INDICATIONS DE LA DIGITALE

sont rares, sédimenteuses, et reniermeiil. quelqueibis un peu d'albumine.

Gel ensemble morbide constitue la période à'hyposi/stolie. C'est ici que la digitale présente son indication formelle; grâce à elle, le muscle cardiaque va retrouver son énergie et la régularité de ses contractions, la tension artérielle va se relever, la diurèse se produire, et, comme conséquence, les hydropisies, les œdèmes périphériques vont disparaître ; la digitale est donc le médicament de choix de l'hyposystolie.

Malheureusement, ce retour à la santé n'est que temporaire; au bout d'un temps variable, une nouvelle attaque hyposystolique se montrera avec ses accidents habituels. La digitale en triomphera encore, de même que des trois ou quatre attaques qui pourront survenir dans la suite; mais, à chaque reprise, l'action du médicament deviendra plus faible et finira par perdre toute sa puissance. C'est alors que commence la dernière période : Xa.v/dolw chronique, définitivement installée, et caractérisée par une altération profonde du myocarde avec état parétique de ses fibres musculaires.

L'infiltration œdémateuse devient permanente et gagne peu à peu toute l'étendue des membres inférieurs, l'hydropisie s'étond aux séreuses, et les congestions viscérales gagnent en intensité et en étendue. Les malades sont en proie à une dyspnée considérable, le sommeil est impossible, les urines rares et albumineuses; parfois surviennent des hémorrhagies bronchiques, le pouls, est misérable et arythmique; bref, on observe tout cet ensemble qui constitue l'asthénie eardio-vasculaire.

Cette période, si grave dans l'évolution des car-

INDICATIONS IJK LA iJllilTAI.K

diopalliies, caractérisée par deux étals principaux, d'après Giibler : l'alaxie du cœur {rardiataxie) et la parésie du myov.nvde {rm-diopUr/ifi). est rebelle à tonh' action digilaliqne. Donner la digitale, à ce moment, constitue une lauLe grave de thérapeutique, car non seulement elle est sans eflfet sur le cœur, mais, de plus, elle exagère la résistance en augmentant In conlraclilité des capillaires périphériques. Malheureusement, il n'existe point cliniquement de signes qui permellenl de savoir avec certitude si le malade est arrivé détinitivement à cet état de cardioplégio réfractaire à la digitale ; ce n'est qu'en tâtonnant, et avec prudence, qu'on peut essayer de donner de la digitale au malade, car, tant qu'il existe quelques libres musculaires capables de répondre au médicament, son action peut être utile. Si le cœur et hpouls ne répondent pas, si la quantité d'urine n'esl point augmentée, la non-effîcacité de la digitale est le véritable réactif thérapeutique : le cœur est prol'ondément altéré dans sa musculature, il faut cesser la digitale. C'est maintenant la caféine qui pourra seule remédier à ce grave état asystoliquè, et cela pour un temps provisoire.

Il résulte de ce court exposé que l'indication capitale de la digitale résulte bien moins dans la localisation précise de la maladie vers tel ou tel orifice du cœur, que dans l'étal du muscle cardiaque. C'est le muscle cardiaque qui est tout, a dit G. Sée (1893). Stokes, avant lui [Trait . des nm/ndips du cœur et df Vaorte^ traducl. Sénac, p. 135, 1804), a fait ressortir ce point si important de la façon la plus nette. Dans le traitement dos aflections valvulaires, dit-il, nous devons être guidés, moins par l'état des valvules que par celui du tissu musculaire cardiaque. Le nié-

INDICATIONS ])K LA DKUTALK 93

.decin, dès qu'il est sùr qu'il existe une alïeclion des -valvules, ne perdra pas trop de temps à s'assurer iminulieusemenl de sa nature; il examinera l'étal I physique et vital de l'organe. A cet eflet, il déteriminerala force avec laquelle agit le cœur, et il re- (Chercliera si cette force est supérieure ou inférieure ik ce qu'elle est normalement.

