INSUFFISANCE AORTIQUE «J

cardiaque sera combattue par l'éther, les bromures, les révulsifs cutanés, et par-dessus tout par les injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphme; lorsqu'elle paraît causée par une sorte de toxémie, fréquente chez les artérioscléreux et dans les maladies cardio-valvulaires, les purgatifs, le régime lacté absolu, les inhalations d'oxygène, sont les meilleurs moyens auxquels on doit s'adresser. Les crises répétées de douleurs rétro-sternales sympto- ' matiques de l'aortite, si fréquentes dans ce cas, seront •■<^almées localement par des révulsifs, ventouses scarifiées, pointes de feu, vésicatoires camphrés de petite dimension mais souvent répétés, au niveau du deuxième ou du troisième espace intercostal, près du rebord sternal,au niveau de la région aortique. C'esl danscescas,également,qu'ilpeutêtre utile d'appliquer ■en cette région un cautère qu'on entretiendra pendant des semaines, et même pendant plusieurs mois.

La gastralgie et les autres troubles digestifs, si fréquents chez les aortiques, seront traités par l'eau ■chloroformée et cocaïnée, l'opium à petites doses, associé à une faible quantité de belladone, le chlorhydrate de morphine, les gouttes noires anglaises, l'extrait gras de cannabis indica (G. Sée), et le régime lacté absolu pendant plusieurs semaines.

L'insuffisance aortique d'origine artérielle est souvent accompagnée d'angine de poitrine dontles accès, plus ou moins violents, seront calmés par le chlorhydrate de morphine en injections sous-cutanées, e( par les inhalations de nitrite d'aniyle. Dans l'intervalle, le malade continuera plus que jamais la médication iodurée par période, et dans les intervalles d( repos aura recours à la trinitrine (solution alcooliqut au centième).

HKTHKCISSEMKiNT MITHAL

Les vertiges, l'insomnie, quand ils ne sont pas dus à de petites crises d'urémie, céderont à l'emploi dr l'opium.

L'usage de la digitale est absolument contrc-indiqué pendant la période d'iiypersystolie (voir p. 9î>). avec exagération de la tension artérielle; il aurait le grave inconvénient, entre autres, de ralentir lus battements du cœur et d'accroîtn^ ainsi l'obstacle a vaincre, car chaque pause du cœur augmente la régurgitation du sang dans le ventricule (Corrigan). Mais plus tard, quand le muscle cardiaque faiblit, (|ue le premier bruit est mal frappé, que la tension artérielle s'abaisse, et que le pouls devient mou., fréquent, et souvent arythmique, l'emploi de la digitale s'impose en suivant les règles que nous avons tracées.

Traitement du rclrécisscuient niitral. — Lorsque le rétrécissement mitral est la conséquence d'une endocardite d'origine rhumatismale, choréique, scarlatineuse, etc., le traitement qui lui convient est celui de l'endocardite en général. Au début, comme pour toutes les affections cardiaques, repos du cœur le plus complet possible, abstention de fatigue musculaire, émotions morales écartées, régime doux, voilà le traitement qui convient à la maladie. En outre, plus peut-être que dans les autres affections cardiaques, les malades atteints de rétrécissement mitral sont sujets aux poussées de bronchite et de congestion pulmonaire : sous l'influence du moindre < oup de froid, la dyspnée est assez vive, la toux Iréquente et l'expectoration filante, quelquefois striée de filets de sang. Il est donc nécessaire que ces malades évitent, le mieux possible, les atteintes du froid qui leur est particulièrement préjudiciable.

RÉTRKCISSliMENT MITRAL 337

Malgré cette hygiène bien appliquée, la rupture de la compensation est ici beaucoup plus rapide que pour

Iles maladies aortiques; c'est alors que surviennent

ipeu à peu les périodes d'hyposystolie et d'asystolic

itinale avec leur cortège d'accidents morbides fort nombreux : œdème et stase vers la périphérie, con-

: gestions viscérales, inflammations bâtardes, hydropisies, hémorrhagies, etc. Chacun de ces accidents nécessite un traitement spécial qui a été exposé Ion-

iguement dans la thérapeutique générale.

