ANTISEPTIQUES PULVÉRULENTS DANS L'OTORRHÉE

injecter par la même voie des solutions antiseptiques, en quantité extrêmement faible, à moins que le tympan ne soit perforé, parce qu'il n\ a plus alors à craindre un excès de tension dans lacavité; mais le catliétérisme est alors inutile, puisque rinjection peut être faite par le conduit auditif.

Lorsqu'il se fait un abcès dans la portion mastoïdienne du temporal, l'indication est d'y appliquer le trépan pour faire l'antisepsie dans les cellules mastoïdiennes.

Les écoulements chroniques de Toreille moyenne et même du conduit auditif prennent rapidement une odeur fétide due à la présence de saprophytes; on trouve d'ailleurs dans cette région, depuis les parasites microbiens jusqu'à des végétaux de grande dimension comme Taspergillus.

Il y a lieu de faire de grandes irrigations pour opérer le déblaiement du conduit auditif et de la cavité tympanique; puis on y projette par insufflation de l'acide borique, de l'acide salicylique, de Tiodoforme, de Tiodol, du salol en poudre. On préfère les antiseptiques solides et pulvérulents qui restent mieux en contact avec les surfaces suppurantes.

Pour terminer le pansement, on obture l'orifice du conduit avec du coton antiseptique ou rendu aseptique par la chaleur. Quand on réfléchit à l'antique habitude de se placer du coton dans l'oreille en cas de maux d'oreille, on se dit que nos grands-pères et nos arrière-grands-pères nous avaient devancés dans cette application de l'antisepsie.

Le larynx peut être infecté par plusieurs voies, d'abord par le passage de l'air, puis par le contact des aliments qui peuvent s'y introduire, si l'épiglotte cesse de fonctionner correctement ou pendant l'acte du vomissement.

Cette introduction de parcelles alimentaires, contenant toujours de nombreux microbes, est la cause de ces pneumonies septiques, gangreneuses, si fréquentes chez les paralytiques généraux, qui à la dernière période de la maladie conservent

fréquemment dans le pharynx des morceaux d'aliments sans les avaler ni les vomir.

Le larynx est le siège d'infections causées par des organismes pathogènes spéciaux comme ceux de la diphthérie, qui peuvent SA introduire par propagation des fausses membranes du pharynx.

La tuberculose peut débuter par le larynx; les bacilles sont apportés par l'air ou par les aliments ou par le contact avec une personne atteinte de tuberculose buccale ou pulmonaire. Le plus souvent Tinfection se fait de bas en haut par le passage de Texpectoration dans la phlhisie pulmonaire.

Toutes les affections ulcéreuses, suppuratives, gangreneuses ou nécrosiques du larynx donnent lieu à une sécrétion ichor€use qui pénètre dans les voies aériennes inférieures.

Pour prémunir celles-ci contre l'infection secondaire, il est nécessaire de faire l'antisepsie du larynx; on peut y faire parvenir les antiseptiques par attouchement direct, par pulvérisations et par inhalations. On peut faire des attouchement directs, des frottements avec des tampons imbibés d'acide phénique, de créosote, d'acide lactique. Ce dernier médicament paraît être l'un des meilleurs contre la tuberculose du larynx, j'ai vu des cicatrices d'ulcérations tuberculeuses du larynx obtenues par l'emploi de l'acide lactique.

L'une des localisations les plus graves de la fièvre tvphoïde, qu'on appelle assez singulièrement le laryngo-typhus, produit facilement des nécroses étendues des parties molles et cartilagineuses du larynx et peut devenir rapidement mortelle par l'œdème qu'elle provoque; il y a quelques jours, dans un cas de ce genre, j'ai obtenu promptement une modification favorable à l'aide de pulvérisations avec une solution de O^^Sô de naphtol |j dans 25 grammes d'alcool à 90° et 75 grammes d'eau.

