LUXATIONS

Les luxations du cartilage delà cloison méritent seules de nous arrêter.

Un violent coup antéro-postérieur, généralement une chute sur la face, disjoint la symphyse du vomer avec le cartilage; celui-ci est rejeté'de côté, dévie

la pointe du nez, et obstrue partiellement l’entrée de la fosse nasale.

Sans spéculum, en relevant simplement avec le pouce le lobule du nez, on voit, sur un côté de la sous-cloison, le bord inférieur du cartilage déplacé; il forme une crête mousse très mobile, montrant sa coloration blanc jaunâtre à travers la muqueuse normale.

Rien n’est plus facile que de réduire cette luxation à l’aide d’un doigt introduit dans chaque narine ; mais il est impossible de maintenir cette réduction, tant est grande la mobilité du cartilage.

La résection de la partie saillante est le seul moyen de corriger cette difformité. Elle n’est autorisé que :

1° quand le cartilage luxé supprime d’un côté la respiration nasale; ce qui est rare :

2° quand, ce qui est beaucoup plus fréquent, il faut de remédier à une déformation réellement disgracieuse du nez.

Le manuel opératoire est très simple : sous l'anesthésie cocaïnique, difficile à obtenir à’ailleurs en cette région pourvue d’un épithélium pavimenteux stratifié, incision de la muqueuse tout le long de la crête; décollement très limité ; section, à l’aide de ciseaux, du rebord cartilagineux qui fait saillie hors de la plaie ; et tamponnement à la gaze iodoformée qui assure en deux ou trois jours une réuni on complète par première intention.

Une cloison parfaitement droite est exceptionnelle chez l’adulte ; cette conformation typique ne se \ rencontre que dans les races inférieures. Le nez de

l’enfant possède également une cloison verticale ; mais, à partir de sept ans, l’incurvation commence à se dessiner.

Exagérée, cette déviation devient pathologique. Elle relève alors de deux causes : a) traumatisme : les chutes fréquentes de l’enfant sur le nez produisent parfois des fractures simples de la cloison, qui, passant inaperçues, se consolident vicieusement; b) troubles de développement: la cloison, née du bourgeon frontal de l’embryon, a une évolution indépendante de celle des parties latérales des fosses nasales, formées par les bourgeons maxillaires supérieurs ; que ce cadre osseux grandisse insuffisamment, la cloison doit s’incurver pour s’accommoder au peu de place qu’il lui laisse ; il en est ainsi, par exemple, chez les porteurs de végétations adénoïdes, dont la voûte palatine, formant une ogive très élevée, réduit notablement le diamètre vertical du nez et force la cloison à se plier.

La courbure a pour siège de prédilection la partie antérieure de la cloison, le cartilage quadrangulaire ; exceptionnellement, elle occupe sa moitié postérieure, mais, dans ce cas, elle est toujours si peu prononcée, qu’elle passe cliniquement inaperçue.

Dans sa forme pure — rare d’ailleurs, car elle se complique presque toujours d’épaississement partiel en forme de crête — la déviation constitue une saillie dont la convexité obstrue l’entrée delà fosse nasale, au point de n’y pas laisser parfois pénétrer un stylet; cette saillie, à axe horizontal, très rarement vertical, peut être arrondie (vice de développement), ou angulaire (traumatisme). L’autre fosse nasale est le plus souvent élargie; elle présente, dans le premier cas, une concavité régulière, dans le second, un sillon

profond; parfois, cependant, elle est obstruée par une convexité en sens inverse, sise plus haut que la première; cette courbure de compensation donne naissance aux déviations sigmoïdes. Le palper bidigital montre que le cartilage dévié a conservé son élasticité et sa minceur. Il est fréquent, mais inconstant, de constater une scoliose parallèle du dos du nez.

Toute cloison déviée ne réclame pas le redresse- | ment, loin de là. On s’abstiendra donc expressément d’intervenir quand la déviation est découverte par \ hasard chez un sujet qui n’en ressent aucune inçom-? modité : mais une cloison déviée est souvent la cause méconnue qui éternise les affections du nez ou de l’oreille. r.'l

Six conditions principales fournissent des indications opératoires:

1° La déformation disgracieuse du nez;

2° La suppression de la respiration nasale, surtout accentuée dans les. déviations sigmoïdes ;

3° Une rhinite chronique unilatérale tenace due à la stagnation des sécrétions dans la narine étroite ;

4° Un catarrhe chronique de l’oreille moyenne du côté rétréci, rebelle au traitement, ou récidivant sans cesse, d’autant plus que la cloison déviée fait obstacle au passage du cathéter de la trompe ;

5° Des accidents réflexes, toux, migraine, asthme, à point de départ nasal bien et dûment constaté;

6° L’épiphora, la dacryocystite et ses conséquences oculaires, par l’obstruction de l’orifice inférieur du canal nasal.

