C1IA>'CRELLE

Quelques remarques sur dette ordonnance :

Je donne la proportion de 0,8 de nitrate d'argent sur 20 d'eau distillée, comme réglementaire. Moins concentrée, la solution est trop faible ; plus concentrée, elle produit sur la chancrelle et autour d'elle une écaille noire et adhérente, une sorte de carapace qui retient sous elle le pus, rend illusoire l'action des pansements subséquents, et empêche de suivre de l'œil l'évolution du mal.

Beaucoup de clients croient bien faire en abstergeant soigneusement le pus à chaque pansement. C'est une erreur : cette manœuvre, ainsi que toutes celles qui font saigner la plaie, expose au bubon.

Enfin, de peur de contagion, que le malade évité de laisser séjourner au voisinage de l'ulcère quelque pièce de pansement souillée de pus contagieux, ainsi que de gratter les environs, l'anus, la \ulve, les cuisses, etc., après le pansement, avant de s'être lavé les doigts.

Les moyens propres à assujettir le pansement varient selon la région. Je dois pourtant dire d'une manière générale qu'un gâteau de cliarpie, petit, assez petit pour entrer dans Vulcère, s'y maintient ordinairement de lui-même, sans qu'il soit besoin de bandage.

Grâce à ce pansement', l'ulcère se déterge régulièrement et progressivement, dans l'espace de vingt à vingt-cinq jours. A ce terme il est passé à l'état de plaie rouge-vermeille.

Lorsque ce changement est réalisé complètement, et dans toute l étendue de Vulcère, on peut, mais alors seulement, substituer à la solution de nitrate d'argent le vin aromatique^,

* La solution de nitrate d'argent, en touchant les parties saines contiguës à la chancrelle de la membrane muqueuse, y détermine des érosions extrêmement superficielles qu'il faut se garder de considérer et surtout de traiter comme de nouvelles chancrelles. On les distingue à leur absence de profondeur, à leur surface absolument unie et d'un rouge vif, et enfin à ce qu'elles siègent ordinairement sans l'eschare mince et grisâtre, d'aspect caractéristique, qui résulte de l'action du nitrate d'argent sur les muqueuses.

- Je recommande de préférence, surtout comme maintenant plus longtemps

CIIANCRELLE. 167

appliqué deux fois par jour seulement. Si Ton a cessé trop tôt les pansements au nitrate d'argent, un seul petit point, resté chanerellenx, peut, en quelques jours, réinoculer la plaie entière. 11 faut y veiller, mais il suffit d'y veiller.

Telle est l'évolution et telle est la thérapeutique des chanerelles en général. Mais cette description, et par conséquent ces règles, subissent des modilîcations lesquelles sont produites, soit par le fait du sicgc de l'ulcère, soit par le fait de Vclal oîi se Irotivc rorgaïu'snn'.

A. — Modifications dues au siège.

Le siège exerce une intluence en raison de la tension habituelle des tissus ou des causes de tiraillement qu'ils sont exposés à subir, ou de l'exposition de l'ulcère à l'air, ou de la profondeur à laquelle il est situé, ou de la fragilité du tégument, ou du contact de li([uides plus ou nioius irritants, ou de la difficulté de maintenir le pansement.

Mais, au lieu d'étudier d'une manière générale toutes ces inlUicnces, il vaut mieux indiquer, en examinant les principaux sièges connus de la chancrclle, comment elles modilient, dans les uns ou les autres, la ntarche et le traitement de l'ulcère.

Chaue)'elle (h( fourreini. — Il s'y l'oiiue aisément une croûte. Après l'avoir fait tomber, il s'agit de bien pousser la charpie jusqu'au fond de l'ulcère, et de fixer ce pansement avec une bande, dont on fera passer un tour derrière les honrses, pour l'enqtéchei' de glisser en avant. — b'adminis- Iralion des médicaments anti-éredifs est souvent indi(piée,

le paufonu'iil ;"i l'rliil liiiiuido, v\ le iviulaiil plus aisé à décollor. le « ;•;/( (iiomat'tquc oiicliicii.f » ilo iiolii' savanl rollègiio M. Fcrraïul, pliarniacion à l.yon.

168 CHANCRELLE.

ainsi que la suppression, pendant la nuit, de tout bandage constricteur.

Chancrelle du pénil. — Ici, comme dans toutes les régions velues, on ne découvre parfois la chancrelle que lorsqu'elle a pris une certaine étendue. — Le pus, s'attacliant aux poils, les agglutine soit entre eux soit au pourtour de la plaie, faisant ainsi comme la charpente d'une croûte, qui se forme si aisément qu'on la voit se reproduire dans l'intervalle d'un pansement à l'autre. On prévient cette complication en coupant les poils. Mais si la surface est de celles sur lesquelles ont lieu des frottements, il pourrait résulter de cette opération des excoriations qui risqueraient de s'inoculer; il vaut donc mieux, dans ce cas, se borner à écarter les poils, lors de chaque pansement.