La notion d'orilice ne joue qu'un rôle secondaire (dans les indications de la digitale, et Peter limitait •son utilité aux cas où il y a a irrégularité, tumulte et I fréquence ». Teissier père, de Lyon [îoc. cit.), généiralisant davantage, a dit : La digitale est contre-indi- , quée dans les affections valvulaires, lorsque celles-ci •sont suffisamment ou exagérément compensées; elle i est indiquée dans toutes les affections valvulaires I lorsqu'elles sont insuflisamment compensées.

Résumé. — La digitale, médicament par excellence 1 de l'asthénie cardio-vasculaire, est confre-indiqiiée lorsque la contraction cardiaque est suffisante et régulière. Mie est indiquée, au contraire, lorsqu'il y a affaiblissement de la contraction du myocarde, avec arythmie, , abaissement de la tension artérielle avec augmentation de . la tension veineuse, et que ces troubles s'accompagnent . de stase, d'œdème pèrijjhériques à'hydrojnsie des sé- . reuses, de congestions viscérales et de diminution no- 1 table dans la quantité des urines. Toutefois, dans cet . état, pour que Veffet de la digitale soit utile, il faut que le muscle cardiaque, troublé seulement dans son fonctionnement [arythmie ataxique), soit encore en état de répondre à la stimulation de ce tonique cardio-vasculaire.

Au contraire, Veffet de la digitale est nul lorsque le myocarde est altéré profondément dans sa nutrition (ataxie paralytique) ; son action est nuisible lors-

i)4 DKilTALE ItANS L'iNSLKKlSANCIi MITKALE

qu'elle s'exerce exclusivemenl ou d'une façon (ro|) prédominante sur la périphérie vasculaire.

Cependant, si la notion d'orifice n'est que secondaire, il n'en est pas moins vrai que la digitale ne répond pas de la même manière à toutes les affections organiques du cœur; quelques considérations pratiques sont utiles à mettre en relief à ce sujet.

La digitale dans l'iiD^iurasancc niitrale.

Dans l'insuffisance mitrale, le rythme cardiaque est notablement troublé, l'arythmie y est précoce. En effet, à chaque diastole, une colonne sanguine rellue dans l'oreillette gauche et se joint à celle des veines pulmonaires. L'oreillette étant en repos n'offre qu'une résistance passive à cet envahissement sanguin qui la distend de toute pièce, aussi ne tarde-t-elle point à se dilater et à s'hypertrophier ensuite. D'autre part, le ventricule, qui reçoit de l'oreillette à chaque systole une quantité considérable de liquide sanguin, ne tarde pas non plus, devant cet excès de travail, à entrer en dilatation et à s'hypertrophier consécutivement. Il en résulte que la colonne sanguine qu'il lancerait tout entière dans l'aorte, s'il n'y avait pas insufhsance, reflue en partie dans l'oreillette et y élève la tension, puis va repasser dans ce même ventricule pendant la diastole suivante, par l'effet de la contraction de l'oreillette distendue et hypertrophiée. L;i colonne sanguine décrit donc ainsi une sorte de vaet«-vient incessant, de l'oreillette vers le ventricule el du ventricule vers l'oreillette, et, comme la valvule mitrale devenue insuffisante, cesse d'être un point d'appui au ventricule pour lui permettre de lancer et de faire progresser régulièrement le sang dans l'aorte, celui-rci ne circule plus que d'une façon mai

DIGITALE DANS l'iNSUFFISANCE MITRALE 95

; réglée, irrégulière, arylhmique. Ces phénomènes si ! fâcheux se trouvent encore exagérés par ce fait que i la dilatation ventriculaire devient bientôt une cause 1 nouvelle qui augmente l'insuflisance valvulaire, exaigère par cela même le travail cardiaque et diminue ll'effet utile de la contraction ventriculaire. Le muscle

cardiaque ne va donc pas tarder à fléchir, et ses

contractions seront faibles et ralenties.

