CHAPITRE VIII

Entéroptose.

Dans le volume consacré à l'estomac nous n'avons fait mention de l'entéroptose que d'une façon très sommaire, et il convient d'y revenir ici avec plus de détails. L'entéroptose, ainsi du reste que le veut ll'étymologie, c'est la chute de l'intestin; à cette i ptôse se joindrait souvent la ptôse d'autres viscères, i en particulier du foie et du rein, du rein surtout. (C'est grâce aux recherches et aux communications : successives de Fr. Glénard que cette notion nouvelle ; a pris place clans la pathologie. Nous aurons l'occasion de dire au cours de ce chapitre que nous n'aci ceptons pas la doctrine de Glénard dans son ensemble, que nous ne croyons pas que l'entéroptose soit aussi Ifréquente qu'il le croit lui-même; mais nous admet- Itons l'existence de l'entéroptose. D'un autre côté, Fr. (Glénard a attiré l'attention sur un certain nombre de phénomènes qui, sans être, selon nous, sous la dépendance de l'entéroptose, n'en présentent pas i moins une réelle importance, la rétraction du côlon, ipar exemple.

Dans le résumé qui va suivre, nous avons pris comme guide un livre récent de M. Monteuuis, dans lequel on pourra trouver la doctrine de M. Glénard • exposée dans toute sa pureté et dans tous ses dé-

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tails (1). On y trouvera aussi la plupart des renseignements bibliographiques relatifs a cette question.

Obligé de se replier sur lui-même à cause de sa grande longueur, l'intestin se trouve suspendu à La colonne vertébrale par l'intermédiaire des replis du péritoine, qui renferment du reste les nerfs et les vaisseaux afférents et efférents qui lui sont destinés.

On est volontiers étonné de la faiblesse relative des ligaments qui soutiennent les viscères contenus dans l'abdomen. On oublie trop facilement, croyonsnous, que ces organes ne tirent pas de tout leur poids sur leurs ligaments. En effet ils se trouvent baignés de toute part par une couche de sérosité qui, pour être très mince, n'en est pas moins continue. Ils se trouvent donc dans la situation des corps solides qui, plongés dans un liquide, perdent de leur poids une quantité égale au poids du liquide déplacé. Dans ces conditions, ils n'ont pas besoin d'avoir des attaches très résistantes. Il résulte aussi de ce fait physique, que la masse abdominale tend à former un tout qui est soutenu en bloc par les parois abdominales, et que la résistance de ces parois a une importance beaucoup plus grande que la résistance des ligaments suspenseurs. Il ne faut pas l'oublier; nous aurons ultérieurement à en montrer les conséquences, surtout les conséquences thérapeutiques.

Sous l'influence de diverses circonstances, le relâchement des ligaments suspenseurs, le relâchement ou l'atonie des muscles de la paroi abdominale, l'intestin tend à tomber. Pour nous, d'après ce qui précède, l'insuffisance des parois abdominales est ce

(i) L'entéroplose ou maladie de Glénard. Paris. 1S94.

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qui aurait le plus d'importance dans cette plose.

La chute de l'intestin grêle amènerait un tiraillement du mésentère sur le duodénum et, en conséquence, la dilatation de l'estomac en arrière de cet obstacle. Dans quelle mesure ce mécanisme intervient-il? il est difficile de le savoir et nous pensons qu'il faut tenir compte aussi au moins autant de l'atonie des parois musculaires de l'estomac.

La chute du côlon serait due, en partie tout au moins, d'après Glénard, au resserrement de ce segment de l'intestin qui en se viciant de ses gaz acquerrait ainsi une plus grande densité. Cette augmentation de densité est certainement compensée dans une large mesure par ce fait que le côlon se trouve lui aussi plongé dans la sérosité péritonéale. 11 faudrait tenir compte tout particulièrement de l'abaissement du coude droit du côlon, qui, par l'intermédiaire duligament pyloro-colique admis par Glénard, amènerait un abaissement du pylore. Il pourrait même y avoir, par l'intermédiaire de l'épiploon gastro-hépatique, abaissement du foie. L'abaissement du pylore deviendrait une cause nouvelle de dilatation de l'estomac.

Les conséquences du déplacement de l'intestin porteraient immédiatementsur la digestion, et à distance sur l'état général et surtout sur le système nerveux.

L'entéroptose se traduirait par des signes objectifs et par des signes subjectifs.

