de la première grosse molaire récemment extraite, la pointe doit s’engager dans une des deux fossettes correspondant aux racines externes de cette dent ; car, la fossette interne pourrait la conduire dans le méat inférieur. Alors, appuyant avec force sur le perforateur, l’index étant étendu sur le curseur pour éviter tout dérâpement, on lui imprime dés mouvements de demi-rotation : dix à vingt secondes suffisent pour pénétrer dans le sinus. En retirant le perforateur, on égalise les parois du canal, qui doit être parfaitement cylindrique dans toute son

Fig.

étendue ; à ce moment, du pus fétide coule généralement dans la bouche.

Séance tenante, il faut procéder au lavage du sinus maxillaire, pour s’assurer que la communication est bien libre entre l’ouverture artificielle et la contre-ouverture formée par l’orifice naturel. Mais auparavant, tandis que le sujet est encore sous l’influence de la cocaïne, il est préférable d’introduire dans le trajet un drain métallique (fig. 12) qui doit y rester à demeure. Ce drain a deux avantages :

empêcher l’occlusion précoce de l’orifice alvéolaire, et épargner au mandeLer- lade les douleurs qui, tout au moins

moyez pour pendant les premières semaines, se

sinus maxil- ■ .. , ,

laire. renouvellent a chaque lavage, quand

la canule touche immédiatement les parois du canal osseux. J’emploie un drain en vermeil qui entre à frottement dans ce trajet et s’y maintient seul; j’évite de l’attacher par un crochet au collet d’une dent voisine, car, à la longue, celle-ci devient douloureuse et s’ébranle. Inférieurement, ce drain est clos par une plaque métallique, se fermant comme un boîtier de montre, dont le but est de prévenir la pénétration des aliments dans le sinus.

Le lavage du sinus se pratique avec une canule coudée en baïonnette (fig. 13), adaptée à une seringue anglaise ouàun siphon de Weber. Il est bon de s’assurer, avant de commencer l'opération, que cette canule entre à frottement doux dans le drain ; si elle y pénètre à force, on risque d’extraire le drain en la retirant; si elle y joue librement, elle laisse une partie

du liquide refluer dans la bouche, ce qui cause une impression désagréable. La canule étant introduite, on prie le malade de respirer par la bouche et de pencher la tête au-dessus d’un bassin; dès qu’on presse la poire, le liquide reflue à flots par la narine, entraînant du pus, et on continue l’irrigation jusqu’à nettoyage complet. Ce premier lavage doit être fait avec une grande douceur, sinon le liquide, en heurtant avec force le plafond du sinus, provoque de vives névralgies sous-orbitaires.

Il arrive parfois que le liquide injecté par l’orifice alvéolaire ne ressort pas par rig> ,1

le nez. Cela pèut tenir à deux baïonnette pour laver

s . , , , le sinus maxillaire par

causes : a) al encombrement du la voie alvéolaire,

méat moyen par des polypes,

qu’on a négligé d’enlever avant d’entreprendre l’ouverture du sinus ; b) au cloisonnement transversal du sinus ; dans ce dernier cas, un stylet introduit par l’orifice alvéolaire rencontre une cloison fibreuse, donnant à la main une sensation tout autre que la paroi résistante qui forme le plancher de l’orbite ; et, très prudemment, on essaie de perforer et de disciser ce diaphragme membraneux. Si l’on n’y parvient pas, il ne reste qu’à ouvrir largement le sinus par là fosse canine.

Le traitement ultérieur de l’empyème du sinus maxillaire a pour base les irrigations. Celles-ci

peuvent être faites par le malade lui-même, ce qui est facile puisque le drain maintient l’orifice béant et supprime toute douleur à l’introduction de la canule. Et c’est là le plus grand avantage de cette méthode, les lavages n’ayant d’effet utile qu’à condition d’être fréquemment répétés, au moins deux fois par jour, pendant les premiers temps. Ils doivent de plus être très abondants : deux litres de liquide sont nécessaires à chaque séance pour bien nettoyer le sinus. On emploie des solutions antiseptiques tièdes et faibles, et l’on a soin d’en varier la composition de temps en temps. Au début quand le pus est fétide, et tant qu’il demeure tel, on prescrit une solution de permanganate de potasse à 1/3000 ; plus tard, on lui substitue l’eau phéniquée à 1/200, ou mieux phénosalylée à 1/500 ; vers la fin, on emploie l’eau boriquée saturée, ou la solution alcaline salicylée (v. tome I, page 328).

Ces lavages doivent être continués avec persévérance, pendant une année et plus, et n’être jamais interrompus un seul jour, tant qu’ils semblent améliorer le malade. L’amélioration se manifeste par trois signes:' a) par la disparition de la fétidité du pus ; b) par la modification des sécrétions, qui, d’abord constituées par un pus grumeleux, miscible à l’eau, forment ensuite des. amas de muco-pus gélatineux qui ne s’y délayent pas ; c) par la diminution de la quantité de l’écoulement purulent. Quand les lavages ne ramènent plus que quelques filets de muco-pus, on les espace. Puis, quand une dernière injection, faite après une semaine d’interruption, ressort limpide, on cesse tout traitement. On retire le drain et on. le remplace par des obturateurs pleins, décroissant de jour en jour de longueur et d’épaisseur; et très rapidement l’orifice alvéolaire se ferme.

Cependant, il arrive parfois que, même après guérison de la sinusite, il persiste un peu de suppuration qui empêche l’occlusion de ce canal, et qui est entretenue par un point de nécrose limitée à sa paroi. Cette petite complication s’observe presque exclusivement dans les sinusites maxillaires d’origine dentaire : le drain métallique se maintient alors difficilement .fixé, étant chassé par les fongosités qui se développent autour de lui. Il suffit alors, après cocaïnisation, de gratter avec une cuiller tranchante les fongosités qui obstruent en partie ce conduit; on ramène souvent ainsi un petit séquestre, et la suppuration cesse.

Quand l’amélioration, produite par les lavages, demeure stationnaire, il est indiqué d’essayer d’un autre mode de traitement.

Les injections caustiques causent peu de douleurs, en raison de la tolérance extrême de la muqueuse sinusalé, à condition toutefois de n’introduire dans le sinus que la quantité de liquide strictement suffisante pour le remplir et ne pas déborder dans le méat moyen. Les installations de nitrate d’argent à 1/20 peuvent être répétées tous les deux jours ; celles de chlorure de zinc au 1/10 ou dé teinture d’iode, plus rarement. Les lavages doivent être continués dans l’intervalle.

Les pansements secs se pratiquent en introduisant dans le drain le bec d’un lance-poudre de Kabierske, qui projette dans le sinus de la poudre fine d’iodoforme, seul antiseptique dont l’efficacité soit réelle. Au début, l’insufflation se fait tous les jours; plus tard, trois, deux etune fois par semaine. Les lavages doivent être suspendus dans l’intervalle.

Le tamponnement est une excellente méthode. 11 se

fait avec la gaze iodoformée forte à 50/100; seule, elle peut séjourner deux semaines dans le sinus sans y prendre d’odeur putride. Le tampon doit être formé d’une bande unique, large de deux centimètres, longue de cinquante, et présentantune double lisière (Chiari) pour ne pas, en s’effilochant, laisser dans le sinus des fils qui y deviendraient des corps étrangers. On enlève le drain, puis, après cocaïnisation des parois de l’orifice alvéolaire, on introduit peu à peu la gaze dans le sinus à l’aide d’une pince fine; l’extrémité de la bande est laissée dans l’orifice qu’elle bouche et où il sera aisé de la reprendre au pansement sui vant. Le sinus demande à être complètement bourré. Le malade ne doit cependant éprouver aucune douleur ; si le tassement de la gaze était trop serré, de violentes névralgies sous-orbitaires se produiraient, qu’on ferait du reste immédiatement cesser en retirant du sinus quelques centimètres de bande.

Cette méthode permet des pansements rares. Au début, la gaze est renouvelée tous les quatre jours, plus tard tous les huit jours ; à la fin, si elle ne sent pas mauvais, elle peut demeurer en place quinze jours. A chaque pansement, il est bon de faire un abondant lavage antiseptique du sinus.