A côté du rétrécissement mitral par endocardite, il existe une variété toute particulière de sténose, propi-e surtout aux jeunes femmes, et désignée sous le nom de réirêcissement mitral pur. Sa pathogénie est encore obscure; Potain en fait une lésion d'évolution, une sorte d'aplasie analogue au rétrécissement généralisé de l'aorte chez certaines chlorotiques. Mais ce rétrécissement peut encore avoir une

: autre origine. En effet, dans certains cas de sténose mitrale pure, on a noté la coexistence de lésions tuberculeuses du poumon, mais à forme fibreuse, crétacée, c'est-à-dire paraissant enrayées ; d'autre part, le rétrécissement mitral était très serré, comme en voie d'évolution. Dans ce cas, on peut supposer que la lésion cardiaque est consécutive à la bacillose du [)Oumon; les bacilles introduits par le torrent circulatoire détermineraient une endocardite marginale avec peu de tendance à s'étendre, sans altérer la souplesse du reste des valves, ce qui produirait, en somme, un rétrécissement mitral par soudure des bords valvulaires. Potain qui a proposé cette théorie ne le fait, d'ailleurs, qu'avec réserve. Ainsi donc, il faudrait considérer ces malades, généralement pâles

■ et anémiés, comme étant d'abord des tuberculeux

iiilS INSUFFISANCK MITRALK

(lu poiiiiion, puis du cœur; dûs Jors, le trail^nioiil (le la première poriod(! de, r(ilr(i(;is.semenl mi Irai comporUM-aii. des indications toutes particulières «Mnpruntées au traitement de la tuberculose : huili; de ("oie de morue, créosote, arsenic, itréparations phos- [)liat(';es, toniques, etc.

Traitement, do l'insafllsancc iiiUrale. — Au début, c'est encore aux prescriptions f^énérales d'liygièn(; (jn'il faut recourir. Mais la [)ériod(î troublée ne larde pas à venir; dès lors, l'insuflisance mitrale est suivi(! d'allaiblissement du cœur, d'incoordination du ses bruits et des phénomènes graves qui constitueni riiy[)osystolie. Le raédii^anient par excellen(-e, c (!St alors la digitahi : « dans aucune affeclion cardia(pie. elle ne se montre d'une ellicacité plus constante qu(! dans l'insuffisance mitrale » (Potaiu). Les compli(atioiis multiples : congestions viscérales, œdèmes, liydropisies, liémorriiagies, etc., qui peuvent survenir alors, réclament un traitement particulier i voir p. 233) exposé précédemment, sur lequel nons ne voulons plus revenir.

Dans rinsufTisance mitrale, la période ultimedasystolie est plus précoce que dans les afifections aorlitiques;déjà,à maintes reprises, c'est-à-dire à chaque manifestation d'hyposysbdie, les malades ont été soumis au traitement digitalique : six fois, dix l'ois peut-être et plus, la médication a été couronnée de succès, mais à la longue, cependant, son action s'est épuisée, et il arrive un moment où la digitale esl devenue impuissante. Ja^ malade, dont les membres inférieurs sont distendus par un œdème énorme, esl en proie à une vive dyspnée avec cyanose et refroidissement des extrémités, phénomènes de stase et (le congestion passive vers le poumon, le foie, les

