CHAPITRE II

Constipation.

Définition. — Il est tout aussi difficile de définir la constipation que la diarrhée. Comme on le verra plus loin, nous définirons la diarrhée en disant qu'elle consiste dans l'élimination d'une quantité exagérée d'eau par l'intestin. La constipation est la condition exactement contraire.

C'est la stase dam l'intestin de matières fécales qui y subissent un degré plus ou moins marqué de dessiccation.

Cette définition élimine les cas dans lesquels il y a, cela se voitquelquefois dans le choléra, en quelque sorte diarrhée à l'intérieur. Les matières, très ramollies et même liquides, sont retenues dans l'intestin sans qu'on puisse dire, en bonne logique, que ce soit de la constipation.

La stase peut aussi n'être que partielle. Une parlie seulement des matières fécales est évacuée; ou bien encore des matières liquides se fraient un chemin à travers les scybales dures. Quelquefois des débâcles diarrhéiques surviennent ; c'est une fausse diarrhée, derrière laquelle existe une constipation réelle. Tout cela est parfaitement conciliable avec la définition que nous proposons.

On a donné des diverses formes de la constipation considérées suivant leurs causes, suivant leurs symptômes, leurs conséquences, des classifications tout à fait différentes. Aucune d'elles, du reste, n'est

pleinement satisfaisante. Cela nous embarrassera fort peu ici ; car nous avons l'intention de nous placer surtout à un point de vue particulier que nous allons dire.

M. Dujardin-Beaumetz énumère les divers cas de constipation en les rangeant sous les cinq chefs suivants :

1° Constipation par obstacle mécanique ; 2° Constipation d'origine alimentaire ; 3° Absence de sécrétion des sucs intestinaux; 4° Diminution de la contractilité musculaire; 5° Constipation résultant de la viciation de la sensibilité rectale. Il peut y avoir alors :

a) Anesthésie (comme dans certaines maladies de la moelle, la myélite transverse, etc.).

b) Spasme douloureux du sphincter.

Cette classification, disions-nous dans la première édition, est peut-être la meilleure de celles que nous connaissons. Elle est basée sur la pathogénie, et on peut lui reprocher, au point de vue pratique, qui nous occupe seul ici, de rapprocher l'une de l'autre des constipations très différentes par leur cause et leur modalité clinique.

C'est ainsi, par exemple, que la constipation par absence ou insuffisance de sécrétion des sucs intestinaux comprend à la fois la constipation des diabétiques, et celle des malades qui ont des vomissements abondants et persistants.

11 faudrait aussi y ajouter la constipation causée par le resserrement spasmodique de l'intestin ou le mélange de l'atonie et du spasme sur divers segments du côlon.

D'une façon générale nous ne retiendrons pas ici la constipation qui sera naturellement étudiée ail-

leurs dans différents chapitres : par exemple la constipation résultant d'un rétrécissement on d'une compression de l'intestin; elle trouvera sa place dans l'obstruction et dans l'occlusion intestinales; par exemple, la constipation qui résulte d'une fissure de l'anus; par exemple, encore, celles de la péritonite, de la colique de plomb, des affections cérébrales cl médullaires. Il ne sera question dans le présent chapitre que de la constipation habituelle que l'on peut qualifier de dyspeptique, et qui, à ce titre, doit être étudiée ici. C'est la constipation habituelle qui servira de type à cette étude; malgré cela, elle n'en restera pas moins une étude de thérapeutique générale, et ce que nous dirons ici sera, dans ses grands traits, applicable à la thérapeutique de l'ensemble des formes cliniques de constipation.

La constipation est chose commune dans les différents modes de la dyspepsie. Elle lient une place importante dans la séméiologie de la plupart des dyspepsies stomacales que nous avons admises. G. Sée lui a môme donné une place prépondérante dans les cas de dyspepsie atonique, si souvent flatulente. Les gaz s'accumuleraient derrière l'obstacle présenté par les matières fécales formant bouchon : de là la distension procédant de bas en haut, du gros intestin à l'intestin grêle et àl'estomac. La chose est plus grave encore lorsqu'il existe des hémorrhoïdes qui viennent apporter à la déféca tion un obstacle plus ou moins marqué.

