PROFESSIONS

technique de ce massage qui devra se pratiquer exclusivement sur les membres thoraciques et pelviens. On évitera cependant les frictions rudes sur les membres œdématiés où elles provoqueraient des érythèmes et surtout des excoriations difficiles à guérir et qui pourraient se sphacéler. On cherchera surtout à faire de l'effleurage, des frictions douces, puis du pétrissage ; le tout doit être pratiqué, de préférence, dans le sens de la circulation veineuse.

Vêtements,

Le malade, dans son habillement, doit être à l'aise, éviter toute constriction soit de la région cervicale, soit de la région abdominale, et surtout autour des membres inférieurs. Les vêtements trop ajustés, les corsets trop serrés, doivent être évités, car ils troublent le fonctionnement du cœur et du poumon. Fraëntzel recommande aux malades de porter de la flanelle sur la peau, des chaussettes de laine, une chaussure à semelles épaisses, afin d'éviter de se mouiller les pieds. Myers (1870) a montré la fréquence des maladies du cœur dans l'armée anglaise, et l'attribue à l'étroitesse de certains uniformes qui, enserrant le cou, entravent la circulation. Cette influence se ferait surtout sentir chez les jeunes recrues dont le thorax, non ossifié encore, se trouve comprimé par l'habit militaire et empêche le développement normal de la poitrine.

Vie sociale. — Professions.

« Le cœur physique est doublé d'un cœur moral, » disait Peter ; ilfautdoncque le cardiaque accommode

2^6 l'HOl'IiSSlUNS

sa vie de façon à éviter toutes lescausesd'émolion vive qui vetenlissenl si fâcheusement sur le cœur. Les situations sociales et les professions qui suscitent des préoccupations permanentes doivent être fermées pour lui : il renoncera il la politique, à la finance, aux fonctions publiques, aux aflaires industrielles ou commerciales. De même, les efforts musculaires, la fatif^ue, le travail manuel lui sont funestes; c'est pourquoi dans le choix d'une carrière, le cardiaque devra renoncer à l'état militaire, à la marine, à la profession médicale; dans une autre catégorie sociale, les malades devront éviter les métiers qui réclament des efforts musculaires soutenus ou violents, ou nécessitent des marches longuement prolongées : forgeron, terrassier, charpentier, boulanger, porteur aux halles, caniionneur, livreur de marchandises, placier, facteur des postes, mécanicien de chemin de fer, etc. etc. Ce qu'il faut pour ces malades, ce sonl des professions sédentaires, ou qu'on peut exercer la plupart du temps en restant assis. On voit par cela même que les maladies du cœur sont surtout fâcheuses pour la classe ouvrière, car les rudes travaux sont un excitant permanent pour le cœur. On voit journellement la preuve de ce fait dans nos hôpitaux urbains : des malades, atteints d'afiections du cœur en hyposystolie ou en asystolie véritable, entrent dans les salles, avec de la dyspnée, des œdèmes et des stases veineuses périphériques, des engorgements viscéraux et des urines rares. Sous l'influence du repos au lit, du régime lacté, des diurétiques et d'un peu de digitale, tous ces accidents s'amendent et le malade se croyant guéri reprend son travail manuel. Peu à peu les troubles fonctionnels du début réapparaissent, les malades rentrent à

MENSTRUATION, MARTAGK /

riiApital, en sortent de nouveau améliorés, pour y revenir quelques mois après, etc., et tout recommence jusqu'à la période ultime.

Les cardiaques doivent éviter également tout ce qui excite les mouvements passionnels soutenus : ils renonceront au jeu, et n'useront du coït qu'avec modération ; on sait combien l'abus génital retentit sur le cœur : beaucoup de palpitations n'ont pas d'autre cause.

Itleiistruation. IMai-iage. Cîi>ossesse.

Menstruation. Elle est assez fréquemment troublée; le cœur malade rapproche souvent les règles, en exagère l'abondance et provoque des ménorrhagies, véritables épistaxis utérines.

Mariage. Pour un jeune homme, il est préférable au célibat, car il régularise la vie; pour une jeune fille, le mariage est plus à redouter à cause, de la (jrossesse. C'est qu'en effet, la coïncidence d'une maladie du cœur peut compromettre la santé de la mère et de l'enfant; les accidents surviennent pendant la grossesse même, durant l'accouchement et la délivrance, et même quelque temps après.

