APPENDICITE PERFORANTE SUR AIGUË

venu dans un point plus évasé. Les corps étrangers, les boulettes de matière fécale durcie en première ligne, les pépins de Fruits, jouent en tout cas un voie important dans La pathogénie de L'appendicite. Le plus souvent, c'est à La pénétration d'un semblable calcul que L'appendice doit son inflammation.

L'existence de La colique appendiculaife est donc Lrès possible, bien que non démontrée; en tout cas, cette dénomination correspond en clinique à un ordre de faits assez nettement distincts. 11 est certain qu'entre L'appendicite simple et les appendicites perforantes, il y a des degrés intermédiaires progressivement éelielonnés : iL en est toujours ainsi en pathologie.

Dans cette variété clinique, le traitement médical sera seul mis en œuvre; il n'y a aucune raison d'intervenir chirurgicalement.

Appendicite perforante suraignë avec péritonite

généralisée. — Ici les accidents procèdent avec une grande brutalité. Le début est brusque, c'est une douleur horriblement pénible dans la fosse iliaque droite. Des vomissements surviennent, alimentaires, bilieux, puis porracés; le pouls est petit, rapide, la respiration précipitée, anxieuse, le faciès grippé. Le ventre n'est pas ballonné, mais au contraire tendu et même déprimé. La lièvre s'allume rapidement très intense, et on assiste bientôt à l'éclosion d'une péritonite suraiguë. Si l'on intervient, on trouve du pus souvent fétide répandu dans la fosse iliaque droite, le bassin, la région lombaire. L'appendice est violacé, gangréné, perforé; parfois, dans le pus se rencontre le corps étranger cause de tout le mal.

Abandonnés a eux-mêmes, ces cas ne guérissent jamais : quand la laparotomie est pratiquée, la guéri-

!&T4 TVrill.rii;, PÉRITIPPBLTflB ET appendicite

son esl encore tout à l'ail exceptionnelle. Plu» l'apparition île la péritonite est rapide, plus le cas esl Ki-ave.

En cas semblable il y a lieu d'intervenir le |)lus

rapide ni possible, bien que l'opération ne donne

que peu de chances de guérison.

Appendicite perforante aiy;ii<: avec péritonite p:irtieiie. — Ledébul esl, brusque, mais an boul de 36 a 48 heures, il se fail une détente. La douleur reste localisée, la péritonite reste partielle, bien que les phénomènes de réaction péritonéale,depérilonisme, puissent être très accusés. Il y a une tuméfaction plus ou moins marquée dans la fosse Iliaque droite, suivant le siège de l'appendice ci de la péritonite consécutive. Les abcès qui existent toujours dans ces conditions, englobés par les adhérences, se rencontrent soil en avanl et au-dessus de l'arcade de Fallope, soil en arrière cl en baut, en arrière el en bas. ou entre le cœcuin cl l'ombilic. D'autre pari, la collection purulente peul être pinson moins volumineuse, le paquel de fausses membranes et d'anses intestinales plus ou moins considérable : de là des variétés étendues dans l'aspect de la tumeur.

Parfois, il \ a des signes d'irritation du rectum ci

de la vessie.

L'existence de la suppuration se traduil par des douleurs lancinantes, des accès de fièvre, des sueurs, l'empâtemenl île la tumeur caecale ou péricaecale, l'œdème de la peau. Il esl assez, rare que l'on trouve nettement delà fluctuation; parfois il y a de la sonorité au centre «le l'èmpàtement ou delà tuméfaction, parce que des gaz se sont développes dans le foy< ? purulent.

APPENDICITE PERFORANTE AIGUË 2/0

Lorsque ces ras sont abandonnés à eux-mêmes, ce qui nï'iail pas rare autrefois, a L'époque où on se bornait au traitement médical, par les purgatifs, par les cataplasmes, les révulsifs, les vésicatoires, les pointes de feu. etc., le pus se Traie assez souvent, un chemin au dehors soit vers la peau, soit dans le gros intestin, le vagin ou la vessie. 11 peut aussi s'ouvrir dans la cavité péritonéale où son irruption provoque une péritonite suraiguë rapidement mortelle. Exceptionnellement il y aurait ouverture dans un vaisseau, périphlébite, abcès du foie, pyohémie.

Les malades autrefois succombaient épuisés par la suppuration ou emportés par des accidents, pyohémiques ou septicémiques ; parfois encore, en guérissant, ils conservaient une fistule pyostercora le.

L'indication fondamentale de l'intervention, une l'ois les premiers jours passés, est fournie par l'abondance et la qualité de là suppuration. On ne peut pas dire qu'elle soit fournie par la perforation ellemême, puisque la perforai ion a été rencontrée 72 fois sur 77 cas opérés, c'est-à-dire biopsies par Sonnet i- Imrg, et 45 fois sur 46 opérés par Roux, de Lausanne. Dr ces chirurgiens ne paraissent pas avoir particulière m (Mit trié les cas qu'ils ont traités; ce qu'ils opèrent représente le plus grand nombre des faits.