INSUKFISANCK TRICUSPIDIENNIÎ «Jd»

reins, le. corveau; Ifis bruits du cœur sonl faibles, tunuilluftux, arythmiques. Quelquelbis même, l'in- •suirisan(u> niiirale eu pleine asystolie se complique <i'insufiisance tricuspidienne, la stase veineuse est «onsidérable et la cyanose excessive ; certains malades pourront alors trouver un soulagement évident <lans un saignée qui produira une large déplétion veineuse, supprimera le barrage périphérique (Peter) <(ui s'opposait à l'action de la digitale, et celle-ci pourra re|)rendre, pour un certain temps, son action <*ardio-vasculaire. Mais celte médication ne saurait •s'appliquer à tous les cas, et l'agent cardiaque qui, à cette période, possède encore une action réelle, est la caféine qu'il faut prescrire au moins à la dose de un gramme, en potion, ou en injections hypodermiques dont l'action est beaucoup plus rapide. Sous ■son influence, la diurèse s'établit et l'infiltration périphérique diminue; en même temps, le cœur peut reprendre momentanément un peu de son énergie. Cependant, ce moyen même aidé des révulsifs puissants, des purgatifs, du régime lacté, ne tarde guère à se heurter aux manifestations asystoliques qui se Fuontrent partout à la fois; le coeur, altéré profondément dans son muscle, cesse de répondre à toute sollicitation médicamenteuse, et le malade, devenu véritablement un cachectique cardiaque, succombe le plus souvent à la suite de congestion œdémateuse •ou d'inflammation bâtarde du côté des poumons. . Traitement de l'insuffisance tricuspidienne. — Les auteurs considèrent l'insuftisance tricuspidienne ■t'omme résultant de deux ordres de causes essentiellement distinctes : tantôt l'affection est liée à, une altération organique suite d'endocardite du cœur <iroit, tantôt l'insufiisance est purement fonctionnelle

340 INSUITISANCE THICUSl'IDIENNK

sans lésion analomiquo, formée par dilatation progressive du ventricule droit née elle-même sous des causes niullipies, dont la plus fréquente est une maladie du coMir gauche.

Quoi qu'il en soit, dès (ju'elle est constituée, l'insuffisance de la valvule tricuspide est, de toutes les affections organiques du coMir, celle qui prédispose le plus rapidement aux stases, aux congestions passives, aux inlillrations et aux liydropisies. Toutefois dans le pronostic de la maladie, il faut tenir compte d'éléments divers. Lorsque la maladie résulte d'une attaque d'asystolie profonde mais passagère, par affaiblissement momentané du muscle cardiaque, chez des individus surmenés, fatigués par des travaux excessifs, des marches forcées, etc., le pronostic est beaucoup moins sévère, et le traitement consistera surtout dans le repos complet, le régime lacté et la digitale pendant quelques jours.

Au contraire, lorsque l'insuffisance tricuspidienne survient chez des cardiaques de longue date qui ont lutté, pour ainsi dire jusqu'au bout, le pronostic devient beaucoup plus grave. Ici encore le repos absolu et la digitale sont encore de mise, mais le traitement réclame encore certains soins spéciaux s'adressant à la cause même de la dilatation des cavités droites.

Or l'insuffisance fonctionnelle résulte tantôt d'une lésion organique du cœur gauche, tantôt de maladies chroniques du poumon ou des bronches; elle naît encore à la suite de troubles fonctionnels de l'estomac, du foie, de; l'intestin, qui exagèrent la tension dans la petite circulation, en produisant par l'intermédiaire du grand sympathique, un resserrement spasmodique des vaisseaux sanguins pulmo-

INSUFFISANCE TRICUSPIDIENNE '\Al

tiaires, ol cette élévation de la tension peut alkii-, ainsi que nous l'avons vu (voii- p. 30.)), jusqu'à la dilatation du cœur droit avec insuffisance de la tricuspide. Enfin celle-ci succède encore aux affections chroniques du myocarde, et s'observe également dans la maladie de Bright à une période avancée où elle participe à la dilatation plus ou moins généralisée.du cœur. Nous aurons donc à considérer ici les indications thérapeutiques générales qui conviennent à l'insuffisance Iricuspidienne en elle-même, et le traitement spécial qui répond aux causes de celle-ci.

a) Indications thérapeutiques générales. — Elles ont pour but de rétablir l'équilibre entre la grande et la petite circulation, rompu par le fait même de l'insufiisance valvulaire.

