TKAITEMEXT DES MALADIES DE L'AORTE

Traitement des aortîle*«.

Ail poiiiL (le \iw clinique, les a(M-liles sonl divisé(,'s en aorlite aiguë el, en (lortitR chronique.

1° Aortite aiguë. — Elle est presque toujours consécutive à l'aorlite chronique, ou plutôt les altérations préétablies de l'aorte la prédisposent à des poussées aiguës phlegmasiques, dont la cause occasionnelle est ordinairement d'origine infecli(uise ou toxique.

L'aortite aiguë a été observée dans le cours de la variole (Brouardel), de la fièvre typboïde, de la scarlatine et du rhumatisme articulaire aigu et quelquefois dans la rougeole. La tuberculose a été regardée également comme une cause d'aortite; le cas cependant ne paraît pas fréquent.

Il existe, en outre, une autre classe d'aortite aiguë, dite primitive., dont l'étiologie est très obscure. En dehors du traumatisme, de la grossesse et du surmenage, elle paraît succéder encore aux causes qui produisent habituellement l'athérome et l'artériosclérose : arthritis, goutte, diabète, etc. C'est une affection assez rare, peut-être moins cependant qu'on le prétend, car ses caractères clii<i([ues sont silen-

AOHTITK AIOl K

rieux et latents, et l'afleclion u Ijcsoin d'être dépi stéo.

Dès qu'elle est constituée, i'aortite aiguë, pi-esque toujours apyrétique, est caractérisée surtout par deux tr()ul)l(;s l'onctionnels graves : de l'anxiété respiratoire angoissante, et de la constriction retro-sternaht sous forme de crises qui peuvent simuler parfois les caractères de l'angine de poitrine : mais celle-ci s'en distingue, en ce que le calme renaît après que la crise est terminée, alors que, dans I'aortite aiguë, l'angoisse dyspnéique persiste après chaque accès. De la toux, des vomissements assez fréquents, delà dysphagie légère caractérisent encore cliniquement I'aortite aiguë. Au point de vue des signes physiques, la maladie fait reconnaître des signes d'hypertrophie et d'impulsion du cœur, dont les bruits cependant, et surtout le bruit diastolique, sont généralement sourds et éteints; de plus, la percussion indique nettement que l'aorte est généralement dilaiée d'une façon appréciable.

Le traitement de cette maladie doit être dirigé d'abord dans le but de calmer la douleur angoissante : on aura recours aux ventouses scarifiées, aux pointes de feu répétées, aux cataplasmes sinapisés suivis de frictions ou d'onctions calmantes chloroformées, aux vésicatoires. A l'intérieur, on aura recours à l'opium, à la belladone, ou mieux encore aux injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine et aux inhalations de nitrite d'amyle. La crise étant terminée, les malades seront soumis à la médication iodurée pendant un temps fort long, suivant la méthode que nous avons indiquée (voir p. 130).

Pendant le cours de la maladie, le cœur présente parfois des signes d'éréthisme qui seront calmés par

AORTITE ClIRONTOUE 387

les bromures, l'élher et le valérianate d'ammoniaquo ; au contraire, la détresse cardiaque et les phénomènes d'hyposystolie, qui marquent souvent les dernières périodes de l'affection, seront enrayés par la digitale ou mieux encore par la caféine.

2" Aortite chronique. — Lorsqu'elle est localisée à l'aorte seule, elle n'est, le plus soxivent, que la conséquence d'une aortite aiguë guérie incomplètement et ayant laissé après elle des lésions localisées, indélébiles. Les causes qui en paraissent bien établies sont, avant tout, la syphilis (Fournier, Vallin) et l'impaludisme (Féréol, Lancereaux). On a invoqué encore la maladie de Bassedow : mais si la coïncidence des deux affections a été notée, il est souvent difficile de préciser nettement laquelle des deux maladies a ouvert le processus morbide. Dans d'autres cas, les lésions aortiques ne sont que la localisation vers l'aorte de lésions atteignant tout le système artériel, dont les causes peuvent être rattachées à l'athérome ou à l'artériosclérose.

La sénilité est une des causes les plus importantes; il faut ensuite signaler l'action de tous les agents qui, par leur introduction, produisent sur l'organisme une action irritante ou toxique. Ce sont, par exemple, le saturnisme, l'abus de la bonne chère, l'alcoolisme (Lancereaux refuse, il est vrai, toute influence. à l'alcoolisme sur la genèse de l'aortite chronique), le tabagisme. Viennent ensuite les maladies diathésiques : le rhumatisme chronique, la goutte et le diabète; enfin le surmenage, soit par travail intellectuel, soit par exercice musculaire exagéré.