Sigaud de Lyon a invoqué demêmè, pour expliquer presque tout l'ensemble morbide de la dyspepsie un obstacle au cours des matières situé au niveau du caecum (stase cacalej.

• Il y a certainement du vrai dans cette conception

un peu trop mécanique de la dyspepsie fiatulente. La constipation est toujours, en tout cas, une circonstance aggravante dans la dyspepsie, et on ne peut guère espérer guérir celle-ci si l'on ne vient pas à bout de celle-là. La constipation est elle-même secondaire, elle est atonique et consécutive, le plus souvent, à l'état névropathique général, vague ou qualifié, arthritique, neurasthénique ou hystérique. • Dans l'hyperchlorhydrie il faut invoquer, de plus, dans les cas fréquents où il y a des vomissements, l'évacuation par cette voie d'une quantité considérable de liquide, et par conséquent, le dessèchement relatif des parties sous-jacentes du tube digestif.

C'est par la constipation que se traduit, dans le plus grand nombre des cas, la participation de l'intestin à la dyspepsie d'origine nerveuse.

Aussi la constipation est-elle chose des plus fréquentes chez les membres de lafamille névropathique :

Les névropathes simples ;

Les arthritiques, les goutteux, les obèses ;

Les diabétiques, chez lesquels s'ajoutent encore, comme causes de constipation, la glycémie et ses conséquences ;

Les neurasthéniques, avec ou sans rein mobile ;

Les hystériques, les épileptiques, les aliénés.

Nous croyons que les chlorotiques, si souvent constipées, appartiennent également à la famille névropathique.

C'est ici le lieu de rappeler que les chagrins, les affections morales vives sont souvent une cause de constipation véritablement neurasthénique.

D'après uneconceptiondéfendue en particulier par Fleiner, la constipation serait souvent due à un resserrement spasmodique du gros intestin. Ce spasme

se traduit à l'exploration par l'existence de la corde colique ascendante ou descendante souvent, plus rarement transverse. Rien d'étonnant à ce qu'un semblable spasme se rencontre fréquemment chez des névropathes. La constipation spasmodique comporterait, chose asseznaturelle, des indications thérapeutiques particulières : nous y reviendrons.

Les femmes sont plus souvent constipées que les hommes, et cela s'explique par des raisonsmultipl. s. Elles sont plus nerveuses, elles ont le bassin plus large, et enfin, les grossesses successives amènent souvent chez elles un relâchement des parois abdominales, une entéroptose, qui rend plus facile la stase fécale, plus difficile l'exonération abdominale.

Les vieillards ont une paresse, une atonie fonctionnelle de tous leurs organes, et même une véritable atrophie de leurs parois intestinales: aussi sont-ils souvent constipés. Cela va même quelquefois chez eux jusqu àdéterminer de véritables accidents d'obstruction intestinale (1).

La prédisposition à la constipation est souvent aidée par une mauvaise hygiène : l'abus des aliments azotés, l'absence d'exercice, la paresse à se présenter à la garde-robe. Cette dernière cause estfréquente chez les femmes et les enfants. Or cette hygiène vicieuse, jointe parfois à des travaux intellectuels prédominants, à du véritable surmenage cérébral, tend encore à accentuer davantage l'état diathésique préexistant : c'est un cercle vicieux.

Degrés et, formes cliniques. — La constipation peut être plus ou moins prononcée et se présenter avec des aspects assez différents.

(1) G. TmniERGE, Th. de Paris, 1884.

Tout d'abord la grande masse des dyspeptiques, atoniques est sujette après le repas à de la pesanteur, de la rougeur de la face, de la somnolence, à du gonflement de l'abdomen. Les selles sont difficiles, gênées souvent par des hémorrhoïdes. Parfois ces malades sont des constipés inconscients, ils ont des selles régulières, mais insuffisantes, et de temps en temps des débâcles.

Certaines personnes ont une constipation des plus opiniâtres; l'exonération n'a jamais lieu naturellement. Les selles ne sont obtenues qu'à force de lavements et de purgatifs.