L'examen del'abdomen donne des renseignements importants. Tout d'abord, à la simple inspection, on peut constater que les parois du ventre sont flasques et tombantes. Le ventre tend à tomber en avant et en bas à la façon d'une besace. Lorsque le malade est couché sur le dos, le ventre s'étale latéra-

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lenienl comme un ventre de grenouille. Il faut signaler aussi, comme conséquence possibledu relâchement des parois abdominales, le ventre à, triple saillie. La saillie médiane centrale est due à la présence des grands droits abdominaux. Le relâchement des parois de l'abdomen est à notre sens ce qui compte le plus dans le diagnostic de l'entéroptose.il ne faut pas prendre pour du relâchement de la paroi le relâchement de la couche adipeuse souscutanée, qui forme quelquefois une masse flottante au-devant de l'abdomen : cette disposition se voit surtout chez des obèses qui ont récemment maigri.

Le relâchement vrai des parois de l'abdomen se rencontre du reste dans les mêmes circonstances, et aussi, assez souvent, chez les femmes à la suite de la grossesse.

Le ventre n'est pas toujours pendant d'une façon aussi marquée que l'indique ce qui précède. En effet, quelquefois, surtout chez des individus maigres et encore jeunes, on constate une saillie de l'abdomen qui tombe au-dessous de l'ombilic, de telle sorte qu'il paraîtyavoir une rétraction, une dépression susombilicale.

La palpation du ventre dans le cas d'entéroptose donne immédiatement la notion d'un autre phénomène non moins important, c'est le défaut de tension. Le ventre est mou, sans résistance. On arrive presque d'emblée sur la colonne vertébrale dans la région épigastrique, ce qui tient surtout, selon nous, à ce que les parois musculaires de l'abdomen laissent la masse gastro-intestinale s'étaler à droite et à gauche de la colonne vertébrale, au lieu de la maintenir sur la ligne médiane.

Grâce â cette disposition, on sent ainsi facilement

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llles battements de l'aorte, surtout chez les sujets imaigres. Cela est plus facile encore chez les femmes

| ;tà cause, peut-être, de la largeur plus grande de leur Ibassin.

Voilà quels sont pour nous, les vrais signes de lU'entéroptose ; nous attachons beaucoup moins de jwaleur, ou du moins une signification beaucoup jimoins nette aux signes qui vont suivre ; nous ne jlleur attribuons pas de valeur pathognomonique,nous Jipensons, au contraire, qu'ils se rencontrent souvent .chez des dyspeptiques exempts d'entéroptose.

Avant de les passer en revue, je tiens à insister encore sur l'existence dans ces conditions d'une di- Jiminution marquée de la pression dans l'abdomen, JlFr. Glénard a parfaitement reconnu l'importance de ji'cette hypotension. Les auteurs qui après lui ont ji invoqué ce même élément ne lui ont pas toujours ^suffisamment rendu justice à cet égard.

Je ne sais pas pour ma part si cette tension insuffissante est susceptible de provoquer secondairement il'ensemble des manifestations qu'on lui a attribuées; îmais je la considère en tout cas comme un signe iimportant d'insuffisance des parois abdominales, et rpeut-être aussi, comme le veut Sigaud, de Lyon, «l'insuffisance de la musculature intestinale. Quoi cqu'il en soit, elle comporte une intervention thérrapeutique particulière, la plus importante peut-être i dans les indications thérapeutiques de l'entéroptose: I l'usage d'une ceinture ou d'une sangle qui vienne ^substituer la contention mécanique extérieure à 1 l'action insuffisante des muscles larges de l'abdormen. L'expérience clinique démontre l'utilité très réelle de cette pratique.

L'exploration profonde de l'abdomen permet de

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constater, nous l'avons dit déjà, avec quelle facilité on parvient sur la colonne vertébrale. Elle permel aussi souvent de percevoir l'existence de la corde colique. Par la palpation pratiquée comme nous l'avons indiqué, on rencontre tantôt la corde colique ascendante, tantôt lacorde colique descendante, mais beaucoup plus rarement la corde colique transverse. Nous avons dit déjà que ce que l'on perçoit ainsi, c'est le côlon revenu sur lui-même vide de gaz et de matières. La situation de ce gros cordon correspond bien à cette explication ; du reste, à l'autopsie, il n'est pas très rare de rencontrer le côlon ainsi contracté et resserré, et on a pu se rendre compte dans plusieurs circonstances, sur la table d'amphithéâtre, que c'était bien lui qu'un avait senti pendant la vie.

Nous avons dit déjà dans nos considérations générales sur les troubles de la motricité, à propos de la constipation et de l'entérite muco-membraneuse, comment nous comprenions le rôle de ce spasme* colique dans la dyspepsie gastro-intestinale. Pour nous, c'est le signe d'une déséquilibration de la nervo-motricité qui se traduit par des alternatives dé spasme et d'atonie dans le temps et dansl'espacej À un moment donné, certains segments de l'intestin sont relâchés, en vertu de l'atonie, et distendus par les gaz pendant les phases de digestion; les autres segments, au contraire, sont contractés et vides. D'autre part, des segments resserrés aujourd'hui peuvent quelque temps après être trouvés distendus parles gaz, en vertu d un véritable relâchement atoj nique.

