DILATATION DU CORNET MOYEN

cette résection par morcellement se fait en une seule séance, par cinq ou six prises.

Deux difficultés peuvent se présenter :

a) La masse est trop grosse pour que les mors du conchotome parviennent à la saisir. Il faut alors pratiquer avec un perforateur un orifice à la partie saillante de la bulle, et, par cette brèche, faire péné-

Fig. 74. — Pince coupante de Grünwald.

trer un des mors de la pince, tandis que l’autre s’in- '

' sinue entre sa face externe et la paroi nasale.

i) Le cornet dilaté est tellement pressé contre la paroi nasale que les mors de la pince ne peuvent pé- . nétrer dans leur intervalle. On perfore encore la partie saillante de la tumeur, on la morcelle le plus possible pour en affaiblir la résistance ; puis, insinuantun fort stylet entre la paroi nasale etla bulle ainsi ouverte, ou cherche à fracturer celle-ci par des mouvements dé levier; on termine encore par un morcellement au conchotome.

La résection de cette bulle est une opération pénible et sérieuse ; elle est très douloureuse, malgré une énergique cocaïnisation préalable; elle détermine une abondante hémorrhagie, qui nécessite un

SYNÉCHIES

tamponnement prolongé ; elle expose enfin à des complications méningées et réclame les plus strictes précautions antiseptiques. Aussi ne doit-on s’y résoudre qu’absolument forcé par une des trois indications suivantes : 1° suppression de la respiration nasale ; 2° accidents réflexes graves; 3° nécessité de se frayer une voie d’exploration et de traitement vers les régions que masque le cornet dilaté (sinusites frontale, maxillaire, etc.). • v .

Une tumeur d’aspect absolument analogue à la précédente peut être produite- par une excessive dilatation delà bulle ethmoïdale, qui sort de l’hiatus, refoule en dedans le cornet moyen qu’elle aplatit contre la cloison, et cause parfois une déviation de .celle-ci. La présence du cornet moyen à sa partie interne, constatée surtout par la rhinoscopie postérieure, la distingue de la tumeur précédente. Ce diagnostic différentiel est de haute importance : car, guidé par une des indications que je viens de dire, on pourrait être tenté de la vouloir réséquer; il faut s’en garder. En l’ouvrant, on risquerait de provoquer une suppuration de tout le labyrinthe ethmoïdal : car elle communique largement avec ce dernier, tandis que la bulle du cornet moyen en demeure indépendante. La seule opération permise, en pareil cas, pour rétablir partiellement la perméabilité de fosse nasale, est la résection du cornetmoyen.

SYNÉCHIES

Les synéchies intra-nasales sont des adhérences en forme de cordons ou de membranes qui

SYNÉCHIES

s’étendent : 1° souvent entre le cornet inférieur et la cloison; 2° rarement entre le cornet moyen et la cloison ; 3° exceptionnellement entre le cornet inférieur et le cornet moyen. 1

Les synéchies peuvent être : a) congénitales ; b) acquises. J

a) Les synéchies congénitales sont très rares : elles se reconnaissent à l’intégrité de la muqueuse qui les recouvre.

' b) Les synéchies acquises sont fréquentes : elles se J reconnaissent à ce que la muqueuse qui les tapisse | présente tantôt des érosions, tantôt un aspect cicatriciel et blanchâtre. r ; 1

£ Lés synéchies se produisent quand la muqueuse— • nasale perd son épithélium sur deux surfaces qui se -ï touchent; ces surfaces, demeurant quelque temps en s contact, se soudent; plus tard, la muqueuse se ré- J tracte, et exerce sur l’adhérence une traction qui lui 1 donne la forme de bride.

Les synéchies sont constituées habituellement par du tissu conjonctif ', rarement par du tissu osseux.

a) Les synéchies conjonctives peuvent succéder à la cicatrisation vicieuse des ulcérations nasales, surtout des ulcérations syphilitiques.