Dans CCS régions, on le comprend, le pansement est peu aisé à fixer. Je préfère la charpie râpée, et j'en mets une toute petite boulette, qui n'est retenue en place que parce qu'elle est très-petite et que, bien tassée jusqu'au fond et ne débordant point, il n'y a à craindre ni qu'un poil l'accroche, ni qu'un frottement la détache.

Chancrelle du repli balano-préputial . — C'est la plus commune, celle qui a servi de type à toutes les descriptions. Celle qui siège sur le dos de ce repli simule souvent l'induration; il faut être en garde contre cette cause topographique d'erreur.

Rien de plus ordinaire que de voir là la chancrelle s'inoculer de proche en proche sur la circonférence du repli, à cause de l'intimité du contact, de la ténuité des membranes adossées, de leur fragilité au moindre tiraillement, enfin à raison de la déclivité des surfaces.

Le pansement est très-facile; il faut même se tenir en garde contre son excessive facilité, et recommander au malade de mettre autant de petites rondelles de charpie qu'il y a d'ulcères, au lieu d'un seul faisceau faisant tout le tour de

CHAKCRELLE. 169

la région. Lui recommander aussi d'éviter, en recalotant, de déplacer cette charpie ; ce qui risque d'arriver malgré toute l'attention possible. Pour y obvier, on est parfois obligé de mettre, par dessus les petites rondelles isolées de charpie mouillée de nitrate, un long faisceau de charpie sèche avec lequel on entoure toute la circonférence du repli, faisceau dont on croise les chefs par-dessous et qu'on tient ainsi serré tandis qu'on opère le mouvement de recalotement.

Après ce pansement, quelques gouttes de la solution de nitrate d'argent peuvent couler sur la chemise et y faire une

tache indélébile, fort compromettante, en ménage Après

avoir recaloté, plonger la verge dans un verre d'eau.

Chancrelle du limbe du prépuce. — Très-souvent multiple, il faut d'abord savoir qu'elle se présente parfois sur une base engorgée et forme ainsi une sorte de granulation, de tubercule très-capable de simuler l'induration (chancrelles tubéreuses).

Chez les sujets à prépuce long et étroit, le limbe est habituellement froncé, et ses plis sont si intimement juxtaposés que, si un ulcère existe sur l'une des faces du pli, l'inoculation à l'autre face est en quelque sorte forcée. Pour prévenir cet accident, il faut, de bonne heure, en faisant le pansement, enfoncer soigneusement la charpie jusqu'au fond de tous ces plis ; manœuvre assez laborieuse et qui l'est d'autant plus qu'elle doit se renouveler après chaque miction, mais manœuvre indispensable.

Autre inconvénient, très-ordinaire et très-sérieux. Par le jeu normal du prépuce, son limbe se distend toutes les fois qu'on décalote. Donc, si ce limbe est ulcéré, chaque ulcère, à ce moment, s'ouvre et son fond se déchire. Les malades, malgré la douleur qui les avertit, n'en tiennent pas grand compte : pour se nettoyer, ils font, régulièrement, une ou deux fois par jour, éclater leurs ulcères, ou les cicatrices récentes de ces ulcères. — Il faut rigoureusement prohiber

170 CHAiSCRELLE.

ceci. Souvent l'on n'obtient la guérison qu'en condamnant le prépuce à un mois d'immobilité absolue. Puis, les chancrelles une fois fermées, il faut parfois encore quinze jours d'immobilité pour que la cicatrice se consolide. Autrement, on la voit s'excorier à chaque décalotement, même partiel; et, outre l'ennui que donne cette interminable série de petites récidives, il peut en résulter, en définitive, une cicatrice bridée, volumineuse, difforme, d'où un resserrement permanent de l'orifice préputial.

Quand la chancrelle du limbe est très-superticielle, peu excavée, y faire tenir de la charpie est parfois malaisé. On y parvient en laissant au gâteau de charpie un prolongement en forme de queue (comme une poêle à frire), et l'on enfonce entre le gland et le prépuce cette queue; ainsi fixée, elle fixe elle-même sur l'ulcère le disque de charpie dont elle est le prolongement.

Chancrelles sons-prépntiales ou chancrelles avec phimosis.— Le phimosis, dans le cas de chancrelles, provient de diverses causes. Tantôt le gland, couvert de chancrelles, s'enflamme, se tuméfie, au point de ne plus pouvoir traverser l'ouverture du prépuce. Tantôt c'est cette ouverture elle-même qui, fissurée par des chancrelles, ne se prête plus au décalotement qu'au prix de douleurs qui empêchent même de le tenter. Tantôt enfin, et c'est le cas le plus fréquent, les ulcères qui siègent soit sur la peau du prépuce, soit sur sa muqueuse, déterminent dans le tissu lâche qui unit ces deux feuillets un engorgement d'où résulte l'impossibilité de les faire glisser l'un sur l'autre de manière à découvrir le gland.

