NÉCESSITÉ DE L'ÉDUCATION CHIRURGICALE POUR LE MÉDECIN

le traitement local dont il sait, comme vous, poser les indications. Ne m'objectez pas que, le moment venu, vous ferez appel au chirurgien. Savoir et être incapable d'agir, c'est souvent n'avoir qu'une science stérile.

Je suis persuadé que, dans nos services hospitaliers, il y a une différence dans la mortalité par pleurésie purulente, suivant que le chef du service est un médecin qui pratique luimême l'empyème ou un médecin qui s'adresse au chirurgien. Tous deux reconnaissent le moment où l'intervention s'impose : le premier l'exécute; le second envoie prier le chirurgien, qui est occupé ou qui est parti. Le chirurgien vient le lendemain, mais quelquefois le malade est mort.

Si pareilles choses surviennent dans les villes, que sera-ce à la campagne, où les chirurgiens n'ont pas coutume d'élire domicile?

Le médecin reconnaît l'urgence d'une thoracentèse et n'ose pas la pratiquer; il espère voir survenir des modifications favorables; il applique un nouveau vésicatoire et, si l'état s'aggrave, il fait une injection d'éther, ou bien enfin il se décide, mais trop tard; il a laissé passé le moment opportun, le moment qui ne revient pas.

Il y a là un vice d'éducation que je vous signale. J'estime que l'enseignement doit tenir compte de la situation nouvelle créée par l'importance croissante des thérapeutiques locales. Tout médecin doit être familiarisé avec la pratique de certaines opérations, opérations d'urgence au nombre desquelles je n'inscrirai pas les ligatures d'artères au lieu d'élection.

Je ne sens aucune difficulté à confesser que je fais en ce moment ma propre critique, et que ce que je reproche à autrui se retourne contre moi : je ne puis refaire mon éducation au point de vue chirurgical; mais vous qui le pouvez encore, écoutez ce qui m'est arrivé dans deux circonstances dont le rapprochement est instructif.

Il y a quelque temps, se trouvait dans mon service un adolescent atteint de fièvre typhoïde; au déclin de la maladie, je constatai vers l'extrémité inférieure du fémur, au niveau du

cartilage de conjugaison, une douleur spontanée, augmentée par la pression, avec tuméfaction profonde; je diagnostiquai, comme je le devais, une ostéomyélite qui, suivant la règle dans ces conditions, devant être purulente et à marche rapide, nécessitait la trépanation de l'os malade. J'ai fait appeler un chirurgien qui, après avoir un peu tardé à venir, a demandé que le malade fût transféré dans son service. Voilà une humiliation pour moi; je sais ce qu'a ce malade, je sais ce qu'il faut faire pour le guérir, et je ne le puis, parce que mon éducation est incomplète. Mon malade me fut donc enlevé, mais je fis entendre les dernières paroles médicales en disant que l'opération devait être faite le jour même sans délai. Cependant la trépanation ne fut pratiquée que le lendemain, alors que le malade avait une fièvre intense; et le chirurgien put constater que déjà une fusée purulente s'était produite dans toute la longueur de la diaphyse; l'issue fut fatale.

Par contre, dans une autre circonstance j'ai mieux réussi. Un homme était entré dans mon service ayant l'apparence d'un typhique; cependant, je constatai qu'il n'avait pas la fièvre typhoïde, mais un de ces états morbides que j'ai appelés pseudorhumatismes infectieux; il y avait du pus dans plusieurs jointures, une articulation sterno-claviculaire, une humérale, les deux tibio-fémorales et une coxo-fémorale; c'était, si vous le voulez, une infection purulente à déterminations articulaires. J'ai fait appel au chirurgien qui a bien voulu venir sur-lechamp et, à ma prière, ouvrir, laver et drainer successivement les articulations malades; nous n'en avons respecté qu'une seule, celle de la hanche, nous avons hésité par une timidité regrettable devant sa profondeur. Qu'est-il advenu? Ce malade a guéri complètement, il a conservé l'intégrité de toutes les articulations qui avaient été ouvertes et drainées ; mais il lui est resté une ankylose de la hanche,... l'articulation que je n'avais pas fait ouvrir.

Je me suis laissé entraîner à une digression ; je la termine par un vœu : c'est que les médecins soient exercés à pratiquer les opérations d'urgence, — et j'en déduis une conclusion : c'est

que les principaux progrès accomplis en thérapeutique sont relatifs à la thérapeutique locale, laquelle le plus souvent vise des maladies infectieuses locales ou localisées, parfois aiguës, souvent chroniques.

