POULS GÉMINÉ H

suivantes par une longue pause « dans laquelle on {)eul croire que se confond une systole tout à fait

Fig. t.

avortée ». Dans d'autres circonstances, les pulsations qui se suivent, au lieu d'être doubles [pouls higémiriè)^ sont au nombre de trois : c'est alors \q poids trlgéminé ou trkouplé (fig. 5).

Fig. 3.

Il faut remarquer cependant que le caractère géminé n'est point exclusif au pouls digitalique ; Lorain l'a rencontré chez une femme en couches, et une autre fois chez un tuberculeux. Riegel l'a noté dans l'asphyxie, Nothnagel dans les rétrécissements du larynx, Lannois dans un cas de compression des nerfs pneumo-gastriques par une tumeur.

Dans un autre cas, chez un homme atteint d'hypertrophie du cœur, Lorain observa un rythme spécial l)igéminé et trigéminé alternant. Plus récemment, en 1892, Huchard a vu des cas analogues. Dans ce rythme, désigné sous le nom de rythme

DKJITALE

imiiM et trkoupU aïlemmit [li^. G), il se produit une pause après chaque série, la grande pause ayani loujours lieu après la série Iricouplée. Or ces pauses prolongent la durée de la diastole, durant laquelle le

sang versé dans la cavité du ventricule devient considérable et peut forcer les parois du cœur lorsqu'elles sont malades et amincies, et si on donne d.. la digitale en pareil cas, on va encore allonger la période diastolique, c'est-à-dire exagérer les effets lâcheux de celle-ci. Dans quatre faits de ce genre, la digitale aurait amené la mort rapide avec dilatation cardiaque ou avec cyanose périphérique. Lors donc qu'on rencontrera ce rythme spécial, il y aurait, d'après ce clinicien, contre^ndication formelle à l'emploi de la digitale.

Le pouls digitalique est instable, très mobile et variable; un mouvement un peu précipité, une émotion, suffisent souvent à lui faire perdre ses caractères particuliers. Chez un malade atteint d insuffisance aortique, traité par la digitale on prit une série de tracés sphygmographiques- le premier tracé, enregistré alors que le malade venait de marcher, montra un pouls fréquent, dicrote un peu analogue, à celui d'un fébricitant. Une autre /OIS, le patient étant couché et reposant tranquillement, on obtint un pouls géminé, des plus caracté-

ACTION SUR LE CŒUn

ristiques. Celte remarque comporte la règle thérapeutique importante de soumettre au repos permmient les malades traités par la digitale^ si l'on veut qu'ils retirent du médicament le maximum d'effet utile. 2° Action sur le cœur.

La digitale rètjularise et ralentit les hattements du cœur] le ralentissement s'opère par l'allongement du grand silence, il en résulte que le rj tlime cardiaque rappelle celui d'une mesure à quatre temps. On sait qu'à l'état normal la succession des bruits du cœur a été comparée à celle d'une mesure à trois temps : le premier répond à la systole, le second à la diastole et le troisième au milieu du grand silence. Dans le rythme digitalique, les battements cardiaques forment une mesure à quatre temps : le premier correspond à la systole, le deuxième à la diastole, le troisième et le quatrième temps se placent dans le grand silence. Ce ralentissement des battements cardiaques a pour conséquence heureuse, ditTraube, d'assurer une meilleure nutrition au muscle cardiaque, car il reçoit ses matériaux nutritifs surtout pendant la diastole.

Mais l'action de la digitale sur le cœur ne se borne point seulement à en ralentir les battements, elle rend encore V impulsion cardiaque plus énerfiique^ le choc précordial est plus net, plus vibrant, et les bruits plus fortement frappés. Suivantl'heureuse expression de Brunton, le choc de la pointe a quelque chose de dur et ressemble à un coup de marteau : alrupt and hammering.

Outre cette exagération des battements, on peut, suivant quelques auteurs, entendre quelquefois, à l'auscultation, un véritable hruit de souffle systolique digitalique^ transitoire à timbre doux, que Brunton et

rUGITALK

• Jamgee atlribucnl ii une régurgilalion milrale, ou Iricuspidienne, produite par une contraction irrégulière des muscles tenseurs des valvules. De même en augmentant ainsi la tonicité du myocarde et des muscles papillaires, on peut faire réapparaître un souffle milral, que la faiblesse des contractions cardiaques n'avait plus le pouvoir de produire. Par contre on pourra faire disparaître un souille symptomatique d'une insuffisance Iricuspidienne avec dilatation du cœur droit; ce dernier phénomène s'expliquerait par le retour à l'état physiologique de l'orifice auriculo-ventriculaire grâce à un véritable retrait du cœur, car Potain a remarqué par la percussion méthodique que le cœur dilaté pouvait reprendre son volume normal sous l'influence digitalique.