Quelle que soit, de ces trois causes, celle qui a agi, on comprend qu'elle n'aura besoin que d'un moindre degré d'intensité pour produire le phimosis, si le sujet y était antérieurement disposé par sa conformation.

Dès que je reconnais, chez un chancrelleux, de la tendance au phimosis, j'évite tout ce qui pourrait y donner lieu. Ainsi,

CHAISCP.ELLE. 171

je réduis à deux par jour le nombre des pansements. Ainsi, je conseille de tenir tout prêts les petits plumasscaux de charpie, de forme appropriée, en nombre suffisant, et d'avance bien imbibés de la solution de nitrate d'argent; de sorte que le pansement des ulcères étant ainsi abrégé et terminé en quelques secondes, le gland n'est pas resté à découvert assez longtemps pour se tuméfier par suite del'étranglement et devenir incapable de repasser par l'ouverture préputiale.

Mais il y aurait péril à s'opiniâtrer dans cette voie. Dès qu'il est constaté que les efforts pour décaloter causent de la douleur, et surtout du saignement (ce qui signilie des déchirures et par suite des inoculations, produisant elles-mêmes de nouvelles chancrelles), je n'insiste pas, je profite du dernier jour où je puis encore voir, pour bien observer le siège qu'occupent les diverses chancrelles; puis, au lieu de m'obstiner à faire, coûte que coûte, des pansements directs, je procède par injections, et voici comment :

Il faut d'abord, si on ne les avait pas vues déjà, reconnaitre, autant que possible, le siège des chancrelles, à travers le prépuce : il est aisé de les distinguer à un peu d'engorgement ambiant et surtout à la douleur qu'on cause en les pressant.

Alors, la verge étant tenue verticale, je prends une petite seringue en verre, à long bec, remplie au tiers ^ d'une solution de nitrate d'argent au 40""^ ; j'en dirige la pointe, huilée s'il le faut, sur la surface du gland (surface lisse et polie), vers l'endroit où sont les chancrelles, mais sans aller jusqu'à les toucher. Parvenu là, je pousse le piston par un coup sec; je retire la seringue, j'attends une demi-minute, puis je laisse écouler le liquide, et cesse alors de tenir la verge verticale.

En faisant soi-même au malade une première injection avec de l'eau, on lui apprend la manœuvre, et souvent l'on y gagne aussi de discerner, d'après la douleur plus vive qu'il

1 Au tiers seulement, afin que les mouvements du doigt qui va pousser le piston aient toute leur précision.

172 CHANCRELLE.

manifeste quand on injecte dans tel ou tel sens, le siège précis •des chancrelles. — Si l'on ne peut découvrir ce siège, on se borne à faire une injection à gauche, puis une à droite.

Quand les chancrelles compliquées de phimosis occupent le limbe ou son voisinage, il faut, pendant qu'on laisse séjourner le liquide injecté, attirer fortement en avant la peau du fourreau. Par ce mouvement, on retourne en dedans le limbe, et, si la verge est tenue bien verticale, les chancrelles prennent ainsi un bain dans le liquide caustique, qu'on a dû, dans ce but, injecter en quantité assez grande pour qu'il affleure l'orifice, comme si c'était un vase rempli d'eau jusqu'à déborder.

On réitère ces injections trois fois par jour, sans qu'il soit besoin de faire, dans l'intervalle, des injections détersives.

Traiter ainsi des chancrelles sans les voir effraie presque tous les malades et quelques médecins : on s'attend à des ravages terribles, à des perforations du prépuce. Aussi, pour peu que le mal persiste, et surtout s'il s'aggrave d'abord, ce qui peut arriver, on est violemment tenté, et parfois sollicité de débrider le prépuce pour examiner ce qui se passe dessous. . . Qu'on se rassure, et surtout qu'on résiste à la tentation d'user de l'instrument tranchant. Depuis plus de trente ans, à l'exemple de Baumes, j'ai traité, soit à l'Antiquaille, soit en ville, par les seules injections, tous les cas de chancrelle sous-préputiale soumis à mon observation. Souvent l'inflammation a été vive, la peau du fourreau rouge, œdémateuse, la suppuration en apparence intarissable. Eh bien! en continuant avec persévérance les trois injections réglementaires par jour, en prenant soin de m'assurer qu'elles étaient bien exécutées et avec la dose prescrite \ je suis toujours venu à bout, d'abord

1 Certains pharmaciens, par un sentiment de philanthropie fort en harmonie avec les intérêts de l'orficinc, réduisent, de leur chef, la quantité de nitrate d'argent oi'donnée; j'en ai même tu quelques-uns s'en faire un mérite auprès du client !