Traitement. — Le redressement de la cloison déviée peut être tenté :

1° par un traitement orthopédique ;

2° par un traitement chirurgical.

jo Traitement orthopédique. — Mû par des considérations théoriques, on a conseillé de modifier la façon de se moucher et de se coucher. Soit une déviation convexe à gauche : on pourra tenter de la redresser peu à peu en se mouchant de la main gauche et en se couchant sur le côté droit. Ces moyens sont simples à mettre en pratique : mais leur efficacité est nulle.

^nuTest aussi l’utilité des tentatives de dilatation progressive de la fosse nasale étroite, à l’aide de bougies graduées ou de tiges de laminaire ; la cloison se redresse bien: mais, par l’effet de son élasticité,elle reprend sa position vicieuse dès qu’elle cesse d’être maintenue.

II n’en est pas de même du redressement brusque de la cloison à l’aide d’appareils prothétiques imaginés

par Adams, perfectionnés par Jurasz et par Delstanche. Le principe de la méthode est le suivant :

en une séance, sous le chloroforme, redresser la cloison avec une pince spéciale, au besoin en la fracturant; et la maintenir réduite à l’aide d’attelles laissées dans le nez jusqu’à consolidation des fragments. Le compresseur de Jurasz, celui de Delstanche (fig.60) facilitent cette manœuvre. Les mors plats garnis de caoutchouc, sont introduits chacun dans une fosse nasale ; on les rapproche en fermant la pince, et le redressement s’effectue; on dévisse alors •les branches, et les mors demeurent dans le nez, jouant le rôle d’attelles qui maintiennent la cloison.

Ils y doivent séjourner deux ou trois jours; on peut alors les enlever : car la cloison est devenue si souple qu’il suffit, pour la maintenir droite, de deuxtampons de gaze iodoformée ou de deux lamelles d’ivoire. î

Ce procédé orthopédique a deux grands inconvénients : 1° il est excessivement douloureux jet le séjour des mors du compresseur dans le nez est une torture que peu de patients peuvent endurer ; 2° il . détermine, au niveau des points comprimés, souvent de s eschares de la muqueuse, parfois l a nécrose du cartilage, accidents qui compromettent le succès du redressement.

S£° Traitement cliirurgieal. — Aussi faut-il lui préférer le traitement chirurgical, qui a le double avantage de raccourcir la durée du traitement et de J ne pas causer de douleurs consécutives.

On a le choix entre différents procédés pour libérer les fosses nasales.

a) L’intervention la plus simple consiste à rétablir le passage de l’air sans toucher à la cloison, en réduisant le cornet inférieur avec le galvano-cautère ; | = M

b) S’il s’agit .d’une déviation angulaire, en forme | de crête, il peut être suffisant d ’alraser cette crête '

par l’un des' procédés faciles indiqués au chapitre

suivant ;

c) Mais le plus souvent, surtout s’il existe une déviation arrondie, il faudra pratiquer la résection du cartilage de là cloison.

Bien entendu, il faut agir par les orifices naturels et rejeter tous les procédés dits de grande chirurgie qui, pour se frayer une voie d’accès, réclinent l’auvent nasal (opération de Brun) ou décollent la lèvre supérieure (opération de Rouge).

Le procédé de Petersen est le procédé idéal ; il se propose de 'pratiquer la résection sous-pèriostèe du cartilage dévié , en conservant intactes les parties molles pour prévenir une perforation consécutive de la cloison. Il comprend trois temps : 1 er temps : incision horizontale au-bistouri, ou mieux au galvanocautère, suivant l’insertion de la cloison sur le plancher, et seconde incision verticale en avant de la partie bombée de la déviation ; formation d’un lambeau triangulaire qu’on décolle et qu’on repousse en haut et arrière 2 e temps (temps difficile) : perforation de la cloison cartilagineuse, et introduction par cet orifice d’une spatule qui, sans l’entamer, va décoller la muqueuse périostée sur toute l’étendue de la concavité ; 3 e temps : résection avec une pince emporte-pièce de la portion déviée de la cloison. On rabat ensuite le lambeau de muqueuse mobilisé, on l’applique contre celui du côté opposé (fig. 62), sans points de suture : un tamponnement à la gaze iodoformée suffit à en assurer la réunion (Châtellier).

Ce procédé opératoire donne des résultats parfaits: mais il est d’une exécution très difficile, et presque impraticable si la déviation ne siège pas à la partie tout à fait antérieure^ la cloison. Comme, en réalité,

la survivance d’une perforation post-opératoire qu’il se propose d’éviter, n’a pas le moindre inconvénient, on peut tenter le redressement de la cloison par d’autres procédés, moins élégants, mais relativement plus faciles, parmilesquels se recommande le procédé d’Hajek.

Le procédé d’Hajek se propose de mobilise)' en masse le cartilage dèviè : sans le réséquer, de le ramener sur la ligne médiane et de l’y fixer : il supprime le décollement de lamuqueuse, quiest le temps difficile de l’opération de Petersen.

