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elle est néanmoins d'un usage assez répandu, seule ou associée à la digitale, principalement sous forme de teinture (de dix à quarante gouttes par exemple). Chez les enfants, cette association est recommandée par Jules Simon. On prescrira, par exemple, la teinture de scille à la dose de cinq à dix gouttes à prendre dans les vingt-quatre heures. La scille enlre dans la composition d'un assez grand nombre de boissons diurétiques (oxymel, vins) dont nous avons donné la composition et indiqué l'emploi.

On connaît la puissance diurétique de la caféine; c'est un excellent médicament lorsque la digitale est impuissante (cardioplégie). Dans ces cas, la caféine est pour un temps le médicament de salut; grâce à elle, on peut espérer une survie plus ou moins longue. Il faut prescrire la caféine à dose élevée : 1 gramme d'emblée, par exemple.

On obtient des résultats plus rapides et plus énergiques en procédant par à coup^ au moyen des injections hypodermiques bien préférables à la voie stomacale. On injectera, par exemple, quatre seringues de Pravaz, contenant chacune 2S centigrammes de caféine. II m'a semblé en outre que l'action diurétique de la caféine était augmentée, quand elle avait été prescrite après quelques jours de digitale.

La thèohromine ^ principe actif du cacao, très voisine de la caféine, serait également diurétique, et aurait l'avantage sur la lactose de ne point demander comme elle une grande quantité de liquide pour être ingérée; on la prescrit en pastilles, en capsules ou en cachets de 50 centigrammes. La dose est de -4 à(i, soit 3 grammes pour le premier jour, puis 4 grammes en huit cachets pour le deuxième, puis 5 grammes en dix cachets pour le troisième. Le quatrième jour,

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on suspend le Irailemenl pendant 4 jours, puis on donne de nouveau 2 à 3 j^rammes par jour durant trois Jours pour assurer l'otrct thérapeutique.

A côté de ces diurétiques puissants, nous signalerons encore d'autres agents dont l'action est moindre, et qui ne peuvent trouver leur emploi que dans des cas bien déterminés. Tels sont: Yergot de seif/le, qui élève la tension artérielle , et par cela même augmente la quantité d'urine rendue dans les vingtquatre heures; la strychnine^ entin le calomel qui, dans des cas graves d'asystolie, alors que les diurétiques habituels avaient échoué, a provoqué, entre les mains de Jendrassick, une diurèse évidente à la dose de 50 à 60 centigrammes divisés en 3 paquets pour une journée, et cela pendant deux jours au plus.

La médication i)ourra encore être complétée par l'usage de boissons diurétiques : le lait^ la lactose. et par certaines tisanes hydragogues, mais ici c'est le lait qui occupe la première place. Dans la plupart des cas d'asystolie, on obtient des succès remarquables par l'association de ces deux agents : la digitale et le lait. C'est donc à eux qu'il faudra recourir d'abord; les autres médicaments n'auront à intervenir qu'après. Mais pour obtenir de cette association le maximum d'effet utile, il faut que le lait soit prescrit comme régime exclusif. Le malade en consommera de 2 à 3 litres par jour, froid, chaud, bouilli, à son gré, par petites tasses, toutes les heures ou toutes les deux heures. En peu de temps, les effets diurétiques produits sont positivement merveilleux, et il n'est point rare de voir des infiltrations œdémateuses énormes des membres, du scrotum, de la paroi abdominale et des lombes, ainsi que des épanchements dans les séreuses, être évacués en quel-

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ques jours, et les malades absolument viciés^ si l'on peut parler ainsi. Dès que l'œdème a disparu, il faut cesser la digitale; la continuer serait exposer le malade aux accidents multiples de l'intoxication digitalique. Quelques-uns supportent peu le lail, ou le digèrent mal, d'autres s'en l'atiguent rapidement à cause de la saveur fade et pâteuse qu'il laisse dans la bouche ; dans ce cas, pour faire accepter le régime lacté, on fera appel à des moyens divers indiqués antérieurement (voir p. 201), que le médecin variera suivant le goût du malade et la nécessité du moment.