La perforation existait donc sûrement dans la majorité des casqui ont guéri par traitement médical.

Dans Les premiers jours, ce qui doit amener à inciser, c'est La crainte de la péritonite généralisée; plus lard, ce qui doit conduire à intervenir, c'est l'existence d'une collection purulente d'un certain volume, surtout si la nature des accidents locaux et généraux conduit à supposer que le pus est doué de propriétés septiques particulièrement développées.

TYPHLITEj PERITYPHITE ET APPENDICITE

Appendicite perforante snbaiguë. — Les possilulilésici sont nombreuses, variées cl fort embarrassantes.

M. Talamon-, d'après La marche, distingue trois types principaux d'appendicite perforante subaigui- :

1° Début brusque, symptômes d'emblée insidieux, peu marqués ou latents, la péritonite locale aboutissant cependant assez rapidement à des accidents graves.

2° Début aigu, violent, se calmant rapidement; phénomènes locaux et généraux difficiles à interpréter. C'est à une pérityphlile de ce genre qu'a succombé Gambetta.

3° Cas où tout est insidieux et obscur, le début, les signes locaux et les symptômes généraux. C'csl une forme particulièrement grave.

Dans cette forme subaiguë, il faut intervenir dès que l'existence du pus est démontrée. Comme le dit fort bien M Talamon, on ne risque jamais d'opérer trop tôt, puisque lu diagnostic est toujours tardif. « Il importe ici d'opérer d'autant plus promptement que l<' pus tend à s'infiltrer sourdemenl au loin et à produire dans les muscles et les tissus voisins des désordres souvent irréparables.

M. Talamon résume ainsi les indications de L'intervention chirurgicale, eu dehors des appendicites il rechutes :

« lin résumé, théoriquement, l'intervention chirurgicale est indiquée dès que le diagnostic d'appeudi-

Cite perforante est porté.

« Pratiquement, cette intervention doit être immédiate dans les formes à péritonite d'emblée généraralisée; c'est la seule chance de salut, qui reste au malade. Elle peut et a notre avis (die doit être relar-

APPENDICITE PERFORANTE SUBAIGUË 277

liée jusqu'au huitième el douzième jour dans les formes de péritonite partielle, Le diagnostic ne pouvanl guère être assuré dans la première semaine, el les chances de guérison nous paraissant d'autant plus grandes que la collection est mieux enkystée.

« Dans les autres formes d'appendicite pariétale ou compliquée depéritonite par propagation, le traitelement médical doit être seul employé, l'opération fade sous prétexte de prévenir la perforation étant injustifiable en présence de l'énorme proportion des cas qui guérissent sans intervention dubistouri. » 'On voit que nous ne partageons pas complètement

■ cette façon de voir; ce n'est pas en effet L'existence ou non de la perforation qui constitue la principale indication thérapeutique, mais sa modalité et, surtout, la quantité et la qualité de la suppuration correspondante.

Le traitement médical sera donc le seul employé

• dans un grand nombre de cas; il précédera très sou-

■ vent l'intervention chirurgicale. En quoi donc conîsistera-t-il ?

Traitement médical. — Au treizième congrès allemand de médecine interne tenu à Munich en avril 1895, Sahli, de Hei ne, ayant fait une enquête parmi les médecins suisses, n relevé 7,213 cas: d'entre eux furent opérés.

Les cas non traités ehirurgicalement ont donne une mortalité de S, 8 0/0, soit 91,2 guérisons 0/0. Des malades guéris, 20,8 0/0 ont eu des récidives ; clic/. 79,2 0/0, la guérison a été définitive.

Ces chiffres plaident dans le même sens que ceux

que nous avons cités plus haut, ils montrent que 79 malades sur 100, ou environ S sur 10 guérissent

• sans opération et sans récidive.

278 TYPHLYTK, PÉtUTYPHLITE ET APPENDÏCÏTE

Les médecins; jusque dans ces derniers temps, considéraient la constipation comme le grand danger, comme La cause de tout le mal. Le vrai danger c'est, en réalité, la perforation de l'appendice, la propagation de la péritonite consécutive et In suppuration.

Toutes les fois que l'on n'est pas certain qu'il ne s'a-il que d'un simple engorgemenl stercoral du cae- ,.„,'„. il faut, non pas exciier l'intestin el provoquer ses contractions, mais, au contraire, le calmer et l'immobiliser. Il faut, non pas donner des purgatifs cl des laxatifs, mais au contraire de l'opium ou de

la morphine.