On constate souvent, dans ces conditions, du malaise général, de l'inappétence, des maux de tête, parfois à certains moments de la fièvre, une langue sale, des phénomènes d'embarras gastrique capables quelquefois d'engendrer un véritable état typhoïde.

Quelquefois, surtoutchezles gens âgés, on voit l'état, général devenir mauvais, l'appétit disparaître. Il y a du dégoût pour les aliments, quelquefois des vomissements, des douleurs abdominales avec irradiations vers les lombes, vers les cuisses, dans le domaine du sciatique ou du crural. On se demande s'il n'y a pas quelque part une lésion cancéreuse et, en particulier, un .cancer de l'estomac ou de l'intestin. Parfois les scybales accumulées sur le trajet du gros intestin ont été prises pour des tumeurs de mauvaise nature.

Un autre type de constipé est le constipé à gros ventre, à abdomen proéminent, plus ou moins obèse, à la face rouge, à la respiration gênée, aux digestions difficiles. Parfois le ventre prend, sous l'influence de la constipation, un développement si considérable qu'on pense à quelque lésion organique :

un beau jour tout se termine par une énorme débâcle.

Dans ces derniers temps, M. W. Fleiner (1) a établi une distinction ingénieuse et, à notre sens exacte, entre la constipation atonique et la constipai ion spasmodique, la première résultant d'une insuffisance de la motilité intestinale, la seconde, au contraire, de l'existence d'un resserrement spasmodique d'une certaine région du gros intestin.

A la forme atonique se rapporterait la constipation due à une vie trop sédentaire. On peut la rencontrer chez les jeunes sujets, mais elle est plus fréquente chez les gens âgés à cause de la faiblesse que présente la tunique musculaire de leur intestin; elle pourrait, à la longue, s'accompagner d'entérite muco-membraneuse. Le ventre est alors ballonné dans son ensemble, ou localement lorsque l'atonie est partielle. Les selles sont plus consistantes qu'à l'état normal, formant des blocs volumineux.

La constipation spasmodique a le côlon pour point de départ; elle se rencontre surtout chez les névropathes, les hypochondriaques, les neurasthéniques, les femmes atteintes d'affections utérines. Il y a alors contraction spasmodique de certaines régions de l'intestin, parfois même du sphincter anal.

Les matières fécales sont évacuées sous forme de petits fragments globulaires (selles ovillées), ou sous forme de cylindres minces, étirés, dont l'épaisseur ne dépasse pas celle du doigt ou d'un crayon. Cette forme de constipation se complique très volontiers de colite muco-membraneuse. Il semble que le même élément d'irritation névropathique provoque à la fois

(1) Berliner Klin. Wochensch. numéros 3 et 4. 1893.

COMPLICATIONS 'kx>

le spasme localisé de l'intestin et la sécrétion anormale de la muqueuse.

Enfin, il existerait des formes mixtes, avec atonie en bas et distension atonique vers la partie supérieure. 11 y a longtemps pour notre part que nous admettons ce mélange de spasme et d'atonie, et nous considérons la corde colique, ascendante, transverse ou descendante comme le signe direct de ce spasme : c'est monnaie courante chez les neuro-dyspeptiques.

D'après Fleiner, à ces variétés différentes de constipation conviennent des traitements différents.

Contre la forme atonique, on aura recours surtout au régime, aux laxatifs légers, aux lavements d'eau fraîche, aux bains de siège frais de courte durée, au massage, à la faradisation de l'abdomen. Contre la forme spasmodique on emploiera la belladone, la jusquiame, les lavements aromatiques chauds (infusion de camomille, de menthe, de badiane, etc.), et surtout les grands lavements d'huile.

Fleiner considère le massage et l'électrisation comme contre-indiqués dans la forme spasmodique de la constipation. Il faudra certainement ne les employer qu'avec réserve lorsque c'est à elle que l'on aura à faire; il serait cependant excessif de les rejeter complètement.