Quand cette solution arrive sur le larynx diluée parla vapeur d'eau qui a produit la pulvérisation, elle ne contient guère que 0,8 de naphtol pour 1000, et n'est nullement irritante.

J'aborde l'antisepsie des bronches et des poumons.

On a surtout utilisé, pour conduire les antiseptiques au con-

VAPORISATIONS ET PULVÉRISATIONS ANTISEPTIQUES 261

tact des parties profondes de l'appareil respiratoire, la vaporisation et la pulvérisation; ainsi on a longtemps employé des vapeurs de cinabre, d'acide phénique (pourtant si peu volatil) et M. C. Paul pense en avoir tiré profit dans les bronchites fétides et la gangrène pulmonaire.

Les vapeurs de créosote étaient déjà usitées, il y a cinquante ans, mais à petites doses; on plaçait autour du malade des linges trempés dans la créosote ou l'eau créosotée; celle-ci est très peu volatile à la température ordinaire, elle a semblé pourtant n'être pas inefficace. Aujourd'hui M. Tapret charge l'atmosphère de créosote, en pulvérisant à Taide de la vapeur la créosote en solution dans l'alcool et la glycérine; je pense que le médicament ne pénètre pas jusqu'au poumon à l'état de particules liquides ; il est probable que l'effet favorable obtenu est dû à la saturation de l'air par la vapeur de créosote. M. Gimbert vaporise dans la chambre des phthisiques, en une nuit, au moins 30 grammes de créosote sur un bain-marie. On oblige par ces moyens le malade à absorber le médicament, de sorte qu'il pénètre dans le sang à travers le parenchyme pulmonaire et l'on fait ainsi une thérapeutique antiseptique, à la fois générale et locale.

On pulvérise aussi les essences de térébenthine, d'eucalyptus.

Dans certains établissements d'eaux minérales, l'acide suifhydrique, qui se dégage des eaux, se mélange à l'air tiède et humide et est employé pour les humages. Je ne crois pas que celé fasse quoi que ce soit d'utile dans la phthisie, mais il est possible que les bronchites chroniques non tuberculeuses s'en trouvent bien.

Les vapeurs d'acide fluorhydrique ont fait naître récemment de grandes espérances pour le traitement de la phthisie pulmonaire; beaucoup de médecins, après expérience, ont renoncé à leur emploi.

L'antisepsie par les vapeurs réclamait peut-être des antiseptiques plus puissants; je m'étais proposé d'étudier le mercureméthyle, qui bout à 37" comme l'éther; il est extrêmement toxique, mais facile à diluer en raison de sa solubilité dans i'élher; c'est un essai qui mériterait peut-être d'être entrepris.

Je dirai quelques mots des pulvérisations de composés merciiriels, particulièrement du biiodure de mercure en solution dans l'eau à la faveur d'un iodure alcalin. MM. Rueff et Miquel, qui les ont appliquées au traitement de la phthisie, ont dit qu'elles diminuaient l'expectoration, que les malades augmentaient de poids, que les crachats devenaient moins abondants, puis disparaissaient. J'ai employé ces pulvérisations, et mon impression est qu'elles sont utiles. J'ai obtenu dans un cas une guérison très nette; mais le traitement a été trop complexe pour que je puisse attribuer aux pulvérisations seules cet heureux résultat.

Je puis dire en tout cas qu'à la dose de 1 gramme p, 1000 le biiodure est bien supporté : il ne cause pas de cuisson, il produit seulement un peu d'ardeur le long du sternum les premiers jours. Je faisais faire la pulvérisation une ou deux fois par jour pendant ijk d'heure; la diminution de la sécrétion était évidente chez mes malades.

On a fait des pulvérisations de borate de soude, de benzoate de soude; les résultats ont d'abord paru encourageants, puis le silence s'est fait sur ces tentatives.

