CHAPITRE XI

Xraltement des cirrhoaea du foie.

L'alcool dominait jadis toute la pathogénie des cirrhoses du foie. Son rôle paraît aujourd'hui fort amoindri.

Tandis que les physiologistes s'efforçaient vainement de provoquer la cirrhose chez les animaux en les gorgeant d'alcool, tandis que Lancereaux innocentait l'alcool du vin pour incriminer les poisons variés (matières colorantes, éthers, aldéhydes, acétones, acide lactique, etc.) que contient ce liquide, et les fermentations acétiques secondaires à son ingestion, Hanot s'inspirait des travaux de Bouchard sur le gros foie des gastrodilatés et sur les intoxications d'origine gastro-intestinale en recherchant dans le tube digestif la source de certaines cirrhoses. Fort de ses investigations cliniques et des résultats expérimentaux obtenus par son collaborateur, Em. Boix, il proclamait l'existence de l'hépatite interstitielle diffuse, généralisée, à tendance monocellulaire, due aux produits de la fermentation et de la putréfaction intestinale (Congrès de Rome, 1894).

Parmi les poisons qui naissent dans le tube digestif, l'acide acétique serait, d'après Boix, le plus dangereux; plus limité serait le pouvoir sclérogène des acides lactique, valérianiqae, butyrique, oxalique.

LES POISONS CIRRHOGÈNES loi

Les expériences de Rovighi ont démontré la sclérose dans l'intoxication chronique par le scàtol, l'indol, le phénol. Même lésion chez les animaux soumis par Inghillerî à l'ingestion des produits de fermentations gastriques anormales recueillis chez les cirrhotiques et chez les dilatés hyperchlorhydriques. On comprendrait ainsi le rôle de l'alcool, qui n'irriterait pas directement le foie, mais agirait indirectement, par l'intermédiaire des fermentations qu'il engendre en irritant le tube digestif (Laffitte, Boix, Inghilleri).

Nous connaissons d'autres poisons cirrhogènes : le phosphore, le plomb, le poivre (Budd, Virchow, Boix), le piment (Tinozzi), le naphtol dissous dans l'eau alcoolisée (Bouchard), l'extrait éthéré de fougère mâle (Grawitz), la cantharidine, le chloroforme dont l'action serait attribuable, d'après Mertens, à sa transformation en chlorure et en acide formique.

Dans la série des toxines microbiennes dont l'action prolongée produit la cirrhose, il faut placer celle de la tuberculose (Hanot et Gilbert, Haushalter),du bacille pyocyanique (Krakow, H. Claude), du bacterium coli (Boix, Krakow), des bactéries de la putréfaction, du staphylocoque doré (Krakow), des streptocoques, du bacille de la diphtérie (H. Claude), Par l'expérimentation et par la clinique est démontrée la cirrhose mitylotoxique, c'est-à-dire produite par les toxines que sécrètent les moules dont se nourrissent les habitants de la Terre de Feu (Seegers).

La cirrhose peut succéder aux fièvres éruptives, à la scarlatine (Smith), à la rougeole(Laure et Honorât). Le rôle de la syphilis et de l'impaludisme est connu d'ancienne date.

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Intoxications, infections, toxi-infections, \oilà ce . ^^ qu'on trouve dans Fétiologie des cirrhoses. 1|^\p

Si j'insiste sur les classifications étiologiques, c est qu'elles ont une importance capitale au point de vue de la prophylaxie et du traitement.

1° Cirrhose alcoolique avec gros foie. — Je crois indispensable de mettre à part cette variété de cirrhose, car elle est curable ou, du moins, elle subit dans son évolution, mieux que la cirrhose atrophique, des arrêts qui font croire à la guérison. Rendu (Ij a nettement posé les termes du problème en distinguant les formes hypertrophiques d'emblée et les formes scléreuses de la cirrhose du foie, les premières, d'après lui, pouvant seules être enrayées.

Déjà Leudet (1874) avait signalé la guérison de certains épanchements ascitiques chez. les alcooliques, lorsque Semmola (1879) insista sur l'influence favorable du régime lacté chez les cirrhotiques. Bouveret (1881), Troisier (1886), puis Dieulafoy, Letulle, Bucquoy, Rendu, Richard, Millard, Dujardin-Beaumetz relatèrent des faits de cirrhose guérie. En 1887 le mémoire de Lancereaux, en 1888 et en 1892 quatre observations importantes de Millard, plusieurs thèses inaugurales en France, quelques faits à l'étranger, voilà un ensemble de documents qui permet de juger la question.