L'arythmie cardiaque, la faiblesse du pouls, les congestions des différents viscères, l'infiltration «odémateuse des extrémités, la diminution dans la quantité des urines seront traitées par les purgatifs, les diurétiques, le régime lacté et surtout par la digitale en macération, en infusion (30 centigrammes à 50 centigrammes dans 150 grammes d'eau), ou encore par la digitaline cristallisée, principalement sous forme de solution alcoolique au millième, à la dose de 50 gouttes pour une seule dose, à prendre cri deux fois le matin à jeun. Mais à cette période celle médication a besoin d'être complétée par les stimulants, l'alcool et le café par exemple. S'il y a une ascite abondante, la règle est de l'évacuer; on voit alors le malade débarrassé de celte cause mécanique de dyspnée retrouver le sommeil et un certain bien-être relatif; en même temps la diurèse peut se manifester assez rapidement; en ce cas donc,

'.IH MALADIliS I)K L'aRTKKH PULMONAIRE

on poiirrail diro quo la paracentèse abdominale esl un exccîllcnl. diurélique. Do même un épandiernenl pleural, même peu abondant, devrait être évacué par la thoracentèse. Enfin dans des cas graves de cyanose périphérique avec pouls petit, orthopnée, menace de suffocation, avec signes stéthoscopiques de (rongeslion Oîdémateuse intense du poumon, une saignée dégagera celui-ci, l'hématose se rétablira, et le malade retrouvera momentanément une période iUcalme.

b. Indwcdions thèmpeutiqueft s^ièriales. — Elles sonl très variables : contre les atTections pulmonaires ou bronchitiques, causes d'insuffisance tricuspidiennc (emphysème, catarrhe chronique des bronches, sclérose pulmonaire, etc.), on prescrira, dès que les accidents asystoliques auront été enrayés, l'usage des iodures, des balsamiques et de certaines préparations arsenicales. L'insuffisance valvulaire est-elb' liée à un trouble de l'estomac, on prescrira le régiuHlacté absolu; est-elle la conséquence de la lithiasr biliaire, c'est au traitement spécial de celle-ci (purgatifs, alcalins, régime) qu'il faudra s'adresser.

IHaladicjii de l'artère pulmonaire.

A. Rétrécissement de l'artère pulmonaire. — Lors- (ju'il est d'origine congénitale, le traitement comprend d'abord des mesures d'hygiène générale auxquelles l'enfant et l'adolescent devront se soumettre : abstention des jeux violents, des marches prolongées, des sauts, de la course, de la gymnastique, et plus lard de l'escrime, de l'équitation, du canotage. De même on s'efforcera de mettre le malade à l'abri des affections des voies respiraloires qui exagèreiil

MYOCAKniTKS 343

d'une façon si sensible les troubles généraux causés par l'afleclion cardiaque.

Lorsque le rétrécissement de l'artère pulmonaire est acquis, son traitement est le même que celui des cardiopathies organiques du cœur gauche, et comprend les mesures générales d'hygiène, d'alimentati<Ki, de manière de vivre, etc., que nous avons exposées déjà avec des détails suffisants.

Quelle que soit son origine, le rétrécissement de l'artère pulmonaire, parvenu à la période d'asystolie. sera soumis au traitement de l'asystolie, indiquée an- Lérieurement.

. La fréquence relative de la tuberculose pulmonaire dans le cours de la maladie doit attirer spécialement l'attention du médecin qui s'efforcera de lutter énergiquement contre son développement.

B. Insuffisance des valvules sigmoïdes de l'artère pulmonaire. — Cette affection rare, dont nous avons retracé ailleurs (E. Barié, Arch. f/én. de médecine, IS91) l'histoire anatomo-pathologique et clinique, ne comporte pas d'indications thérapeutiques spéciales ; la maladie reste soumise à l'évolution habituelle des affections valvulaires du cœur, et. réclame un traitement identique.