Or, dans le cas d'insuffisance initrale, une systole

ventriculaire très lente fera refluer la plus grande 1 partie du sang vers l'oreillette et une faible portion . dans l'aorte, ce qui entrave singulièrement l'équi-

libi'e circulatoire; au contraire, avec une systole .1 brusque, la résistance au niveau de l'orifice mitral * s'accroît proportionnellement à la vitesse et devient h bientôt supérieure à celle de la pression aortique, et \i le sang passe dans l'aorte en proportion d'autant i'plus considérable, que la rapidité et l'énergie de la . contraction sont plus grandes. Une contraction ven- ( Iriculaire énergique est donc extrêmement favorable a au bon fonctionnement du cœur dans l'insuffisance 1! mitrale. C'est pourquoi Vusage de la digitale y devient h iitiU^ indispensaile même, aussitôt que la dilatation car- •) diaque atteint un certain degré, et que V arythmie est mani-

feste.

Les effets de la digitale dans l'insuffisance mitrale Nsont les suivants :

• a) Du côté des vaisseaux périphériques : 1" élévation de ! lia tension artérielle, qui a pour effet de provoquer

la diurèse, d'activer le courant circulatoire et par ^ suite de ménager l'action du ventricule fatigué; i-l" diminution delà tension veineuse, ce qui pré- ''dispose à la disparition des œdèmes et des stases I périphériques.

96 DIGITALE DANS LK HKTKKCISSEMENï MITKAL

b) Du côté du cœur : 1" exagération des forces toniques de résistance à la dilatation ; 2" augmentation d'énergie de la contraction ventriculaire. Celle-ci va augmenter, il est vrai, l'énergie du reflux vers I'kreillette et par suite l'intensité du bruit de souilla systolique, mais elle augmentera en même temps la proportion de la colonne sanguine qui passe dans laorle, qui s'accroît avec l'énergie de la systole.

La digitale dans le rétrécissement mitrai.

Dans ce cas, l'arythmie est moindre et plus tardive que dans l'insuffisance mitrale.

En effet, ici l'obstacle est constant, toujours le même, et non sujet à des variations comme ce qu'on observe dans l'insuffisance mitrale. La quantité d'sang que reçoit le ventricule gauche est petite, il e>l vrai, mais toujours la même et à la rigueur suffisante pourvu qu'on ne demande pas au cœur un effort exagéré. C'est qu'en effet, dans le rétrécissement milral. le cœur est accommodé pour un petit travail, et fonctionne bien, pourvu qu'on n'exige de lui rien au delà de ce qu'il peut donner (Potain).

La digitale en pareil cas ne ferait que provoquer un fonctionnement excessif du cœur et l'épuiserait, car il lui est impossible de faire passer à travers l'orifice une quantité de sang plus grande que ne permet l'obstacle invincible.

Contrairement à ce qui arrive dans l'insuffisance mitrale, le ventricule gauche n'a aucune raison d'augmenter de volume, et la dilatation porte exclusivement sur l'oreillette ; il n'y a donc ici ni oscillation ni reflux de la colonne sanguine du ventricule vers l'oreillette et vice versa. D'ailleurs le degré de dilatation de l'oreillette a relativement peu d'importance;

DIGITALE DANS l'iNSUFFISANCE TRICUSPIDIENNE Î)7

le passage du sang dans le ventricule se faisant en majeure partie par la vis à tergo. Augmenter l'énergie de l'oreillette gauche par la digitale, n'aurait qu'une influence médiocre sur le bon fonctionnement du cœur, car les orifices veineux étant sans valvules, ne fournissent à l'oreillette aucun point d'appui pour assurer le passage régulier du sang de sa cavité dans celle du ventricule. Ici le point d'appui c'est la colonne sanguine contenue dans les veines pulmonaires et il n'est pas sans danger peut-être d'exagérer la tension de ces veines.

Donc, dans le rétrécissement mitral, la digitale est iiwiile tant qu'il n'y apas d'arythmie.