La constipation esthabituelle chez les entéroptosés* les selles sont caractéristiques; elles sont ou biel

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ovillées, ou bien rubanées; c'est précisément ce qu'on trouve dans certaines névroses motrices de l'intestin.

Les points douloureux signalés dans l'abdomen n'uni aucune importance particulière : ce sontsimplement des stigmates de nervosisme et de dyspepsie gastro-intestinale.

M. Fr. Glénard attache une grande importance à l'épreuve de la sangle. Pour la pratiquer, on se place derrière le malade et on soulève la partie inférieure de son abdomen avec les deux mains réunies, faisant ainsi ce que ferait une sangle. Les malades atteints d'entéroptose éprouveraient alors un bien-être caractéristique ; ce bien-être n'est pas douteux, mais il n'est pas caractéristique, car tout le monde ou à peu près éprouve dans ces conditions une sensation de soulagement momentané.

Voilà pour ce qui est des signes objectifs de l'entéroptose. M. Glénard ne se contente pas de diagnostiquer cet état morbide parla constatation des signes physiques; il prétend le reconnaître avant que ces signes physiques ne se soient montrés. Cette préoccupation l'a amené certainement à englober dans la séméiologie de l'entéroptose des choses qui lui sont étrangères. Quels sont donc les signes rationnels qu'il lui attribue ?

Ils ont été classés par M. Glénard de la façon suivante :

1° Symptômes asthéniques (faiblesse générale, faiblesse des reins, d'estomac);

2° Symptômes méso-gastriques (tiraillement, poids, creux, vide, fausse faim);

3° Symptômes gastriques ou choméliens, ainsi que propose de les appeler M. Glénard, en souvenir delà

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bonne description qu'en a donnée Chomel (a, flatulence et symptômes vaporeux; &, douleurs, aigreurs, brûlures, vomissements, serrements, crampes :

4° Symptômes névrosiformes (insomnie, irritabilité, mélancolie, impuissance, vertiges, céphalalgie, palpitations, bourdonnements, battements, névralgies, etc.).

De plus dans l'entéroptose on relèverait toujours les quatre ordres de phénomènes suivants :

a) Réveil à deux heures du matin avec ou sans malaises.

b) Apparition ou exacerbation des symptômes vers trois heures du soir.

c) Aggravation des malaises par l'ingestion de certains aliments (graisses, féculents, vin, lait .

d) Irrégularité et insuffisance des selles, qui sonl souvent dures, rubanées, en scybales (I).

De son côté Monte uuis groupe de la façon suivante les signes subjectifs principaux de l'entéroptose (2) : Dyspepsie atonique, symptomatologie asthénique, état général.

Dans la dyspepsie atonique, il note surtout : la conservation de l'appétit, l'intolérance pour le lait, le vin, les boissons alcooliques; l'étonnante tolérance pour les repas copieux, à condition toutefois de choisir rigoureusement ses mets et de supprimer les sauces.

« La symptomatologie asthénique, l'étemelle fatigue des entéroptosés parait de bonne heure dans

(1) Fr. Glénard, De VEntéroptose. Communication faite à la Société nationale de médecine de Lyon, 1885.

Cuilleiujt, Elude clinique sur l'entéroptose : Gaz. des Hôpitaux, 22 septembre 1888.

(2) Loco citato, p. 10o.

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ll'entéroptose; elle se traduit par une lassitude habituelle, surtout accusée au lever, parce que c'est le moment où la tension abdominale est le plus faible et le changement d'attitude le plus radical, par des douleurs ou du moins de la fatigue des reins, et par une sensation vague que les malades appellent presque constamment faiblesse d'estomac. »

« Les symptômes généraux sont :

« a) Le réveil régulier vers deux heures du matin, -suivi, d'après Glénard, d'une insomnie plus ou moins longue.

« b) Une tendance à l'hypochondrie et aux manifestations nerveuses.

« c) L'irrégularité des selles et en particulier la constipation, les scybales avec glaires ou mem- Ibranes. »

On peut reconnaître dans cette énumération de •symptômes des manifestations diverses arbitraireiment juxtaposées.

On y rencontre surtout des phénomènes que nous avons attribués à la dyspepsie nervo -motrice gastroiintestinale et des manifestations neurasthéniques. lOr ces phénomènes dyspeptiques et neurasthéniques se trouvent souvent en dehors de l'entéroptose.