4° Par la fosse canine. — La fosse canine répond à la paroi antérieure du sinus maxillaire, toujours formée à ce niveau par une paroi osseuse assez mince. Cette voie permet d’ouvrir largement le sinus; très sûre, elle nécessite cependant un acle opératoire assez important (Desault).

Cette opération est beaucoup trop douloureuse pour pouvoir être aisément faite avec la cocaïne. Elle réclame l’anesthésie chloroformique ; seulement, la chloroformisation ne doit pas être poussée trop loin.

Il est nécessaire que le patient reste dans un état de demi-narcose, qui, tout en supprimant la souffrance, lui conserve ses réflexes et lui permette de cracher le sang qui pourrait pénétrer dans ses voies aériennes. Une anesthésie complète exigerait le renversement de la tête en position de Rose ; mais, par suite de cette déclivité exagérée, l’hémorrhagie opératoire serait tellement abondante que l’intervention ne pourrait être correctement menée jusqu’au bout.

La commissure labiale étant fortement tirée en haut et en arrière avec un écarteur mousse, un gros tampon d’ouate est porté au fond du vestibule buccal du même côté pour absorber le sang qui va s’écouler. On mène alors une incision horizontale au niveau du sillon gingivo-labial supérieur, allant de la racine de la canine jusqu’à celle de la première molaire ; cette incision intéresse le périoste. Celui-ci est ensuite décollé sur toute l’étendue de la fosse canine ; on évitera de pousser ce décollement trop haut pour ne pas léser le nerf qui sort du trou sus-orbitaire.

La plaie est tamponnée jusqu’à ce que tout écoulement de sang ait cessé et que la paroi osseuse soit bien en vue. Alors, à l’aide d’un ciseau taillé en biseau et .très tranchant, pour entamer la muqueuse sinusale sans la décoller, on effondre la paroi antérieure du sinus ; èt l'orifice ainsi pratiqué est agrandi rapidement avec une pince coupante jusqu’à admettre facilement un doigt.

Dès qu’il est ouvert, le sinus se remplit d’une telle quantité de sang qu’il est à peu près impossible de se rendre compte de l’état de ses parois. Tantôt le sang coule à flots par la bouche et le nez ;

on n’a que le temps de relever le malade pour pencher sa tête en avant, et de tamponner à la hâte la cavité sinusale avec de la gaze iodoformée, ce qui, en général, arrête assez vite l’hémorrhagie; tantôt l’écoulement de sang est moindre et permet d’explorer la cavité du sinus avec le doigt : si celui-ci rencontre des crêtes osseuses qui le cloisonnent, il sera indiqué de les abattre séance tenante d’un coup de ciseau. Cela fait, on pratique le tamponnement du sinus avec une longue mèche de gaze iodoformée dont l’extrémité maintient la béance de l’ouverture artificielle. S’il reste des dents cariées en rapport avec le sinus malade, on profite de la narcose pour les extraire séance tenante.

Le tamponnement du sinus maxillaire est renouvelé tous les deux ou trois jours ; c’est seulement aux pansements ultérieurs que, cessant d’être gêné par le sang, on pourra constater l’état des parois de la cavité etfaire les opérations complémentaires qu’il réclame : curettage des granulations et ablation des polypes de la muqueuse ; extraction de corps étrangers et libération de petits séquestres corticaux; attouchements au chlorure de zinc à 1/10, etc.

Lorsqu’au bout de trois semaines aucune amélioration ne s’est manifestée, il faut cesser le tamponnement, et faire, une fois au moins par jour, une abondante irrigation antiseptique, suivie d’une ins uffl a tion de poudre d’iodoforme ou d’aristol. Tant qu’il y a du pus, ces lavages doivent être continués par l’orifice maintenu béant à l’aide d’un obturateur ; l’empyème guéri, la perte de substance ne tarde pas à se fermer, sans qu’il soit besoin d’aucune opération autoplastique complémentaire.

3° Indications. —De ces quatre méthodes de traite-

ment de l’empyème du sinus maxillaire, utilisant chacune une voie d’accès différente, les indications peuvent être assez nettement précisées.

Car, au point de vue du pronostic, et par conséquent de l’intensité de l’effort thérapeutique, il existe trois catégories principales de sinusites maxillaires :

1° Empyèmes guérissant en peu de jours après , quelques lavages — moins rares qu’on ne pense;

2° Empyèmes incurables, condamnant le malade à une fistule permanente et à des lavages indéfinis — cas fréquents où l’intervention a été trop tardive;

3° Empyèmes tenaces mais curables — forme habituelle.

Voici donc comment doit être conduit le traitement dans chacun de ces cas. Avant tout, il est bon d’avertir le malade, surtout s’il est porteur d’un empyème invétéré, que très rapidement il pourra être débarrassé de tous les symptômes qui l’incommodent, mais que probablement le traitement de sa sinusite durera très longtemps, sans qu’aucun délai puisse être précisé: à une affection très ancienne, une guérison très lente.

A. — S’il s’agit d’un empyème récent, consécutif à un coryza, sans lésion dentaire, d’un empyème. nasogène subaigu en un mot, on , peut tenter le lavage par l'orifice naturel , qui épargne au patient une intervention opératoire. Mais cet avantage est contrebalancé par divers inconvénients qui le rendent souvent illusoire : difficulté de trouver l’orifice, pression trop faible de l’irrigation à cause de la finesse obligée de la canule, absence de contre-ouverture et impossibilité que les grumeaux^puissent sortir entre

les bords de l’orifice et la canule. Le lavage est fait, chaque jour, par le médecin. Certaines guérisons sont parfois obtenues en une semaine (Garel) : ainsi pour les sinusites correspondant à la forme séreuse de Zuckerkandl, à la forme catarrhale de Moure. Mais si, au bout de quinze jours, aucune amélioration ne s’est produite, il est inutile de continuer : il faut ouvrir le sinus.

B. — L’ouverture classique, applicable d’emblée à la grande majorité des cas, est la 'perforation du lord alvéolaire. Cette méthode offre de nombreux avantages : a) elle est d’une exécution facile et inofifensive ; l) elle ouvre la cavité purulente en un point déclive, ce qui est de bonne chirurgie ; c) elle permet au malade de se laver lui-même et aussi souvent que possible ; d) elle rend facile le tamponnement du sinus. On lui reproche cependant : a) d’exposer lé sinus à s’infecter secondairement par la pénétra- ■ tïon des aliments, danger facile à écarter par le port • d’un bon obturateur; l) de nécessiter l’extraction d’une dent parfois saine ' c) enfin de ne pas per- mettre un curettage sérieux de la cavité malade.

En cas- d’échec du lavage par l’orifice naturel, ; par lequel il ne faut, d’ailleurs^ que très rare- • ment inaugurer le traitement de la sinusite, il est indiqué d'ouvrir le sinus par l’alvéole, que l’empÿèmesoitou non d’origine dentaire. On prescrira : des lavages fréquents et abondants, continués avec j patience pendant des mois, tant qu’ils produisent • j une amélioration même légère : mais si l’étatdevient - | stationnaire, il est indiqué de tamponner le sinus à | la gaze iodoformée. Si ce tamponnement, poursuivi \ pendant trois mois encore, reste-inefficace , on s’adres- ■ sera- aux -'injections. caustiques. Et- finalement, si

tous ces moyens échouent, et si les signes de l’empyème sont assez accusés pour importuner le malade, il faudra se décider à l’ouverture large du sinus par la fosse canine.

G. — h'ouverture par le méat inférieur est un procédé qui ne peut être considéré que comme un succédané très imparfait' de l’ouverture par la voie alvéolaire. Cliniquement, il n’a qu’un seul avantage : respecter l’intégrité de la denture; il n’a donc qu’une seule indication : le refus absolu du malade de se laisser arracher une molaire, à condition, bien entendu, que toutes ses dents soient saines. Il présente plusieurs inconvénients : a ). la perforation est difficile, pénible et provoque une hémorrhagie sérieuse ; b) à chaque pansement, il faut réintroduire la canule en tâtonnant, manœuvre très douloureuse ; c ) enfin, les lavages ne peuvent être faits que par le médecin ; de sorte qu’un malade traité par cette méthode pourrait se voir obligé de venir tous les jours chez son médecin, pendant un an et plus : cequi n’est guère pratique, au moins pour l’un des deux.