: Dans son principe, la distinction établie par Fleiner nous paraît fort juste, et nous avons tendance à accentuer encore plus qu'il ne le fait les relations du spasme et de la colite muco-membraneuse : nous y reviendrons plus tard. Nous donnerons aussi plus loin, avec détails, la technique des grands lavements huileux.

Complications. — Les complications que peutame-

ner la constipation sont très importantes; nous signalerons surtout :

Les hémorrhoïdes,

L'entérite muco-membraneuse,

Les auto-intoxications,

L'obstruction intestinale et l'occlusion par torsion de I'/S iliaque.

L'auto-intoxication sera étudiée plus loin à propos de l'antisepsie gastro-intestinale. L'obstruction et l'occlusion trouveront place dans les maladies de l'intestin. Nous ferons un exposé sommaire des autres complications de la constipation lorsque nous en viendrons à indiquer l'intervention thérapeutique qui leur convient.

Traitement. — Malgré la banalité du conseil, il n'est pas mauvais de répéter en tête de ce chapitre qu'il faut avant tout, autant que possible, supprimer les causes, fondamentales ou occasionnelles, de la constipation. Chez les neurasthéniques c'est la névropathie, chez les diabétiques la glycémie, chez les saturnins l'intoxication qu'il faudra tout d'abord faire disparaître. Les causes occasionnelles les plus fréquentes sont du domaine de l'hygiène : alimentation vicieuse, absence d'exercice, etc. ; il faudra donc toujours faire une enquête dans ce sens; elle amènera souvent à des prescriptions très importantes, plus importantes encore que la médication : car, et ceci est un principe qu'il faut toujours avoir présenta l'esprit, c'est de préférence par l'hygiène qu'il faut chercher à obtenir la guérison de la constipation. Les moyens physiques seront toujours préférables aux moyens médicamenteux, étant plus voisins des moyens hygiéniques.

Nous exposerons successivement :

a) Le traitement hygiénique,

b) Le traitement mécanique,

c) Le traitement médicamenteux,

d) Le traitement des complications.

a) Traitement hygiénique. — La constipation est volontiers amenée et en tout cas exagérée par une alimentation qui laisse peu de résidu, comme l'alimen* tation carnée, l'alimentation richement azotée d'une façon générale. Ce sont, en effet, à l'état normal, les résidus non digérés de la digestion qui, en excitant la sécrétion et la contractilité de l'intestin, empêchent les matières de se dessécher d'une façon trop marquée et amènent leur évacuation en exagérant le péristaltisme. De plus la cellulose végétale subit dans l'intestin la fermentation acide : or les acides organiques sont des excitants très actifs de la motilité de l'intestin ; de là, en grande partie l'action si marquée des fruits verts. Le régime que l'on est souvent amené à prescrire aux dyspeptiques a donc l'inconvénient de produire facilement la constipation.

Les œufs agissent de la même façon que la viande; quant au lait, le public se figure bien à tort qu'il est relâchant. La vérité, c'est que les personnes qui n'y sont pas accoutumées, et qui prennent le lait par grandes quantités d'un coup, ont souvent, au début, une diarrhée passagère ; mais neuf fois sur dix cela ne dure pas, et la constipation succède au relâchement : c'est même, parfois, un sérieux inconvénient du régime lacté. Les matières blanches, incolores, pâteuses, très riches en graisse, s'accumulent dans le gros intestin, et il est difficile de les en déloger; Les lavements aqueux ont peu de prise sur ces matières grasses. Les lavements huileux seraient plus utiles. Comme l'accumulation des matières à la par-

lie inférieure du rectum s'oppose alors quelquefois à l'introduction de tout liquide, on en est amené à faire l'évacuation mécanique, à l'aide du doigt, d'un< curette, d'une spatule.

Les eaux trop fortement calcaires paraissent favoriser aussi la constipation. Les eaux impures des rivières et de certains canaux, la Seine en particulier, provoquent volontiers la diarrhée, à cause de leur richesse en substances organiques et en microbes; mais ce n'est pas là une action thérapeutique utilisable, c'est une influence toxique, pathogène, qu'il faut éviter.

