CHAPITRE I

Xyphlite, péi-ityplilite, et appendicite.

Jusque dans ces dernières années, les médecins avaient vécu sur la vieille théorie de la typhlite par engorgement stercoral d'Ailiers, de Bonn. Les matières fécales indurées et accumulées dans le culde-sac cœcal en déterminaient la distension et l'inflammation. A leur contact, la muqueuse finissait par s'ulcérer, il se produisait de la péritonite de voisinage, et quelquefois une perforation. Lorsque cette perforation siégeait en avant, il y avait péritonite limitée ou généralisée. Lorsqu'elle siégeait en arrière, comme on croyait que le caecum n'était recouvert par le péritoine qu'en avant, il se faisait, pensait-on, un phlegmon de la fosse iliaque.

Cette théorie avait cependant toujours compté des contradicteurs, et quelques auteurs avaient indiqué déjà le rôle important que devait jouer l'appendice par son inflammation et sa perforation. Leur protestation était restée sans écho, et la théorie de la typhlite ster cor aie était devenue la doctrine courante, reproduite par tous les traités classiques.

Enhardis par les progrès de l'antisepsie, certains chirurgiens américains (Reginald Fitz, Mac Burney, Bull, Lewis, Smith, Weir, Forter, etc.) firent la laparotomie au cours de ces prétendues lyphliles. Ils lui-entaiiisi amenés à intervenir d'une façon de plus

2GB TYPfl'tlTE, PÉRIT YPHLITB Bï APPENDICITE

en plus hâtive ; or ils ne trouvèrent que rarement des Lésions. du caecum, mais, dans presque tous les cas, une lésion très accentuée, et souvent la perforalion de L'appendice. Ils furenl imités par Les chirurgiens anglais (Trêves, West), puis par les chirurgiens

suisses (Kraft, Roux, de Lausa . Les chirurgiens

français él allemands furent plus lents à suivre le mouvement (1).

Grâce à La fréquence de La maladie et au grand nombre de cas dans Lequel eul Lieu L'intervention chirurgicale, on ne larda pas à compter par centaines les faits dans Lesquels on avait trouvé que L'appendicite était la cause première de La prétendue typhlite stercorale. Le premier travail de Et. Fit/, datail de 1880; en trois OU quatre ans la typhlite semblait s'être évanouie complètement pour taire place à l'appendicite; La maladie était passée du domaine

médical dans le domaine chirurgical;

M. Talamon,qui a apporté dans l'étude de l'appendicite son ingéniosité el sa clarté habituelles, rejette

a peu près complètement l'existence de la typhlite primitive. Il dit avec raison que La distinction ne pouvait ]ias se l'aire cliniqueinenl dans un grand nombre de cas : en etlèl la distension du ea?eum.

L'accumulation «les matières fécales dans sa cavité succèdent souvenl à la lésion de l'appendice, et. par l'examen extérieur, on ne constate plus qu'un boudin

(1) Maurin, Essai sur l'appendic utile, Thèse de Paris, 1898. — Ch. Talamo.v, Médecine moderne, 1890. — Appendicite el pérityphlile, Bibl. Charcot-Debove, 1892. — Ricard, TyphlUe, pérityphlile, appendicite. Revue génér. in Gaz. des Hôpitaux. 1 février 1891. — Au. Jalaguier, Typtilite el périlyphlite in Traité de Chirurgie, 1891. — Des discussions importantes eurent lieu sur ce sujet en 1890 et en 1S92 à la Société de Chirurgie, en 1894 à la Société médicale des Hôpitaux.

TYPHLITE, PÉRITYPH1ITE ET APPENDICITE 267

«ecalj dont on aurait torl de faire an signe caractéristique d'engorgemenl el d'inflammation primitifs du caecum. Il discute la statistique de Maurin, qui admet encore parallèlement La typhlite et, l'appendicite. Sur J 90 cas cités par cet auteur, le caecum aurait été seul lésé 30 l'ois. Mais, sur ces 36 cas, il y a eu 20 cas de guérison, par conséquent le diagnostic ne reposait que sur des présomptions ; 2 l'ois le caecum était perforé par un corps étranger (épingle, arête de poisson); 2 fois il n'est pas t'ait mention de l'appendice. Restent 12 cas dans lesquels il est nettement précisé que le caecum était le siège d'une perforation. M. Talamon se demande s'il n'y avait pas lésion tuberculeuse, ou perforation du caecum de dehors en dedans. Il fait, remarquer que ces faits datent d'une époque à laquelle on ne soupçonnait pas l'importance de la lésion appendiculaire, et où on pouvait beaucoup plus facilementla laisser passer inaperçue.

Dans la statistique de Roux, qui porte sur 47 cas, l'appendice a été trouvé lésé et perforé 46 fois. Dans un seul cas seulement, le caecum était le siège d'une perforation, l'appendice étant sain.

Ce dernier cas démontre toutefois nettement l'existence de la typhlite primitive. Il en est d'autres. M. Mariage, dans sa thèse, en a cité un très caractéristique (1).

Il y avait depuis deux jours chez un jeune garçon de deux ans constipation opiniâtre, fièvre, douleur dans la fosse iliaque droite, boudin caecal; pas de vomissements, pas de symptômes généraux graves.

(i) L. Mariage, Contribution à l'élude de Vinlervenlion chiritrf/i cale dans les inflammations péricœcales. Th. de Paris 1891.