Traitement des myoeardites.

Avec tous les auteurs, il y a lieu de distinguer dans Jcs myocardites une forme aiguë et une forme chroidque.

La myocardite aiguë comprend les deux variétés : siippurée et diffuse.

. La myocardite aiguë Huppurée est rare, elle est géné-

\IU MYOCARDITES

raliMiiciit. la ronséquonco d'imo st;|)Ucémio cliirurgicalo on puerpérale, ou bien elle se montre au cours, d'une endocardile infeclanle h forme pyémique. Elle reste, en somme, la localisation sur le cœur droit d'un agent infecliciix et sup|)uratir.

\j-A nviorardite aiiiuc àfontie rY/^/6s«, beaucoup i)his. fréquente, peut reconnaître les mêmes causes que la forme précédente; on peut dire qu'elle se montre au cours de toutes les infections à marche aif^uë {A. Petit). On l'a signalée dans la fièvre typhoïde cl dans, le groupe des exanthèmes, variole, scarlatine, et même la rougeole, la suelte, l'érysipèle, la di|)litérie, la grippe, la tuberculose aiguë, les ictères graves, la pneumonie, et même le rhumatisme articulaire aigu. On l'a rencontrée également chez des surmenés, ou des individus soumis h des privations de toute sorle^ ou sous l'inlluenee habiluelle d'une hygiène défectueuse (habitai, alimentation, alcoolisme, . etc.). La myocardite aiguë, dont le pronostic est fort grave; est caractérisée principalement |)ar des altérations dans le rythme ou dans le timbre des bruits du cœur : bruits sourds, mal frappés, irrégularités,, faux pas, tachycardie, rythme fœtal, bruit de galop, etc.; les caractères du pouls suivent ceux des contractions cardiaques : la pulsation est faible, arythmique, précipitée, etc. Ces troubles marchent de pair avec de^ symptômes généraux graves, dyspnée, délire, adjnamie profonde avec état typhoïde, tendance aux lipothymies et même aux syncopes, albuminurie, etc. La mort est la terminaison pour ainsi dire habiluelle, elle survient de deux façons, tantôt par asystolie à marche rapide avec tous les signes ordinaires de l'asthénie cardio-vasculaire profonde (œdèmes, congestions, hydropisies, elc.), tantôt par

MYOCARDITES

t^mbolie, et plus souvent peut-être par syncope.

Contre un état si grave, la thérapeutique est trop souvent impuissante. Au début, dès qu'on reconnaît, par la faiblesse des bruits ou par l'arythmie comrnençante, que le muscle cardiaque commence à fléchir, il faut agir avec la plus grande énergie et relever la tonicité musculaire par la digitale ou mieux par la spartéine, mais surtout par la caféine prise intus et extra. Les stimulants généraux seront employés régulièrement; le vin, l'alcool, surtout le cognac ou le rhum en potion cordiale, ou sous forme de grogs répétés plusieurs fois dans la journée. Les préparations de quinquina, de kola, la teinture de cannelle, l'élixir de Garus, l'acétate d'ammoniaque, la liqueur d'Hoflmann, le vin de Champagne, seront ici de puissants auxiliaires. Outre les injections souscutanées de spartéine et caféine, on pourrait recourir encore aux injections d'éther sulfurique, ou de camphre en solution aqueuse et éthérée, ou dans l'huile d'amandes douces (1 gramme de camphre pour !20), ou encore incorporé dans la vaseline liquide (1 pour iÔO). La noix vomique et la strychnine pourraient encore être essayées, mais il sera, je crois, préférable de s'adresser à l'ergot de seigle; le meilleur procédé consiste à l'employer en injections hypodermi([ues sous forme d'ergotine ou d'ergotinine (voir p. 14o).