Les troubles de la statique abdominale et la dysipepsie peuvent certainement aggraver la névropa- Ithie et la neurasthénie; mais ils ne peuvent pas en -susciter l'apparition sans une prédisposition préalatble, congénitale le plus souvent, acquise quelquefois.

En attribuant à l'entéroptose une séméiologic subjective susceptible de précéder la séméiologie objective, les signes cliniques, on arrive à en étendre tellement le domaine qu'elle tend à englober le plus

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grand nombre des cas de dyspepsie et de neurasl hénie.

L'existence de l'entéroptose devrait se conclure également de l'existence de la néphroptose et de l'hépatoptose. Le foie mobile est relativement rare, et je n'ai pas pu me faire d'opinion sur ses relations avec l'entéroptose.

Quant à la néphroptose, je l'ai étudiée d'une façon particulière, et je suis arrivé à cette conviction qu'elle n'est pas forcément en rapport avec L'entéroptose. Le rein paraît se mobiliser pour sou propre compte et par un mécanisme particulier. On sait qu'il est beaucoup plus fréquent chez la femme que chez l'homme. Il ne faut pas attribuer exclusivemenl à la grossesse et à l'accouchement cette fréquence dans le sexe féminin; car on voit assez souvent le rein mobile chez des femmes qui n'ont pas été enceintes. La compression due au corset parait avoir une importance plus grande : elle abaisse le foie, le déforme, comprime le rein par son intermédiaire et le chasse de sa loge.

Que faut-il donc, à notre avis, retenir de cette théo^ rie de l'entéroptose ? Pour nous le phénomène prédominant, c'est la diminution de la tension abdominale qui résulte de l'insuffisance des plans musculaires des parois abdominales et, peut-être aussi, de l'insuffisance, de l'atonie motrice de la musculature intestinale. 11 doit résulter de cette insuffisante tension un tiraillement en masse des viscères abdominaux .sur leurs attaches, une gêne de la circulation abdominale, une exagération de l'atonie gastro-intestinale. Les bons effets de la sangle dans ces conditions indiquent du reste le rôle de cette hypotension. Les malades ne sont certainement pas guéris

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par cela seul qu'on relève chez eux la tension abdominale, mais ils sont souvent améliorés clans une sensible proportion. Dans la doctrine de Glénard, c'est là ce qui me parait le plus important en théorie et en pratique.

Des théories de la dyspepsie et de la névropathie concomitante ont été présentées dans lesquelles leurs auteurs ont paru oublier trop facilement que leur conception dérivait directement de celle de Glénard.

11 ne nous parait pas démontré que l'entéroptose précède le plus souvent la dyspepsie et la neurasthénie; nous pensons au contraire que, dans le plus grand nombre des cas, elle est l'aboutissant de ces états morbides etla conséquence de l'affaiblissement général. Il n'est pas douteux cependant que la déséquilibration abdominale peut se produire assez rapidement dans certaines circonstances, en particulier après la grossesse et l'accouchement; toutefois, dans ces cas même il faut admettre encore l'influence de la prédisposition.

À relâchement égal de leur paroi abdominale, toutes les femmes ne sont pas également dyspeptiques et névropathes.

En revanche, il est certain que l'entéroptose, même réduite à ce que nous en retenons, peut aggrav er sensiblement la névropathie et la dyspepsie.

Examinons maintenant la doctrine de l'entéroptose au point de vue thérapeutique. Le traitement d'après Glénard comprend trois éléments principaux : 1° l'usage d'une ceinture ou mieux d'une sangle abdominale; 2° un régime alimentaire particulier; 3° l'usage quotidien d'un laxatif salin.

1° Ceinture ou sangle abdominale. — La conclusion de la discussion à laquelle nous nous sommes livré au

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commencement de ce chapitre, c'est que la diminution de la pression abdominale est le phénomène le plus important de l'entéroptose. Cette diminution de pression est la conséquence du relâchement des parois musculaires de l'abdomen qui constituent en quelque sorte une sangle musculaire et aponévroti-

Fig. 2. — Sangle abdominale de Glénard.

que douée de contractilité et de tonicité. Lacontractilité n'est mise en jeu que de temps en temps, mais la tonicité est en œuvre d'une façon permanente. II faut donc renforcer cette sangle naturelle; le mieux pour cela est de conseiller l'usage d'une ceinture ou mieux d'une sangle abdominale.

La sangle abdominale conseillée par Glénard diffère des ceintures en ce qu'elle passe sur les hanches, sur lesquelles elle prend son pointd'appui. Cette disposition lui permet de réaliser beaucoup mieux la compression de l'abdomen dans sa partie inférieure Cette sangle, à laquelle on donne généralement le