268 TYPHLITE, PÉMTYPnUTE ET APPENDICITE

L'enfant succomba rapidement à une angine diphtérique contractée après son entrée à l'hôpital. M'autopsie, les parois du caecum étaient augmentées de volume, la muqueuse était rouge et tuméfiée, sans ulcérai ion ni perforation. Il 5 avail en même temps des adhérences péricœcales et, au milieu de ces adhérences, de petits abcès bien limités; le plus gros avait le volume d'une noisette. L'appendice était libre et tout à fait sain.

Ce fait est des plus nets. 11 faut donc continuer ù admettre la réalité de la typhlite et de la pérityphlile par engorgement stercoral. Sa fréquence est toutefois certainement beaucoup moins grande que celle de l'appendicite.

Il faut admettre encore parallèlement l'existence de la typhlite tuberculeuse, de la lyphlite consécutive à des ulcérations dysentériques et typhoïdes : nous n'avons pas autrement, du reste, à nous en occuper ici.

On remarquera que, dans le fait de M. Mariage, il u'\ avait eu ni crise douloureuse intense, ni réaction péritonéale marquée, ni phénomènes généraux graves. On constatai! seulement de la douleur dans la fosse iliaque droite, un boudin pâteux, de la fièvre.

Dans quelques cas on pourrail trouver des phénomènes accentués d'occlusion intestinale ; tympanisme, vomissements, absence de toute évacuation rectale.

Béhier et Miinchmeyer ne croyaient pasque l'obstruction du caecum pûi produire des ulcérations, el il est' de fait que cette obstruction a été assez souvent constatée sans lésions de la muqueuse du culde-sac. C'est toutefois aller trop loin que de considérer la chose comme impossible.

Nous dirons tout à l'heure dans quelle mesure, au

TYPHLITE, PÉRITyPHLITE ET APPENDICITE 209

point de vue thérapeutique, on doit tenir compte de cette donnée que la typhlite vraie existe réellement, bien que beaucoup moins souvent que l'appendicite.

La nécessité de l'intervention chirurgicale dans presque tous, sinon dans tous les cas de typhlite appendiculaire ne fut pas acceptée par tout le monde. Les médecins considéraientcomme illogiquede faire une opération chirurgicale, même de peu de gravité, dans des cas qui eussent guéri par le seul traitement médical. \

Guttmann, en effet, sur 96 cas soignés enonze ans ii l'hôpital Moabil de Berlin, n'a relevé que \ morts.

Hollander a publié 80 cas de pérityphlite qui, traités médicalement dans le service de Biermer, ont li mis guéri.

Renvers, se basant sur un grand nombre d'observations recueillies à la Charité de Berlin et dans les hôpitaux militaires, admet que la mortalité n'est que de 3 à 4 pour 100 dans les cas soignés médicalement.

Leyden pense que 95 pour 101) des pérityphliles guérissent par l'expectalion.

La statistique de Furbringer est plus chargée : sur 120 cas. il a enregistré 12 décès.

Dans une discussion récente àl' Association centrale des médecins suisses, l'opinion presque unanime a été que le traitement médical devait l'emporter sur le traitement chirurgical ; médecins et chirurgiens se sont trouvés d'accord sur ce point particulier, ce qui est digne d'être noté.

Il est toujours hien difficile de savoir ce que représente exactement une statistique, de savoir exactement de quoi elle est faile.

Prenons, par exemple, la statistique d'un chirur-

TYPIIUTK, PÉRITYPHIiTTE ET APPENDICITE

gien intervenUtonraiete à outrance, Sonnenburg I . 77 opérations faites par lui se décomposent ainsi :

:i cas d'appendicite simple, pas de mort;

82 cas d'appendicite pérforatàve sans complication, pas de mort;

20 cas d'appendicite perforafewre compliquée donl H cas de péritonite librino-purulentej avec abcès multiples, 3 morts;

12 cas dans lesquels il y avait déjà infection septique ;iu momenl de l'opération, imis morts.

Si l'on écarte ces 12 derniers cas, il reste 3 morts sur Ti cas. C'est à peu près la même proportion que celle des guérisons médicales. On peut dire, il est vrai, que, sur les 12 opérés Irop lard, plusieurs auraienl guéri, sans doute, si l'opération avarl été l'aile plus tôt .

Sonnenburg veul qu'on opère toujours et rapidement, le plus tôt possible: toujours, parce qu'o

sait jamais ce que deviendra une pérityphlite perib- ,-ativej— et In pérityphlite est perforative «Unis la majorité «les cas: — le plus loi possible, de façon a pouvoir réséquer plus facilement l'appendice, que l'on atteint bien plus aisémenl lorsqu'il n'est pas enveloppé el masque par des productions inllammaloires.

Récemment, la question du traitement «le l'appen- . dicite h été portée par M. Millard devant la Société médicale des hôpitaux de Pans. Dans la discussion, à laquelle onl pris pari MM. Le Cendre. Sevi'sLiv. Moizard, A. Mathieu, du Cazal, Rendu, Huchard, [•opinion qui a prévalu, c'est qu'il fallait savoir provoquer l'intervention chirurgicale «lés «pie celle-ci

(1) Pathoiogïe und Thérapie (1er l'erilyphUtis, 1S04.