D. — La trépanation de la fosse canine , qui permet une ouverture large du sinus et un traitement chirurgical complet — sans toutefois réaliser l’espoir de guérison rapide que semble faire naître son apparence rationnelle — est indiquée: al dans tous lesœmp.yèmes. fermés: b ) dans les seuls empyèmes ouverts ayant résisté aux traitements précédents, patiemment appliqués. On ne doit donc pas employer d’emblée ce procédé chez les malades pressés de guérir, car ■ l’opération est douloureuse et les pansements fort pénibles.

E. —Toutefois, avant de se décider à ouvrir largement un sinus maxillaire dont aucun.traitement plus

| simple n’a encore pu tarir la suppuration, il faut soi- ? gneusement rechercher T existence d'un empyeme frontal j ou ethmoïdal , qui pourrait l’infecter en y déversant ! incessamment le pus venu de ces cavités supé- \ rieures. Beaucoup de sinusites maxillaires rebelles 1 ne relèvent pas d’autre cause.

F. — Quelle que soit la méthode par laquelle on ait ouvert le sinus maxillaire, il est indispensable de maintenir dans un état d’asepsie aussi parfait que possible les cavités buccale et nasale, qui communiquent avec lui :

1° par des lavages du nez biquotidiens ;

2° par l’usage de gargarismes et le nettoyage de la louche et des dents, répété matin et soir, et après chaque repas.

L’oubli fréquent de ces deux précautions est la clef de bien des insuccès thérapeutiques,

La suppuration du sinus frontal donne lieu à deux formes cliniques distinctes : 1° Y empyeme ouvert , sans symptômes extérieurs, à manifestations intra-nasales, que les rhinologistes sont seuls appelés à soigner; 2° Y empyeme fermé , s’extériorisant généralement du côté de l’orbite; ce dernier est relativement beaucoup plus fréquent que la forme correspondante de la sinusite maxillaire : mais, en raison de son siège et de sa tendance à s’étendre vers l’œil, il est ordinairement traité par les oculistes.

L’empyème ouvert nous intéresse surtout. De toutes les sinusites, c’est de beaucoup la plus difficile à diagnostiquer.

Un malade se présente, ayant du pus dans un méat

moyen : on explore d’abord le sinus maxillaire, qui est trouvé intact; ou bien, le sinus maxillaire malade ayant été vidé et nettoyé, le pus a continué à paraître au même point; il faut alors soupçonner et rechercher l’existence d’un empyème des cellules ethmoïdales antérieures ou du sinus frontal. Or, si avant ou après résection de la tête du cornet moyen, le stylet promené dans le méat moyen ne rencontre pas de cloison ethmoïdale dénudée; si, surtout, lepus semble venir de la partie toute antérieure du méat moyen plutôt que de sa partie médiane, la suppuration du sinus frontal est probable.

Supposons, pour plus de clarté, qu’il existe un empyème isolé du sinus frontal, ce qui est très rare, comme on le verra plus loin.

I. —Parmi les signes de présomption habituels desy sinusites purulentes, rhinorrhée unilatérale, cacosmie^ subjective, etc., quelques-uns ont-une certaine valeur : a) la continuité de l'écoulement du pus; en effet, l’ostium " frontal étant placé à la partie la plus déclive du* sinus, le pus s’écoule au fur et à mesure de sa production ; b) le siège des douleurs : a les douleurs spontanées , très variables, occupent la racine du nez,, la région sus-orbitaire, la moitié du front, s’étendant parfois jusqu’au vertex; momentanément elles se calment quand le malade mouche des masses mucopurulentes, vidant ainsi son sinus ; P les douleurs provoquées ont un siège constant : c’est un point douloureux caractéristique, décelé en pressant avec le‘ doigt de bas en haut au niveau de l’angle supéro-interne de l’orbite. Quant à l’aspect du méat moyen , avec, au milieu du pus, souvent des masses polypoïdes, il est tel que dans la sinusite maxillaire ; il n’y a de ce côté aucun éclaircissement à attendre. Cependant,

parfois le pus semble sourdre d’un point très limité, situé tout à fait à sa partie antérieure.

II. — Les signes de probabilité prennent ici une grande importance ; c’est sur eux qu’on se fonde le plus souvent pour décider l’intervention.

1° Signes fournis par la marche du pus. — Si seuls le sinus maxillaire et le sinus frontal s’ouvraient dans le méat moyen, tout signe qui, chez un malade ayant du pus dans ce méat, permettrait d’exclure une sinusite maxillaire, affirmerait du même coup une sinusite frontale. Mais les cellules ethmoïdales antérieures aussi s’ouvrent dans le même carrefour : donc, théoriquement, l’exclusion d’une sinusite maxillaire nous laisse hésitants entre un empyème frontal ou ethmoïdal ; en pratique, heureusement, l’hésitation est moindre, car il est aujourd’hui démontré que l’ethmoïdite antérieure accompagne presque toujours la sinusite frontale (Janssen). Donc, nous pourrons presque affirmer une sinusite frontale : a) si le signe de Frankel est négatif, c’est-à-dire si la position renversée de la tête ne fait pas reparaître de pus dans le méat moyen préalablement détergé ; V) ou si, en cas de sinusite maxillaire concomitante, immédiatement après le lavage soigneux de cette dernière cavité, le pus reparaît dans le méat moyen; car, dans ce cas, certainement celui-ci vient du système fronto-ethmoïdal, le sinus maxillaire n’ayant pas eu le temps de se remplir suffisamment pour que le pus déborde à nouveau par son orifice naturel. (Ceci montre encore une fois que le médecin, à la recherche d’une sinusite, doit toujours commencer par explorer le sinus maxillaire).

D’autre part, quand on hésite entre une sinusite maxillaire ou une sinusite frontale, le tamponnement

explorateur du méat moyen (Grünwald) est un assez bon moyen de sortir d’embarras. Après avoir soigneusement nettoyé la fosse nasale, on introduit un tampon d’ouate dans le méat moyen et on l’y tasse de façon à obturer complètement l’hiatus semilunaire ; suivant l’abondance de la suppuration, on l’y laisse plusieurs minutes ou quelques heures. Le tampon est ensuite retiré avec précaution ; selon que le pus a coulé sur sa partie antérieure ou s’est collecté sur sa partie postérieure, on incline à admettre qu’il vient du sinus frontal ou du sinus maxillaire; et parfois deux taches de pus séparées, n’ayant ni la même couleur ni la même odeur, donnent à'penser à la coexistence des deux sinusites.

Il y a encore lieu de tenir compte de la quantité du pus qui s’écoule, celle-ci étant généralement proportionnée à la grandeur de la cavité qui le secrète ; si le pus, même situé à la partie, tout antérieure du méat moyen, se dessèche en croûte, c’est qu’il est fort peu abondant; il est donc probable qu’il vient d’une cavité très petite, d’une cellule éthmoïdale plutôt que du sinus frontal.

8° Signes fournis par l’éclairage par transparence.

— 1 0 L’un, négatif, a une grande valeur : c’est la constatation de la transparence normale du sinus maxillaire éclairé par le procédé de Heryng.

.2° L’autre, positif, est plus infidèle : c’est la recherche du défaut de transparence du sinus frontal par \q procédé de Vohsen. Dans une chambre obscure, le malade ayant les yeux fermés, on porte aussi profondément qiie possible derrière l’arcade orbitaire, au niveau de l’angle supéro-interne de l’orbite, une lampe à incandescence (fig. 14) engainée d’un manchon de caoutchouc mou qui rend l’examen peu

douloureux ; et on appuie fortement, dirigeant la lumière en haut et eVi arrière. À l’état normal, la région du sinus frontal s’éclaire d’une lueur diffuse dépassant un peu la ligne médiane ; si le sinus frontal est plein de pus, cette région doit demeurer obscure.