Abordant la cloison par son côté concave, on transfixe avec un bistouri coudé, à angle droit la partie antéro-inférieure du cartilage quadrangulaire, et on conduit cette incision d’avant en arrière, d’abord le long de l’insertion du cartilage sur le plancher, puis en remontant parallèlement à la suture vomérochondrale jusqu’à ce qu’on rencontre le bord inférieur de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde; on prolonge alors cette incision en haut et en avant, sur une longueur d’un centimètre, le long de la suture chondroethmoïdale, à sa partie la plus reculée(fig. 61).

On revient ensuite au point de départ, et de l’extrémité antérieure de la première incision siorfdù cartUageT 06 de 1 inci " on en fait partir une seconde, qui, se dirigeant en haut et en arrière, parallèlement au dos du nez,est prolongée jusqu à la rencontgfc^i bord inférieur de

Fig. 61. — Schéma du procédé d’Hajek. C, cartilage quadrangulaire; V, vomer; E, etli-

la lame perpendiculaire. Ces incisions, faites à travers toute son épaisseur, transforment la cloison en une sorte de volet mobile autour de son bord supérieur constitué par la suture chondro ethmoïdale: on le fait pivoter alors autour de cette charnière (fig. 62) et on le maintient dans le plan vertical par un tamponnement des deux fosses nasales.

Le pansement à la gaze iodoformée doit être renouvelé tous les deux jours; il y a lieu, chaque fois, de s’assurer que la cloison conserve la bonne position qu’on lui a donnée. En général, au bout de quinze jours la consolidation est effectuée.

ig. 62. — 1 , Coupe d’une cloison déviée ; 2, coupe d'une cloison redressée par le procédé de Petersen; A, partie du cartilage , réséquée.

3, coupe d'une cloison redressée par le procédé d’Bajek; C, section du cartilage ; B, suture chondro-ethmoïdale autour de laquelle se meut le cartilage mobilisé.

Cette opération ne peut être pratiquée que sur une cloison simplement déviée ; s’il y a, ce qui est le cas ordinaire, superposition d’épaississement en forme de crête, il faudra commencer par réséquer les parties saillantes, ainsi qu’il sera dit plus loin ; et cela suffira le plus souvent.

A-t-on à faire à une déviation sigmoïde , on se bornera à redresser la courbure inférieure, la courbure supérieure étant le plus souvent inaccessible ; d’ailleurs, elle gêne beaucoup moins que l’autre la respiration nasale.

Malgré tout, le

ressement opératoire des

déviations de la cloison, aussi bien par le procédé de Pétersen que par celui d’Hajek, est toujours une intervention pénible et longue, durant plus d’une heure et exigeant beaucoup de courage de la part du malade ; l’opérateur est arrêté à chaque instant par : a) la douleur ; b) l'hémorrhagie.

a) Contre la douleur , il faut se borner à l’anesthésie par la cocaïne, l’abondance delà chute du sang dans les voies aériennes rendant la

chloroformisation périlleuse; la cocaïnisation par injection sousmuqueuse doit être rejetée, car elle cause des accidents toxiques très graves; on se contentera de maintenir sur les deux faces de la cloison des tampons d’ouate imbibés de solution à 1/10; et on en renouvellera l’application si la sensibilité reparaît au cours de l’opération.

Fig. 63. — Schéma de l'opération de Blandin. C, perforation artificielle de la cloison; A, direction de l’air inspiré par la narine droite,qui traverse la fosse nasale droite D ; B, direction de l’air inspiré par la fosse nasale

f auche, qui, au lieu e traverser la fosse nasale gauche E, passe par la perforation dans la fosse nasale droits.

b) La vaso-constriction cocaïnique réduit l'hémorrhagie qui, malgré cela, est encore profuse :

on opère littéralement dans le sang. Hajek conseille de pratiquer préalablement le tamponnement postérieur des ehoanes, afin d’éviter que le patient n’interrompe incessamment le chirurgien pour cracher le sang qui lui tombe dans la gorge.

De telles interventions ne sont

évidemment praticables que chez l’adulte; on doit en être très sobre.

En terminant, je signalerai, pour la rejeter, une méthode opératoire imaginée jadis par Blandin, et que sa simplicité semble recommander aux médecins. Elle consiste à faire communiquer à leur partie antérieure les deux fosses nasales en pratiquant une perforation de la cloison avec une pince emportepièce. Ce n’est qu’un trompe-l’œil : car, si la perforation donne au malade l’illusion qu’il respire par les deux narines, elle laisse subsister la sténose de la fosse nasale avec toutes ses conséquences (fig. 63).

L’histoire des épaississements partiels de la cloison est généralement confondue avec celle de ses déviations. Leur étiologie est la même; les troubles qu’ils causent sont identiques. D’ailleurs, le plus souvent ces deux lésions s’associent. Mais le traitement diffère réellement dans l’un et l’autre cas; aussi un manuel de thérapeutique nasale doit-il en séparer l’étude.

Tous les épaississements partiels de la cloison peuvent être ramenés à deux formes typiques : 1° la forme en crête, allongée; 2° la forme en épine ou éperon , à base à peu près circulaire. Entre elles se montrent des formes intermédiaires, variables suivant l’étendue de la base d’implantation de la saillie.

