o Lii c(*:uH ghas

boissons, à la suppression totale des féculents, des graisses et à l'usage régulier des eaux purgatives de Brides, de Châtel-Guyon ou de Marienbad. Quant aux détails du régime alimentaire, au poids des aliments à consommer et à leur répartition dans les diflerenis repas, ils diffèrent un peu suivant les divers auteurs. Nous ne pouvons entrer dans le détail ,des divers régimes proposés par Banting, Ebstein. G. Sée, Dujardin-Beaumetz, Schwenninger, etc.. qu'on trouvera indiqués dans tous les traités de thérapeutique et dans tous les formulaires : Balfour plus récemment (1891) insiste vivement sur la nécessité des prescriptions suivantes : 1° laisser au moins un intervalle de cinq heures entre les deux repas; 2" ne prendre aucun aliment solide entre les repas; li" prendre le principal repas au milieu de la journée et un repas léger le soir, puis en se couchant boire une petite tasse d'eau chaude qui préparera l'estomac pour le déjeuner du matin.

Quelques auteurs ont préconisé encore l'usage des sudations, des bains de vapeur, bains romains, bains d'étuve. Ces moyens, utiles aux obèses sans cardiopathie, seront entièrement mis de côté, pour les raisons indiquées déjà (voir p. 221), lorsqu'on soupçonne une altération du cœur. CErtel, de Munich ( 1885-1886), a proposé contre la dégénérescence graisseuse du cœur un traitement complexe qu'il applique en même temps aux affections valvulaires ou orifieielles. Ce traitement, sur lequel nous nous sommes déjà ex|)liqué (voir p. 214), comprend une partie mécanique : exercice réglé et progressif, marche méthodique sur un terrain en pente douce, ou cure df terrain [Terrain- Kurorte)^ du massage, des bains, «^nfin une partie diététique ou régime spécial. Par la

LE COKUR GRAS

(.ure de terrain, il entend augmenler l'énergie du cœur qui s'accroît par l'exercice à l'exemple des 'autres muscles. En outre, celle montée méthodique produit encore d'autres eflfels utiles : 1" elle dilate les artèi-es, ce qui augmente l'apport tlos éléments nutritifs aux divers organes; 2° elle exagère les mouvements respiratoires et accroît la force d'aspiration Itioracique, ce qui tend à rétablir entre le sang arlériel et le sang veineux un équilibre nécessaire, profondément troublé par la maladie cardiaque. Entin la marche en montée produit la sudation et favorise l'évaporation pulmonaire, ce qui réduit considérablement la masse des liquides de l'économie. Le régime doit être tonique, réparateur, et s'appuyer surtout sur l'alimentation azotée : viandes cl poissons; les aliments gras sont proscrits ; dans le cas d'œdème, les boissons sont réduites au minimum.

Nous avons dit que des critiques fort vives avaient ("té faites en Allemagne même, au Congrès de médecine interne de Wiesbaden (avril 1888), à celte méthode systématique, qui ne fait qu'exagérer la tâche à accomplir par le muscle cardiaque déjà si fatigué. Toutefois si la méthode d'entraînement et la cure de terrain sont souvent d'une application délicate, sinon contre-indiquées dans un grand nombre de cas, le repos complet, absolu, n'a pas d'inconvénients moindres, et les malades trouveront grand avantage il l'exercice musculaire gradué et régulier, joint à certaines pratiques de massage. Dans un travail récent, Kaufmann [Tnjt. des moiiv.miiscul.physiol. sur la circulât, art. et card. Aroh. de Physiol.^ 1892) a montré qua^l'exercice musculaire modéré facilite la circulation générale en augmentant à la fois le débit car-

332 Î-K CfKlR GRAS

diaque el le dôMl artériel périphérique. Celte conclusion s'appuie sur l'expérimentation, qui a établi que l'état de fonctionnement du muscle suraclive la èirculation intra-musculaire ; chez le cheval, en effet, les muscles masseters et releveurs propres de la lèvre supérieure reçoivent, pendant leur fonctionnement. Une quantité de sang cinq fois plus grande que celle qui les traverse h l'état de repos. Cette augmentalion parait due. à la fois, à la suractivité du coiur et à la dilatation des vaisseaux du tissu contractile, produites par les contractions musculaires. Comme conclusion pratique, nous dirons donc que ces malades devront chaque jour se soumettre à un exercice musculaire régulier mais peu fatigant, tel qu'on Toblient par exemple parla gymnastique dite suédoise, ii une marche à pied graduée, sans aller jusqu'à la fatigue, et h des séances de massage méthodique : frictions, pétrissage, malaxation douce des masses musculaires.