L'aortite chronique s'accuse par une série de troubles, tantôt très nets, tantôt absolument latents, que nous ne pouvons que rappeler ici très, briève-

'MH AORTITK CllltOMOinî

iiKMil, avaiil (l'iiHli(|ii(M' II' Irailcnu'iil, convicnl à la maladie.

Les accidi'iils (\ui inanjuenl, la première phase de l'allection sont, varial)les. Le plus fréquenl, est la dyspnée inlermilloide ;i l'oecasion des monvcmenls ou des efforls (dyspnée d'efl'oi'l , cl (|ui diminue au repos ou cesse même loul à lait.. QuelquelVris ' les troubles respiratoires présentent la forme de véritables crises d'ortlio])née, princi|)alemenl la nuit. ressem])lant un i)ou h l'astlime, mais en différant j)ar l'absence d'expectoration (;ritique à la fin de la crise. Cette dyspnée, accomj^agnée quelquefois de toux sèche un peu quinteuse, marche souvent de pair avec une sensation de gène douloureuse ou de pesanteur dans la région rétro-sternale ou eidre les deux épaules et remoidant un peu vers le cou; ce sont là les accès 2^smdo-migi/mix (Bucquoy), mais on peut aussi constater des crises d'angine de poitrine vraie avec ses caractères habituels. Enfin on i-encontre aussi des troubles de la cir(;ulation cérél)rale assez importants : le vertige, les bourdonnements d'oreille et même les menaces de syncope.

Les signes physiques consistent surtout dans un pouls dur, brusque, avec bondissement très marqué des artères de la région cervicale et des signes fré- ([uents de dilatation de la crosse aortique (soulèvement de l'artère sous-clavière droite, augmeidation de la matité aortique rétro-sternale, convexité de la crosse accessible au toucher, en arrière de la fourchette sternale, etc.).

L'auscultation est fort vai'iable; on trouve assez souvent, au foyer des bruits aorti(jues, un soufïle systolique, indice de la présence de rugosités et de rétrécissement relatif de l'orifice aorliciue: quelque-

AORTITE f.nRONIQUE 389

fois il existe aussi un souffle diastolique d'insuffisance des sigmoïdesaorliques. Ces derniers peuveni, manquer et on ne trouve le plus souvent qu'un éclat tympanique, d'ailleurs tout particulier, du bruit diastolique, comparé très justement à un bruit de tôle (Peter).

L'aortite chronique, dont le pronostic est grave, présente une évolution lente et peut persister durant plusieurs années, présentant des périodes d'amélioration et d'aggravation ; on pourrait noter parfois dans le premier cas, d'après Polain, la disparition plus ou moins complète des troubles fonctionnels, alors que les signes physiques n'auraient point changé. Quoi qu'il en soit, la maladie peut se compliquer d'affections habituellement liées à l'artériosclérose : néphrite interstitielle ou myocardite scléreuse, ou encore de phénomènes graves du côté des voies respiratoires : congestion pulmonaire, œdème aigu du poumon (Andral), hémoptysies, apoplexie pulmonaire, avec ou sans pleurésie consécutive. La mort peut survenir encore à la suite d'une attaque d'angine de poitrine.

Contre une affection de si longue durée, et d'un pronostic si sévère, le traitement consiste avant tout dans une hygiène rigoureuse et un régime alimentaire sur lesquels nous sommes déjà revenu plusieurs fois. Les boissons excitantes, le thé, le café, l'alcool, les liqueurs, les vins mousseux, les mets épicés et les aliments trop azotés sont proscrits de la table du malade; le tabac est interdit d'une façon absolue. Les laitages, les œufs, les légumes, les herbes cuites, les viandes blanches très cuites, les poissons bouillis (à condition qu'il n'y ait point d'albumine dans les urines), les fruits, l'eau pure aux repas ou addition-

ANÉVRYSMKS l)K l'aOHTK

née d'un peu do vin blanc léger, voilà le régime aliinenlairc auquel devront s'astreindre les malades.

La vie à lacampagne,au grand air, dans un climat tempéré, h l'abri des vents et des perturbations atmosphériques, seraexcellent(! pour les aorliqiies qui éviteront, d'autre part, la fatigue musculaire et le travail intellectuel assidu. Des marches et des promenades graduées sur un terrain plat et peu montueux, des frictions sèches ou aromatiques sur les membres et sur le racliis, des re])as peu copieux et réguliers, la surveillance la plus rigoureuse des fonctions digestives, la régularité des garde-robes, voilà en quelques mots le modus vivendi des malades atteints d'aortite chronique. Il va sans dire que l'absence de toute préoccupalion et de tout souci d'ordre moral est nécessaire pour la réussite du traitement.