Une autre division est également très importante au point de vue opératoire : 1° épaississements simples ; c’est-à-dire crêtes ou éperons implantés sur une cloison droite, — forme rare ; 2° épaississements compliqués de déviation; une crête jalonne la convexité de la cloison, — forme commune. Le traumatisme réalise ce dernier type ; ainsi une fracture mal

consolidée laisse une déviation angulaire ; un cal exu bérant, une périchondrite secondaire y surajoutent i une crête.

Crêtes et épines (celles-ci n’étant, à tout prendre que des crêtes très circonscrites) se développent presque exclusivement au niveau des synarthroses de Jn cloison. On peut donc leur assigner trois sièges:

1° Crêtes et épines voméro-palatines , au niveau du point d’union du vomer avec les apophyses palatines des maxillaires supérieurs. Parallèles au plancher j

des fosses nasales, et généralement limitées à la partie

antérieure de cette synostose, elles ne sont souvent que l’exagération de la saillie normale que forment en ce point, des deux côtés de la cloison, les:

crêtes des cartilages de Jacobson.

2° Crêtes et épines voméro-chondro-ethmoïdalès , jalon-j nant le bord supérieur du vomer; ces crêtes naissent en avant, au voisinage de l’épine nasale antérieur! et inférieure, et montent obliquement pour se ter miner en crochet à une distance variable du bor supérieur des choanes.

3° Crêtes et épines chondro-ethmoïdales , rares et tou jours si peu développées qu’elles ne donnent lieu aucun trouble.

La structure de ces crêtes est variable : ce soi tantôt des hyperostoses, tantôt des hyperchondroses. So vent tissus osseux et cartilagineux s’associent : arête est cartilagineuse à sa partie antérieure, os seuse en arrière. Chez l’enfant, c’est presque toi jours du cartilage; chez l’adulte, la crête a souven subi dans sa totalité une ossification secondaire. Tou tefois, les épines voméro-palatines, sises à la partiel antérieure des fosses nasales, sont presque exclusi-1 vement cartilagineuses.

Crêtes et épines déterminent les mêmes accidents i que les déviations; les indications opératoires seront ; donc les mêmes dans les deux cas. Cependant Bosworth, et beaucoup de rhinologistes avec lui, enlèvent systématiquement toutes les crêtes, même quand elles ne causent aucune gêne. C’est là un ; excès opératoire dont il est sage de se garder ; les opérations intra-nasales ne sont pas tellement inoffénsives qu’on soit en droit de les faire sans nécesj sité.

- Toutefois, il faut remarquer que les crêtes donnent ;| beaucoup plus souvent lieu à des symptômes péni- ^ blés que les déviations de la cloison. Les éperons % plongeants, dont la pointe pénètre dans le cornet in- I férieur et peut contracter avec lui des adhérences, I ont surtout une symptomatologie bruyante. La mu- Iqueuse qui les recouvre s’ulcère; il en résulte de la uppuration, des épistaxis fréquentes ; et, par action Jüexe, naissent de violentes migraines et des néf -algies faciales dont la guérison ne s’obtient que uand on en a reconnu et supprimé la cause.

Traitement. — L’ablation des crêtes a suscité un -rand nombre de procédés opératoires qui peuvent h classer en deux groupes :

I A. méthodes chirurgicales ;

SB. méthode èlectrolytique.

IjpDans tous les cas, avant d’agir, il importe de'se enseigner exactement, à l’aide du stylet et après s rte cocaïnisation, de la disposition de la saillie à isêquer. Il faut surtout bien déterminer jusqu’où la “ête se prolonge en arrière,ce qui se fera : a) à l’aide e la rhinoscopie postérieure ; V) en cherchant à acrocher le bord postérieur de la crête avec un dylet nasal recourbé.

A. Méthode chirurgicale. — Les instruments plus divers ont été employés.

1° Gaivano-cautère . — S’il s’agit seulement de réduire partiellement une crête peu volumineuse par exemple pour faciliter le passage d’un cathéter de la trompe, on. peut se-contenter de toucher le sommet de cette crête avec un couteau galvano-caustique plat. La transformation en tissu cicatriciel mince de la muqueuse, toujours épaissie, qui double les saillies de la cloison, suffit adonner du jour..

On peut encore, dans certains cas d’épines antérieures cartilagineuses, très limitées, essayer de détacher complètement la saillie, soit en la sectionnant, soit en la transfixant. Ce procédé a l’avantage de n’être pas douloureux, au moins sur le moment, et d’éviter l’hémorrhagie, toujours abondante en ce point : mais la plaie consécutive est très longue à guérir, et l’exécution de la méthode, en réalité, f difficile.

a» Bistouri. — Une forme d’épine très fréquenté': et gênant beaucoup le cathétérisme de la trompe esta l’hyperchondrose du cartilage de Jacobson.