■ Lorsque l'adipose cardiaque est accompagnée do signes de défaillance du cœur, on a conseillé de. recourir auxagents dilatateurs des vaisseaux, comme la trinitrine par exemple. Ce traitement, qui s'appuie sur cette théorie que le travail du cœur est facilité par la dilatation active des vaisseaux (Green), ne m a point donné de résultats bien nets ; il me paraît préférable, dans ces cas où il faut agir vite et énergiquementjde recourir à laspartéine, ou à la caféine à ■liante dose : 1 gramme, 1 gr. 25 en injections hypo- ■dermiques, voire même aux injections sous-cutanées d'éther sulfurique qu'on pourrait faire alterner avec celles de caféine.

ANGINK DE POITRINE

TruKcincnt de l'angine de poitrine.

Le traitemonl de l'angine de poil ri no doit répondre à plusieurs indications : 1° Irailer l'accès, c' esl-àdire coinballre la crise douloureuse ; 2" prévenir son retour par des mesures d'hygiène et par un traitement préventif «'adressant aux causes provocatrices de l'angine de poitrine.

1° Traitement de l'accès. — Les véritables calmants de l'angoisse angineuse sont l'opium et le nitrite d'amyle. L'opium était déjà recommandé par Heberden, qui prétendait que 10 à 15 gouttes de teinture thébaïque, prises en entrant au lit le soir, permettaient au malade d'y séjourner tranquillement jusqu'au matin. Mais son action, indiscutable, est lente à se produire ; aussi est-ce à la morphme qu'on a recours habituellement. La médication est prescrite sous forme d'injections sous-cutanées de chlorhycbate de morphine, seul, ou associé au sulfate d'atropine (voir p. 175) pour éviter les effets nauséeux de la morphine. On injecte en une fois un centigramme de chlorhydrate de morphine et on peut répéter l'opération deux ou trois fois par jour , si cela est nécessaire, mais à intervalles suffisamment éloignés. Leseffets remarquables obtenus par ces injections dans le traitemont de l'accès d'angor pectoris tiennent à ce que la morphine n'apoint seulement des eflfets analgésiques, mais jouit encore d'une action vaso-dilatatrice sur les capillaires sanguins; elle favorise donc l'énergie contractile du cœur, en abaissant la tension artérielle et en diminuant les résistances périphériques.

île nitrite d'ami/le, qui est encore un vaso-dilatateur puissant, doit être employé dès le début de l'accès

35i ANGINE DE POITRINE

angineux sous forino d'inhalations : 4 à u goiillcs d'abord, puis dans la snilc! on peut porter la dosf jusqu'à 8, 10, 12 gouttes. Son action est fugaco, aussi d(»it-on parfois répéter deux ou trois fois l'inhalation quand les accès sonlde longue durée. Le nitriled'amyle qui doit toujours être préparé récemment est délivré presque toujours dans les pharmacies, sous une forme extrêmement commode pour la pratique de la ville : il est contenu dans de petites ampoules de verre dont le malade brise une extrémité effilée, et recueille le liquide, qui s'en écoule, sur un linge ou sur son mouchoir qu'il maintient ensuite appliqué sous le nez et sur la bouche, en aspirant doucement. L'action du médicament est très rapide ; en quelques secondes la face rougit, les yeux s'injectent et les oreilles sont le siège de bourdonnements; en même temps les battements cardiaques deviennent plus forts-, leur fréquence augmente, et l'angoisse précordiale se calme. Malheureusement, la durée de cet effet sédatif n'est que d'une demi-minute au plus; aussi, dans les accès prolongés, faut-il répéter des inhalations de 4 à 6 gouttes plusieurs fois par jour. Quand il y a indication pressante, dansles accès intenses et rebelles, on peut joindre aux inhalations amyliques l'injection hypodermique d'une demiseringue de Pravaz remplie d'une solution formée de quarante gouttes de dilution alcoolique de trinitrineau icentième ponr dix grammes d'eau (Huchard). Comment agit le nitrite d'amyle dans le traitement des accèsangineux?LauderBrunton,s'autorisantde tracés sphygmographiques, remarque dans l'angine de poitrine, d'une part une augmentation de la tension arlérielledue à un état spasmodique des artères périphériques, au moment de l'accès, et d'autre part un abaisse-