Cette action régulatrice de la digitale ne s'exenc ([ue si elle est prescrite à dose moyenne; nous verrons plus loin qu'à dose forte, elle produit au con traire une accélération manifeste du pouls, plus tard une arythmie très marquée avec affaiblissement des battements, et enfin une paralysie véritable du cœur.

Mais comment la digitale agit-elle sur le cœur? Cette action n'a pu être jugée que par des expériences sur des animaux : elles ont été faites surtout par Stannius, Traube (isr;i), Vulpian (1855), Gourval (1870), etc. Si cm dépose un peu de digitaline sur le cœur d'une grenouille, on voit de suite le ventricule se contracter au point touché, mais comme le cotitact de la digitaline est irritant, il est préférable d'injecter sous la peau ime solution du médicamenl. le plus loin possible du cœur, c'est-à-dire à la partie inférieure des pattes postérieures. Si, cinq à six mi-

ACTION SVn LE CCEUR 13

iiules après cette injection, on met le coeur à nu, on remarque que les contractions auriculaires et ventriculaires sont très régulières pendant les premières minutes, puis on voit tout ii coup que l'oreillclle semble prise d'ime certaine hésitation : elle se con- Iracte un peu plus tardivement, et elle se gontlepliis (|ue dans la révolution cardiaque précédente. Toutelois elle se vide complètement dans le ventricule. Les mouvements du cœur deviennent plus lents; le venli'icule oflre bientôt des contractions anormales ; les parois, au lieu de revenir sur elles-mêmes régulièrement, paraissent avoir perdu toute coordination dans leurs mouvements; une partie se contracte pendant que les autres parties restent immobiles pour se contracter ensuite ; il eu résulte que le sang n'est pas régulièrement chassé de la cavité ventriculaire, et qu'il est porté tour à tour dans les différents points de cette cavité, à la base, à la pointe, à droite et à gauche, avant de passer dans le bulbe, ce qui produit les différentes saillies rouges elles dépressions pâles qu'on voit se succéder sur la face antérieure du cœur pendant les contractions ventriculaircs. Plus tard, le ventricule ne se resserre plus après chaque contraction auriculaire; l'oreillette se contracte une, deux, trois l'ois et même davantage sans ([ue le ventricule, qui se dilate toujours, entre en systole. Lorsqu'il en est ainsi, l'effort impulsif de l'oreillette fait pénétrer, au travers du ventricule inerte et rempli, une très petite quantité de sang dans le bulbe aorlique ; puis vient un de ces mouvements irréguliers, décrits plus haut, et qui vide à peu près complètement le ventricule. Au bout de quelques minutes, il reste contracté et n'admet plus l'ondée sanguine poussée par l'oreillette ; il reste im-

iC> DIGITALE

mobile on ùUvt de resserrement et absolument vide de sang. Cet elTet est dû autant à l'atiaiblissement des contractions auriculaires qu'à la résistance du ventricule. L'oreillette continue seule à battre, elle se remplit de plus en plus, ses deux loges deviennent énormes; enfin elle cesse de se contracter et le cœur s'arrête complètement.

Cette curieuse expérience, due à Vulpian, a montré que la digitaline produit l'arrêt du cœur en systole avant que la motilité volontaire, la sensibilité et les autres fonctions de l'animal . aient été touchées. Chez les animaux à sang froid, le cœur s'arrête le plus souvent en systole, tandis que chez les animaux à sang chaud, c'est plutôt pendant la diastole qu'on observe le môme phénomène. Dans le même ordre d'idées, il faut rappeler les expériences d'E. Hardy, qui arrête le cœur en le mettant en contact avec unisolution concentrée de digitaline.

La théorie de Vulpian, concernant l'action de la digitale sur le myocarde, a été développée par Schmiedeberg (187/i.) : d'après lui, la digitaline agirait sur le cauir, en modifiant l'élasticité de son muscle.