Fig. 14. —Lampe de Volisen pour l'éclairage par transparence du sinus frontal.

Ce signe aune valeur nulle, s’il ne montre qu’une inégalité de transparence entre les deux côtés, les sinus frontaux étant toujours très asymétriques; il n’a qu’une valeur relative, si le côté incriminé se montre très clair ou tout à fait obscur, car, comme il s’agit ici plutôt d’une ^en-illumination que d’une trans-illumination,les rayons lumineux peuvent être conduits ou interceptés par les téguments. Néanmoins, le signe de Vohsen, quand il est positif, est un bon appoint apporté à un diagnostic déjà probable.

III. — Les signes de certitude manquent ici : il est impossible de faire la preuve directe de l’origine du pus.

1° La ponction exploratrice est irréalisable ; s) faite par voie externe, à travers la paroi inférieure, qui est la plus minee, elle expose presque à coup sûr. le malade à un phlegmon de l’orbite ; car elle laisserait, au point déclive de la cavité, un orifice qui permettrait au pus de fuser dans le tissu cellulaire orbitaire; b) faite par voie nasale, presque à l’aveugle, elle est plus dangereuse encore, et fait courir au patient le risque d’une méningite purulente, car une déviation de quelques millimètres peut faire pénétrer le trocart dans la cavité crânienne.

2° Le lavage explorateur par l’orifice naturel fournit peu de résultats : a) parce que, dans beaucoup de cas, il ne peut être pratiqué ; V) parce que, même quand l’injection ramène du pus, il est impossible de savoir si celui-ci vient du sinus frontal ou d’une cellule ethmoïdale. Le lavage est tout au plus une méthode thérapeutique dans certains cas favorables.

IV. — En résumé, le diagnostic de Xempy'eme ouvert du sinus frontal se fera surtout par exclusion. Et l’on sera en droit d’entreprendre le traitement de la cavité frontale malade chez un sujet suspect d’une sinusite du groupe antérieur, dans deux cas bien nets : a) si, le sinus maxillaire est sain ; b) ou bien si, le sinus maxillaire suppurant, le lavage de ce sinus ne suffit pas à supprimer momentanément le pus du méat moyen, ni sa guérison à l’en faire disparaître définitivement : à condition que, dans ces deux cas, l’exploration soigneuse des cellules ethmoïdales antérieures, faite avec le stylet, n’y ait pas révélé d’altérations.

Uempy'eme fermé a des signes beaucoup plus nets et ne peut êlre confondu qu’avec les affections de l’orbite; car, sous la pression du pus accumulé, la paroi la plus

mince du sinus frontal, sa paroi orbitaire, cède la première. Parfois primitif et à marche aiguë, le plus souvent il se développe secondairement et lentement, au cours d’une sinusite frontale ouverte, à la suite de l’obstruction accidentelle du canal naso-frontal. 11 s’annonce par une douleur vive, intermittente, au lieu d’élection. Puis, la paroi sinusale cédant, un abcès apparaît dans l’angle supéro-interne de l’orbite, amenant du gonflement de la paupière supérieure avec ptosis, refoulant l’œil en bas et en dehors, causant de la diplopie sans modifier l’acuité visuelle ; spontanément, après une durée des plus variables, l’abcès sinusal s’ouvre à la peau, laissant persister une interminable fistule, due à la rigidité des parois suppurantes qui ne peuvent s’accoler.

Parmi les diverses affections périoculaires, la carie de l’orbite surtout peut simuler l’empyème frontal fermé ; mais, à l’inverse de la sinusite frontale, cette carie se montre plutôt chez l’enfant que chez l’adulte, et donne lieu à une fistule sise dans la région orbitomalaire..

Y. — Le pronostic de la sinusite frontale est assez sérieux pour autoriser un traitement énergique: car, s'il est livré à lui-même, sa durée est indéterminée; c’est indéfiniment que le malade est condamné aux ennuis d’une suppuration nasale souvent fétide, avec douleurs et troubles visuels, et qu’il est exposé aux dangers incessants de lafermeture inopinée de l’empyème et de son ouverture consécutive dans l’orbite ou dans le crâne.

Le traitement en est malheureusement long, pénible, incertain ; car on a, le plus souvént, a soigner des sinusites frontales déjà anciennes et entretenues par des médications irrationnelles ; presque toujours

j I I EMPYÈME DU SINUS FRONTAL 129

la banale 'dôuche nasale a été prescrite et prise pendant de longs mois ; que de temps a été ainsi perdu !

Traitement. — Deux indications dirigent le traitement de la sinusite frontale :

a) Rétablir la perméabilité du canal naso-frontal pour favoriser l’élimination du pus contenu dans le sinus ; c’est ce que se propose le traitement préliminaire ;

V) Modifier la muqueuse sinusale et tarir la source du pus : ceci est l’indication capitale à laquelle répondent : soit les lavages et pansements par voie naturelle soit Vouverture large du sinus par voie externe.

1° — Le traitement préliminaire comporte deux actes opératoires: 1° le curettage de l’infundibulum; 2° la résection de la tête du cornet moyen.

1° Curettage deriufundibuium. — Avant de l’entreprendre, il faut d’abord déblayer, avec le serrenœud, le méat moyen des polypes qui peuvent l’obstruer ; puis, par un cathétérisme préalable du sinus frontal fait avec un stylet mou, se renseigner sur la direction du chemin à suivre et sur la courbure individuelle à donner aux instruments. Le curettage, toujours très douloureux, doit être précédé d’une cocaïnisation énergique faite en introduisant un porte-ouate très haut dans l’infundibulum et en l’y laissant une dizaine de minutes. On l’exécute ordinairement avec les curettes de Grünwald, qui, de forme et de -direction variables, répondent trèsbien au but visé ; toutefois, la petite curette de Lubet-Barbon, (fig. SI) à tige malléable, pénètre plus facilement jusqu’à l’ostium frontal. Après l’avoir diversement courbée suivant les cas, on pousse cette curette dans la direction du sinus, indiquée

par un cathétérisme antérieur, et on lui imprime avec précaution un mouvement de va-et-vient.

Cette manœuvre doit être conduite rapidement: car une hémorrhagie profuse masque immédiatement le champ opératoire. On achève la séance en écouvillonnant le trajet curetté avec un stylet garni d’une mèche de gaze iodoformée, ou d’un tampon d’ouate imbibé de chlorure de zinc à 1/10. Comme pansement : insufflation de poudre d’a-, ristol, ou tamponnement à la gaze iodoformée, si on craint une hémorrhagie.

Plusieurs curettages, espacés de quelques jours, sont, le plus souvent, nécessaires pour déblayer le canal naso-frontal.Ce nettoyage préalable, d’une durée d’une à trois semaines, ne doit être tenu pour terminé que quand le pus sort aisément du sinus. Dans quelques cas, il suffit à lui seul à faire cesser tous les symptômes pénibles et même à amener la guérison de la sinusite frontale, en assurant au pus une voie d’écoulement facile.

S° Résection de la tête du cornet moyen. — Très : souvent, non pas toujours, cependant, le cornet, ; moyen, par son volume ou sa situation, interdit aux instruments l’accès de l’infundibulum. Il faut alors, avant toute autre intervention, réséquer sa partie antérieure : sinon le traitement de l’empyème frontal sera illusoire. Cette résection seferaaveel’anse galvanocaustique (Y. tome I, page 345) très préférable auxpinces deGrünwald ou au conchotome d’Hartmann , qui sont difficiles à manœuvrer et exposent à une liémorrhagie abondante. Lè méat moyen et l’infundibulum, mis ainsi à découvert, se montrent souvent remplis de granulations polypoïdes, jusquelà méconnues ; et il est facile d’en faire un curettage efficace.

EMPÏÈME DP SINUS FRONTAL 131

2° Lavages et pansements par voie naturelle.