Pour les pulvérisations de créosote, M. Gimbert a constaté, ainsi que d'autres observateurs, qu'elles modifient l'expectoration ; je ne pense pas qu'elles fassent plus. Quand on pulvérise des solutions contenant 2 grammes ou 2^'',50 par litre, on provoque une sensation d'ardeur brfdante dans la gorge; on fera donc bien de ne pas dépasser 1 gramme par litre.

On a encore employé l'acide phénique, j'ai eu recours aux solutions de naphtol [i seul ou associé à la créosote, je ne saurais exprimer encore aucune opinion touchant l'activité relative de ces substances.

J'estime d'une façon générale que les moyens extérieurs sont insuffisants dans une maladie aussi profonde; on peut arriver peut-être à modifier les produits de l'effritement du poumon; mais ce qui importerait, ce serait d'agir dans l'épaisseur du parenchyme même, au sein des tissus où les tubercules en pleine virulence opèrent leur marche extensive, et non sur les

INJECTIONS ANTISEPTIQUES INTRÂ-BRONCHIQUES 263

détritus de tubercules ramollis qui ne sont plus nuisibles, puisqu'ils sont déjà hors de Torganisme. Toutes ces pulvérisations réalisent peut-être l'antisepsie de surface, mais cessent d'avoir la moindre action à 1/10 de millimètre au-dessous de cette surface. J'ajoute que, la ventilation pulmonaire se faisant surtout par les parties saines, le médicament est emporté de préférence dans les régions où il est inutile et pénètre fort peu dans les régions malades. Dans les affections catarrhales, après avoir produit une augmentation passagère de l'expectoration en la fluidifiant, ces pulvérisations la font souvent diminuer et peuvent la tarir; si l'odeur en était putride, elles la font aussi disparaître. On ne peut donc nier que dans la bronchite fétide, dans la gangrène pulmonaire, les pulvérisations d'acide phénique, de sels mercuriels, de créosote rendent de grands services concurremment avec les vaporisations.

On pourrait songer à employer, pour faire l'antisepsie des bronches et du poumon, des solutions qu'on verserait directement dans les bronches par une piqûre de la trachée, au lieu de les y faire arriver par pulvérisation : on réaliserait une espèce de noyade antiseptique du poumon. Cette méthode n'est pas nouvelle. On savait depuis longtemps qu'un litre de bouillon destiné à l'estomac a pu être, par une maladresse opératoire, injecté sans dommage dans le poumon de l'homme. Gohier, Colin, Segalas, Jousset de Belleyme ont utilisé cette tolérance des bronches et du poumon pour introduire des médicaments par cette voie. C'est ainsi que, dans la lièvre pernicieuse, on a injecté par une piqûre de la trachée une solution de sulfate de quinine. Cl. Bernard a dit à ce sujet : « Ce qu'il nous importe surtout de déterminer, c'est moins la quantité du liquide absorbé que la rapidité avec laquelle se produit cette absorption » ; et plus loin il ajoute : « La substance tombe goutte à goutte dans la trachée, sans amener le moindre accident, la moindre réaction, aucun effort de toux. On sait, en effet, que la trachée, au-dessous du larynx, est fort peu sensible. » C'est sans doute en s'inspirant de ces paroles de Bernard que M. Bergeon a proposé au Congrès de Rouen l'adoption de ce mode d'administra-

tion des médicaments. Sa proposition, qui a trouvé peu d'écho en France, semble reprendre faveur en Allemagne.

On sait depuis longtemps qu'on peut sans grand danger, pourvu qu'on le fasse avec une lenteur suffisante, introduire dans la trachée des quantités fabuleuses d'eau; on peut, pour ainsi dire, verser toujours, sans emplir jamais, tant la surface des alvéoles pulmonaires absorbe activement.

Si on pouvait opérer de même avec des liquides antiseptiques, on aurait cet avantage évident de faire arriver ceux-ci en tous les points du poumon, au fond des plus fines ramifications bronchiques et dans tous les alvéoles respiratoires. Il reste à trouver un liquide qui ne soit pas irritant, et qui soit antiseptique à la dose où on pourrait l'introduire sans risquer l'intoxication. Malheureusement on n'a essayé ni les doses d'antiseptiques qu'on peut introduire, ni les degrés de dilution qu'il faudrait choisir.