La GROSSESSE a pour conséquence l'hypertrophie du ventricule gauche (Larcher 1859) et l'augmentation de la masse du sang. Or si la mère est atteinte d'une maladie du cœur, voici ce qui va se passer. Dans les cas les plus simples, on observera quelques troubles nerveux, des palpitations et un peu de dyspnée, à la suite de tout effort. D'autres fois, et surtout dans les cas d'insuffisance mitrale, le ventricule gauche hypertrophié fait, k chaque systole, rétrograder le sang dans l'oreillette à travers l'hiatus, avec une impulsion

228 GltOSSliSSK

plus forle et en plus grande quanlilé, puisqu'il circule davanlage; peu h peu et comme conséquence il se produit une stase sanguine dans l'oreillette gauche, puis dans les veines pulmonaires et dans les capillaires du poumon, par excès de pression rétroactive et surabondance de liquide. Ces phénomènes peuvent avoir pour conséquence des hémorrhagies bronchiques (hémoptysie), et surtout des accidents graves de congestion pulmonaire à généralisation rapide, pouvant mettre en danger la vie de la femme. Ces accidents cardio-pulmonaires de la grossesse ont été décrits par Peter (1873) sous le nom d'accidents ffravido- cardiaques. Ils surviennent principalement vers le cinquième mois, parce que, à cette époque, le volume du fœtus est devenu assez considérable et que la masse dn sang qui lui est nécessaire est notablement accrue, d'où le travail du (■(Pur lui-môme commence à être plus actif vers celle époque.

Mais les accidents ne sont pas seulement limités aux poumons; le cœur, qui met en mouvement une masse plus considérable de liquide, ne tarde pas à se fatiguer, il souffre, de là des palpitations et de la dyspnée, et aggravation de l'afTection cardiaque préexistante. D'un autre côté, les cardiaques, pendant leur grossesse, sont sujettes à des métrorrhagies; quelquefois elles surviennent après l'accouchement, ou au moment de la délivrance ou un peu après. D'autres accidents ont encore été notés : des syncopes, des embolies, des ruptures du cœur, et même la mort subite, quelques heures ou quelques jours après l'accouchement (Duroziez, Infl. des mal. du cœur sur la menstr. et la gross. 1874-1876). Du côté du fœtus, d'autres complications graves peuvent intervenir :

ACCIDENTS GRAVIDO-CARDIAQUliS

les métrorrhagies peuvent être, én eflet, suivies d'avortement ou d'accouchement prématuré. Porak [Th. aijrèfjat. 1880), chez deux cent quatorze cardiaques, a trouvé cent douze accouchements à terme, et quatre-vingt-huit accouchements avant terme, soit 41,12 pour 100. Sur quarante et une femmes, vingt et une firent une fausse couche vers le sixième mois; quant au fœtus, il est en danger, car sa mort arrive chez un dixième des cardiaques. Quand l'enfant vient à terme vivant, il meurt souvent dans l'enfance; c'est ainsi que, sur quarante cardiaques, trente-sept perdirent leur enfant avant l'âge de six ans.

Au point de vue de la gravité du pronostic, il y a lieu cependant de faire une distinction entre les différentes maladies du cœur : les plus redoutables sont les affections mitrales. L'insuffisance aortiquequi expose moins aux complications pulmonaires est moins à redouter; l'opinion contraire, il est vrai, a été soutenue par Spiegelberg (1871). Jaccoud (1887) pense que les lésions aortiques sont tout aussi graves, seulement les perturbations à redouter sont différentes et c'est surtout des accidents cérébraux qu'on devra craindre.

Les conclusions pratiques qu'on peut tirer de ces considérations sont que les maladies chroniques du cœur, et surtout les affections mitrales, doivent être considérées comme un sérieux obstacle au mariage des jeunes filles, et cela d'autant plus que l'affection cardiaque est plus ancienne et s'est manifestée déjà par des troubles fonctionnels (palpitations, dyspnée, œdème). Si cependant le mariage a; lieu et qu'une grossesse survienne, il faut redoubler de précaution et éviter tout surcroît de travail et

GROSSESSE

d'oflorl musculaire qui relentirait sur le cœur, surtout dans ](!S premiers mois. C'est pourquoi aprr-s l'accouchement, il faut défendre à la mère d'allait(?r son enfant, car l'allaitement paraît augmenter l'hypertrophie du cœur, à cause du travail que lui impose la circulation « adventice » de la sécrétion lactée ; enfin il faut déconseiller ahsolument une seconde maternité. Telles sont les conclusions de Peler sur cette question si éminemment pratique; il les a résumées par cet aphorisme frappant : Fille, pas de mariage ; femme, pas de grossesse; mère, pas d'allaitement.