Lorsque quelques semaines de ce traitement préalable en ont ainsi facilité l’accès,il faut essayer de sonder l’orifice naturel du sinus,pour y pousser par cette voie des lavages et des injections modificatrices.Mais ce mode de traitement est très infidèle à cause de la difficulté du cathétérisme du sinus frontal. Cette difficulté est due : a) à la déviation ou à la déformation du cornet moyen, d’où indication de le réséquer : b) au rétrécissement du canal naso-frontal par une cellule ethmoïdale (bulle frontale) qui s’interpose entre l’infundibulum et le plancher du sinus ; c) au siège variable de l’ostium frontal. C’ést un exclusivisme irrationnel, que d’affirmer qu’on peut toujours ou qu’on ne peut jamais cathétériser le sinus frontal par voie nasale : car tout dépend de l’architecture ... très variable du méat moyen. Chez certains sujets, il est très aisé de sonder le sinus frontal : c’est lorsque 1 ce sinus s’ouvre directement dans le méat moyen. Chez d’autres, ce cathétérisme est à peu près impossible : c’est lorsque le sinus s’ouvre dans l’infundibulum, ou encore quand, disposition fréquente, le canal naso-frontal se dirige d’arrière en avant; de sorte que . ce n’est qu’environ dans un cas sur cinq que ce cathétérisme peut être exécuté. Il est vrai que le cathétérisme d’un sinus qui suppure est plus facile que celui d’un sinus normal : a) parce que le canal naso-frontal s’est alors élargi; £) et parce que le travail de suppuration a pu établir, entre le sinus et le méat moyen, une communication anormale facilement accessible. Toutefois, même facilité par la réfection de la tête du cornet moyen, le cathétérisme du sinus frontal n’est réalisable que chez un petit nombre de malades.

Diverses sondes, d’ailleurs fort analogues entre elles, ont été imaginées pour le cathétérisme du sinus frontal. La canule d’Hartmann (fîg. 1S) est très commode. Elle diffère de celle qui est employée pour laver le sinus maxillaire, en ce que son extrémité présente, dans le plan vertical, une courbure en quart de cercle d’üne hauteur de trois centimètres. Son diamètre extérieur doit avoir un millimètre et demi ; les canules de un millimètre ne débitent pas assez de liquide ; celles de deux millimètres peuvent être employées plus tard quand des cathétérismes

Fig. 15. — Canule de Hartmann pour laver le sinus frontal par le nez.

répétés ont élargi le canal naso-frontal. Une même canule peut servir pour les sinus frontaux droit et gauche.

On prend les mêmes dispositions générales que pour le lavage analogue.du sinus maxillaire. Après une cocaïnisation énergique du méat moyen, on conduit le bec de la canule dans cet espace, immédiatement en dehors de l’opercule ; on le pousse d’abord directement en haut, puis en haut et en avant, en imprimant à la main, qui tient le téton de la canule, un mouvement en quart de cercle dirigé de haut en bas et d’avant en arrière, exactement en sens inverse de celui qu’on décrit pour introduire une sonde laryngienne'; il faut, ce faisant, porter légèrement le bec de la canule en dehors, inclinaison que facilité

beaucoup la résection préalable de la tête du cornet moyen; et, après quelques tâtonnements, on pénètre dans le sinus frontal. Deux fautes, commises souvent par les débutants, font faire fausse route : a) on cherche l’ostium frontal trop en avant, alors qu’il est situé beaucoup plus en arrière qu’on ne le croit généralement : b) ou on affaisse trop tôt la main, et on fait ainsi entrer le bec de la canule dans la bulle frontale (cellule ethmoïdale qui se trouve sur le plancher du sinus.).

On est en droit de supposer qu’on est parvenu dans le sinus frontal quand la canule s’est enfoncée! dans le méat moyen d’une longueur d’au moins cinq centimètres, mesurée à partir de l’entrée des narines ; quand on a l’impression que son bec a franchi un défilé et a pénétré dans une cavité libre ; et enfin, quand pendant le lavage, fait avec un liquide froid, le malade a la sensation d’un courant d’eau arrivant dans le front.

JS T éanmoins, aucun signe ne permet de reconnaître avec certitude si la canule a pénétré dans le sinus frontal ou Fl p' v Can yle de

Lichtwitz pour laver le dans une cellule ethmoïdale sinus frontal par le nez. antérieure.

Mais il n’est pas nécessaire, pour laver un sinus frontal, que la canule pénètre dans sa cavité ; il suffît

FOSSES NASALES - T. II. g

qu’elle se place à l’orifice inférieur du canal nasofrontal. La technique est alors beaucoup plus simple,grâce à l’emploi de la canule de Lichtwitz (fig. 16), dont le bec, très court, est coudé à angle droit.

Une fois la canule en place, on injecte dans le sinus frontal, à l’aide d’une seringue anglaise, comme on le fait pour le sinus maxillaire, une solution tiède d’acide borique à 3/100 ou d’acide phénique à 1/200, jusqu’à ce que le liquide ressorte clair; puis, on sèche le sinus en y donnant plusieurs douches d’air, et on termine le pansement en y projetant une fine poudre antiseptique, iodoforme ouaristol. Ce traitement, répété tous les jours, fait très rapidement disparaître les douleurs frontales et amène parfois la guérison dans les cas peu anciens. Dans les formes plus rebelles, on essaie de faire tous les deux jours dans le sinus une injection avec une solution de nitrate d’argent à 1/20 (Hajek) ; ou encore d’y porter directement de la pyoctanine fondue sur un stylet (Cholewa).

Malheureusement, cet essai de traitement par les voies naturelles reste presque toujours sans effet : a) parce que, chez beaucoup de malades, il est impossible d’atteindre ainsi le sinus frontal ; V) parce que la voie interne, même quand elle est facilement accessible, ne permet que des irrigations, alors que l’ancienneté des'lésions réclame le curettage.

Pour supprimer ces difficultés, Schàfifer a proposé de trépaner et de curetter le sinus frontal par la voie nasale. Une sonde mousse et résistante serait dirigée verticalement dans la fente olfactive entre la cloison et la tête du cornet moyen ; elle viendrait se heurter contre le plancher du sinus, formé d’une mince lamelle osseuse, la briserait et pénétrerait par eflfrac-

tion dans la cavité; une cuiller tranchante serait ensuite introduite par cette voie directe et facile. Mais comme il peut arriver que la sonde traverse la lame criblée del’ethmoïde et pénètre dans le crâne, ce procédé doit être tenu pour extrêmement dangereux et condamné sans appel.

Lorsqu’on se décide à ouvrir le sinus frontal, c’est toujours par voie externe qu’il faut l’aborder : par là,la trépanation est sans danger et le curettage, efficace.

3° Ouverture du sinus par voie externe. — Bien que ce soit le procédé le plus rapide et le plus efficace pour guérir uné sinusite frontale ancienne, la trépanation du sinus frontal ne doit pas être systématiquement appliquée d’emblée à tous les cas, suivant le désir de quelques chirurgiens, car elle risque de laisser subsister une défiguration disgracieuse, sans donner l-’absolue certitude de la guérison. D’ailleurs, il importe de distinguer deux cas.

1° Dans l’empyème fermé, à manifestations orbitaires, il faut toujours trépaner; et il faut le faire de bonne heure, dès qu’apparaît le déplacement du globe oculaire. Attendre que l’abcès orbitaire se soit formé c’est peut-être donner au pus le temps de pénétrer dans le crâne; à plus forte raison, s’il y a fistulation.

2° Dans l’empyème ouvert, à manifestations purement nasales, il ne faut trépaner que : a) quand le traitement, patiemment institué par la voie naturelle, a échoué ; b) quand la disposition du canal nasofrontal rend ce traitement inapplicable. Et même, si,' sans obtenir la cessation de la suppuration, le traitement intra-nasal a fait disparaître les maux de tête, les vertiges qui tourmentaient le malade, on peut borner là son intervention.