Sa consistance cartilagineuse, sa situation accessible, son peu d’étendue permettent de la section-J ner à l’aide d’un bistouri nasal. On choisit un bistoui boutonné, à lame étroite mais résistante, à manchfl droit ou coudé à volonté. L’instrument, après cocaï'fa nisation, est introduit à plat le long du plancher eli sectionne d’abord horizontalement la saillie de dehors^ en dedans ; puis, arrivé au niveau où devrait être le II plan de la cloison normale, il est relevé, et coupeif de bas en haut, jusqu’à ce qu’il sorte de l’éperon m (fig. 66). Si celui-ci adhère encore, on le détache II avec le serre-nœud. Le spéculum de Palmer rend

cette opération aisée ; il tient en place de lui-même et met bien en vue le champ opératoire.

Cette méthode a deux inconvénients : 1° elle produit parfois des hémorrhagies extrêmement abondantes et difficiles à arrêter, en sectionnant l'artère de la cloison qui, tout près de là, gagne le canal palatin antérieur ; 2° elle expose à la section de l’aile du nez, si l’instrument vient à déraper ; on peut, il est vrai, prévenir cet accident en pratiquant le trait de section vertical de haut en bas ; mais la course du bistouri est alors masquée par le sang.

C’est, néanmoins, la méthode de choix chez l’enfant : quelques bouffées de bromure d’éthyle donnent une courte anesthésie suffisante pour sectionner en une fois les crêtes de la cloison, presque toujours cartilagineuses à cet âge.

3° Ostéotome. — Les épines cartilagineuses et même osseuses, à condition qu’elles aient une base très circonscrite, peuvent encore être fort simplement et instantanément réséquées à l’aide du couteau annulaire de Grümvald ou de Xostéotome deMoure (fig. 64).

Fig. 64. — Ostéotome de Moure.

L’anneau coupant de cet instrument, dont le manche doit être solidement maintenu de la main droite, est porté autour de la base de l’épine, sous le contrôle du spéculum. Ce dernier est alors retiré. Puis le médecin se met debout, et tandis qu’avec sa main gauche appuyée sur le front il maintient la tête du malade fixée contre le mur, il ramène à lui l’ostéotome

d’un coup vigoureux, mais pas trop brusque, en ayant soin d’appuyer latéralement sur la cloison 1 pour ne pas déraper. Généralement la section est si I nette qu’il est rare d’avoir à achever avec le serre- i nœud la libération d’un lambeau de muqueuse.

4° Pinces coupantes. — Elles permettent de réséquer d’un seul coup les éperons à base étroite. Le plus souvent, elles dérapent et ne font qu’une ablation incomplète. Elles sont inutilisables quand il s’agit de crêtes allongées. Ce sont, à tout prendre, de mauvais instruments.

2 î° Gouge. — Beaucoup de rhinologistes allemands font sauter les crêtes à l’aide de la gouge et du maillet. Cette méthode a trouvé peu de partisans, en France; elle estd’une exécution difficile et longue, produit une hémorrhagie très abondante et ébranle péniblement la tête du patient.

6° Scie. — L’ablation des crêtes avec la scie, proposée par Bosworth, est un procédé facile, rapide et peu douloureux; c’estcelui auquel il faut généralement s’adresser, quand la crête renferme du tissu osseux.

La scie de Bosworth présente la forme à angle obtus de tous les instruments rhinologiques. Il est nécessaire d’en posséder au moins deux modèles: dans l’un, les dents sont dirigées en haut, dans l’autre,■ <en bas (fig. 65). Un modèle très commode est celui dans lequel la lame, indépendante, se fixe dans divers sens sur le manche, à l’aide d’une vis de pression. Une bonne scie nasale doit répondre aux conditions suivantes : a) être faite d’un acier à trempe très dure; V) être aussi mince que possible; c) présenter une extrémité bien mousse ; d) avoir des dents très petites, en forme de triangle équilatéral et disposées sur un seul plan.

Yoici comment l’opération doit être conduite.

Après avoir pris les dispositions pré-opératoires habituelles, on incise la muqueuse à,l’aide d’un couteau galvano-caustique sur toute la longueur du bord supérieur de la base de la crête ; cette cautérisation préliminaire a le double avantage de diminuer l’hémorrhagie et de tracer un premier sillon, où il devient plus facile de faire mordre la scie.

Il faut alors scier à petits coups, sans exercer de pression ; si l’on appuie trop sur la lame, celle-ci s’enclave et s’immobilise ; on risque de la casser en dégageant. La section doit être conduite rapidement pour être, autant que possible, achevée avant que le sang n’ait complètement masqué le champ opératoire. Lorsqu’elle est terminée, la crête adhère encore à la cloison par un lambeau de muqueuse; on achèvera de la détacher avec un serre-nœud, instrument préférable aux ciseaux, dont la section nette provoque parfois d’abondantes hémorrhagies. ■ Fig. 66. — Résection d'une Crête na- Suivant qu’on ausale avec la scie de Rosworth. AB, va n1l1 „ nom-

trait de scie simple pour détacher raplUSde place poui les crêtes voméro-chondrales; CDE, manœuvrer au-des-

dela crête, la résec- ;

tion en sera faite de haut en bas ou de bas en haut.