CHANCRELLE. 17ZV

de calmer la douleur et de modérer l'inflammation, et cela dès le troisième jour; puis de guérir, sans désordres graves, sans perforation du prépuce. Et au bout d'un temps variable, quelquefois deux ou trois mois, mais ordinairement beaucoup moins, le phimosis a toujours fini par céder\ mes clients demeurant, en somme, fort satisfaits de conserver leur conformation normale antérieure, tout en ayant évité le coup de bistouri, au moyen duquel une autre école juge indispensable de simplifier la cure, au prix de la chanerellisation, en ce cas inévitable, de toute la surface de l'incision.

Tant qu'on met des pois dans un cautère, il suppure : de même, tant que vous continuerez les injections caustiques sous le phimosis, il s'en écoulera du pus, même les chancrelles fussent-elles déjà guéries. Le médecin peut donc, quelquefois, être embarrassé pour décider si le pus qui sort du prépuce provient des chancrelles C[ui existent encore, ou résulte seulement de l'irritation déterminée sur la muqueuse par les injections. Heureusement cette dernière espèce de suppuration, celle que les injections produisent, cesse aussitôt que sa cause est supprimée. Pour savoir à quoi s'en tenir sur ce point, il n'y a donc qu'à suspendre les injections pendant deux ou trois jours. Si, au bout de ce temps, la suppuration est tarie, c'est que les chancrelles étaient guéries. Au contraire, la suppuration reparaît-elle? c'est que les chancrelles subsistent encore; alors il faut recommencer, pendant dix jours environ, les injections. Bien entendu, cette courte suspension qui a suffi pour éclairer le praticien n'est, dans aucun cas et en rien, préjudiciable au malade.

Chancrelle du frein ou filet. — Succédant quelquefois à une écorchure de la face inférieure du fdet, cette chancrelle

* Lorsque les chancrelles étant guéries, le prépuce commence à recouvrer sa souplesse, et que le malade essaie de décaloter, il faut bien l'avertir de ne pas s'arrêter, lorsqu'il y réussira pour la première fois, à trop regarder, à faire un état des lieux... Qu'il recalote, au contraire, alors au plus vite; sans quoi, gare au parapliimosis l

\^i CHÂNCRELLE.

débute beaucoup plus souvent par ses bords. Très-fréquemment c'est une chancrelle voisine du filet, qui peu à peu s'étend jusqu'à ce repli. Je l'ai dit ailleurs : « le filet semble attirer les chancrelles, » ce qui tient à ce que, constamment tendu par l'effet même de ses fonctions, tiraillé à chaque instant, il a toute sorte d'occasions de se gercer et par conséquent de s'inoculer le pus du voisinage.

Une fois commencée, cette chancrelle rouge, creuse, mine continuellement, et cela toujours à cause du cercle fatal : tension incessante, déchirure de la partie tendue, inoculation de la partie déchirée, chancrellisation de la partie inoculée. Ordinairement le filet, ainsi attaqué, finit par se rompre. Mais là ne se borne pas le ravage.

Le filet, ai-je.dit, a mainte occasion d'être distendu : il en a dans le décalotement, dans l'érection, dans la marche même, et jusque dans la petite secousse qu'on imprime à la verge apès avoir uriné. Mais, dans ces divers cas, ce n'est pas seulement la partie saillante du repli qui se distend. Il existe sous cette bandelette, un faisceau fibreux doué des mêmes attributions fonctionnelles, et qui, comme elle, se tend dans les circonstances sus-indiquées. Cela est si vrai que, lorsqu'on coupe un filet gênant par sa brièveté, le chirurgien sait fort bien que s'il ne donne pas ensuite un coup de bistouri en travers sur la base du filet, s'il s'est borné à diviser la languette extérieure, le but de l'opération est manqué, et le gland demeurera toujours, comme auparavant, courbé en bas, pendant l'érection.

Il y a donc un filet visible, et, sous lui, un filet latent. Eh bien ! la patbologie démontre pleinement l'existence de ce dernier ainsi que ses limites ; car il est d'observation que, après avoir détruit le filet apparent, la chancrelle creuse, à sa base, dans le gland, un sillon longitudinal, une sorte de fossé de deux millimètres de profondeur; que ce sillon a la même dimension chez tous les sujets ; que le processus chancrelleux.

GHANCRELLE. 175

une fois sur cette voie, ne s'arrête qu'après que ledit sillon a atteint ces limites déterminées, bien connues des spécialistes, limites qui donnent aux ulcères de cette région leur physionomie caractéristique ; enfin, que ces limites une fois atteintes, la chancrelle, qui jusque-là semblait irréfrénable, s'arrête toujours, et d'elle-même.