Le traitement local, bien inférieur à la médication interne, comprendra tous les révulsifs : les ventouses scarifiées, les pointes de feu, les vésicatoires volants de petite dimension, mais renouvelés fréquemment.

Dans le cas de guérison, la convalescence demande quelques précautions indispensables. Le malade îevra prendre d'abord un long repos à la campagne,

;j/|C> A) VOCAKDITES

si cela est possible, évilanl toutes les caiisfts physiques et morales d'excitation cardiaque : la fatigue, les lon}j;ii('s cfjurses, les veill(^s prolouf^ées. le travail nuisculaire soutenu, l'usage du Ihé et du tabac seront inierdits pour longtemps.

Les malades seront soumis k une alimentation reconstiluanlp et tonique, mais réglée avec soin, de façon à éviter les troubles dyspeptiqu(;s qui pourraient retentir sur (;œur et eu altérer le fonclioiineuKmt régulier ; la régularité des selles sera observée rigoureusement et entretenue au besoin par quelques laxatifs doux.

La mi/orarcHfe chronique^ ou sclérose du cu^ur. se renconli-o chez les vieillards, les surmenés par le travail, les débilités par les excès et spécialement par les excès alcooliques. Elle résulte encore de causes toxiques agissant lentement et d'une façon [)rogressive sur l'oi-ganisme, comme le plomb, h; tabac, les aulo-iuloxications : la goutte, le diabète, le mal de Bright. De même que la myocardite aiguè, elle peut être la conséquence de fièvres exanthémaliques et de maladies infectieuses. EnQn, elle fait partie de ce processus général désigné sous le nom (Vartériosdérosp , (]ui désigne en résumé une sorti; d'endarlérite oblitérante localisée, non aux vaisseaux de gros calibre, mais aux petits vaisseaux et surtout aux petits vaisseaux des viscères. Dans ce cas, le rceur ne fait que prendre sa part du processus général de la même façon que les autres organes, le rein par exemple, y participent également.

Le traitement de la myocardite scléreuse comprend d'abord des mesures de prophylaxie qui tendent à soustraire le malade à toutes les causes, toxiques ou infectieuses, qui favorisent le développement de la

MYOOAHDITES

sclérose (;ardiaqiu'. L'abus de l'alcool, des repas copieux, l'usage du labac, serouL itilerdils d'une l'açoa rigoureuse ; les professions qui exposeiil, au saturnisme seront abandonnées ; les goutteux, les diabétiques et les brightiques se soumettront au trailenumt régulier que comporte leur maladie en même temps qu'ils essaieront de nu)dérer les etlets t'à(5heux de celle-ci par un régime alimentaire sévère et approprié à chaque cas. D'une façon générale, dans la myocardile chronique, de même que dans l'artériosclérose, où l'imperméabilité concomitante du rein expose aux accidents d'intoxication par les poisons urinaires, le régime lacté absolu, par séries de plusieurs semaines interrompues par une période de laitages, de légumes verts et d'œufs, est d'une utilité incontestable et s'impose même chez le plus grand nombre des malades, c'est dire qu'il faut insister surtout sur les aliments qui favorisent peu la formation des résidus toxiques. Dans le même hut, on favorisera l'antisepsie gastro-iutestinale par les agents habiluels (bétol, salicylates de bismuth ou de magnésie, naphtol, benzouaphtol, bicarbonate de soude, etc.). Les malades devront se soumettre à un repos relatif, à une vie calme et régulière, éviter les émotions et les efforts musculaires violents. On cherchera encore à faire fonctionner la peau et la circulation périphérique par l'hydrothérapie méthodique, les frictions sèches ou aromatiques. Quant aux agents médicamenteux, ils consisteront surtout dans l'usage des bromures alcalins, lorsque le malade éprouvera des signes d'éréthisme passager; en dehors de cette période on soumettra le malade à la médication iodui'ée régulière, c'est-à-dire 60 centigrammes à 1 gramme d'iodure de sodium ou de potassium pris