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C'est par ce mécanisme que la dilatation veineuse d'aigue devient chronique.

On divise les hômorrhoïdes en internes ou externes, suivant qu'elles se développent au-dessus ou au-dessous du sphincter anal; les externes sont seules directement appréciables par la vue dans les conditions ordinaires.

Les varices externes peuvent être plus ou moins volumineuses; elles peuvent être, comme les internes, le siège de poussées congestives ; elles sont alors tendues, turgescentes, bleuâtres. Quand elles sont vieilles, elles s'épaississent, se flétrissent, prennent un aspect cutané, passent en un mot à l'état de mari si/ ues.

Les hémorrhoïdes internes ne sont appréciables que par le toucher en dehors des périodes où elles sont chassées à travers l'orifice anal. Cela se produit lorsqu'elles se gonflent et sont poussées au dehors par le bol fécal. Elles peuvent s'étrangler à travers l'orifice sphinctérien ; leur réduction peut être des plus difficiles.

Parfois les hémorrhoïdes deviennent le siège d'un écoulement sanguin plus ou moins abondant qui se produit surtout après la défécation. La muqueuse rectale irritée donne souvent lieu aussi à un écoulement leucorrhéique. Il peut s'y faire des exulcérations, des fissures très douloureuses.

Les hémorrhoïdes peuvent causer des accidents plus oumoinssérieux: à un degré léger, de la pesanteur anale, de la difficulté plus grande de la défécation, du ténesme; à un degré plus élevé, des douleurs vives, l'étranglement, l'exulcération de la ■muqueuse. Les hémorrhoïdes étranglées peuvent s'ulcérer, s'enflammer, s'abeéder, devenir par le

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mécanisme de la phlébite le point de départ d'abcès du foie, d'accidents d'infection purulente, etc.

Les hémorrhagies auxquelles elles donnent lieu peuvenl être, par leur répétition et leur abondance, une cause d'épuisement et d'anémie.

Les hémorrhoïdes peuvent donc être une lésion des plus graves.

Quand elles sont peu accentuées, que leurs poussées congestives sont modérées, quand les hémorrhoïdes internes, sorties après la défécation, rentrent facilement, qu'elles ne sont pas trop volumineuses, que les hémorrhagies sont peu abondantes, le traitement médical suffit; quand, au contraire, les hémorrhoïdes sont volumineuses, difficilement réductibles, ou même complètement irréductibles, qu'elles sont une menace de grave inflammation, qu'elles donnent lieu aune perte de sang considérable, il faut avoir recours au traitement chirurgical.

Nous n'exposerons ici que le traitement médical.

Il convient avant tout de combattre la constipation qui, si elle n'est pas la cause première, suffisante par elle seule, des hémorrhoïdes, tend toujours à les exagérer. Il faut éviter également tout ce qui peu! être une cause de congestion abdominable et d'irritation intestinale. Le régime aura, dans ce sens, une grande importance.

On donnera un régime mixte, dans lequel la viande et tout ce qui peut provoquer la constipation, comme les œufs, le riz, le chocolat, etc., ne tiendra pas une place trop considérable. On recommandera les légumes verts, les purées, les fruits, les compotes. I ni évitera les mets fortement épicés, les sauces de haut goût, les mets faisandés, les fromages forts, et, d'un

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façon générale, la cuisine savante. On supprimera les boissons alcooliques. L'eau pure serait pour les hémorrhoïdaires la boisson idéale.

On doit songer en effet, non seulement à combattre la constipation, mais à réduire au minimum la congestion du foie, et, en conséquence, la turgescence de la veine porte. Les mets fortement épicés ont le double inconvénient d'agir sur le foie, et d'apporter au contact de la muqueuse rectale des substances susceptibles d'en provoquer l'irritation, des grains de poivre ou d'épice en particulier. ]

On a recommandé aussi de donner de petits repas, de réduire l'ingestion des aliments et des boissons à chacun de ces repas, de façon à ne pas augmenter brusquementla congestion dans le département de la veine porte.

Il convient, en tout cas, d'empêcher les hémorroïdaires de manger plus que de raison.