La lactose a été vivement recommandée comme diurétique. G. Sée pense que la" diurèse produite par le lait tient en partie à la lactose ; il la prescrit à la dose de 100 grammes dans deux litres d'eau pure, ou aromatisée avec du rhum, de la menthe, de la mélisse, ou mêlée à un peu de vin blanc. La lactose aurait encore l'avantage de pouvoir être prise avec une alimentation mixte et même avec le régime carné. Tout en reconnaissant le pouvoir diurétique de la lactose, il n'en est pas moins évident que son action est bien inférieure à celle du lait, et d'ailleurs, dans la pratique, il n'est guère aisé de faire boire deux litres de liquide aux cardiaques, qui n'ont point de polydipsie et dont les voies digestives fonctionnent souvent d'une façon imparfaite.

Reste enfin toute la série innombrable des tisanes diurétiques, dont on faisait, autrefois surtout, un usage immodéré; elles ne constituent en réalité qu'un adjuvant bien faible à la médication. En premier lieu viennent les eaux minérales faiblement minéralisées, telles que les eaux d'Évian, de Con- Irexéville, de Vitlel, et l'eau nitrée d'Alsace ou de Repertweiller qui renferme une faible quantité de

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nitrate de potasse. La plupart n'agissent qu'en introduisant dans l'économie une quantité plus grande d'eau qui augmente la masse du sang, élève la pression artérielle et favorise la diurèse. Parmi les tisanes, les plus renommées sont le chiendent(20 grammes de racines coupées par litre), la racine d'asperge {in grammes), la pariétaire (10 grandes feuilles), les lleurs de genêt (13 à 20 grammes), la reine des prés (6 à 10 grandes Heurs), la queue de cerises (20 grammes), l'uva-ursi (30 grammes), le maïs (20 à 30 grammes de stigmates), la canne de Provence (20 grammes), le genévrier (macération de 30 grammes de baies ; 4 cuillerées à soupe par jour), le café vert (infusion de 80 grains dans un litre d'eau bouillante, et laisser macérer douze heures). Il faut mentionner encore certains sirops, comme celui des cinq racines par exemple (ache, asperge, fenouil, persil, petit houx), que j'emploie habituellement pour édulcorer la macération de poudre de feuilles de digitale. Enfin, on a quelquefois l'habitude d'ajouter aux boissons diurétiques aqueuses certains sels de potasse, qui en augmentent le pouvoir diurétique (nitrate, acétate; dose : 2 à 4 grammes par litre) ; je n'en fais guère usage, évitant le plus possible l'emploi des sels potassiques dans les cardiopathies.

Purgatifs. — 11 faut encore chercher à diminuer l'abondance de la sérosité qui infiltre les tissus, en provoquant à l'aide des purgatifs une déperdition aqueuse par le tube intestinal. Déjà, à propos du régime des cardiaques, nous avons insisté sur la régularité nécessaire des garde-robes, et dans le but de l'obtenir nous avons conseillé les eaux minérales purgatives et les purgatifs salins, tels que les sels de magnésie, le sulfate de soude, le sel de

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Seignette, elc. Mais chez les cardiaques asysloliques, ces moyens sont insullisants; ce n'est plus aux purgatifs doux qu'il faut s'adresser, mais aux drastiques qui seuls peuvent provoquer une sécrétion inteslinale abondante ; les plus employés sont le jalap et la scammonée.

La racine de jala}) peut être prescrite en paquets ou en cachets à la dose de 30 à SO centigrammes. Assez souvent on l'associe à la poudre de scammonée, soit sous forme solide, dans un cachet contenant de 30 à 50 centigrammes de chaque substance, soit encore sous la forme liquide désignée sous le nom de teinture de jalap composée, ou plus souvent (Veau-de vie allemande, qui est une macération alcoolique de ces deux drastiques et d'un troisième, la racine de turbith végétal. L'eau-de-vie allemande se prescrit à la dose de 10 à 20 grammes; lorsqu'on veut en augmenter l'action, on y ajoute quelquefois du nerprun, purgatif hydragogue qu'on prescrit sous forme de sirop (20 à 30 grammes), et le tout est pris dans une tasse de tilleul, le matin, à jeun. Cette teinture de jalap composée est d'une grande énergie, mais elle est d'une saveur fort désagréable; de plus, elle provoque assez souvent de vives coliques intestinales.

La scammonée peut encore se prescrire seule à la dose de 30 à 60 centigrammes, ou associée au calomel, à la dose de 25 à 30 centigrammes de chaque, et on donne le tout dans une tasse de lait.