Deux des parois du sinus sont accessibles : a) la 'paroi orbitaire ; b) la paroi frontale.

a) U ouverture par la paroi orbitaire est mauvaise: elle rend très difficile le cathétérisme rétrograde du canal naso-frontal ; elle est indiquée seulement si un abcès ou une fistule orbitaires imposent cette voie au chirurgien. De plus, effondrant le plancher du sinus, elle laisse après elle une cicatrice disgracieuse : il persiste, au-dessus de l’œil, un trou profond, qui donne l’impression d’un orbite de tête de mort.

b) Vouverture par la paroi frontale , qui donne un facile accès dans le sinus, doit être préférée.

Le lieu d’élection de la trépanation est le point le plus déclive de la paroi antérieure du sinus, immédiatement au-dessus et en dehors de la racine du nez. Mais le procédé classique, tel qu’il est pratiqué encore par les oculistes, qui consiste à curettèr le sinus par une brèche étroite faite à sa paroi antérieure, est presque toujours insuffisant : il ne permet pas un nettoyage complet de la cavité sinusale, et laisse, le plus souvent, à sa suite une fistule fronto-orbitaire. Aussi vaut-il mieux d’emblée faire une opération plus radicale, un véritable Estlander du sinus ; et, de même que cette dernière intervention guérit la pleurésie purulente, en permettant à la paroi thoracique, assouplie par la résection des côtes, de venir au contact du poumon rétracté et d’effacer, la cavité pleurale, de même, en abattant toute la paroi osseuse antérieure du sinus frontal, on permet aux parties molles de venir s’appliquer sur la paroi postérieure; on supprime définitivement le sinus frontal et, par suite, les sinusites frontales de. récidive (Kuhnt, Luc).

Voici quelle est la technique de ce procède opératoire.

On mène une incision courbe immédiatement audessus de la moitié interne du sourcil, préalablement rasé ; l’échancrure sus-orbitaire en marque la limite externe. De la partie interne de cette incision en part une seconde, qui monte verticalement sur le front dans une étendue de deux centimètres, un peu sur le côté de la ligne médiane, de façon que la cicatrice en soit masquée plus tard par les plis verticaux produits par la contraction des muscles sourciciliers. On décolle avec soin ce lambeau et on refoule le périoste pour bien mettre à nu la paroi antérieure du sinus frontal. L’hémorrhagie est insignifiante : mais il faut ménager le nerf frontal interne et l’artère qui l’accompagne ; le faisceau vasculonervéux doit être rejeté en dehors, en évitant de placer l’écarteur directement sur le nerf, car il en résulterait une névrite traumatique qui laisserait à sa suite des névralgies frontales vives et prolongées.

L’os est alors attaqué avec la gouge et le maillet, immédiatement au-dessus de la racine du nez ; en quatre coups, on délimite une rondelle osseuse qu’on enlève aisément. Parfois, on a ainsi ouvert la cavité sinusale ; d’autres fois, l’os enlevé, ôn se trouve enprésence d’une membrane gris rougeâtre, qui est la muqueuse sinusale épaissie, mais qui pourrait également bien être la dure-mère, si le sinus frontal manquait : mais la dure-mère est plus pâle, a des battements et fait hernie, tandis que la muqueuse, plus molle, se laisse aisément déprimer au stylet; il est rare qu’elle soit pulsatile.

La muqueuse sinusale étant ainsi reconnue, on l’incise : le pus fait issue, souvent peu abondant et

perdu au milieu d’une masse de fongosités qui comblent la cavité malade. On introduit alors dans le sinus un stylet flexible coudé, pour s’orienter : d’abord, il faut savoir si on est bien entré dans le sinus du côté malade, car, en raison de la fréquence des malformations de la cloison inter-sinusale qui rarement se trouve sur la ligne médiane, on pourrait avoir pénétré dans le sinus sain ; puis, il faut apprécier exactement l’étendue du sinus malade et explorer tous les prolongements, parfois étendus, qu’il peut présenter.

Alors, soit avec une pince coupante, soit avec la gouge et le maillet, mais, dans ce cas, en s’aidant d’un protecteur qui garantit la paroi profonde contre les échappées, on resèque toute la paroi antérieure du sinus frontal, en ayant soin de bien atteindre la limite delà cavité et de ne pointlaisser à sa périphérie de rebord formant gouttière. Quelques précautions sont à prendre pendant ce temps de l’opération : prendre garde d’entamer la cloison inter-sinusale dont la perforation accidentelle pourrait amener l’infection de l’autre sinus ; et respecter le bord orbitaire qui doit demeurer intact, si l’on veut éviter une hideuse dépression cicatricielle.

La cavité sinusale étant ainsi ouverte, deux indications se posent : a) curetter soigneusement le sinus ; ce curettage réclame le plus grand soin ; toute la muqueuse malade doit être enlevée jusqu’à ce que les parois osseuses soient partout mises à nu ; la curette doit pénétrer dans toutes les anfractuosités,, dans les angles du sinus, où on risque de laisser des fongosités qui entretiendraient la suppuration ; le grattage sera surtout minutieusement pratiqué au pourtour de l’orifice supérieur du canal naso-frontal

et dans ce canal lui-même, de haut en bas: c’est là le moment le plus important de l’opération (Ripault). Après quoi, toute la surface ainsi curettée sera frottée avec un tampon d’ouate imbibé de chlorure de zinc à 1/5; bj rétablir la perméabilité du canal nasofrontal : condition indispensable pour éviter la persistance d’une fistule frontale, et qu’il n’est malheureu-. sementpas toujours lacile de réaliser. Si cet orifice, est normalement assez large, il suffira, après avoir frotté ses parois au chlorure de zinc, d’y pousser la sonde courbe de Panas qu’on dirige en bas, en avant et en dedans, jusqu’à ce qu’elle ressorte par l’entrée de la narine, et de ramener avec elle un drain de caoutchouc aussi gros que possible et perforé de trous multiples. Mais, si ce canal est trop étroit pour assurer le facile drainage du sinus, il peut être utile d’établir une communication, plus large avec les fosses nasales. Pour cela, il suffit de deux ou trois coups de gouge appliqués perpendiculairement au plancher du sinus, le plus loin possible de sa partie antérieure (Luc) ; on évitera aussi de se porter trop en dehors, ce qui exposerait à pénétrer dans l’orbite.

L’hémorrhagie produite par le curettage du sinus frontal est beaucoup moins abondante que celle que provoque le grattage du sinus maxillaire. Du reste, on peut, au moins pendant la première partie de l’opération, prévenir la chute du sang dans les voies aériennes en pratiquant un tamponnement provisoire du canal naso-frontal.

La plaie est alors soigneusement suturée, en ne laissant à sa partie interne qu’un petit orifice, donnant passage à l’extrémité supérieure du drain, qu’on y maintient fixée avec une épingle : sinon, le malade pourrait l’enlever en tirant .sur son bout inférieur, et

EJdPYÈME DU SINUS FRONTAL

le succès de l’opération serait compromis. On applique par-dessus une couche de gaze iodoformée, maintenue par un pansement compressif qui assure le contact intime du lambeau périostique avec la paroi postérieure du sinus. S’il n’ya ni fièvre ni douleur, le pansement est laissé en place pendant quatre ou cinq jours. On le renouvelle alors tous les trois jours ; chaque fois, on pratique par l’orifice supérieur du drain une injection antiseptique faible ; si elle ne ramène pas de pus, on n’insiste pas et on remet un pansement sec. Si, au contraire, la suppuration est abondante, il faut pratiquer chaque jour une grande irrigation ; et si, malgré cela, l’écoulement de pus ne tend pas à diminuer, il sera indiqué de pousser dans le sinus des injections de chlorure de zinc à 1/20, en faisant pencher la tête du côté malade pour éviter la chute du liquide dans le nez. Bien entendu chaque pansement doit être précédé d’un lavage soigneux des fosses nasales, afin de ne pas attribuer au sinus une suppuration venue du nez. D’ailleurs, pendant tout le temps du traitement, une antisepsie scrupuleuse du nez et, de la bouche est de rigueur.

Le drain ne doit être retiré que quand la suppuration sinusale acessé depuis une semaine. Très rapidement alors/la plaie frontale se ferme, ne laissant à sa suite qu’une cicatrice fort peu visible, et non 'point cette dépression profonde qu’on s’attendrait à rencontrer après l’effondrement total de la paroi antérieure du sinus. Quelques injections intra-nasales, faites dans la partie antérieure du méat moyen avec une canule appropriée, achèvent la guérison: celle-ci demande un ou deux mois pour être complète.

