II. — TECHNIQUE

1° Position du malade et du médecin. —

Le malade doit être assis , maintenant sa tête horizontale et non pas renversée en arrière, comme il a toujours tendance à le faire. Le médecin s’assied également, bien en face de lui; et, suivant sa taille, il dispose son siège de manière que ses yeux se trouvent à quelques centimètres plus haut que le nez à examiner.

Les jeunes enfants , pour peu qu’ils soient indociles, doivent être maintenus de la façon suivante. Un aide (autant que possible pas les parents et, surtout s’il

TECHNIQUE

loi

s’agit d’une opération, de préférence un infirmier vigoureux et bien stylé) s’assied en face du médecin, place l’enfant sur ses genoux, et emprisonne les jambes

de celui-ci entre les siennes, en évitant que les pieds ne touchent le sol, où ils pourraient prendre un point d’appui. Il passe alors son bras gauche autour du corps de l’enfant et saisit de sa main gauche le bras droit à la hauteur du coude, immobilisant ainsi les deux membres supérieurs ; puis, de sa main droite appliquée à plat sur le front du patient, il maintient la tête solidement appuyéë contre son épaule droite (fig. 39). Une Fig. 39. — Manière de maintenir un „„„„ i V. j -, enfant pour l'examen du nez et de

grande force doit Abouche.

être souvent dé -

ployée pour Obtenir une immobilité de quelques instants.

a° Eclairage. — Si l’on se rapporte à ce qui a été dit au sujet de l’éclairage en général des cavités

naturelles, on comprendra qu’en raison de la profondeur des fosses nasales et de l’étroitesse de leurs orifice s, Y éclairage rèflèchih l’aide dumiroirfrontalperforé permette seul de les bien examiner. Pour la même raison, il faut disposer d’une lumière intense ; à défaut de la lumière solaire, parfaite, mais peu pratique, on préférera une lumière blanche et brillante comme celle que fournissent les lampes électriques à incandescence ou les becs Auer. Toutefois, un simple bec de gaz, une bonne lampe à pétrole peuvent, à la rigueur, suffire pour un examen superficiel. Lalumière diffuse du jour est toujours ^suffisante.

L 'éclairage direct , même à l’aide du photophore électrique, dont le foyer, placé à la racine du nez, envoie des rayons presque parallèles à l’axe visuel est défectueux: ainsi on ne peut avec lui faire l’examen minutieux des fosses nasales nécessaire au diagnostic différentiel des sinusites (Grünwald).

Le foyer lumineux sera disposé, suivant les règles déjà connues, à la hauteur du nez du malade et un peu en arrière, mais très rapproché de sa tête, de manière que les rayons qui tombent sur le miroir frontal lui soient tangents. On recommande de le. placer à droite du malade , pour que la main droite du médecin, pendant les diverses manœuvres opératoires, n’en intercepte pas les rayons (fig. 40). Toutefois, cette disposition est peu commode pour celui qui a l’habitude de placer le miroir au-devant de l’œil droit; je préfère laisser la lumière à gauche du malade et la surélever un peu, de sorte que les rayons se réfléchissent dans un plan situé plus haut que la main qui pourrait les arrêter. Cet inconvénient n’existe pas avec les photophores.

L’emploi des deux mains étant indispensable

pour l’exploration du nez, le miroir perforé doit être maintenu au-devant de l’œil à l’aide d’un bandeau

rig. 40. — Examen rhinoscopique antérieur avec l éclairage réfléchi. Le médecin tient le spéculum de la main gauche, tandis que de la main droite il explore le nez avec le sty-

frontal, d’un ressort ou d’une monture de lunettes. On ne doit pas le tenir à la main.

3° Introduction du spéculum. — Le médecin, assis en face du malade, commence par projeter la lumière avec son miroir de façon que la moitié inférieure du nez et la partie sous-jacente de la lèvre supérieure soient dans la zone lumineuse.

a) Examen du vestibule du nez. — Avant d’introduire le spéculum nasal, il fait un examèn préalable du vestibule du nez, précaution indispensable sans laquelle il pourrait méconnaître diverses lésions sises dans les narines et que les valves du spéculum lui masqueraient. Pour cela, il place les doigts de sa main gauche sur le front et le dos du nez, tandis qu’avec la pulpe du pouce il relève fortement le lobule; les orifices narinaux prennent alors une direction oblique et donnent accès à la lumière et au regard. En déplaçant alternativement le lobule du nez à droite et à gauche, en priant le malade de tourner sa tête de côté, il inspectera aisément tout le vestibule du nez.