Si le régime ne suffit pas pour amener les malades à aller à la selle régulièrement, on aura recours aux divers moyens destinés à combattre, la constipation : le massage, les lavements, les laxatifs.

Tous les laxatifs ne conviennent pas également bien. On rejettera ceux qui sont à base d'aloès, et, d'une façon générale, tous les drastiques. Ils ont l'inconvénient très grand, dans l'espèce, de provoquer la congestion des organes du petit bassin et, en particulier, la congestion veineuse des régions hémorrhoïdales.

Les laxatifs qui conviennent le mieux sont: la poudre composée de magnésie, de crème de tartre et de soufre précipité, la poudre de réglisse composée, l'huile de ricin à faibles doses, le podophyllin avec ou sans belladone. Les préparations soufrées

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ont joui pendant longtemps d'une grande réputation.

Les purgatifs salins ne conviennent que médiocrement comme laxatifs accoutumés chez les hémorrhoïdaires : cependant on leur fait quelquefois faire — et avec succès — des cures dans les sLations d'eaux minérales purgatives, à Marienhad, et dans les stations similaires en France, à Brides, Chàtel- Guyon. C'est moins alors les hémorrhoïdes ellesmêmes qu'il faut avoir l'intention de combattre par ces eaux que la pléthore abdominale et la congestion du foie, surtout chez les obèses. Ces cures ne seraient pas indiquées contre les hémorrhoïdes volumineuses pendant la crise hémorrhoïdaire elle-même. On peut conseiller dans le même sens la cure de raisin ou de petit-lait.

La cure de raisin a tout au moins l'avantage de donner une part - - la plus importante peut-être a la climatothérapie, à l'hygiène et au régime.

Ce qu'il faut obtenir chez les malades sujets aux hémorrhoïdes, c'est la régularité quotidienne des selles : il tant qu'ils aillent à la selle chaque jour une ou deux fois, sans effort, et que les selles soient, non pas diarrliéiques. ce qui serait dépasser le but à atteindre, mais molles et d'expulsion aisée. Cela seul suffit quelquefois pour obtenir et maintenir la guéri son.

Que fera-t-ôn contre des hémorrhoïdes légères, peu volumineuses, avec pesantenr, ténesme léger, hémorrhagies peu abondantes. On combattra la constipatiori comme il vient d'être dit; on pourra aussi donner deux ou trois fois par jour de petits lavements d'eau fraîche qui seront rendus presque immédiatement. Une bonne précaution consiste à donner

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un semblable lavement immédiatement avant ou après chaque selle.

Si la turgescence est plus marquée, si le bourrelet hémorrhoïdal est difficilement réductible, on pourra faire des applications d'eau très chaude, soit avec des compresses, soit avec une fine éponge. Un moyen assez souvent employé est de tenir une bouilloire pleine d'eau chaude à proximité de l'anus, le malade étant couché, le bassin légèrement soulevé. On peut donner aussi dans le même but des bains chauds, des grands bains de préférence, à cause de la situation que nécessite le bain de siège, des pulvérisations boriquées ou phéniquées. Le spray phéniqué chaud a été particulièrement conseillé par Verneuil.

Nous préférons beaucoup, pour notre part, les applications chaudes aux applications froides si souvent recommandées.

Nélaton conseillait avec raison aux hémorrhoïdaires d'aller à la selle le soir, en se mettant au lit, les hémorrhoïdes rentrant beaucoup plus facilement la nuit, dans le décubitus.

Ouand il y aprocidence, irréductibilité des hémorrhoïdes, voici comment il faut procéder. Le malade est couché sur le côté. On introduit dans l'orifice anal l'index de la main gauche enduit de vaseline bonquee ou iodoformée, après avoir lavé toute la région avec de l'eau bouillie ou de l'eau boriquée chaude. Avec la main droite on pratique le taxis et on fait glisser les hémorrhoïdes le long de l'index gauche servant de guide.

Pour favoriser la rentrée des hémorrhoïdes par le Iaxis en diminuant leur volume, on a fait tantôt des applicationsfroides, tantôt des applications chaudes, on a donné des lavements froids ou chauds, on