Leyden [Zeii. f. Kliii. Med. 1893) dans un récent mémoire a appuyé les déclarations de Peter :

Les modifications du fonctionnement du cœur pendant la grossesse sont redoutables, dit-il, quand il existe une cardiopathie chronique, surtout au moment du travail. A preuve, la mortalité des complications cardiaques chez les femmes gravides, évaluée à 60 0/0 par Macdonald, à 71 0/0 par Lublinski, M) 0/0 par Schlayer, 37 0/0 par Wesner et 53 0/0 par l'auteur.

D'où ces conclusions : proscrire le mariage des femmes atteintes de cardiopathies chroniques, leur défendre la répétition des grossesses, pratiquer sans temporiser l'avortement si les troubles de compensation deviennent graves (dyspnée, hydropisie, adynamie rebelle, etc.). Enfin, Leyden estime que l'usage du chloroforme avant le travail est légitime, à moins de symptômes de profonde adynamie.

A notre sens, il faut bien le dire, ces conclusions sont trop sévères, et dans l'application il y a lieu de se montrer moins rigoureux : des faits assez nombreux montrent en effet que la grossesse a pu évoluer

GROSSESSE -sJj

assez souvent sans accident notable. Le danger de la grossesse estréel, mais n'entraîne point fatalementdes conséquences graves pour la femme atteinte de maladie du cœur. Nous nous rangeons à ce sujet à l'opinion soutenue nettement par Jaccoud [Leçon cUmq.a.oùl J887), et nous ne pensons pas qu'il yaitune réponse identique à l'aire dans tous les cas. Il y a plusieurs questions à se poser.

La nuilade a-t-elle déjà, oui ou non, soiiffert du fait des lésions cardiaques ?

i° Sila malade n'a jamais souffert, il n'y a pas de raison pour interdire le mariage.

Toutefois, il faut tenir compte des conditions sociales de la jeune fille. Il s'agit de savoir si, lorsque ce.tte femme deviendra enceinte, elle sera dans l'obligation de travailler, ou si elle pourra obéir aux conseils médicaux et passer la dernière moitié de sa grossesse dans un repos presque absolu. Dans le premier cas, il y a beaucoup k craindre. Mais néanmoins il vaudra mieux incliner vers la permission.

2° La malade a déjà eu des accidents cVasystolie avant le mariage. Il y a toutes les probabilités possibles pour que, une grossesse survenant, les accidents se reproduisent vers le quatrième ou cinquième mois. Ici encore, pas de réponse absolue. Il fautbien examiner quels ont été les accidents survenus. S'il s'agit (l'œdème passager, de palpitations, ces accidents n'ont pas une grande gravité. Mais il n'en est pas de même de la dyspnée et des liémoptysies, surtout s'il s'y joint de l'albuminurie. Ces accidents se re- 1 produisent presque fatalement vers le quatrième mois de la grossesse, et comme ils dureront autant ([u'elle, il n'est pas certain que la malade y survive. Ici donc, interdiction du mariage.

GROSSESSK

On s'est surloul préoccupé des lésions milrales; les lésions aorliquos sont tout aussi graves, et les accidents cérébraux y sont à redouter. Les considérations à examiner seront les mêmes : il iaudra considérer l'état antérieur, le caractère des accidents déjà survenus, les conditions matérielles dans lesquelles se trouvera la femme ; enfin, un point i\n-[ délicat, c'est qu'il faut également tenir compte des aspirations morales de la jeune fille. Dans un cas de ma pratique privée, dit Jaccoud, cette dernière considération aurait sufli à me décider. La jeune fille désirait ce mariage depuis dix-huit mois. Elle avait une lésion aortique. Si on était venu, avec des raisons plus ou moins bonnes, lui dire de renoncer à ce mariage, il y avait à craindre une syncope qui pouvait être mortelle. Car quel est le plus grand danger dans les lésions aortiques? C'est la syncope.