On aurait recours aux laxatifs d'emblée en présence d'un engorgement crccal bien établi, sans appendicite; mais il ne faut pas oublier que, malgré les points de repère que l'on a donnés, ce diagnostic n'esl pas sans présenter souvent «les difficulté^ sérieuses En effet, il est possible que la stase caecale soit secondaire à une appendicite, et que celle-c. peste méconnue. Il n'y a pas, en tout cas. d mconvenienl sérieux a traiter au début une typhhte vraie d'origine slercorale comme une appendicite, tandis qu'il-peuty avoir un réel danger à traiter une appendicitc comme un engorgement caecal.

Dans fous les cas, on n'usera des purgatifs qu avec beaucoup de douceur et de mesure.

Vu début d une appendicite, il faut tout dabor. immobiliser le malade, et lui faire garder le repu, au m Le plus complet, Ou donnera de l opium a dose d'autant plus élevée que la douleur initiale aùri été plus vive, par exemple des pilules de 1 ou 2 cei* tigrammes espacées de deux heures en deux heures de façon à en donner 10 à 15 centigrammes en vingt

quatre heures, et même davantage.. S'il y avail des vomissements empêchant l'ingestion des pilules, on pourrait avoir recours soit aux lavements laudanisés, soi! aux injections hypodermiques de chlorhydrate de morphine.

Certains médecins sont très partisans de la saignée locale, el ils appliquent au niveau du cœcum soit des sangsues, soit des ventouses scarifiées. M. Millard déclare préférer Les ventouses, parce qu'avec elles on mesure beaucoup plus facilement la perte de sang. Une autre raison de les préférer aux sangsues, c'est que la piqûre de celles-ci donne lieu volontiers à de petits foyers de suppuration, etque, s'il y a lieu d'en venir à pratiquer la laparotomie, le chirurgien trouve là des conditions défavorables pour l'antisepsie opératoire. Les piqûres de sangsue peuvent devenir alors une cause de suppuration profonde. Il est certain que la saignée locale amène un soulagement très marqué de la douleur lorsqu'il y a un engorgement, un empâtement douloureux de la région caecale ; on peut donc y avoir recours.

Pour notre part, cependant, nous préférons appliquer immédiatement de la glace à demeure. Elle doit être divisée eu tout petits morceaux, et renouvelée avant que ces morceaux ne soient complètement fondus. L'application doit porter sur une assez large surface. Il ne doit y avoir aucune interruption dans l'emploi de la glace. Il est nécessaire d'interposer un morceau de flanelle assez épais pour mettre à I l'abri des eschares par réfrigération.

La plupart des malades acceptent facilement L'application delà glace; ils déclarent en éprouver un véritable soulagement.

Chez ceux qui y seraient complètement rebelles,

280 TYPHLITE, l'ICHITYl'IlUTE ET APPENDICITE

on emploierait des compresses trempées dans l'eau boriquée saturée, ou dans nue solution dechloral au centième, et recouvertes de taffetas gommé. Cela n'aurait pas L'inconvénient de salir la peau comme les cataplasmes de farine de graine de lin, et d'en rendre le nettoyage difficile, si l'opération devenait nécessaire.

Le premier, le second et même le troisième jour, on suspendra complètement l'alimentation ; on ne donnera, au besoin, qu'un peu d'eau pour étancher la soif. On pourra aussi l'aire sucer des morceaux de glace. On ne donnera du lait que plus tard, toul d'abord en petite quantité. Il faut, en effet, éviter ce qui pourrai! exciter les mouvements péristaltiques ,[c L'intestin, et introduire le moins possible dans le tubé digestif d'aliments susceptibles d'aller augmenter la masse des matières fécales en stagnation dans le caecum.

On ne songera à l'aire aller les malades à la selle ([ue lorsque les douleurs se seronl beaucoup atténuées, que les menacés de péritonite auront beaucoup diminué, c'est-à-dire, au bout de trois à quatre jours, ou plus, suivanl les cas. On ne donnerait des purgatifs ou des laxatifs plus tôt que dans le cas où il serait devenu certain, de toute évidence, qu'on a à faire, non à une pérityplilite par appendicite, mais a i typhlite pure par engorgemenl

cœcal; il esl bien difficile malheureusement d'avoir cette certitude.

Le purgatif auquel jedonne la préférence dans cesj conditions, c'est l'huile de ricin. Il faut l'administre! par peliles doses. Ou peul en donner le premier jour une cuillerée à cale : m cela n'a produit .nie. m effet, le lendemain on en donne de nouveau une

cuillerée à café, et une heure après une seconde cuillerée s'il n'y a pas eu d'elle! produit. Au besoin on peut en donner une troisième une heure encore plus lard.

Le calomel peut être aussi employé, c'est également un purgatif doux. Il faut complètement rejeter les purgatifs salins et, surtout, les purgatifs drastiques, de façon à n'exciter que le moins possible les mouvements périsfaltiques de l'intestin. On pourra aussi avoir recours aux lavements, mais uniquement aux lavements d'action modérée.