Et d'abord, il faut faire la part de la péritonite généralisée chronique, de la périhépalite compacte {foie confit des Allemands) qui comprime un parenchyme relativement sain, de la pyléphlébite chro-

(i) Soc, méd, des hôpitaux, 11 mars 1892.

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On ajoutera les eaux alcalines (Vichy, Vais) à doses modérées.

Vopothérapie peut-elle donner des résultats favorables ? Gilbert et Carnot répondent affirmativement. Les résultats obtenus par moi chez plusieurs malades m'autorisent à appuyer leur affirmation. Je conseillerai sans hésiter Tusage quotidien du foie de porc dès que le diagnostic sera établi.

Si Topothérapie échoue, on prescrira Viodure àe potassium. Ce médicament, qui, d'après Lancereaux, arrête le processus sclérosique, serait ici le résolutif par excellence. Dujardin-Beaumetz prescrivait des doses quotidiennes de 2 à 4 grammes. Préoccupé de l'élimination de l'iode par le rein, Semmola administre l'iodure dans un litre de véhicule. J'ai obtenu moi-même, il y a quelques années, un très beau succès en combinant le lait et l'iodure ; le malade avait déjà le foie gros et la circulation sous-cutanée abdominale assez développée; j'ai constaté la disparition des phénomènes et, jusqu'à l'heure actuelle, il n'y a pas eu de récidive.

Certains succès de l'iodure seront attribuables à l'origine syphilitique aussi bien qu'alcoolique du processus sclérosant.

Les topiques sont inutiles et peuvent nuire.

On entretiendra la liberté du ventre à l'aide des purgatifs salins.

On stimulera l'appétit à l'aide des amers : la teinture de noix vomique. le quinquina (éviter les vins), la coca seront autorisés.

Les stations thermales convenables sont celles que j'ai indiquées à propos de la congestion du foie chez les alcooliques et les dyspeptiques ; mais ici la plus grande modération est de rigueur. On se contentera

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vêler plusieurs fois de suite dans la majorité des cas.

Pratiquée avec un trocart de moyen calibre et lentement, la ponction n^est pas dangereuse. U syncope et les hémorrhagies gastro-intestinales ne surviennent que si Ton enlève brusquement la totalité du liquide ascitique. Pour éviter toute surprise, il est bon de se contenter de 6 ou 7 litres.

Les précautions antiseptiques sont nécessaires pour conjurer l'irritation consécutive des téguments et la transformation du liquide. On choisit un point situé à gauche, au milieu d'une ligne idéale qui unirait l'épine iliaque à l'ombilic, el l'on a soin d'éviter les veines sous-cutanées. On charge un aide de maintenir à droite, avec les deux mains, la paroi abdominale, et le malade, placé au bord du lit, s'incline vers la gauche. Le trocart doit traverser d'un seul coup toute la paroi ; après l'ablation de l'instrument, il faut oblitérer l'orifice cutané à l'aide du collodion; l'écoulement permanent du liquide entretiendrait l'érythème. Une Jame d'ouate sera fixée autour du corps par une serviette. Le malade sera consigné au lit.

La reproduction rapide de la sérosité ascitique est défavorable; mais, si l'état général reste bon, si l'on peut éviter l'anasarque et les désordres rénaux, il faut persévérer dans le traitement et renouveler les ponctions. Troisier a pu considérer comme guéri un sujet dix-huit fois ponctionné.

C'est pour éviter les récidives qu'en 1889 Talma (d'Utrecht) a eu l'idée de provoquer des adhérences péritonéales par la suture du grand épiploon à la paroi de l'abdomen. Dans des cas de Neumann, de PoUeston et Turner, de Talma, les résultats ont été

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réelle devient fort problématique. Quant à la guér^' son apparente, elle est encore possible.