Les études expérimentales préalables sont vraiment trop msuffisantes pour qu'on puisse se permettre d'appliquer cette méthode à l'homme. La méthode en tout cas ne doit pas être rejetée a priori. Elle mérite un plus ample examen; il y a apparence que ces balnéations intérieures du poumon , faites avec un liquide bien choisi, pourraient être utiles dans certaines bronchites, peut-être dans la tuberculose, peut-être surtout dans la pneumonie.

J'ai entrepris sur le lapin quelques expériences qui me semblent légitimer ces espérances. Pour peu qu'on la fasse pénétrer lentement, l'injection aqueuse intra-trachéale est très bien supportée. Ce qui revient à dire que la vitesse de Tinjection doit être égale à la vitesse de l'absorption par la surface pulmonaire. Si l'on injecte en 2/i minutes, par kilogranmie d'animal, SO'^^^ d'eau additionnée de chlorure de sodium dans la proportion de 7 pour 1000, l'animal meurt en convulsion avec des râles crépitants abondants dans les parties déclives ; à l'ouverture on voit sortir de la trachée un liquide spumeux et sanguinolent et l'on constate un œdème pulmonaire avec ecchymoses souspleurales.

INJECTIONS INTRA-BRONCIIIQUES EXPÉRIMENTALES "IQo

Si, par kilogramme d'animal, on injecte en 24 minutes 15=° du même liquide, l'animal a seulement vers la fin de Texpérience une légère accélération de la respiration avec des râles crépitants dans les parties déclives.

La vitesse qui me paraît ne pas devoir être dépassée dans l'expérimentation physiologique est de 10^= par kilogramme et par heure. Ce ne serait pour l'homme que GOO""" en une heure. On voit que, malgré les assertions opposées, Tinjection aqueuse par les bronches chez les cholériques ne pourrait pas se faire avec la même rapidité ni la même abondance que les injections intra-veineuses.

Chose remarquable, le poumon, par sa vaste surface, semble capable d'absorber autant, mais non plus que les reins sont capables d'éliminer. Le lapin nourri exclusivement avec du lait arrive parfois à éliminer 10-'' d'urine par kilogramme et par heure.

Comme liquide antiseptique, j'ai injecté dans la trachée du lapin l'eau salée, naphtolée, 7^' de sel et 0°',20 de naphtol j par litre. Un tel liquide ne provoque ni toux, ni douleur, ni irritation bronchique ou pulmonaire, ni phénomènes] généraux toxiques. Quand la méthode sera mieux assise expérimentalement, elle pourra, je pense, être employée chez l'homme, et rendrait probablement des services dans la bronchite diphthéritique du croup.

Dans la pneumonie aiguë, vous savez qu'on a fait plusieurs tentatives récentes de thérapeutique locale antiseptique par le procédé des injections interstitielles. Mais, en opérant ainsi, on se heurte à des dangers sérieux, puisqu'on risque de faire l'injection dans un vaisseau : on a signalé déjà des accidents d'hémoptysie et de pneumo-lhorax, on signalera quelque jour des accidents emboliques.

Les injections interstitielles dans le poumon ont été surtout étudiées à Lyon par M. Truc. On peut, par une piqûre capillaire, injecter sans accidents un liquide antiseptique. Ces injections ont été faites sur l'homme en Amérique, en Allemagne; elles l'ont été en France par M. Lépine et par M. Gougenheim

dans la phlhisie. Les principales règles à suivre ont pour but de ne pas atteindre les vaisseaux d'un certain calibre. On ne doit pas dépasser la surface du poumon de 1 à 2 centimètres; les lésions profondes échappent donc nécessairement à cette thérapeutique.