La notion du mécanisme par lequel cette chancrelle s'étend fait pressentir ses symptômes spéciaux : saignement facile, douleur vive dans la marche, durant les érections et lorsqu'il faut décaloter ; durée longue, très-longue ; enfin le plus souvent rupture de l'organe. Ordinairement c'est la base du filet qui se creuse tout d'abord, et le progrès du mal la perfore. Puis, une fois établie, cette perforation va s'agrandissant, de manière à ce que la partie conservée forme comme un pont jeté entre le bout du gland et le prépuce : ce pont finit en général par se rompre, et l'ulcère, se découvrant alors dans toute son étendue réelle, ne manque jamais d'effrayer le malade qui, jusque-là, n'avait pas soupçonné ce que cachait la partie du filet restée intacte.

Si cependant la chancrelle a pu être arrêtée plus tôt, si tout se borne à une perforation de la base du filet, et que la cicatrisation, à force de soins, se soit faite dans ces conditions, l'organe, plus présentable en apparence, mais affaibli en réalité, n'a plus la solidité nécessaire pour remplir son rôle ; et s'il ne cède pas à la première rencontre un peu scabreuse, il devient exposé à ces gerçures ^ réitérées qui, impo-

* La gerçure traumatique du filet s'opérant dans les mêmes conditions que celles où l'on peut contracter une chancrelle, inspire souvent des craintes au malade et quelque hésitation au médecin. On la l'econnaîtra à ce qu'elle a eu lieu au moment même du coït ; à ce qu'elle est située transversalement ; à ce qu'elle est linéaire et non arrondie comme les chancrelles (une gerçure entretenue par de fréquents coïts peut cependant prendre un peu la forme ovale) ; enfin à ce que son fond est superficiel et rouge.

On ne parvient à guérir certaines de ces gerçures qu'en interdisant, pendant 8 jours au sujet, non-sëulénient le coït, mais le décalotement et même tout essai de décalotement.

Une fois la gerçure guérie, je recommande d'en ménager la cicatrice, de ne

17l3 CHANCRELLE.

sant au porteur des abstentions ou des choix également pénibles, l'obligent à venir enfin demander l'ablation de ce débris inutile et gênant au même médecin qui s'était d'abord félicité de l'avoir sauvé du naufrage.

Le traitement de cette chancrelle a ses indications toutes tracées par ce qui précède. Il s'agit de prévenir ou d'atténuer pour le filet toute cause de distension. Par conséquent :

Fuir les occasions d'érections ; s'abstenir, du moins, de les prolonger ;

Si, en marchant, le léger retrait du prépuce, qui a lieu à chaque pas, est douloureux, immobiliser le prépuce en en prenant l'extrémité et l'engageant dans un trou percé au centre d'une rondelle de caoutchouc (il figure alors là comme la tête d'un seigneur du moyen âge au milieu de sa fraise); on produit ainsi un phimosis artificiel, phimosis protecteur qu'on peut réserver pour les occasions de grande fatigue, de longues marches où l'organe a à subir beaucoup de frottements.

Quand on décalotte pour faire le pansement, on ressent une vive douleur par suite de la tension qu'on est obligé d'imprimer au filet. Vous l'éviterez de la manière suivante. Pour décaloter, vous tirez peu à peu le prépuce en arrière, n'est-ce pas? Eh bien ! guettez l'instant où, dans ce mouvement, l'extrémité du gland commence à se montrer, et appliquez-y la pulpe de votre doigt. Alors, si de ce doigt vous maintenez le bout du gland fortement poussé, courbé en bas, tout en continuant à tirer le prépuce en arrière, vous aurez réalisé le décalotement complet, sans que les deux points d'insertion du filet aient été assez écartés pour lui donner une tension douloureuse ; et soyez sur que le client vous remerciera de lui avoir indiqué cette petite manœuvre.

pas affronter le coït pendant quelque temps sans- avair préakrWement déposé là deux couches de collodion ; enfin, d'user de corps gras pour prévenir le frottement et le tiraillement.

CHANCRELLE. 177

Ouant au jDansement, il varie selon les périodes. Lorsque le iilet est percé à sa base, il est quelquefois assez difficile d'introduire dans ce trou de la charpie de manière à ce qu'elle traverse de part en part, ce qui cependant est très-nécessaire. Pour y réussir :

Faites bâiller l'ouverture, en donnant à ses bords une position telle qu'ils soient relâchés :

Tordez entre deux doigts l'extrémité du petit faisceau de charpie, de façon à le rendre pointu et rigide, comme on le fait pour le til dont on veut enfiler une aiguille à chas étroit ;

Enduisez-le d'une pommade au nitrate, au lieu de l'imbiber de la solution de ce même sel ;

Poussez-le au moyen d'un tout petit porte-mèche, improvisé avec un fragment d'allumette ;

Enfin, si vous ne pouvez réussir à faire que le faisceau de charpie traverse, mettez-en deux, à gauche et à droite, que vous pousserez à la rencontre l'un de l'autre.