Quant aux agents médicamenteux, c'està la médication iodurée qu'il faut s'adresser. Les iodures et surtout l'iodure de sodium, seul ou associé à l'arsénial,e de soude ou à une faible quantité d'opium, sera prescrit sans se lasser pendant plusieurs années consécutives, avec intervalles de repos réguliers. On le prescrira sous une des formes indiquées précédemment.

Les complications qui peuvent survenir dans le cours de cette afleclion si longue réclament une médication spéciale pourchacune d'elles : congestion pulmonaire, o^^dème aigu du poumon, pleurésie, etc.

Traitement des anévi-ysmes de l'aorte.

En face de la gravité des anévrysmes de l'aorte et de leur évolution pour ainsi dire fatale (i), le Iraite-

(1) On a cité cependant quelques cas de guérison totale d'anévrysme de l'aorte : Hodgson ; Thorens, Soc. anal., 1873.

MÉTUODE DE VALSALVA

mciil, ne peut guère être que palliatif et se borner ù. combattre les symptômes et les accidents graves, • Iiii peuvent survenir clans le cours de leur longue évolution. Cependant, frappés de la guérison spontanée (bien rare, il est vrai) de certains anévrysmes par la formation de caillots dans le sac anévrysmal, plusieurs auteurs ont proposé certaines méthodes rapables d'imiter la nature et de produire dans la ciivité artérielle des caillots oblitérants.

(i) méthode d'Albertiui et de Valsaiva. -- C'est la plus ancienne de toutes. Elle se proposait par l'asso- (nation d'un régime très sévère, du repos absolu au lit pendant 40 jours en moyenne, et par l'usage de saignées copieuses plus ou moins répétées, d'amener le malade à une sorte d'état de cachexie artificielle, susceptible de provoquer le ralentissement circulatoire et la coagulation de la fibrine, par le mécanisme désigné autrefois sous le nom d'inopexie. Le malade, soumis à une diète presque complète, ou plus exac- Icnient à « un régime tellement sévère qu'il ne prend d'aliment que juste autant qu'il en faut pour soutenir la vie » (12ogrammes d'aliments et 250 grammes d'eau par jour), ne tardait pas, épuisé encore par des saignées abondantes, àprésenterun amaigrissement considérable, . au point d'être à peine capable de mouvement. Yalsalva aurait remporté un succès cfunplet avec cette méthode, et plus tard il en aurait été de même pour Corvisart, Pelletan, Chomel et d'autres, et notamment pour Hope qui n'hésitait pas il pratiquer pendant seize jours une saignée quotidieime de 300 grammes environ. Mais ce système de saignées copieuses et répétées, loin de ralentir la circulation, ne fait au contraire que l'accélérer; c'est ptuirquoi ce traitement trop rigoureux fut amendé

ANKVRYSMES DE l'aORTE

dans la suite par plusieurs auteurs. Kirby,puis Slokes conseillaient le régime fortifiant, avec réduction des liquides, et espéraient augmenter la plasticité du sang par une alimentation généreuse. Waters (1856) relate un succès par l'application mitigée de la méthode do Valsalva : le malade fut condamné au repos absolu au lit, dans le décubitus dorsal, durant un mois; son régime alimentaire consistait en sept onces de pain (214 gr. 138), 3 onces de viande et 8 onces de liquide (243 grammes environ); il pouvait sucer quelques morceaux de glace et fumer une pipe de tabac. Cette façon défaire a été suivie encore récemment par d'autres médecins anglais : TufiFnell <■( Douglas Powell (1889). Le premier auteur supprime les saignées, mais prescrit le repos absolu : il réduit le régime alimentaire et restreint au minimum la quantité des boissons. Il tolère : pain et beurn' ()0 grammes, lait 60 grammes pour le déjeuner. Le dîner se compose de 90 grammes de viande, de la même quantité de pain et de pommes de terre : vin de Bordeaux coupé d'eau 120 grammes; eulin pour le souper : 60 grammes de pain et beurre, cl 60 grammes de thé. Simpson proscrit absolument le vin et le remplace par du lait. Douglas Powell adople aussi le traitement de Tuffnell : repos abs 300 grammes d'aliments solides et surtout de substances grasses, qui jouiraient de propriétés coagulantes particulières, et 240 grammes de liquide, pu des laxatifs répétés et des calmants ; le tout sera suivi durant trois à six mois. Ce régime, associé à l'iodure de potassium, adonné d'excellents résullals entre les mains de Broadbent.

Le traitement de Valsalva est maintenant complètement abandonné en France; il a été parfaitement