Malgré cette précaution, on risque de produire des déchirures pulmonaires avec leurs conséquences. J'ai injecté chez le lapin dans le tissu pulmonaire 1 à 2 gouttes et je n'ai pas vu d'accidents, mais j'ai injecté i"" et la mort est survenue en moins d'une minute; l'injection avait déchiré le poumon et la plèvre, et l'animal succombait à un hémo-thorax. Il faut donc être réservé dans la quantité de liquide qu'on injecte, et l'action thérapeutique se trouve ainsi singuhèrenient limitée. M. Lépine a cependant pu, sans inconvénient, chez l'homme, injecter jusqu'à 100='^ en 5 piqûres (20'^"' par piqûre); le succès de ces tentatives hardies ne suffit pas à dissiper mes appréhensions.

Quant à la nature des liquides employés, après avoir essayé le benzoate de soude, M. Lépine a injecté dans la pneumonie l'iodure de potassium en solution concentrée. L'effet le plus manifeste a été la défervescence. Si c'est comme antiseptique que l'iodure de potassium a été choisi, on ne manquera pas de lui substituer un autre agent, car il n'est antiseptique qu'à la dose de liO p. 1000. Si cependant on voulait absolument tenter l'antisepsie par un iodure alcalin, je préférerais l'iodure de sodium qui est antiseptique à 62 p. 1000, mais qui n'est toxique qu'à 6 grammes par kilogramme, tandis que 18 centigrammes d'iodure de potassium tuent 1 kilogramme d'animal. M. Lépine s'est adressé ensuite au bichlorure de mercure; dans ce cas, il choisissait un antiseptique puissant et il l'administrait à des doses qui ne risquaient pas de devenir toxiques. Il employait une solution de 0,025 pour 1000.

J'ai injecté dans le poumon, chez l'animal, des antiseptiques insolubles; je pense qu'il faudrait en effet pouvoir déposer dans les tissus quelque chose qui y restât à demeure pour lutter avec avantage contre la puUulation des agents infectieux; j'ai expé-

INJECTIONS d'antiseptiques INSOLUBLES DANS LE POUMON 267

rimenté, l'iodoforme et le naphtol pulvérisés, mainlenus en suspension dans l'eau; j'ai employé aussi le naphtol en solution alcoolique; il se précipite au contact des tissus. Je n'injectais jamais que 1 ou 2 gouttes dans le même point. L'infarctus produit par cette matière pulvérulente provoque fort peu de réaction autour de lui. Au bout de 1 mois 1/2 il ne restait plus aucune trace de la substance antiseptique, et je n'ai pas constaté qu'un travail de sclérose se fût fait en ce point, comme cela se produit dans le foie quand on y introduit le naphtol par la veine porte. L'avantage de l'antiseptique insoluble serait de modifier le processus infectieux par un contact incessant. Mais je n'ai fait encore ces injections que sur l'animal sain; je n'ai pas tenté l'emploi de cette méthode dans les maladies pulmonaires des animaux; c'est dire qu'il me faudrait encore une longue série d'expériences heureuses pour que je me crusse autorisé à faire aucune tentative de ce genre sur l'homme.

On a encore utilisé pour l'antisepsie des voies aériennes les médicaments qui, introduits dans le sang soit par la voie digestive, soit par d'autres, font de l'antisepsie générale d'abord et ensuite, pour quelques-uns, de l'antisepsie locale, lorsque le sang les apporte dans le poumon et qu'ils s'éliminent par la surface des alvéoles ou par les glandes de la muqueuse bronchique. Tels sont les baumes, les essences (térébenthine, tolu, copahu, eucalyptus, benjoin et benzoates), le goudron, la créosote, l'hyposulfite de soude qui a été préconisé par M. Lancereaux contre les bronchites fétides, la quinine qui a une efficacité particulière dans la grippe, le soufre et les sulfures, les eaux sulfureuses, l'acide sulfhydrique.