Quand le frein est détruit, quand il n'y a plus que le sillon chancrelleux sous-frénal, la charpie qu'on y enfonce doit être taillée exactement de sa longueur ; et, pour mieux l'assujettir, on met, en croix, par-dessus ce petit plumasseau, quelques brins de charpie sèche, beaucoup plus longs, qu'on engage circulairement dans le repli balano-préputial ; sorte de tour de bande, retenu en place par le reflet du prépuce, qui offre l'avantage de maintenir solidement le pansement sans exercer aucune constriction.

Mais tout, ici, ne se borne pas à des pansements. Il est, dans ce traitement, une indication singulière et néanmoins très-rationnelle. « La chancrelle du filet dure plus longtemps que celles des autres régions, » ai-je dit. Et j'ai ajouté que c'est « parce qu'elle dure jusqu'à ce qu'elle ait détruit le filet. )) Donc, puisque c'est la rupture du filet qui, seule, met un terme à la chancrelle, au lieu d'attendre que le processus ulcéreux ait lentement amené ce résultat, pourquoi ne pas le

178 CIIA^CIIELLE.

produire artificiellement et instantanément ? Ce que la cliancrelle accomplit au prix d'un temps précieux, avec des douleurs incessantes, une gène notable de la marche, en exposant aux inoculations accidentelles de voisinage, aux risques de toutes les déviations que peut affecter un ulcère spécifique de longue durée, avec l'imminence, tout particulièrement redoutable ici, du bubon, ne vaut-il pas mieux le faire d'un seul coup?...

Conformément à ces principes, toutes les fois que, le filet étant perforé, je reconnais, au bout de quelques jours, d'après la marche du mal, que cet organe est voué à la destruction, ou qu'il n'en resterait, si on parvenait à le conserver, qu'une portion plus gênante qu'utile, j'en opère la section. Et voici, pour ce cas, mon procédé ;

L'instrument tranchant expose à une hémorrhagie, toujours très-incommode vu la difficulté d'application des agents hémostatiques, hémorrhagie qui, d'ailleurs, augmente pour le malade les chances d'avoir un bubon. Je me sers, en conséquence, d'un instrument qui réunit la rapidité de l'incision à la sécurité que donne la cautérisation. C'est, tout simplement, une paire de forts ciseaux dont j'ai fait émousser, arrondir les branches à leur extrémité, dans l'étendue d'un centimètre et demi, de sorte que, dans cette partie terminale, elles se touchent, mais ne se croisent plus.

Ces ciseaux étant largement ouverts, j'introduis le bout de l'une des branches dans la perforation du frein, puis je présente l'autre branche à la flamme d'une bougie ; et, quand je juge celle-ci suffisamment chauffée, je la rapproche vivement de la première qui lui sert à la fois de conducteur et de point d'appui. Il suffit de presser quelques instants pour que le filet soit divisé, sans qu'il y ait eu une seule goutte de sang répandu .

Aussitôt le filet coupé, la tension douloureuse cesse, et l'ulcère, mis à découvert, permet des pansements plus réguliers

CHANCRELLE. 179

et plus efficaces. Mais le point capital par là obtenu, c'est, ne l'oublions pas, d'avoir enlevé, en trois secondes, un corps que la chancrelle aurait mis trois semaines à détruire, et avant la destruction duquel la cicatrisation ne pouvait s'effectuer.

La chancrelle du filet peut perforer l'urèthre. C'est un accident extrêmement rare. D'ailleurs, ordinairement, à mesure que l'ulcère guérit, la perforation se comble spontanément. En cas contraire, provoquez, à la période de réparation, la formation de bourgeons charnus, en cautérisant trois ou quatre fois, à trois jours d'intervalle, la plaie jusqu'au fond, avec un crayon de nitrate d'argent taillé en pointe. En même temps, ne laissez uriner le malade qu'à travers un bout de sonde, porté, chaque fois qu'il sent le besoin d'uriner, à 6 ou 8 centimètres de profondeur dans le canal ; et pendant qu'il urine ainsi par la sonde, qu'il ait soin de presser sur l'ouverture fistuleuse, au moyen d'un petit ballon de caoutchouc, afin qu'aucune goutte d'urine, passant entre la sonde et la paroi urèthrale, ne puisse enfiler ce trajet.

Chancrelle de Vamis. — Elle est apportée là, soit direcfement; soit par l'ongle d'un homme qui a une chancrelle au pénis et qui, après l'avoir pansée, se gratte... où cela lui démange, sans s'être lavé les doigts; soit, enfin, par du pus €hancrelleux coulant du va^in sur l'anus.

La marge de l'anus est plissée comme l'est le limbe du prépuce. A l'anus comme au prépuce, la chancrelle a donc une grande tendance à se perpétuer, en se transmettant d'un bord de l'un de ces plis à l'autre bord. Comme au prépuce aussi, c'est en tenant ces bords séparés par un éventail de charpie imbibée de la solution de nitrate d'argent, qu'on les empêche de se contagionner.