Il est plus facile de scier en desêendant; en revanche,

en sciant de bas en haut, on est moins gêné par le sang qui ne masque pas la route de la scie.

Pour détacher une crête voméro-chondrale, un simple trait de scie suffit. Il faut, au contraire, deux traits de scie, se rencontrant à angle droit, pour - réséquer les crêtes voméro-maxill air es, qui souvent font corps avec le plancher du nez (fig. 66).

La surface de section doit être absolument plane; la rapidité de la guérison en dépend. Il faut éviter de lui donner une forme concave, dans le but de mieux élargir la fosse nasale :

on crée ainsi une gouttière où stagnent des sécrétions, entravant la réparation de la muqueuse. Pour la même raison, il faut éviter de laisser subsister des aspérités ; on égalisera au- besoin la plaie osseuse après le passage de la scie, à l’aide d’une petite serpette coupante {fig. 67).

Ainsi pratiquée , sans décollement préalable de la muqueuse—temps douloureux et inutile — la résection à la scie des éperons de la cloison cause

relativement peu d'hémorrhagie , 'peu de douleur. Au moment même, le malade n’éprouve qu’une sensation pénible de râclement dans toute la tête : mais les jours suivants, il ressent parfois des douleurs irradiées dans les dents.

Deux fautes opératoires , assez fréquentes, peuvënt entraîner, de légers accidents consécutifs : 1° on Hesse \ la muqueuse naso-pharyngienne avec l'extrémité de la scie ; aussi est-il nécessaire que celle-ci soit arrondie et non pointue ; et on ne doit imprimer à l’instrument que des mouvements antéro-postérieurs peu étendus; 2° on scie la peau du lord de la narine; avec un peu d’attention et en protégeant l’entrée du nez avec de, l’ouate, on évitera ces petites érosions, qui sont très douloureuses.

Il faut un mois pour que la cicatrisation soit complète et que la muqueuse ait recouvert la surface de section. Les soins du médecin devront surtout tendre à éviter la formation de synéchies. Pour cela, il surveillera le pansement lui-même tous les deux ou trois jours, et, de temps à autre, réduira avec le galvano-cautère les bourgeons de la plaie. La guérison dépend surtout du soin avec lequel seront faits ces pansements.

T 0 Trépan et scie électriques. — Depuis longtemps Gurtis, Astier se servaient de minces trépans, actionnés par le tour des dentistes, pour attaquer les crêtes sur lesquelles la scie ordinaire n’a pas de prise. Récemment, cette méthode vient d’être perfectionnée par Spiess, qui a fait construire dans ce but toute une série d’instruments mus par l’électricité.

a) Trépan. — Un moteur électrique (v. page 27) met en mouvement des trépans (fig. 68) ou des fraises

(fig. 69) auxquelles il imprime une vitesse de quatre mille tours à la minute. Les trépans sont constitués par des tubes d’acier, de grosseur variée, qui pré-

Fig. 68. — Trépans et mèches actionnées par le moteur électrique.

sentent des dents de scie à une de leurs extrémités ; il y a avantage à employer ceux qui ont un diamètre d’au moins cinq millimètres.

Fig. 69. — Fraise actionnée par le moteur électrique.

La vitesse avec laquelle se meuvent les trépans expose la main à les laisser déraper ; pour prévenir cet accident, on se sert d’un spéculum protecteur formé de deux valves en gouttières, à écartement parallèle ; ce spéculum est introduit de manière que la grande valve s’applique contre le cornet inférieur qu’elle protège, et que la petite valve vienne

buter contre la partie antérieure de l’éperon. Ces valves forment deux rails qui guiden t le trépan (fig. 70).

Lorsque le spéculum est bien en ||à place, la muqueuse ayant été cocaïni-

. sée, on saisit le manche à la façon

d’une plume à écrire, on fait mettre lÊk le moteur en marche par un aide, et

11» l’on applique la couronne de trépan

HÜm sur * a P art * e moyenne de la saillie.

JfiïÆ On a soin de se tenir bien parallèle-

JjjJF ment au septum ; pour cela il suffit

SÊmi**, d’appliquer le trépan contre la petite

valve du spéculum qui servira de guide IIIIIIIIÈÈI à l’instrument. En quelques secondes la couronne de trépan fait disparaître Fig. 70. — Spe- toute la partie de la cloison qui obstrépam mde ' truait les fosses nasales, laissant à la k place de l’obstacle une sorte de tran¬

chée. On abrase ensuite les bords supérieur et inférieur de la tranchée de façon à obtenir une surface aussi plane que possible. Cette condition indispensable aune prompte guérison étant remplie, l’opération est terminée.

b) Seie. — La scie électrique, mue par le manche-

Fig. 71. — Scies à dents pointues et ondulées actionnées par le moteur électrique.

pistolet à mouvement antéro-postérieur (y. page 113) donne une surface de section plus plane et doit être

préférée au trépan quand il existe au-dessus et au- ■ dessous de l’éperon un espace suffisant pour l’introduire (fig- 7^)-

La section d’un éperon avec la scie électrique se pratique suivant la même technique que l’opération avec la scie à main de Bosworth, de haut en bas ou de bas en haut. A l’inverse du trépan qui doit être introduit dans le nez à pleine vitesse, la scie est placée au repos sur la partie de l’éperon à attaquer ; un aide porte alors la manette du graduateur de vitesse sur la touche 10, pour imprimer à la scie un mouvement lent qui l’amorce ; puis sur la touche 14, ce qui l’amène à son maximum de rapidité. Il peut être néces- . saire de détacher ensuite avec le serre-nœud l’éperon encore adhérent par un lambeau de muqueuse.