Outre les voies digestives on a utilisé le rectum pour l'introduction de ces médicaments. M. Bergeon a vanté et essayé de vulgariser l'emploi des lavements d'acide carbonique mélangé d'acide sulfhydrique ou de sulfure de carbone. Absorbés par le sang, ces gaz devaient, disait-on, s'éliminer rapidement par la surface des alvéoles et réaliser ainsi l'antisepsie du poumon; mais ce n'est pas dans les cavités alvéolaires ou bronchiques qu'il importe d'apporter le médicament, c'est, pour la tuberculose

au moins, dans le tissu interstitiel. L'acide sulfhydrique apporté par l'artère pulmonaire s'élimine, dit-on, parles alvéoles. Alors il n'arrivera pas au cœur gauche et ne pourra pas être distribué par les artères bronchiques dans le tissu interstitiel. Dans le traitement de la phlhisie, la méthode préconisée par M.Bergeon n'a donné aucun résultat. Elle en pourrait donner peut-être pour les catarrhes superficiels, mais alors les inhalations agissent de la même façon et plus sûrement.

Enfin on s'est servi de la voie sous-cutanée pour conduire les antiseptiques dans le poumon par l'intermédiaire du sang; c'est ce qu'a fait le premier M. Déclat, en se servant de l'acide phénique, c'est ce que fait actuellement M. Filleau. J'ai fait autrefois, chez les phthisiques, des injections sous-cutanées de créosote en dissolution dans l'huile à 50, puis à 25 p. 100, j'injectais par chaque piqûre de 1 à h"'^ et j'ai poussé jusqu'à 3 injections par jour. Cette méthode est douloureuse et provoque des nodosités qui se dissipent lentement; je n'y ai plus recours que dans des circonstances tout à fait exceptionnelles.

M. Gimbert, à l'aide d'un dispositif particulier, réussit à injecter en une fois 30" d'une solution huileuse de créosote à l/15e sans provoquer de phénomènes locaux incommodes.

On a injecté sous la peau de l'eucalyptus en solution dans l'huile de vaseline. C'est une expérience que je n'ai point faite et que je ne puis pas faire tant que j'ignore ce que devient cette vaseline, qui ne se détruit pas, dont je ne conçois même pas chimiquement la destruction et que cependant je ne vois pas sortir.

VlLNGT-HLITlEME LEÇON

(16 juin ISSS.) ANTISEPSIE DL TLBE DIGESTIF

Abondance des microbes dans le tube digestif : causes qui favorisent leur développement. — Obstacle apporté par l'acide chlorhydrique du suc gastrique aux fermentations microbiennes dans l'estomac. Rôle faiblement antiseptique de la bile dans l'intestin. — Microbes parasites. Microbes auxiliaires de la digestion, utiles, mais non indispensables. — Substances chimiques fabriquées par les microbes dans le tube digestif. Toxicité des matières fécales. Origines de cette toxicité.

Défense de l'organisme contre l'auto-intoxication d'origine intestinale dont il est sans cesse menacé. — Elimination des poisons intestinaux par les urines. — Protection exercée par le foie. Expériences de Schiiî, Heeger et G. Roger. — Oxydation dans le sang et combustions interstitielles. — Signes de l'auto-intoxication par fermentations putrides excessives dans l'estomac ou l'intestin.

J'aborde aujoiuxriiui rantisepsie du tube digeslif, la première conquête dans les essais de désinfection du milieu intérieur.

Le tube digestif est la partie du corps où se trouve le plus de microbes : il en reçoit incessamment du dehors par l'air, par les aliments, par les boissons; il en vient des cavités qui sont en communication avec l'œsophage, bouche, fosses nasales, pharynx, poumons. Si quelques espèces ne sont que de passage dans l'intestin, d'autres espèces nombreuses l'habitent d'une façon continue. Les microbes sont en petite quantité dans l'estomac, il y en a beaucoup plus dans l'intestin grêle, mais c'est dans le gros intestin qu'il en existe une quantité énorme, on peut les évaluer parfois au tiers de la masse totale du