Même à cette période, il faut tenter la cure opothérapique. Widal a vu chez cinq cirrhotiques s'atténuer l'ascite et les œdèmes sous l'influence d'une dose quotidienne de 100 grammes de foie de porc pulpe ou d'injections sous-cutanées d'extrait de pulpe. Spillmannet Démange attribuent à l'opothérapie des succès inespérés dans la cirrhose atrophique.

Pour mon compte, je puis citer un fait remarquable. Une femme âgée de 62 ans avait été soumise sans aucun succès, pendant plus de six mois, aux médications les plus variées lorsque je lui prescrivis in extremis l'ingestion quotidienne de 150 gr. de foie de porc frais. Contre toute attente, j'assistai bientôt à la disparition de Tascite et au relèvement de la nutrition. La malade a pu reprendre, en partie, ses occupations. Elle vient de temps en temps me consulter.

Comme dans la cirrhose avec hypertrophie du foie, il faut insister sur le régime lacté, la suppression de l'alcool, les diurétiques, les purgatifs, Tiodure de potassium. Il faut pratiquer des ponctions répétées.

Les complications sont nombreuses. Les hémorrhagies gastro-intestinales nécessitent l'usage de la glace, des limonades acides, de l'acide gallique, du tanin, de l'ergotine. Les hémorrhagies de l'appareil respiratoire seront combattues par les mêmes remèdes; on ajoutera les ventouses sèches. Les épanchements pleurétiques seront évacués par la thoracentèse.

3° Cirrhose dyspeptique ou cirrhose de Budd.. —

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« Les troubles fonclionnels sont peu accusés. En dehors de la dyspepsie, on note seulement une sensation de pesanteur dans Thypochondre droit, du tympanisme, de la constipation habituelle et une certaine lassitude.

« La cirrhose peut rester stationnaire pendant un fort long temps : deux de mes malades sont déjà en observation depuis sept années. Cependant les patients sont exposés à des accidents aigus, ordinairement passagers : embarras gastrique, augmentation légère du volume du foie, urobilinurie. Ils peuvent aussi subir des poussées plus ou moins intenses de périhépatite qui font croire à des coliques hépatiques frustes.

« On doit craindre les hémorrhagies ou bien Texagéralion du processus cirrholique [mécanisme habituel aux scléroses dites alcooliques du foie) amenant la terminaison fatale.

a Ici d'ailleurs, comme dans toutes les cirrhoses, le pronostic est commandé par Tétat de la cellule hépatique. »

Pour différencier la cirrhose alcoolique hypertrophique, on se rappellera que, dans cette dernière, la rate est hypertrophiée ; l'ascite apparaît à un certain degré pendant des périodes variables, passagère et curable en général (Hanot et Gilbert).

L'hypertrophie peut être énorme. Un des malades de Hanot avait un foie qui remplissait toute la fosse iliaque droite. L'état général reste relativement satisfaisant. « C'est donc, d'une façon générale, dit Hanot, une cirrhose bénigne justifiant ce que j'ai écrit ailleurs : en dehors du cancer, l'augmentation de volume de l'organe est souvent un indice plus favorable que son atrophie. »

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Affection rare, moins exceptionnelle chez rhomme que chez la femme, la maladie de Hanot débute généralement entre 20 et 30 ans. On peut Tobserver chez les enfants, plusieurs fois dans une même famille.

Le début est marqué par l'ictère, les douleurs à l'hypochondre droit, l'embarras gastrique fébrile ; pas de décoloration des matières fécales. En second lieu vient la tuméfaction du foie qui peut descendre jusque dans la fosse iliaque ; Torgane est dur, lisse et régulier. L'hypertrophie de la rate peut précéder celle du foie; elle atteint, dans la forme splénomégalique de Gilbert, des proportions énormes. On note souvent la leucocytose.

Pas d'ascite; pas de développement exagéré du réseau veineux sous-cutané; pas d'hypoazoturie. L'analyse du contenu de l'estomac démontre Thyperpepsie. C'est à l'exaltation nutritive de la cellule hépatique qu'Hanot attribue la boulimie fréquemment observée.

La marche de la maladie est fort lente. On signale de temps en temps des crises paroxystiques d'intensité variable, mais souvent l'état demeure stationnaire pendant plusieurs années. La mort sera due aux complications (hémorrhagies, péritonite, pneumonie, etc.) ou à Tictère grave.