Mais la digitale agit-elle primilivementsur le cœur, ou n'agît-elle sur le muscle cardiaque que par l'intervention du système nerveux? Ce problème es! difficile à résoudre, et nous allons voir que les auteurs sont arrivés à des conclusions souvent fort oppo.sées.

(') AcTiOiN DiHKCTK. — Pour démontrer que la digitale agit directement sur le cœur, il faut établir, an préalable, qu'elle possède une action réelle sur les fibres musculaires striées. Or, Stannius, Bouchardat et Sandras, Bouley et Reynal [Expér. foxirol. et thérap. mr la dif/itcdo. Eer. de Mèd. vétér. 1849). Ilomolle et ïardieu, dans des expériences sur les

ACTION SUR LE COKl'H 17

animaux ou dans l'élude clinique des cas d'empoisonnement digilalique chez l'homme, ont tous relaté qu'on observe presque toujours de la lassitude, de l'abattement, de la prostration, de la faiblesse musculaire et quelquefois des tremblements spasmodiques ou des mouvements convulsifs. Le fait physiologique est donc bien constaté, mais, encore une fois, est-il le résultat de l'action directe de la digitale sur le muscle, ou celui d'une diminution de l'influx nerveux, cessant d'agir sur la fibre musculaire? Vulpian, puis Gourvat [Soc. de tliérapeiit. , 1871) injectent deux à trois milligrammes de digitaline à des grenouilles, et constatent, dix heures après, que les muscles ont perdu leur contractilité, cessent de répondre au courant électrique, et que cette action est directe, sans qu'on puisse la mettre sur le compte d'une altération des nerfs moteurs. En effet, ainsi que l'a bien montré Klug (de Clausembourg) [Arch. de Dubois- Reymond.^ 1880), des grenouilles dont on a paralysé les nerfs moteurs par le curare conservent encore assez longtemps l'intégrité de leurs muscles, alors que ces mêmes grenouilles, soumises à la digitaline, perdent rapidement leur contractilité musculaire. CadiaL {Acad. des tScienr.^ iHl'.)) s'est demandé si les fibres striées du muscle cardiaque étaient soumises à la môme action; dans ce but, il a fait des expériences intéressantes sur la roussette. Si on sectionne les deux pneumogastriques ou si on détruit la moelle allongée de ce squale, les battements du cœur augmentent par action du grand sympathique. Si on excite le bout périphérique des deux nerfs, on obtient l'arrêt du cœur en diastole. L'excitation du bout central ne produit rien. Si maintenant, après avoir sectionné le pneumogastiiqne, et obtenu ainsi une accélération

DIGITALK

(lu cœur, on verse quelques gouttes de digitaline sur le péricarde, les diastoles diminuent peu à peu; puis le cœur s'arrête brusquement en systole quoique l'animal n'ait pas cessé de vivre, et continue à nager. Cadiat en conclut que l'action de la digitaline n'arrive pas au cœur par l'intermédiaire des centres nerveux ou des nerfs, mais agit directement sur lui, en déterminant une télanisation du ventricule et une diastole de l'oreillelto.

Laborde {Mêm. sur les pois, muscul.. Soc. de Biolog.. 1879) n'a point accepté définitivement le résultat de ces expériences; il a fait remarquer que l'eau pure, appliquée sur les muscles dénudés d'un animal vivant, suffit pour abolir leur contractilité, et b' muscle cardiaque n'écbappe pas à cette action.

Guido Cavazzini [Annal. d'OmocM., 1878) admet qmle cœur est le premier atteint ; Constantin Paul {Dicujn . et trait, des mal. du cmu/\ 1883) accepte l'opinion de Vulpian et croit, avec lui, que la digitale exerce une action directe sur le myocarde; il en donne comme preuve qu'on n'observe pas seulement une diminution de la îréquence des battements, mais une altération du rythme et l'on sait que « le rythme est un des attributs du myocarde ». On pourrait, il est vrai, faire remarquer que, si la digitale agit directement sur le cœur, elle devrait augmenter à la fois la force et le nombre des battements cardiaques ; or elle augmente l'une en effet, mais elle diminue l'autre.

Hayem {Leç. de fkérapeut. , 'i^ sér. , 1 891) , plus récemment, a repris la théorie de Vulpian et de Schmiedeberg, et pense, avec ce dernier, que la digitale détermine une élévation de la pression sanguine (inpendante d'ailleurs des modifications du pouls) par suite d'une modification importante dans l'énergie