Une région échappe à cet examen, c’est le cul-desac antérieur des narines ; pour l’explorer, il suffit de placer au-dessous de l’entrée de la narine un petit miroir larvngoscopique, dont la face réfléchissante est tournée en haut et en avant; on l’aura préalablement chauffé.

I ) Examen des fosses nasales. — La technique de la rhinoscopie antérieure est en apparence" très facile, et, à la vérité, s’apprend vite. Il est cependant nécessaire d’y procéder avec méthode pour ne pas faire un examen incomplet, et avec précaution, car cet examen ne doit, en aucun cas, être douloureux.

Supposons qu’on se serve du spéculum de Duplay. La lumière ayant été projetée sur le nez et l’exploration préalable des narines étant terminée, le médecin

TECHNIQUE

saisit de la main droite, par sa base, le spéculum fermé, la vis étant dirigée à droite : il a dû, auparavant,

. s’assurer que cette vis fonctionne bien ; pendant ce temps, la main gauche continue à maintenir le lobule du nez relevé avec le pouce. Le spéculum est d’abord dirigé en haut; puis, après un trajet d’environ un centimètre, on lui fait décrire un mouvement de rotation qui le rend horizontal, et on l’enfonce directement en arrière jusqu’à ce qu’on rencontre une légère résistance ; là, il faut s’arrêter, sous peine de faire souffrir inutilement le malade : le bec de l’instrument a franchi l’orifice antérieur de la fosse nasale. Le pouce et l’index de la main gauche vont alors maintenir le spéculum, tandis que les deux premiers doigts de la main droitè se portent sur la vis, et, la tournant lentement, écartent doucement les valves ; ils s’arrêtent avant qu’une douleur éprouvée par le malade indique que la dilatation du nez a été poussée trop loin..Les deux valves se trouvent alors placées latéralement; l’une s’appuie sur la cloison, l’autre refoule la paroi externe. L’exploration terminée, il faut rapprocher les valves avant de retirer l’instrument.

L’introduction du spéculum de Chiari se fait avec une seule main. Mais, en raison de la longueur des bras de levier que forment les branches, il faut procéder à l’examen avec une grande douceur pour ne pas blesser le malade. Maintenant, c’est avec la main droite que le médecin relève le lobule du nez, tandis qu’il saisit les branches du spéculum à pleine main gauche ; et il introduit les valves rapprochées, suivant une direction d’abord oblique puis horizontale, parallèlement au plancher des fosses nasales qu’il évite de toucher, car c’est là une région très

sensible ; enfin, il écarte très lentement les valves en rapprochant les branches. La main droite devenue alors libre se porte alors sur le dessus de la tête et la maintient fixée, ou lui imprime les diverses positions nécessaires à l’examen.

Aucun spéculum ne permet, en raison de l’exiguïté de son calibre comparée à l’étendue de la fosse nasale, de prendre une vue d’ensemble de celle-ci: il est donc nécessaire d’en explorer successivement les diverses parties, ce qui est facile à réaliser par le déplacement de la tête du malade. Pour ne pas faire d’omission, mieux vaut faire cette exploration dans un ordre déterminé; on procédera donc de las en haut, la tête d’abord horizontale, s’inclinant peu à peu en arrière, jusqu’à presque regarder le plafond; quelques petits mouvements de latéralité facilitent l’examen. Les malades dociles prennent d’eux-mêmes' ces'positions qu’on leur indique; chez les sujetspusillanimes, il faut mouvoir la tête avec la main droite, appuyée sur le vertex.

-4° Précautions. — Quelques malades, surtout des enfants, qui n’ont jamais subi la rhinoscopie antérieure, effrayés à la vue des instruments, opposent parfois une grande résistance à l’examen. Le médecin tâchera de les rassurer de son mieux. Au besoin, il pratiquera d’abord sur lui-même l’introduction du spéculum (pas avec celui qui va servir au malade). Les enfants ne doivent jamais être examinés de force : car, en résistant, ils contractent tellement leurs narines qu’il est impossible de voir au delà; on les rassurera en les faisant jouer avec le : spéculum, auxquels ils s’habitueront; et comme souvent la lumière réfléchie les effraie plus que l’instrument lui-même, on se contentera, pour la pre-