Mais à la région anale, il se présente deux difficultés particulières. D'abord, le malade ne peut guère faire lui-même son pansement, et il n'est pas aisé de trouver un aide capable

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qui, deux ou trois fois par jour, prête la main à pareille besogne. — En second lieu, le boudin stercoral, en passant à travers l'ouverture, agrandit les ulcères, déchire les cicatrices en voie de formation, cause, en un mot, le même ravage que celui contre lequel je mettais, ci-dessus, en garde le malade atteint de chancrelles du limbe, quand je lui recommandais, par dessus tout, de ne jamais décaloter.

Malheureusement, la défécation n'est pas un acte facultatif; c'est, sinon la plus nécessaire, du moins la plus impérieuse des fonctions. Ne pouvant la supprimer, il faut donc s'arranger de manière à ce qu'elle soit aussi peu irritante ou, pour mieux dire, aussi peu dilacérante que possible.

Dans ce but, on administre l'2 ou 15 grammes de sulfate de magnésie, tous les deux jours, ou 5 centigrammes de résine de podophilin par jour. De plus, dès que le malade sent le besoin d'évacuer, il prend un quart de lavement de décoction de racine de guimauve, ou, plus simplement, d'huile d'olive. Poussez le lavement à travers une sonde de gomme élastique, n° 10, préalablement introduite à 6 ou 8 centimètres dans le rectum .

Malgré ces précautions, il faut être averti que les chancrelles de la marge de l'anus s'y multiplient et s'y éternisent. Quelquefois même, elles remontent dans l'intérieur de l'intestin à une profondeur telle que, même en attirant à l'extérieur et déplissant la mOmbrane, on peut à peine apercevoir l'extrémité inférieure, périphérique de l'ulcération.

E pur... Et cependant la chancrelle anale tinit par guérn"! Elle guérit parce que le sphincter que le passage des matières tend à forcer, réagit et se contracte ; contraction qui empêche les déchirures chancrcllifiables de se produire au delà d'une certaine limite en profondeur.

Parfois, néanmoins, cette limite est franchie; parfois la chancrelle entame ou même divise le sphincter. Alors l'ulcère persiste indéfiniment, s'étendant en tous sens. J'ai vu de ces

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cas OÙ les pansements les plus méthodiques, exécutés assidûment par le médecin lui-même, modéraient le progrès de la cliancrelle, mais ne l'arrêtaient pas. — Il faut alors — et je l'ai fait avec succès — appliquer la pâte de Canquoin, pendant deux heures, en la maintenant, au moyen d'une grosse mèche, pressée contre le fond de î'ulcère. Celui-ci est, par là, transformé en plaie simple, et la guérison s'obtient sans difficultés.

Il est, dans cette région, une autre variété de chancrelles, beaucoup plus aisées à guérir. Ce sont celles qui siègent en dehors de l'anus, sur la face interne des fesses. Elles s'y multiplient, mais, justement pour cela, n'y gardent pas une longue durée. Il est rare que la cliancrelle du pli de l'anus ne se complique pas de quelques-unes de ces chancrelles interfessières. — Pour que le pansement y tienne, faites-le consister en un atome de charpie mouillée de la solution lunaire.

Cliancrelle de Vurèthre. — Pour expliquer un écoulement intarissable, pour se rendre compte de véroles dont on ne retrouvait pas l'accident primitif, beaucoup de malades d'une part, beaucoup de médecins de l'autre, disai'ent jadis : « Cela vient d'un chancre du canal. » Aujourd'hui, qu'on ne les suppose plus, qu'on n'admet que ceux qu'on voit ou qu'on sent, leur nombre a singulièrement diminué, et presque tous ceux qu'on observe siègent au méat. Aussi, les diagnostiquer d'avec la blennorrhagie, seule ou concomitante, est on ne peut plus aisé. S'ils sont un peu plus profonds, on reconnaît leur présence à un certain gonflement circonscrit, à la douleur et au saignement qui se produisent quand on presse sur ce point. Enfin, presque toujours, tôt ou tard, le progrès de l'ulcération l'amène à devenir visible à l'extérieur.

L'indication principale est d'empêcher la chancrelle d'un côté du méat de se propager par contagion au côté opposé. Dans ce but, il faut, après chaque miction, introduire une mèche de charpie enduite de pommade au nitrate d'argent.

182 CHANCRELLE.

afin d'empêcher lajuxta-positioo de la surface coiitagionnable avec la surface contagionnante.