Une autre préparation, dans laquelle entrent également le jalap et la scammonée, est connue sous le nom à'eleduaire de Cruveilhier. Ces deux drastiques y sont incorporés avec du séné et de la gomme-gutte, dans un mélange semi-liquide de miel et de sirop de

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nerprun. On en prend une cuiller à. café le malin.

La racine de turUth (convolvulacées) est un purgatif drastique qu'on pourrait prescrire en poudre à la dose de i25 centigrammes, ou encore en infusion : 4 grammes pour 1 litre d'eau; elle est d'un usagepeu répandu. .

I^a (jomme-fintte et la coloquinte sont peu employées à cause de leur violence ; associées à l'aloès en parlies égales (1 gramme) et à l'extrait de jusquianic (25 centigrammes) pour 20 pilules, elles forment une préparation que Trousseau recommandait volontiers à la dose d'une pilule à prendre le soir.

Quel que soit le drastique choisi, il faut ne le donner qu'avec ménagement, car l'action énergique de ces purgatifs produit quelquefois une vive irritation du lube digestif qui peut devenir une complication véritable.

Décharge cutanée. — On a songé encore à diminuer l'infiltration œdémateuse des membres, en agissant directement sur la peau.

Le maxmge des membres a été employé avec quelque succès ; il doit être pratiqué sans violence, de peur de provoquer des érythèmes et des excorialions aux membres infiltrés, les manipulations seront faites dans le sens de la circulation veineuse.

On a employé également les onctions sur la peau œdémaliée, avec un Uniment composé de teinture de digitale et de teinture de scille; on réveillait ainsi l'action des vaisseaux périphériques et on provoquait une diurèse suffisante, d'où diminution de la masse liquide infiltrée. C'est un moyen infidèle.

Mais bien plus souvent on cherche à provoquer une spoliation séreuse à travers la peau elle-même; dans quelques cas, d'ailleurs, le phénomène s'établit

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sponlanémenl. En effet, chez certains malades, la peau des membres, rosée, lisse et brillante, distendue à l'excès et prête à se rompre, se recouvre d'un suintement liquide, qui s'établit à travers des gerçures, des (h'aillures multiples. Ce que la nature indique elle-même, nous l'obtenons par les jjigwm, les mouihetares au thermocautère^ la ponction capillaire, et la rcsication.

Les piqûres sont pratiquées, non avec la lancette ou le bistouri qui font de trop grandes ouvertures favorisant les infections, les érysipèles et le sphacèle, mais avec une aiguille fine, llambée à la lampe et qu'on fait pénétrer de 1 à 3 centimètres. Les régions choisies pour les piqûres seront de préférence la région tarsienne, la région supérieure et la face externe de la jambe, et la région externe des cuisses; on les pratiquera surtout vers les parties déclives, mais on évitera les parties postérieures où la cicatrisation serait impossible. Le scrotum est parfois distendu d'une façon considérable, de même le fourreau de la verge, et cela à un point tel que le gland est caché, l'ouverture du méat recouverte par les bourrelets œdémateux, et le malade éprouve une véritable difficulté pour uriner. Dans ce cas, les piqûres seront pratiquées sur le scrotum à 1 ou 2 centimètres du raphé médian, et à l'opposé de la région des bourses qui repose sur le lit. Pour faciliter l'écoulement du liquide, le malade devra garder la position assise dans le lit, ou plus simplement sera assis sur un matelas dont une partie est relevée derrière lui en forme de dossier, les jambes à peu près pendantes hors du lit.

Dès que la piqûre est faite, on voit sourdre le liquide, qui s'écoule goutte à goutte d'une façon cou-

ASYSTOLIE

linue, et la quantité ainsi évacuée jour et nuit est quelquefois de plusieurs litres dans les 24 heures. Assez souvent, l'écoulement s'arrête au bout de 24 à :{f) heures, parce que la sérosité s'est coagulée ; on peut alors renouveler ces piqûres : toutefois on ne saurait le l'aire trop souvent, car le liquide évacué appelle une nouvelle production de liquide, cause d'épuisement profond pour le malade. Ce procédé rend de signalés services, surtout s'il n'est pas pratiqué à des périodes trop avancées de la maladie ; il a cependant des inconvénients fort sérieux. D'abord, par suite de l'écoulement incessant de la sérosité, les draps du malade sont sans cesse mouillés, et cette humidité constante, très désagréable au malade, est une cause d'irritation pour la peau œdématiée qui macère incessamment dans ce milieu humide, d'où des érythèmes, des écorchures très rebelles, qui se produisent au moindre frottement des draps. De plus, ces piqûres, quoique pratiquées avec toutes les précautions voulues, peuvent devenir le point de départ de lymphangites, d'érysipèles, de phlegmons et même de sphacèle. On recommandera, pour se mettre à l'abri de ces accidents, de renouveler très fréquemment les alèzes, de tenir du linge sec sous les membres, ou bien d'y placer de la toile de caoutchouc.