Mais lorsque, ce qui est, fréquent, il existe une 'participation: des cellules, ethmoïdales antérieures au pro-

EMPÏÈME DU SINUS SPHÉNOÏDAL 141

cessus morbide, la trépanation du sinus frontal devient in suffisante et demeure vouée à un insuccès certain (Janssen). Il faut alors la compléter par un curettage des cellules ethmoïdales,fait par la même voie, et par l’établissement d’une large communication entre le système ethmoïdo-frontal et la fosse nasale.

Enfin, on n’oubliera pas que la sinusite frontale s’accompagne très souvent d’une sinusite maxillaire (Zuckerkandl) : et que le traitement qui vise à tarir la suppuration nasale, doit tenir compte de cette coexistence. D’ailleurs, il n’est pas rare qu’une suppuration déjà ancienne du sinus maxillaire, antérieurement traitée en vain par les moyens ordinaires, cesse dès le moment où l’on a procédé au curettage du sinus frontal : enpareil cas, l’antre d’Highmore jouait seulement le rôle de réservoir, recueillant le pus qui y était déversé par le canal naso-frontal et la gouttière de l’apophyse unciforme.

EMPYÈME DU SINUS SPHÉNOÏDAL

Avant que Berger et Schâffer nous en aient récemment appris la route, le sinus sphénoïdal était considéré comme inaccessible; ne sachant ni diagnostiquer ni traiter ses lésions, nous nous bornions à les méconnaître.

Or, aiguë ou chronique, la sinusite sphénoïdale n’est pas rare ; rares seulement en sont les cas diagnostiqués. Car, sise sur la frontière naso-pharyngienne, la sphénoïdite, en déversant son pus dans ces deux cavités, expose le médecin à deux séries d’erreurs de diagnostic. Et sa détermination exacte est d’autant plus difficile que, le plus souvent, cette affection

'142 EMPYÈME DU SINUS SPHÉNOÏDAL

s’associe à l’empyème d’un ou de plusieurs autres sinus. Aussi, n’est-ce qu’après plusieurs semainesd’une observation suivie, qu’on peut, en général, affirmer l’existence d’une suppuration sphénoïdale.

Supposons, pour plus de clarté, le cas typique, mais rare, d’un empyème ouvert isolé du sinus sphénoïdal: empyème presque toujours unilatéral.

Un malade se présente ayant du pus ou plutôt des croûtes purulentes dans la fente olfactive et sur la voûte du naso-pharynx. D’une part, toute affection nasale pouvant ainsi localiser la suppuration (syphilis, etc.) doit être éliminée. D’autre part, on peut mettre hors de cause une lésion primitive de la voûte naso-pharyngienne, car la rhinoscopie postérieure fait constater l’origine intra-nasale des sécrétions qui s’y étalent. Il faut alors supposer l’existence de l’empyème d’un sinus du groupe postérieur (sinus sphénoïdal et cellules ethmoïdales postérieures) ; et c’est la sinusite sphénoïdale qu’il faut d’abord rechercher.

I. — Certains signes de présomption méritent attention; ce sont: à) des douleurs spontanées , plutôt gravatives que lancinantes, occupant le centre de la tête ; le patient a peine à les localiser, les éprouvant au fond des yeux où à la région occipitale, ces points étant d’ailleurs plutôt des lieux d’extériorisation que des sièges de perception vraie ; b) des troubles oculaires , larmoiement, photophobie, amblyo-j bie, cependant beaucoup moins accusés ici que dans! le cas de tumeur du sinus sphénoïdal. De plus, il faut savoir que la sinusite sphénoïdale, par irritation I du ganglion sphéno-palatin sis dans son voisin r age, 1 peut déterminer de vives douleurs sous-orbitaires, s qui font croire à tort à une sinusite maxillaire.

EMPYÈME DU SINUS SPHÉNOÏDAL 143

II. — Le meilleur signe de probabilité est fourni par le siège et la marche du pus. La sécrétion purulente se montre : a) à la rhinoscopie antérieure : entre la cloison et le cornet moyen, d’un côté; b) à la rhinoscopie postérieure : sur l’extrémité postérieure des cornets supérieur et moyen d’un côté, puis sur toute la largeur de la voûte du naso-pharynx, où elle s’étale fusant même jusqu’à la partie postérieure du pharynx buccal. Cette sécrétion a un caractère particulier : le pus, étant peu abondant, se dessèche en croûtes ; et ces croûtes sont fétides et généralement brunâtres, noircies même par du sang, attendu qu’il existe souventune carie des parois du sinus. Donc, c’est le plus souvent derrière le masque d’une pharyngite sèche qu’il faut dépister la sphénoïdite.

Les lésions localisées delà muqueuse de la fente olfactive (analogues aux lésions du méat moyen dans les sinusites antérieures) ont peu de valeur séméiologique ; ce sont: a) vm^bourrelet muqueux, du à la projection en bas et en avant du sinus sphénoïdal, se montre, mais seulement pour les cas aigus, dans le sillon qui sépare le cornet moyen de la cloison (Schâffer); b) des qpolyqpes muqueux paraissent à ce niveau, s’il y a coexistence, d’ailleurs habituelle, d’une ethmoïdite postérieure (Grünwald).

III. —: Le seul signe de certitude, la constatation du pus dans le sinus sphénoïdal, n’est pas au-dessus de nos moyens de diagnostic.

1° Dans une fosse nasale très large, dont le cornet moyen estatrophié, on peut voirie pus sortir del'ostium sphénoïdal. Mais cela est exceptionnel : a) à cause du siège de cet orifice, qui s’ouvre à la partie la plus élevée du récessus sphéno-ethmoïdal, au-dessus de l’extrémité postérieure du cornet moyen ; b) à cause

144 EMPYÈME DU SINUS SPHÉNOÏDAL

de sa forme; une valvule, formée d’un repli de la muqueuse, le masque en général.

2° On peut essayer de ca- 3 tMtèriser le sinus par son ori- ' flce naturel; mais cet orifice' est le plus souvent impossible à trouver, même si la route est élargie par une résection préalable du cornet moyen. On se sert d’un stylet ,y ou d’une canule droite de dix 1 centimètres de longueur, lé- ' j, gêrement recourbé en bas y à angle obtus, à un centimètre de son extrémité (fig. 17).

La muqueuse ayant été énergiquement cocaïnisée* on pousse le stylet obliquement en haut et en arrière, le long de la cloison; on pénètre dans la fente olfactive,' en croisant le bord inférieur du cornet moyen en son milieu, et on avance' ainsi jusqu’à la rencontre du corps du sphénoïde. Abaissant alors la main, on cherche en tâ-

Fig. 17. — CanuledeLicht- tonnant l’ostium sphénoïdal; vntz pour laver le sinus 1 1

sphénoïdal. à ce moment, la sonde

doit avoir pénétré dans le nez d’une longueur de 7 à 8 centimètres, comptés à partir du bord postérieur de l’orifice narinal.

Dans les cas favorables, on entre dans la cavité du sinus, où, s’il y a empvème, on sent souvent une

EMPYÈME DU SINUS SPHÉNOÏDAL 145

surface osseuse nécrosée. Dès que la sonde est retirée, le malade mouche une petite masse de pus fétide, et ressent une atténuation momentanée de ses douleurs de tête.

3° Mais il est plus aisé de ponctionner la joaroi- antérieure du sinus sphénoïdal à l’aide d’un mince trocart, conduit de la même façon que le stylet, et de pratiquer ainsi soit une aspiration du pus avec une seringue, soit un lavage explorateur. Nous allons voir l’innocuité de cette manoeuvre à propos du traitement.