J'aurais singulièrement défiguré ma pensée, si l'apologie que je viens de faire de la thérapeutique locale donnait à supposer que je répudie la thérapeutique générale ou que je la tiens en médiocre estime. Je sais ce que Ton peut faire avec le mercure, avec les iodures, avec les alcalins, avec le colchique, avec l'acide salicylique, avec le fer et l'arsenic ; je ne cite que des médicaments curateurs, laissant de côté tous les agents pourtant si utiles de la thérapeutique physiologique et de la médecine palliative... Je n'ai même pas nommé l'opium! Je sais aussi ce que l'on peut obtenir des agents de l'hygiène , des divers régimes diététiques d'abord, de l'aération et de toutes les formes de l'aérothérapie, de la balnéation et de tous les modes de l'hydrothérapie, des frictions, du massage, de la gymnastique. Ce sont des moyens qui suffisent pour la guérison de bien des maladies et sans lesquels la thérapeutique locale resterait souvent impuissante. Mais je n'insiste pas; ce sont précisément ces moyens de traitement qui ont fait l'objet de mon cours, il y a quatre ans.

Peut-on faire une thérapeutique générale en ayant recours à des moyens destinés à combattre les agents infectieux, pratiquer, en un mot, l'antisepsie générale?

C'est à l'antisepsie générale surtout que je pensais quand je faisais allusion tout à l'heure aux répugnances de tant d'hommes éminents à accepter que la notion du microbe est de nature à exercer une influence sur la direction de la thérapeutique. On admet bien encore la possibilité de faire quelques désinfections locales, celles delà peau, des abcès, du péritoine, des articulations. Mais combien sont-ils ceux qui tentent sincèrement la réalisation de l'antisepsie utérine? Combien sont-ils, au moins dans mon pays, ceux qui croient à l'antisepsie intestinale? Quant à l'antisepsie générale, c'est un rêve, une chimère, ou, comme on l'a dit pour me consoler, une illusion généreuse.

C'était le sentiment presque unanime des expérimentateurs comme des cliniciens purs. On pouvait, il y a peu d'années, entendre les mêmes objections formulées presque dans les mêmes termes au laboratoire de physiologie de la Sorbonner au laboratoire de pathologie comparée de cette Faculté et dans plusieurs de nos Cliniques : « Une substance toxique pour une cellule végétale de ferment sera toujours, et à plus forte raison, toxique pour la cellule nerveuse humaine. » C'est l'argument fondamental, véritable fin de non-recevoir, que vous trouverez partout avec des variantes. Or, il y a des substances, et je vous le démontrerai, qui, à une dose déterminée, sont toxiques pour tel microbe et ne le sont pour aucune des cellules humaines.

J'allais oublier un argument, c'est l'argument des gens d'esprit : « Désormais, disent-ils, la maladie, c'est un homme aux prises avec un microbe. Tuez le microbe et tout est dit; c'est bien simple. » Eh bien, non, ce n'est pas si simple. Dire qu'il y a un microbe, admettre ou démontrer sa présence, cela suffisait ou pouvait sembler suffisant aux premiers jours de la doctrine ou dans les premières heures d'un enthousiasme juvénile. Nous ne faisons aucune difficulté pour reconnaître que ce n'est plus suffisant et que la médecine n'est pas devenue bien simple pour cela. Il nous faut toujours, comme avant, connaître l'organisme humain et ses réactions; il nous faut, de plus, connaître toute la biologie de chaque microbe qui peut être pathogène, telle que va vous l'enseigner notre nouveau collègue M. Straus. C'est une connaissance qui s'ébauche à peine. Elle nous apportera des clartés, je n'en doute pas; elle ne sera malheureusement pas une simplification.

Ce que nous savons déjà, c'est que, pour venir en aide à un malade dans sa lutte contre un agent infectieux, il n'est pas nécessaire que nous arrivions à tuer ce microbe. L'organisme s'en charge, pourvu qu'il n'ait pas à lutter dans des conditions trop défavorables. Nous savons qu'il vient à bout d'un petit nombre de microbes, mais que sa résistance fléchit devant le grand nombre. Or, s'il nous est presque toujours impossible

de tuer, sans danger pour le malade, les microbes dont il est l'habitat, il nous est possible et souvent facile d'influencer le nombre des microbes en ralentissant leur pullulation.

Nous savons que leur activité nuisible n'est pas une, qu'elle varie suivant les cultures et, pour une même culture, suivant les instants; nous avons même déterminé quelques-unes des conditions qui font varier cette virulence, le temps, la chaleur, la lumière, l'oxygène, cent corps divers.

Nous sommes en possession de moyens qui, sans toucher à leur vie, modifient la nutrition des microbes, leur croissance et leur multiplication, leur forme et leur fonction, exaltent, atténuent ou suppriment leur virulence d'une façon passagère ou d'une façon durable.

Nous savons que, si les microbes adaptent souvent à leurs besoins un milieu réfractaire, souvent aussi ils rendent réfractaire un milieu favorable, nous savons en quoi consiste cette action tutélaire, qui s'exerce par l'intermédiaire de matières solubles résultant de la vie des microbes... Déjà nous savons tout cela, et l'on voudrait entraver, par un aphorisme dogmatique, les tentatives de ceux qui veulent utiliser dans un but thérapeutique notre puissance sur les microbes! Pour ma part, je ne puis me soumettre à cet interdit. J'ai pensé, au contraire, que le moment était venu de poser résolument la question et, si j'ai choisi cette année l'étude thérapeutique des maladies infectieuses, c'est parce qu'elles permettent de mieux juger la valeur de la thérapeutique antiseptique.