L'absence d'exercice, l'abus des travaux intellectuels, les préoccupations, l'existence trop sédentaire, tendent à provoquer, à maintenir et à aggraver la paresse de l'intestin.

Certaines personnes encore n'ontpas suffisamment le souci d'entretenir la régularité des évacuations intestinales : par négligence, par insouciance, par mauvaise habitude, elles retardent le moment de se présenter à la garde-robe.

Quand il s'agit de combattre la constipation, il esl utile, au contraire, de recommander aux intéressés de se présenter régulièrement chaque jour à la garderobe, à la même heure, qu'elles y soient ou non sollicitées par un besoin naturel. 11 y a là un élément ■d'auto-suggestion dont l'influence n'est pas à dédaigner. En fait d'hygiène, les petits moyens ne son! pas les moins bons.

Il va de soi, naturellement, qu'il conviendra de recommander des pratiques exactement opposées à celles que l'on sait être de nature à maintenir la constipation.

En fait d'alimentation, il faut recommander les

aliments qui laissent en abondance des détritus non digestibles, pourvu toutefois que ces détritus ne soient pas trop volumineux, trop grossiers et de nature, partant, à irriter et à léser la muqueuse. A ce point de vue, les légumes et les fruits verts font bien l'affaire. Pour éviter une irritation exagérée et l'influence nocive sur l'estomac d'une quantité exagérée de détritus végétaux, il est bon souvent de faire cuire les fruits; et de réduire les légumes à l'état de purées. Le régime végétarien, si vanté par M. Dujardin-Beaumetz, sera utile chez les dyspeptiques constipés, à condition qu'ils n'aient ni hyperchlorhydrie, ni stase stomacale accentuée.

C'est ici aussi qu'il faut ranger les graines inertes, la graine de lin mondée, la graine de moutarde Manche, la graine de Psyllium Plantage Ces graines peuvent être prises directement en nature par cuillerées à café (1 à -4) soit le matin à jeun, soit au commencement du repas, une ou deux fois par jour. On prépare aussi avec la graine de lin et de psyllium une eau mucilagineuse douée de propriétés laxatives.

Faire digérer pendant 5 à 6 heures dans de l'eau froide, ou mieux de l'eau tiède et passer :

Semences de psylllium ou graine de lin 30 gr.

Eau tiède. loO à 200 gr.

Traitement mécanique. — Sous cette rubrique, nous réunirons en réalité, à la fois, les moyens physiques et mécaniques. Ils comprennent :

La gymnastique,

Le massage,

L'hydrothérapie,

Les lavements,

Les douches ascendantes.

Les suppositoires, L'éleclrisalion.

Gymnastique (1). — Par gymnastique, il faut entendre ici, non seulement la gymnastique considérée en général, mais aussi une gymnastique spéciale, localisée, abdominale.

La gymnastique, à titre d'exercice corporel, est une chose excellente chez les arthritiques de vie sédentaire, en particulier chez ceux qui ont une tendance à l'obésité ou à la goutte. Inutile d'insister davantage. La gymnastique spéciale a pour but surtout de donner plus de force, en les exerçant, aux muscles de la paroi abdominale et de provoquer, en même temps, la contraction des tuniques musculaires de l'intestin. Le principe général est de produire des mouvements de flexion du tronc, étant debout ou couché, en surmontant un obstacle graduellement augmenté.

Par exemple, le sujet étendu sur un plan horizontal s'asseoit et se recouche successivement sans s'aider des mains. Dans le même ordre d'idées, citons encore l'exercice au mur de Daily. Le malade est debout le long d'un mur, les bras étendus verticalement, les mains touchant le mur au-dessus de sa tête. Il se penche en avant, fléchit le tronc de façon à toucher le sol des mains, se relève pour reprendre sa première position, et ainsi de suite. Une variante c'est que le tronc étant immobile, les membres inférieurs soient fléchis sur le bassin.

On peut encore faire faire alternativement aux cuisses des mouvements alternatifs de flexion forcée et d'extension sur le bassin. Il intervient ici un autre

(1) .T. Lagranoe, Médication par l'exercice, 1894.