Ces conclusions favorables viennent d'être appuyées par un travail très étendu de Vinay, médecin de l'Hôtel-Dieu de Lyon [Sem. mêd., déc. 1893).

Pendant les années 1891 et 1892, il a ausculté invariablement toutes les femmes qui se sont présentées pour accoucher à la Maternité de Lyon. Sur le nombre total de 1,700 femmes ainsi examinées, il a constaté 29 cas, soit 1,70 0/0 de cardiopathies diverses.

La lésion le plus ordinairement observée était le rétrécissement mitral, qui existait onze fois à l'état isolé; il était accompagné sept fois d'une insuflisance miirale et une fois d'une insuffisance aortique. Sur l'ensemble de ces 29 observations, la grossesse a été très bonne dix-huit fois; trois fois on a nolé des maladies accidentelles (deux attaques d'influenza et une psychose à forme lypénianiaque) ;

GROSSESSE 233

([ualre fois sont survenus des œdèmes des membres inférieurs, mais il s'agissait dans ces cas de malades atteintes de varices; enfin, chez quatre femmes seulement on a constaté un retentissement fâcheux de la grossesse sur la lésion cardiaque : chez l'une il y eut des hémoptysies et des accès d'oppression; une autre présentait de l'essoufflement très marqué; enfin, deux femmes, chez lesquelles il s'agissait d'une grossesse gémellaire, ont souffert de dyspnée et d'œdème des membres.

L'accouchement se fit à terme dans vingt-qualre cas, dont un de grossesse gémellaire. Il eut lieu prématurément dans cinq cas seulement, parmi lesquels deux se rapportaient à une grossesse double. Il est à remarquer que deux malades seulement présentaient de l'albumine dans les urines; toutes les autres en étaient exemptes.

Vinay divise les cardiopathies des femmes enceintes en trois catégories distinctes :

Un premier groupe comprend les cas où l'affection cardiaque, latente avant la fécondation, continue à l'être pendant la grossesse, le travail et les suites de couches. Ces faits sont plus nombreux qu'on ne l'admet généralement.

Le second groupe est constitué par les cas où le fonctionnement du cœur n'est troublé que faiblement et pour la première fois, au cours de la gestation. Le pronostic est ici moins favorable que pour les faits de la catégorie précédente, mais il reste cependant bénin. En effet, chez ces malades, l'insuffisance cardiaque est peu marquée. De plus, elle peut être atténuée par le repos et le traitement; enfin, elle disparaît à la suite de l'accouchement.

Le dernier groupe se rapporte aux cas dans les-

<■>;].{ GROSSESSE

quels on voit survenir l'ensemble des accidents gravido-cardiaques et dont la terminaison est fatale à une époque plus ou moins éloignée de la conception.

L'existence ou l'absence de l'albuminurie est un élément important du pronostic. La présence de l'albumine dans les urines, au cours d'une cardiopatliie. est l'indice habituel de la période troublée avec insuffisance de la compensation. C'est toujours un signe fâcheux, mais particulièrement chez la femnui enceinte.

Résumé. — La conclusion pratique à tirer de ces faits est que, chez les jeunes filles et les femmes cardiaques, le mariage et la maternité peuvent, suivant les conditions de chaque cas particulier, être tantôt permis et tantôt déconseillés.

Ils pourront être permis, mais non sans restriction, quand on se trouvera en présence d'affections cardiaques bien compensées (qu'il s'agisse d'un rétrécissement mitral aussi bien que d'une insuffisance aor tique), dans lesquelles il n'existe pas d'albuminurie et alors qu'à aucune époque, ne sont survenus d'accidents graves d'asystolie.

Mais si la malade a déjà eu des accidents, si, ]r,\v exemple, elle a présenté des signes bien nets d'insuffisance cardiaque, tels que congestion pulmonaire, hémoptysies et surtout albuminurie, on peul être certain que sa grossesse et l'avenir de son enfant seront gravement compromis, et on fera bien de lui interdire le mariage et la maternité.

Si malgré toutes les précautions prises, on voit survenir, pendant la grossesse, les accidents gravidocardiaques, il faut les attaquer de suite avec énergie par les moyens que nous indiquerons ultérieurement (voir page 38i2).