I) Les synéchies osseuses naissent des ' déviations plongeantes; les muqueuses accolées de la cloison et du cornet s’érodent mécaniquement, puis adhèrent.

Mais la cause ordinaire de presque toutes les synéchies, ce sont les cautérisations nasales , soit que la cautérisation ait été maladroitement faite, soit . que les pansements consécutifs n’aient pas été surveillés.

Les synéchies ne donnent le plus souvent lieu à aucun trouble : il faut alors les respecter, sauf si l’on

SYNÉCHIES

a besoin de frayer un passage à un cathéter de la trompe. 11 faut seulement les détruire :

1° si elles entravent la respiration nasale, ,ce qui est rare ;

2° si elles donnent lieu à des troubles réflexes, généralement des migraines ou des névralgies du trijumeau';

3° si, ce qui est relativement fréquent, elles s’ulcèrent et entretiennent un coryza purulent unilatéral.

Le diagnostic d’une synéchie est simple : là ' cocaïnisation de la fosse nasale le facilite. Mais, avant d’opérer, il faut déterminer : 1° la nature de la synéchie , ce qui est parfois malaisé, une bride fibreuse pouvant donner au stylet explorateur la sensation d’un pont osseux ; 2° l'étendue de la synéchie , en reconnaissant son bord postérieur à l’aide d’un crochet mousse porté derrière elle.

Traitement. — 1° Prévenir une synéchie est le premier devoir du médecin, puisque celle-ci résulte le plus souvent d’une opération galvanocaustique mal conduite. Tout nez cautérisé doit être revu au moins une fois par semaine; chaque fois, on doit rétracter la muqueuse avec la cocaïne pour explorer toute l’étendue de la plaie, surtout à partir du moment où l’eschare est tombée. Si une adhérence tend à se produire, on la détruit avec un stylet mousse, et on interpose entre les deux surfaces séparées une couche de poudre d’aristol, ou une lanière de gaze iodoformée, ou mieux encore une lamelle de celluloïd qu’il est facile de tailler avec des ciseaux à la forme voulue. Ce pansement doit être renouvelé tous les deux jours, jusqu’à ce que les progrès de la cicatrisation soient tels qu’aucune adhérence ne soit plus à craindre.

SYNECHIES

2° Détruire une synéchie est chose généralement facile. Différents moyens conviennent aux différents " cas. H

a) Cordons membraneux minces. — Le stylet mousse

suffit le plus souvent à les déchirer. 1

b) Brides membraneuses étendues. — On peut se contenter de les sectionner avec des ciseaux et de détruire ensuite au galvano-cautère les deux tronçons rétractés. Cette section ne donne lieu qu’à un écoulement de sang insignifiant. Souvent on n’j réussit pas, surtout si la synéchie est scléreuse: car ! les ciseaux nasaux, par suite de leur forme et de leur J gracilité, ont peu de force. Dans ce cas, on sectionnera la synéchie avec un couteau galvano-caustique ; j mais la section totale, cependant indispensable, est difficile à réaliser, l’eschare qui se forme arrêtant souvent la course dû cautère,

c) Synéchies osseuses. — On les fait sauter avec la scie de Bosworth; il faut donner non pas un, mais deux traits de scie, aussi écartés que possible, de façon à réséquer une certaine épaisseur du pont osseux.

Quel que soit le moyen employé, c’est surtout du pansement consécutif que dépend le succès de l’opération. Le malade doit être pansé au moins tous les deux jours par le médecin lui-même, sous peine ; de récidive. Chaque fois, il faut cocaïniser la fosse | nasale pour obtenir, par la rétraction de la muqueuse, | une franche séparation des surfaces bourgeonnantes; . ;| et, dans l’intervalle, les maintenir écartées avec des v lanières de gaze iodoformée, ou simplement avec;* des lamelles d’ivoire, de celluloïd, très bien tolérées ■ par la pituitaire.