iO TRAITEMENT DE LA l'ÉHlCAIlDITE

injections de chlorhydrale de morphine ; elles pr<jcurent au malade un soulagement réel.

d) L'insomnie sera calmée par le chloral, le sullonal, peut-être mieux par l'hypnal (antipyrine cl chloral).

Telles sont les indications thérapeutiques que fournit \SL péricardite à sa première période.

Lorsque V êpanchement itérica.Tdiq\ie esl établi, il faut recourir aux vésicatoires, aux diurétiques ainsi qu'aux purgatifs ; cependant malgré le traitement, si l'épanchement augmente et s'accompagne d'aflaiblissement cardiaque avec menace de suffocation, il faudra songer à X^faracenVese du péricarde. Cette opération tentée pour la première fois par Schuh (184()j et renouvelée depuis par un certain nombre d'auteurs : Schonberg, Kyber, Romero, Aran, Trousseau, H. Roger et d'autres, est devenue, grâce aux appareils aspirateurs et à l'antisepsie, relativement assez facile. Après avoir bien établi le diagnostic, et rejeté l'hypothèse d'une tumeur du médiastin ou d'un épanchement pleurétique, qui ontélé quelquefois confondus avec la péricardite avec épanchement, on choisit avec soin l'espace intercostal où l'on se propose d'opérer. La plupart des auteurs, suivant les indications de Trousseau et de Jobert (de Lamballej, choisissent le 4" ou 5" espace intercostal, à 1 centimètre et demi environ du rebord gauche du sternum, de façon à. éviter l'artère mammaire interne qui passe à 1 centimètre de cet os. Dieulafoy conseille de se rapprocher de la pointe et de ponctionner à gauche, en moyenne à 6 centimètres en dehors du rebord sternal. Plus récemment. Rendu [Soc. Méd. hôjnt.^ 188i) a montré qu'on ne pouvait suivre une règle fixe ; il remarque que le liquide de l'épanchement s'accu-

TRAITEMENT DE LA l'ÉRICARDITE '>i''l\

mule toujours à la base du péricarde vers la région diaphragmalique. L'abaissement de la sonorité gastrique est le meilleur indice des progrès de la collection liquide. Or, dans ce mouvementd'abaissementdu diaphragme, iln'estnullementprobable que la pointe du cœur continue nécessairement h reposer sur la lace convexe du trètle aponévrotique, puisque l'organe est retenu en haut par le faisceau des gros vaisseaux aortique et pulmonaires. Le cœur est plus vraisemblablement refoulé en haut et en arrière, et, pour peu que la voûte du diaphragme s'abaisse, il reste entre la pointe et la cloison diaphragmalique un espace appréciable. En ce point, une ponction doit être nécessairement couronnée de succès et exempte de danger, parce que c'est là que le liquide s'amasse en plus grande quantité, et qu'en rasant la limite supérieure du diaphragme, on est sûr de ne pas blesser le ventricule. Donc, toutes les fois qu'on pourra constater, pendant plusieurs jours, l'abaissement progressif du diaphragme avec des signes évidents d'épanchement péricardique, on ira à coup sûr au-devant de la collection en ponctionnant a 1 centimètre environ au-dessus de la limite inférieure de lamatité ; tantôt ce sera le sixième, tantôt le septième espace intercostal que l'on ponctionnera, ce pouiTa même être dans le huitième espace, si l'on tait la paracentèse très en dehors du sternum, comme dans un fait de Potain.

Dans l'opération telle qu'elle était pratiquée par Trousseau, Aran, Roux et d'autres, on incisait d'abord couche par couche avec le bistouri avant d'enfoncer le trocart. Aujourd'hui, après avoir fait une ponction exploratrice avec la seringue de Pravaz, on Se sert des appareils aspirateurs. On emploie, par