La résection des éperons et des crêtes de la cloison avec la scie et le trépan électriques présente trois grands avantages qui ne tarderont pas à mettre cette méthode opératoire au premier plan : 1° sa rapidité : l’ablation des petits éperons cartilagineux est presque instantanée, celle des crêtes étendues demande au plus 5 à 10 secondes ; or les opérations faites avec les instruments maniés à la main ont une durée de plusieurs minutes, et, de ce fait, provoquent souvent des syncopes ; 2° son indolence : car la vitesse extrême imprimée à l’instrument supprime presque toute sensation douloureuse et ne fait éprouver au malade qu’un ébranlement très supportable ; 3° sa facilité: car tant est grande la puissance de l’instrument qu’il n’est besoin d’aucun effort pour le manier, et qu’il suffit, en quelque sorte, de le poser à la surface de l’éperon; il ne s’enclave jamais, inconvénient fréquent des scies à main.

L’hémorrhagie consécutive est généralement

abondante, analogue à celle qui résulte de la section d’un éperon aubistouri. Le tamponnement du nez à la gaze iodoformée est souvent nécessaire pendant les quatre ou cinq premiers jours.

Les plaies produites avec le trépan ou la scie élec-' triques se cicatrisent avec une rapidité étonnante-1 mais elles ont généralement une excessive tendance au bourgeonnement, qu’il est utile de modérer avej le galvano-cautère.

B. Méthode électrolytique. — Tous les pro-i cédés chirurgicaux ont l'inconvénient d’imposer au | malade une opération douloureuse et très sanglante pour le débarrasser d’une difformité qu’il porte depuis de longues années, sans aucune gêne apparente pour lui. Le but de la méthode électrolytiqüe, d’abord préconisée par Miot, puis par Garel, est d’éviter cette disproportion entré le mal et son remède, et de faire disparaître les crêtes de la cloi- j son sans douleur et sans effusion de sang. . [

La technique de cette méthode a été fort bien ré- j glée par Moure et Bergonié : il faut, pour n’avoir j pas d’insuccès, suivre exactement leurs' indica-1 tions (1).

On doit employer la méthode bipolaire, avec une seule aiguille à chaque pôle. Elle a sur la méthode \ unipolaire trois avantages : 1° elle est beaucoup moins douloureuse ; les lignes de flux se concentrent autour du tissu à électrolyser, tandis que dans la méthode unipolaire elles rayonnent dans toute la tête et causent des névralgies, de la salivation, des phosphènes; 2° elle évite les perforations; 3° elle produit quelquefois le résultat cherché en une seule

(1) Pour plus de détails sur l’électrolyse, voir page 114.

séance en raison de la disposition fusiforme de l’eschare électrolytique (fîg. 72 et 73).

Les aiguilles électrolytiques seront au nombre de deux. Elles doivent être : a) indépendantes, car il faut pouvoir varier dans chaque cas l’écartement de leurs points d’implantation, ce qui est impossible'avec les aiguilles disposées en fourche sur un manche unique ;

Fig. 72. — Electrolyse d’une crête de la cloison par la méthode bipolaire. L’eschare fusiforme sectionne la crête sur toute sa hauteur sans perforer la cloison.

Fig. 73. — Electrolyse d’une crête de la cloison par la méthode unipolaire. L’eschare circulaire ne détruit qu’une partie de la crête, mais perfore la cloison.

b) droites , car elles s’introduisent alors bien plus facilement que les aiguilles coudées ; c) en acier , les aiguilles d’or ou de platine n’étant pas assez dures pour pénétrer dans les crêtes osseuses. Leur diamètre oscille entre 0,5 mm. et d,5 mm.; leur longueur varie de 7 à 10 centimètres. Chaque aiguille ne doit servir qu’une fois.

Les aiguilles sont engainées d’un mince tube de caoutchouc qui les isole des tissus sains, ou encore d’un bout de sonde uréthrale. Deux serre-fils à vis les fixent à des conducteurs, qui doivent être souples et très légers, afin de ne pas exercer sur les aiguilles de traction qui serait pénible pour le malade ; ces

conducteurs aboutissent à l’appareil électrolytique déjà décrit.