A cette dei-nière période seidement, elle est utile : Du côté du cœtir, elle allonge la période diastoliquc nécessaire au passage du sang à travers l'orifice rétréci.

Du côté des vaisseaux périphériques , elle élève la tension artérielle trop faible, et diminue la pression veineuse dont l'exagération est la cause des stases, des œdèmes et des congestions passives.

La digitale dans l'insnfiîsance tricnspidienne.

Ce que nous venons de dire de l'action de la digitale dans l'insuffisance mitrale, pourrait s'appliquer à l'insuffisance tricuspidienne ; d'où vient cependant que ses effets y sont moins utiles? C'est que l'insuflisance de la valvule tricuspide est une lésion seconilaire et tardive ; lorsqu'elle se montre, le cœur lutte depuis longtemps déjà, et son muscle altéré se contracte mal ; or nous avons indiqué déjà combien dans de pareilles circonstances, les efi"ets de la digitale étaient incertains. De plus, l'insuffisance tricuspidienne est une lésion de protection pour le pou-

1)8 DIGITALE DANS Mi lUiTHÉCISSEMENT AOHTIQLE

mon, elle joue vérilablemenl le rôle d'une soupape de surelé ; elle s'oppose en effftt à ce que le sang s'aci-umule vers le poumon dans le cas où il existe une résistance considérable du côté des cavités cardiaques du côté gauche. II peut donc être quelquefois utile de conserverune insuffisance tricuspidienne et de se borner à en surveiller les effets. Dans ces cas, si on supprime l'insuffisance valvulaire, on provoque rapidement une élévation de tension dans les vaisseaux pulmonaires capable de produire des accidents plus ou moins sérieux, tels que : congestion pulmonaire, hémoplysies etc.

La digitale dans les affections aortiqucs.

Elle a moins souvent à intervenir que dans les lésions de l'orifice mitral. Les lésions aortiques, en effet, sont généralement compensées par une hypertrophie régulièrement progressive, que la digitale exagérerait d'une façon très fâcheuse.

a) Dans le rétrécissement aortique.

Ici comme dans le rétrécissement mitral, le cœur est réglé pour un petit travail et se contracte régulièrement, tant qu'on ne lui demande point un fonctionnement exagéré. L'hypertrophie du ventricule gauche s'accuse proportionnellement au degré du rétrécissement et de l'effort qu'il nécessite.

Dans le rétrécissement aortique, la digitale ne devient utile que lorsque l'énergie cardiaque vient à fiéchir. On observe cet accident dans des conditions diverses, tantôt à la suite du surmènement du cœur, ou dans le cours de phlegmasies cardiaques intercurrentes ou encore s'il survient une maladie fébrile dans le cours du rétrécissement aortique. Il peut se produire alors un certain degré d'arythmie

DIGITALE DANS l'iNSUFFISANCE AORTIQUE 90

et de précipitation des battements du cœur avec systole incomplète, qui serait utilement modifiée par lu dif,'itale. D'ailleurs, en augmentant dans ce cas la tension aortique, on ne commet aucune imprudence, «ar la plus grande partie de l'efiFort s'épuise sur le rétrécissement même. En outre, il faut remarquer que pour le bon fonctionnement du cœur, l'augmentation de la pression vasculaire, d'une façon continue et régulière, estbien préférable aux oscillations variables et sans cesse renouvelées.

b) Dans Tinsuffisance aoiiùjue.

Dans l'insuffisance aortique, la compensation est durable et longtemps suffisante, et les battements cardiaques restent réguliers pendant une période fort longue, c'est pourquoi l'usage de, la digitale y est particulièrement défavorable. En effet, dans l'insuffisance aortique, la période qui est spécialemeni fâcheuse est la diastole durant laquelle se produit le reflux du sang artériel dans le ventricule gauche ; or la digitale, allongeant la période diastolique, augmente le phénomène de la régurgitation, et par cela même la dilatation et l'affaiblissement du ventricule qui en sont la conséquence prochaine. De plus, par .son action sur les vaisseaux de la périphérie, elle augmente la tension artérielle et cela sans bénéfice aucun, puisque cette tension plus forte exagère le reflux sanguin ; de môme l'action contractile qu'elle exerce sur les capillaires augmente l'anémie périphérique, d'où pâleur des tissus, tendance aux vertiges, aux syncopes, etc.