Pour éviter ces complications, on remplace quelquefois les piqûres pratiquées avec l'aiguille, par des mouclietures ou même de petites incisions des tissus œdématiés, avec la pointe ou le couteau du thermocautère chauffé au rouge blanc.

On a proposé encore, pour empêcher le contact permanent de la peau infiltrée avec la sérosité des mouchetures, de faire sur les régions malades de

TRAITliMENT DES llYDROPISIES

ipeliles ponctions capiUaircs. Pour cela, on iiitroduiL •sous la peau un petit trocart muni d'une canule en argent, percée de trous latéraux, longue de 2 centi- : mètres, et dont l'extrémité libre est engainée dans iun tube de caoutchouc qui va porter dans un vase le Iliquide recueilli par la ponction. D'après Soutliey {Associât, franc. Avanc. Scicnc. Goni/r.^he Havre, 1877), .qui a proposé ce moyen, la douleur serait moindre (que celle provoquée par les piqûres, l'écoulement rserait plus abondant et plus rapide : enfin, la pro- I prêté en est parfaite et n'expose point aux complica- I lions d'érythème ou de sphacôle. Ce moyen parait Ibon, en effet, quand le malade est docile, mais s'il I remue, le tube de caoutchouc se détache de la cainule, et le liquide baigne les draps.

Trousseau avait proposé autrefois de remplacer Iles piqûres par des frictions énerf/iques avec l'huile de 'croton, pratiquées sur les deux jambes jusqu'au tiers •supérieur des cuisses. Celles-ci provoquent, en effet, lune vésication très marquée, suivie d'évacuation séireuse très abondante, mais cette médication est dou- ' loureuse et peut produire d'énormes plaques de ■sphacèle ; c'est une méthode qu'il faut complètement ; abandonner.

11 en est de même de certains moyens pour provoiquer artificiellement la sudation : les bains de vapeur, le jaborandi ou les injections sous-cutanées de pilocarpine; tous ces procédés sont à rejeter.

En résumé, les piqûres avec l'aiguille aseptique et les incisions superficielles au thermocautère sont les meilleurs moyens de provoquer une décharge séreuse par la peau.

ASYSTOUK

r) Tpailemcnl des épanclicmcnts des cavités séreoscs.

Lorsqu'il s'esL produit dans la plèvre un liydrolliorax abondant, il devient une fçêne nouvelle pour le cœur et les organes respiratoires; le mieux est donc de l'évacuer, sans attendre, par la thoracentèse.

Si l'épanchement est moyen ou môme de petite quantité, plusieurs auteurs conseillent encore de procéder à l'évacuation immédiate; il arrive souvent en efl'et, que, dans les cardiopathies compliquées d'hydrothorax, les médicaments cardiaques restent inefficaces et reprennent toute leur action par le fait même de la soustraction du liquide pleural, véritable barrage local^ comme disait Peter, même en petite quantité.

Dansl'ascite par cirrhose atrophique du foie, l'obstacle reste permanent, quoi qu'on fasse ; après la ponction, la sérosité se reproduit presque toujours, et la répétition des paracentèses, véritables saignées blanches, ne fait qu'épuiser rapidement le malade ; aussi la règle est-elle de s'abstenir le plus longtemps possible et de ne ponctionner que lorsque le malade estmenacé de suffocation. Au contraire, dans l'ascite par cirrhose du foie d'origine cardiaque, qui est due en dernière analyse à la « congestion mécanique des veines sus-hépatiques », il faut avant tout modifier la circulation de la veine cave, diminuer par suite la stase des veines sus-hépatiques et modifier ainsi la circulation du système de la veine porte. C'est pourquoi, si le malade n'est point arrivé à la période extrême {cachexie cardiaque)^ si l'œdème des membres inférieurs est moyen et au contraire l'ascite abondante, il faut ponctionner et débarrasser