Tout étant ainsi disposé, après avoir vérifié le bon fonctionnementde l’appareil et soigneusement stérilîâé les aiguilles, on anesthésie le champ opératoire.avec la cocaïne. On enfonce alors une des aiguilles parallèlement à la base d’implantation de la saillie à détruire, sur une profondeur réglée d’avance par la disposition delà gaine isolante ; on introduitl’autre ! au-dessus ou au-dessous, sur un plan parallèle à la première pour éviter les jonctions possibles. On relie l’aiguille la plus centrale au pôle négatif, l’autre au pôle positif. Le spéculum de Palmer, qui découvre largement le champ opératoire et se maintient seul en place, facilite beaucoup ces manœuvres. A l’aide : du rhéostat, ou, si l’on n’en possède pas, à l’aide du collecteur adapté à la batterie, on augmente progrès- : sivement et lentement l’intensité du courant; et après 1 avoir atteint le maximum qu’on s’est fixé et y être resté quelques instants, on la diminue avec la même précaution. Pendant ce temps, on surveille l’autre face de la cloison; et si des bulles de gaz s’y montrent, indiquant l’imminence d’une perforation, on baisse immédiatement le courant. Il faut attendre que le milliampèremètre soit revenu à 0° pour retirer les 1 aiguilles. Leur extraction estfacile; celle de l’aiguille i positive produit souvent une hémorrhagie très lé- J gère. Pour éviter cette hémorrhagie, due à l’adhé- 1 rence de l’eschare, il est avantageux, quand le galva- J nomètre est revenu à 0°, de renverser le courant et j de le faire passer de nouveau pendant deux minutes, ; avec une intensité de trois à quatre milliampères. |

La durée d’une séance et l’intensité du courant à employer dépendent du volume, de la densité de la

crête et surtout de la tolérance du patient. On peut cependant fixer la durée moyenne de la séance électrolytique à quinze minutes ; et le maximum d’intensité du courant, à quinze ou vingt milliampères. Chez les sujets pusillanimes ou sujets aux syncopes, mieux vaut ne pas atteindre ces maxima; du reste, l'effet électrolytique est le même si l’on compense la diminution d’intensité du courant par une augmentation de sa durée, en faisant des séances plus longues et plus nombreuses. Toutefois, on se rappellera qu’audessous de cinq milliampères il ne se produit aucun effet électrolytique appréciable.

L’électrolyse terminée, on déterge la fosse nasale remplie d’un liquide mousseux, et on fait un pansement avec une pommade antiseptique. Ce n’est qu’au bout de deux à trois jours qu’on peut se rendre un compte exact de l’étendue des tissus mortifiés.

L’eschare commence b se détacher vers le huitième jour; si elle tarde trop à tomber, on hâtera sa chute en la mobilisant à l’aide de l’ostéotome de Moure ou de la serpette de Killian. Il faut ensuite réprimer à l’aide du galvano-cautère les bourgeons trop exubérants de la muqueuse en voie de réparation. La cicatrisation complète demandé six à huit semaines : pour qu’elle se fasse régulièrement, le malade doit être tenu pendant tout ce temps en surveillance.

Il convient cependant de ne pas s’exagérer l’efficacité ni surtout l’innocuité de cette méthode.

Il est exceptionnel qu’une seule séance suffise à détruire une saillie un peu volumineuse. Le plus souvent, il faut compter deux séances si la crête est cartilagineuse, et cinq séances si elle est faite de tissu osseux compact (M. Schmidt). Les séances devant être espacées d’au moins quinze à vingt jours, la

durée du traitement est d’une longueur extrême. 1 D’autre part, l’électrolysq ne saurait en vérité pas- | ser pour un procédé indolore. Elle laisse à sa suite i pendant plusieurs jours, des douleurs irradiées dans les dents de la mâchoire supérieure, réveille des migraines, et produit une vive sensibilité du nez qui est pénible quand le malade se mouche. Enfin, et c’est le plus gros reproche qu’elle s’attire, il est fréquent, plus fréquent même qu’avec la méthode ' sanglante, d’observer une syncope pendant le passage du courant. Cet accident ne doit pas seulement être : attribué à l’excès d’impressionnabilité du patient ; il est surtout dû à l’effet syncopal que possède l’action polaire négative s’exerçant sur la tête, effet inhérent • à la méthode électrolytique (Tripier).

Choix de la méthode opératoire. — En résumé, et sauf indications spéciales fournies par certains cas : exceptionnels, voici quelles sont les règles qui doivent guider le choix du procédé opératoire pour la destruction des crêtes et épines de la cloison. ’|f

1° Si le patient est courageux , opérer en une seule' séance à l’aide du trépan ou de la scie mus par un tour électrique.

A défaut de cet appareil, employer :

a) pour les saillies osseuses : la scie de Bosworth.

I) pour les saillies cartilagineuses : le bistouri ou l’ostéotome.

2° Si le patient est pusillanime , opérer en plusieurs séances à l’aide de l’électrolyse bipolaire.

ChezYenfant, dont les crêtes sont presque toujours formées par une saillie du cartilage quadrangulairé, la résection extemporanée au bistouri, facilitée par quelques bouffées de bromure d’éthyle, estleprocédé de choix.