En excitant l'énergie de la contraction ventriculaire, son action n'est pas plus utile, car elle augmente ainsi la brusquerie des oscillations de pression intraventriculaire, dangereuse pour la paroi des

KX) niGITALE DANS L'eNDOCARDITE

vaisseaux si souvent athéromateux chez les aorliques.

La digitale dans l'insulfisance aorlique ne sera utile que dans les périodes avancées de la maladie, lorsque le cœur fatigué se contracte mollement et avec arythmie; cependant on l'administrera toujours avec -prudence.

La digitale dans les lésions cardiaques complexes.

Les indications de la digitale, dans ces cas, sont nécessairement des plus variables, et dépendent de la prédominance des accidents imputables, soit aux affections mitrales, soit aux lésions d'origine aortique. D'une façon générale, l'arythmie, les œdèmes, la raretédes urines, les congestions viscérales, etc., sont des indications aux préparations digilaliques.

La digitale dans les maladies aiguës du cœur.

\ . Endocardite. ■ — Lorsque l'endocardite était déclarée, Bouillaud préconisait les émissions sanguines, les larges vésicatoires sur la région précordiale, que i on pansait ensuite avec vingt, trente ou quarante centigrammes de poudre de feuilles de digitale pour ralentir les battements du cœur. « Nous avons eu, (lit-il [Trait, din. des malad. du cœur, t. II, p. 386), recours à ce moyen dans un très grand nombre (le cas, et nous avons toujours eu à nous en louer; nous le recommandons avec la certitude expérimentale de ses bons effets. » La clinique journalière n'a pas ratifié cette déclaration, et, malgré la chaude recommandation de Bouillaud, ce moyen, d'ailleurs fort douloureux dans certains cas, a été abandonné de tous les médecins.

On a proposé encore de larges frictions de teinture

DIGITALE DANS LA l'ÉRICARDlTH 101

de digitale sur la région précordiale (C. Paul); mais le meilleur moyen de donner la digitale serait encore, dans le cas d'agitation extrême du cœur, ce qui est assez rare dans l'endocardite aiguë, de recourir à la teinture de digitale par la voie stomacale, soit pure, soit, ce qui est quelquefois préférable, associée à la teinture d'opium suivant les formules que nous avons indiquées précédemment. En agissant ainsi on réduira le nombre des battements du cœur, et, par suite, on diminuera d'autant la somme de travail des appareils valvulaires et du muscle car- <liaque.

2. Péricardite. — On relève quelquefois, dans la péricardite, une fréquence notable du pouls, et, pour quelques auteurs, ce serait l'indice d'une souffrance de la séreuse déterminant une action réflexe propagée au pneumogastrique et réfléchie sur le grand sympathique. Quelle que soit la valeur de l'explica- Uon, cet état peut être modiflé par la digitale. De même sous l'influence de la phlegmasie du péricarde, le muscle cardiaque sous-jacent, suivant la loi bien connue de Stokes, s'altère et perd ses propriétés contractiles, et arrive à un état de dilatation paralytique qui peut conduire à l'arythmie, à la cyanose, et à un état voisin de l'asystolie. Dans ce cas également la digitale, qui ranime le myocarde, va trouver son application. On administrei'a donc la digitale dans ces deux circonstances, suivant le conseil de Gendrin, c'est-à-dire à petites doses, parfaitement suffisantes : 10 centigrammes de poudre de feuilles en macération ou infusion, sans qu'on ait besoin de recourir aux doses massives et dangereuses de 1 à o grammes de feuilles, ainsi que le veut Friedreich.