ANGINE nii POITIUNB •>i)^>

mentde celle tension, an moinenl de la disparition de ladouleur. Il était donc logiqne de s'adresser aunilrile d'amyl(!, qui dilate les vaisseaux et abaisse la tension yasculaire. Mais on a fait remarquer, avec raison, qu'il n'est point prouvé que cette élévation de la tension artérielle, d'ailleurs inconstante, soit la cause des accès douloureux, car en observe souvent en clinique une augmentation de la pression vasculaire, sans que pour cela on ait remarqué l'existence d'accès angineux. G. Johnson (1877) a proposé une autre théorie : il pense que le nitrite d'amylc agil comme antinévralgique, et par cela diminue la tension vasculaire, qui s'est élevée sous l'influence de l'excitation douloureuse partie des nerfs cardiaques; car, dit-il, toute irritation portée sur le bout central d'un nerf mixte ou sensitif détermine, par excitation réflexe, une contraction générale des artérioles, d'où élévation de la pression vasculaire. Mais il est vrai de dire que jusqu'ici l'action antinévralgique du nilrite d'amyle n'a point été démontrée. En réalité, l'action de celui-ci parait complexe (Hu chard); il agit en activant la circulation du myo <arde entravée par le spasme ou par l'oblitération des artères coronaires; de plus, il déteriiiine la dilatation des artères périphériques, et augmente ainsi l'énergie cardiaque en diminuant les résistances, de la périphérie.

Comme succédané on peut avoir encore recoiirs à la. trinitrine (nitro-glycérine),qui,de même que le nitrite d'amyle, dilate les vaisseaux périphériques et abaisse la t<^nsion artérielle. Son action ne se manifeste qu'au bout de cinq minutes, mais son efficacité est de plus longue durée. De même que l'éther . àmylique, la Irinitrine produit de la congestion vive

ANGIMO l)K l'OITKlMC

de la face, de l'accroissemenl d'énergie et de l'accéléralion des batlemenls du cœur; en môme temps, la tension artérielle diminue notahlemment.

La trinitrine s'administre par la voie gastrique, ou sous forme d'injections hypodermiques; on aura recours de préférence aux deux formules suivantes que nous avons indiquées déjà : 3 k A cuillerées à dessert par jour d'une solution aqueuse composée de 300 grammes d'eau distillée et de 30 gouttes de solution alcoolique au centième de trinitrine; en injection sous-cutanée, un quart de seringue de Pravaz, 2 à 3 fois dans les 24 heures, d'une solution de 10 grammes d'eau distillée simple ou d'eau de laurier-cerise, et de 30 à 40 gouttes de la solution de trinitrine au centième.

Dujardin-Beaumetz et Desnos ont calmé avec succès des accès angiiieux violents avec Vexalgine. à la dose de 2o centigrammes par jour, en cachets on dans une potion de 120 grammes édulcorée de sirop de quinquina par exemple. Le premier de ces cliniciens recommande encore l'usage de Vaniipi/rine; par la voie gastrique, il formule :

Eau distillée 120 gp.

Antipyrine , 1

et donne une cuillerée à dessert dans un verre d'eau sucrée, ou additionnée d'un peu de rhum ou de cognac.