Traitement. — On ose maintenant traiter les affections du sinus sphénoïdal : on n’est plus arrêté par le chimérique danger d’aborder cette région, certainement beaucoup moins périlleuse que le sinus frontal, ou même que le sinus maxillaire ; et on se décide à combattre l’empyème sphénoïdal qui, très rarement il est vrai, menace l’encéphale, étant séparé de lui par un plan osseux très épais, mais qui empoisonne l’existence par des symptômes pénibles et peut compromettre la vue. Au reste, ce traitement est efficace : car, quoique les suppurations sphénoïdales datent généralement de plusieurs années quand le rhinologiste commence à les soigner, cependant il suffit de quelques mois, de. quelques semaines parfois (Grünwâld) pour les tarir.

Deux voies'ont été proposées pour aborder le sinus sphénoïdal : la voiebucco-pharyngée, la voie nasale. Laquelle faut-il choisir ?

On ne doit pas choisir la voie lucco-pharyngèe : a) parce qu’il faut employer dans ce cas un instrument coudé, avec lequel on a beaucoup moins d’adresse et xle force qu’en se servant d’un instrument droit; bi parce que la paroi inférieure ou pharyngée du sinus

146 EMPYÊME DU SINUS SPHÉNOÏDAL

est notablement plus épaisse que sa paroi antérieure ou nasale; c) parce que si le sinus sphénoïdal est petit, on risque de pénétrer en arrière dans l’apophyse basilaire.

Au contraire, la voie nasale donne toute facilité : car un instrument, poussé obliquement comme il a été dit plus haut, pénètre presque sûrement dans le sinus; etelledonne toute sécurité : car, même en faisant fausse route, onnepeutblesser aucun organe important. C’est donc toujours cette voie qu’il faut choisir.

Doit-on, pareillement à ce qui a été fait pour le sinus frontal, faire précéder le traitement de la résection du cornet moyen? Non, s’il s’agit d’un nez ozéneux où le sinus est bien en vue. Oui, dans les cas ordinaires, où la fente olfactive est trop étroite pour permettre aux curettes d’arriver au sinus, et surtout pour leur donner la place d’y manœuvrer utilement. On commencera par enlever les hypertrophies polypoïdes, que la coexistence habituelle d’une ethmoïdie postérieur e fait naître sur le cornet moyen; et, si l’espace ainsi ménagé est encore insuffisant, on réséquera ce cornet avec une pince coupante, ou plutôt avec l’anse galvanique.

Il est inutile d’essayer défaire, pari'orifice naturel, des lavages du sinus, généralement impraticables, toujours illusoires. Il faut ouvrir largement la cavité malade , en effondrant sa paroi antérieure sur’ une. grande étendue, pour éviter la rétention du pus et permettre un curettage soigneux, toujours indiqué, ■puisqu’il n’y a guère d’empyème sphénoïdal sans carie osseuse.

Avec la curette de Grünwald ou celle de Schâffer, on commence par déblayer le recessus sphéno-ethmoïdal des masses polypoïdes qui parfois l’obstruent, en

EMPYÈME DU SINUS SPHÉNOÏDAL

prenant soin de ne pas porter l’instrument trop en dehors : on pourrait ainsi blesser le gros tronc artériel qui pénètre dans le nez au niveau du trou sphéno-palatin. Puis, on enfonce la paroi antérieure du sinus, ce qui est facile, car cette paroi, souventnécrosée, présente peu de résistance ; àpéine douloureux,car on agit sur une région pauvre en nerfs ; et inoffensif, car si l’instrument dérâpe, il va se heurter contre l’épaisse paroi postérieure du sinus qui l’arrête. Pour effondrer cette paroi, on introduit un des mors de la pince coupante de Grünwald dans l’orifice du sinus, tandis que l’autre mors prend point d’appui sur la paroi antéro-inférieure de cette cavité ; si son orifice n’est pas accessible, il faut commencer par y pratiquer, à l’aide d’une curette, un trou assez grand pour admettre un des mors de la pince. La brèche doit être aussi étendue que possible et ouverte en basi jusqu’au plancher du sinus; elle doit même détruire une partie de ce plancher, de manière à transformer la cavité sinusale en une sorte de baie, où la stagnation du pus ne soit plus possible ; la curette, pénétrant à travers elle, grattera soigneusement la cavité malade, sans crainte. Si l’hémorrhagie consécutive est abondante, on fera dans le sinus un tamponnement à la gaze iodoformée qu’on n’y laissera pas plus de vingt-quatre heures. Sinon, on se contentera d’y pousser un lavage antiseptique suivi d’une insufflation de poudre d’iodoforine ou d’aristol. Ce panser ment sera répété tous les jours ; de temps à autre, s’il est nécessaire, le curettage sera repris. L’amélioration est immédiate, par suite de la cessation de la rétention du pus ; et la guérison est assez rapidement obtenue.

Lorsqu’après plusieurs semaines d’un traitement

EMPYÈME DES CELLULES ETDMOÏDALES

rationnel, malgré les lavages et pansements du sinus sphénoïdal, on constate encore du pus et des croûtes sur l’extrémité postérieure des .cornets supérieur et moyen ainsi que sur la voûte palatine, il faut supposer l’existence concomitante d’un empyérne des cellules ethmoïdales postérieures , et diriger son traitement en conséquence. Ce n’est ordinairement qu’ainsi, par exclusion, que peut être posé le diagnostic de l’e'thmoïdite postérieure.

Que faire, si tous ces > traitements pratiqués par la voie naturelle échouent?

La chirurgie conseille d’aborder largement le sinus sphénoïdal, soit en pratiquant la résection temporaire du nez, soit même en énucléant l’œil et en cheminant à travers les cellules ethmoïdales postérieures (Berg) ; mais de tels délabrements ne sont autorisés qu’en présence d’une sphénoïdite aiguë qui menace immédiatement l’existence.

\ La médecine conseille de soupçonner la syphilis derrière les nécroses sphénoïdales : et, plus d’une /fois, un traitement mixte, bien conduit, a guéri des empyèmes sphénoïdaux qui avaient résisté aux moyens de traitement classiques.

EMPYÈME DES CELLULES ETHMOÏDALES

Il n’est pas, en rhinologie, de chapitre plus obscur que celui des suppurations de l’ethmoïde ; il n’en est pas surtout de plus discuté. Appuyés sur leurs observations cliniques, Woakes, Grünwald voient nne ethmoïdite nécrosante derrière presque tous les vpolypes du nez ; forts de leurs recherches anatomiques., Zuckerkandl, Hajek affirment la rareté de l’empyème des cellules ethmoïdales. A mon avis, le

EMPYÈME DES CELLULES ETHMOÏDALES 149 diagnostic d’ethmoïdite est trop rarement posé, parce qu’il est des plus difficiles. Cependant, la chose vaut la peine d’une étude approfondie ; beaucoup de suppurations nasales rebelles cessèrent du jour où l’on apprit à reconnaître et à traiter les sinusites maxillaires ; certainement, le pronostic des rhinites purulentes s’améliorera encore quand le traitement de l’ethmoïdite sera tombé dans le domaine public.

L’architecture du labyrinthe ethmoïdal a une telle polymorphie, quelle semble s’opposer à l’établissement d’une séméiologie fixe. Toutefois, on peut admettre deux groupes assez constants de cellules ethmoïdales : les antérieures, s’ouvrant dans le méat moyen ; les postérieures, débouchant dans le méat supérieur. Et, comme corollaire, on peut distinguer deux types d’empyème ethmoïdal :

1° le type antérieur , très voisin cliniquement des sinusites maxillaire et frontale ; 2° le type postérieur , presque confondu avec la sinusite sphénoïdale.

Que cette division soit schématique, je n’y contredis pas ; que l’ostéite ait vite fait de détruire les minces cloisons intercellulaires de l’ethmoïde sain, qu’elle permette au pus des migrations anormales, et que bientôt les lésions nécrosiques soient telles que le départ entre l’ethmoïdite antérieure ét postérieure devienne impossible, c’èst ce que Grünwald semble avoir nettement démontré. Mais l’histoire des ethmoïdites est encore si obscure, que tout ce qui peut y jeter quelque clarté, mérite d’être provisoirement conservé ; et, a ce titre, la division des empyèmes ethmoïdaux en antérieur et postérieur doit être retenue.

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