Comme alimentation, après les premiers jours, du lait, du bouillon, plus tard seulement des potages au lait et des œufs. 11 sera utile quelquefois de couper le lait avec de l'eau de Vichy; en cas de tendance à la dépression, on donnera un peu de vin de Champagne.

S'il n'y a ni accident grave, ni menace d'accident grave, on cherchera à obtenir par les moyens doux une évacuation du ventre aussi régulière et aussi anodine que possible. Grâce à ces divers moyens, dans les cas simples, c'est-à-dire en somme clans la majorité des cas, on obtiendra la guérison sans que se soit posée d'une façon réellement urgente la question de l'intervention. On verra diminuer la tuméfaction locale, la douleur, la lièvre, il n'y aura plus aucun signe de réaction péritonéale, la conslipation aura disparu ou sera facile à vaincre.

Amené ainsi à La période de convalescence, le malade aura besoin encore pendant longtemps de grands ménagements. Il faut surveiller avec soin son alimentation, ne pas laisser la constipation se reproduire ; les giands bains seront alors utiles pour amener la résolution des exsudais péricaecaux.

282 TYPIltlTE, l'KiU'I YI'llLITK ET APPENDICITE

La grande difficulté pour Le chirurgien comme pour le médecin sera, nous y sommes toujours ramenés, de savoir à quel moment le traitement médical cloil faire place au bistouri. En pratique, pour résoudre cette question, on se basera sur tout ce qui précède. Nous n'admettons pas, loin de là, qu'on intervienne systématiquement dans tous les cas. ainsi que le veulent les chirurgiens, pour lesquels ou n'interviendrait jamais irop tôt; mais nous croyons cependant qu'en cas de doute, il vaut mieux le plus souvent intervenir, à condition naturellement que cette intervention soit faite avec une rigoureuse antisepsie, et qu'on évite à l'intestin les grands traumatismes opératoires, les grandes dilacérations.

Les malades guéris d'une appendicite, d'une pérityphlite doivent s'astreindre pendant Longtemps^ une hygiène particulière, surtout s'il persiste des traces appréciables par le palper delà lésion intestinale. Ils éviteront le surmenage physique, les grandes inarches; ils éviteront aussi La constipation; ils auront recours à l'hydrothérapie chaude. On exclura de leur alimentation les mets irritants et tout ce qui peut laisser dans le enl-de-sac ca'cal des résidus Solides : pépins de fruits, noyaux, fragments d'os. etc.

L'appendicite à rechute réclame une place à part dans celle histoire thérapeutique. Il ne faut pas confondre la récidive et la rechute. La récidive survient après un intervalle très long, après des années de rétablissement complèl de la saule. Toute trace perceptible de pérityphlite avait complètemenl disparu lorsque survient une nouvelle attaque, qui n'offre rien de bien particulier dans son évolution.

Dans l'appendicite à récidive ou à répétition, Les poussées «nouvelles sont beaucoup plus fréquentes

elles surviennent an bout de quelques mois, d'une année : cela est fort variable. Il peul y avoir ainsi, en quelques années, surtoul chez les jeunes gens, S et 6 crises d'appendicite. Ces crises peuvent être d'intensité modérée; elles n'en constituent pas moins une grave menace, il est toujours possible qu'une poussée intense, dangereuse pour la vie, succède à une série de poussées tout à l'ait bénignes.

Dans l'intervalle descrises, la lésion appendiculaire et péri-appendiculaire laisse généralement des traces: on constate une tuméfaction plus ou moins bien limitée au niveau du cœcum ou de l'appendice.

Dans ces conditions, les chirurgiens tendent à admettre d'un commun accord qu'il vaut mieux, intervenir à froid, en dehors des crises inflammatoires qu'au moment môme de ces crises. L'opération a alorspour butd' aller rechercher l'appendice au milieu de ces adhérences — ce qui n'est pas toujours très facile — et de le réséquer. La cause supprimée, le mal disparait.

L'opération est-elle donc absolument obligatoire dans tous les cas d'appendicite à rechute? Non, car il y a des cas dans lesquels, grâce à de grandes précautions, les malades ont fini par guérir complètement et définitivement. Toutefois la menace d'une poussée nouvelle devient une cause permanente de crainte. Ils sont obligés de s'astreindre à une hygiène ennuyeuse et sévère ; leur maladie les empêche de se livrer aux occupations et aux plaisirs de leur âge et de leur situation; aussi beaucoup d'entre eux réclament-ils d'être opérés pour en finir. Il faut reconnaître que l'expérience clinique leur donne raison, puisque la guérison a été obtenue dans 98 pour 100 des cas connus. (Domaye, Th. de Paris 1895.)