On pourrait encore prescrire l'anlipyrine en injection hypodermique; on injecterait, par exemple, une seringue de Pravaz tout entière de la solution. :

Antipyrine ; Ogr.50

Eau distillée l

A côté de ces médicaments, dont les deux premiers

ANGINK DE POITRINE o!) /

ont fait leur preuve, on a vanté encore l'usage du Hitrite de sodivm (Matthew Hay), à la dose d'une ou deux cuillerées à cale d'une solution aqueuse (14 pour 350). Fleury (de Bordeaux) a proposé le tribromure cVaUi/U^ peu expérimenté jusqu'ici. G. Sée [Thémp.'physiol. du mur, 1S93) s'est bien trouvé de l'emploi de la pyridim; elle aurait sur le uitrite d'amyle l'avantage de présenter une innocuité absolue. Il a vu des cas nombreux dans lesquels les accès ont été évités ou coupés par l'inhalation de quelques gouttes de pyridine, que le malade doit porter surlui constamment, enfermée dans un flacon. Le même auteur attribue au cannabis indica (chanvre indien) une action favorable sur les accès d'angor pectoris; il conseille, soit au début, soit pendant le paroxysme de l'accès, de fumer une cigarette contenant 25 centigrammes de cannabis en poudre, roulé avec une plante labiée légèrementpulvérisée. Lechoix importe peu entre ces labiées qui, grâce à l'huile volatile qu'elles renferment, sont des plantes aromatiques par excellence (thym, romarin, sauge, mélisse, lavande, menthe, etc.).

Laënnec a employé X aimantation. : « Les moyens à l'aide desquels, dit-il, j'ai le plus souvent réussi à procurer du soulagement aux personnes attaquées de l'angina pectoris... sont... surtout l'aimant, que j'emploie de la manière suivante : je fais appliquer deux plaques d'acier fortement aimantées, d'une ligne d'épaisseur, dé forme ovale et légèrement courbées sur le plat pour s'accommoder à la forme de la poitrine, l'une sur la région précordiale gauche, et J'ai^re dans la partie opposée du dos, de manière que les pôles soient exactement opposés et que le <;ouranl magnétique traverse la partie aCfectée. Ce

358 ANfilNE un POITRINE

moyen n'est pas plus infaillil)l(; quo tous ceux par lesquels nous combattons ordinairement les aflections nerveuses; mais il a réussi entre mes mains, plus souvent qu'aucun autre, à diminuer les angoisses de l'angina pectoris et les douleurs cardiaques et à en éloignerle retour. » {7Vait.de l'auscult. médiat., 2^ édit., l. II, p. 730, 1826.)

Vélectrimiion sous forme de courants intermittent. <s a été employée pour la première fois par Duchenne, de Boulogne, en 1853; il se servait d'un pinceau métallique, en communication avec un appareil d'induction gradué au maximum et marchant avec des intermittences trèsrapides, qu'il promenait autour du mamelon gauche. Chez le malade qui fait le sujet de sa principale observation, un homme de cinquanteans, l'excitation électrique de cette région provoqua de suil(^ une douleur instantanée et atroce ; mais, «à ma grande surprise, avec la douleur artificielle que j'avais provoquée, avait aussi disparu complètement la douleur de l'angine, ainsi que l'engourdissement et les fourmillements du membre supérieur gauche qui l'accompagnaient; la respiration était devenue calme; en un mot, le malade se trouvait tout à coup dans son état normal » (Duchenne, de Boulogne, DeVeleftrisat. localis., etc., 3' édit., p. 812, 1872). Encouragé par ce que Duchenne lui-même considérait comme de « beaux résultats thérapeutiques », BouWei {Acad. des scienc, 1869) a communiqué « plusieurs cas de guérison » d'angine de poitrine obtenus avec la faradisation. Malgré ces succès, plus apparents que réels, car il faudrait suivre les malades durant de longues années, pour pouvoir affirmer la guérison, la faradisation est un moyen dangereux, et Duchenne avoue lui-même qu'il n'a pas osé l'appliquer « exac-