Pour traiter efficacement les malades, on insistera tout d'abord sur l'utilité du régime lacté. Lorsque les malades en éprouveront de la lassitude, on leur permettra des aliments peufermentescibles. Gomme Tappétit est souvent fort impérieux, il faut prévoir les excès alimentaires et ordonner de fréquentes purgations.

Avec Bouchard et Zaçharin, Hanot considère le

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disait Bailly, les cachectiques dont le ventre est dur comme une pierre et presque entièrement rempli par la rate guérir de leur fièvre, mais de leur fièvre seulement, et, lorsqu'ils quittent Thôpilal, ils ont le ventre aussi dur et aussi volumineux qu'avant le traitement. » Michel Lévy et Laveran constatent également, à celte période, l'impuissance des sels de quinine.

Au contraire, le quinquina est encore utile. On peut Tadministrer en poudre. Repoussant l'extrait et la teinture vineuse ou alcoolique, je prescris volontiers la macération d'écorce de quinquina dansTeau froide, mieux encore la décoction dans Teau bouillante. Il n'est pas de médicament qui ait une importance plus absolue que le quinquina dans la cachexie palustre (Léon Colin] ; seulement il faut l'administrer d'une façon persévérante.

Léon Colin a employé avec succès l'iodure de potassium à l'intérieur, et la pommade iodo-iodurée en application sur les hypochondres. Il admet les vésicatoires, mais repousse les cautères que prescrivait jadis P.-E. Chauffard à Thôpital d'Avignon. Il préconise les vins riches en principes astringents, les acides minéraux dont les médecins anglais font grand usage aux Indes, et la décoction de café non torréfié ; ce dernier serait préférable au café grillé. Le fer n*a plus, chez les cachectiques, l'utilité qu'on lui reconnaît au début de l'anémie palustre.

L'arsenic est peut-être, avec le quinquina, le médicament le plus utile. On prescrira soit l'acide arsénieux à la dose de 5 à 10 milligrammes, soit Tarséniate de soude à la dose de 1 ou 2 centigrammes, soit la liqueur de Fowler (arsénite de potasse) à la dose de 10 à 15 gouttes.

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faibles (Vais, Ghàteauneuf) elles bicarbonatées magnésiennes et calciques (Fougues, Contrexéville, Yittel, Evian) seront recommandées lorsqu'aux désordres digestifs s'ajoutera rinsuflisance urinaire.

Parmiles eaux indéterminées ou minérales simples qui sont à recommander contre les viscéropathies paludéennes, il faut citer Plombières, Bagnèresde-Bigorre, Luxeuil.

J'ajoute à cette liste Saint-Moritz (Suisse), qui fournit de Teau bicarbonatée calcique, ferrugineuse et carbonique, et qui se trouve à 1.760 mètres au-dessus du niveau de la mer.

On n'oubliera pas que Tair des montagnes, tonique et reconstituant, améliore les malades qui supportent mal la balnéation et les eaux en boisson.

6^ Cirrhose cardiaque. — Ici le tableau clinique est à peu près celui de la congestion passive du foie chez les cardiaques. Il faut noter cependant : l'atténuation ou même la disparition des battements hépatiques; l'ascite, qui peut devenir très abondante ; l'hypertrophie invariable qu'on oppose à la tuméfaction variable du foie simplement congestionné (la cirrhose cardiaque atrophique, admise par Hanot, est rare).

Le pronostic est très grave. L'asystolie hépatique menace perpétuellement les malades. Les lésions sont organisées. On n'a plus à compter sur le retour du foie à l'état normal ; la décongestion de l'organe n'aura qu'une influence restreinte sur l'ensemble des accidents.

Le traitement sera donc purement palliatif. On appliquera des ventouses sèches ou scarifiées, on insistera sur la digitale et mieux encore sur la digitaline cristallisée, on donnera la caféine et le stro-

CIRRHOSE CARDIAQUE 1G7

phanthus. Le régime lacté est absolument indispensable. Les purgatifs répétés seront nécessaires pour foire disparaître les œdèmes, l'ascite, Thydrothorax . Ucalomel et la potion diurétique de Millard rendront service. Le massage de Tabdomen peut stimuler la **urèse (Huchard, Cautru).

inutile de songer aux cures thermales. Elles ^e^aienl nuisibles.