C'est ainsi qu'où y travaille, mais je dois dire qu'on n'y parvient qu'exceptionnellement. Autant la contagion est rare entre tissus différents, malgré leur adossement le plus intime et le plus prolongé (exemples : le prépuce et le gland, le col et le vagin) autant, quand les tissus sont similaires, cette contagion est fréquente, à peu près inévitable (exemples : les plis du limbe, de l'anus, les deux faces du méat). — N'insistez donc pas, outre mesure, sur des pansements qui sont incommodes, difficiles et douloureux ; et si vous voyez la contagion s'opérer en dépit de vos efforts, pour la prévenir,, bornez-vous à prescrire une injection de quelques gouttes d'huile d'amandes douces ou de glycérine, répétée avant chaque miction, et à préserver le méat de tout frottement douloureux au moyen d'un bandage approprié (la compresse longuette placée par son milieu sur le gland, et dont les deux extrémités repliées l'une sur la face supérieure l'autre sur la face inférieure de la verge, sont maintenues par une bande roulée).

Chancrelle céphalique. — On a longuement et laborieusement recherché pourquoi la chancrelle s'observe si rarement — quelques-uns ont dit : ne s'observe jamais — à la face, ni dans la bouche. Mais cette question n'intéressant en rien le thérapeutiste, je l'écarté. — Les chancrelles de la tête se pansent comme les autres. (Voy. notamment, ci-dessus, le chancre du fourremi).

Chancrelle de la femme. — « Elle a surtout pour siège, dit M. Clerc, la muqueuse vulvaire : on la rencontre très-fréquennnent sur la fourchette ; sur les plis et sur les bords des petites lèvres ; dans la fosse naviculaire ; sur et entre les caroncules myrtiformcs ; à l'orifice du méat urinaire et à l'entrée du canal ; sur le clitoris et son prépuce, et dans le voisinage. — Elle est plus rare sur les grandes lèvres et nous

CIIAiNCRELLE. 185

ne l'avons pas fréquemment observée sur la peau qui avoisine les organes génitaux. »

« Celles du vagin ne sont pas communes ; les 8 ou 10 que nous avons rencontrées étaient situées à l'extrémité supérieure du vagin, dans le voisinage du col. »

M. Clerc en a vu un plus grand nombre au col (de 1 5 à 20). Il cite même un cas très-concluant de- chancrelle intrautérine. Cbez une femme examinée au spéculum par les professeurs Lallemand et Delmas, aucune ulcération du col n'avait pu être découverte. Mais en pressant avec le spéculum sur le col, on en fît sortir du pus qui, inoculé par quatre piqûres à la cuisse de la malade, y produisit quatre chancrelles bien caractérisées.

Les chancrelles féminines n'ont rien de spécial sous le rapport du traitement. Deux brèves remarques seulement :

Quant aux chancrelles extérieures, comme il est très-difficile de pousser la charpie jusqu'au fond de Tulcère, et plus difficile encore de la maintenir en place, il vaut mieux se borner à toucher, deux ou trois fois par jour, avec un tout petit pinceau humecté de la solution normale (0,8 sur 20) de nitrate d'argent. Bailleurs, quoique peu méthodiquement pansées, les chancrelles vulvaires, si la santé générale est bonne et si la femme prend les moindres soins de propreté, guérissent assez promptement.

Quant aux chancrelles profondes, quelques médecins tentent d'absorber, au moyen du tamponnement, le pus qu'elles sécrètent, afin d'empêcher les inoculations de voisinage. Mais, pour peu que le tampon descende — ce qui ne manque jamais d'arriver — le danger — plus théorique que réel — de ces inoculations reparaîtrait, augmenté de celui résultant de la stagnation du pus. — Je préfère, après avoir cautérisé tous les matins, faire durant la journée quatre ou cinq injections, avec la petite seringue en verre, d'un liquide qui se trouve partout sous la main et qui ne tache pas le linge, tel que de l'eau

■184 CHANCRELLE.

salée ou de Teaii rendue astringente par l'addition d'un peu de vinaigre de toilette.

B. — Modifications dues à 1 état de l'organisme.

P/iagédénisme. — En inoculant du pus de cliancrelle phagédénique à un sujet sain, on ne lui donne qu'une cliancrelle simple et non phagédénique : d'autre part, en inoculant du pus de chancrelle non phagédénique à un sujet actuellement porteur de cliancrelle en cours de pliagédénisme, on fait développer au point inoculé une cliancrelle phagédénique. Ce douhle fait prouve clairement que le phagédénisme provient, non d'un principe morhide spécial, mais d'une cause inhérente à l'individu.

Or, cette cause individuelle est générale ou locale, formée de longue date ou accidentelle et récente. Mais elle peut toujours — quand elle est constatable — se rapporter à l'un ou à l'autre des deux tjqies tranchés qui suivent :

1" Causes de type ast/ienique. — Vieillesse, froid, misère, insomnie, anémie, scorbut, scrofule, chlorose, dyscrasies ou cachexies débilitantes, abus du mercure, préoccupations morales tristes. — Localement : situation de la chancrelle ou conformation des organes telles que celle-ci subisse soit une stase sanguine, soit de l'étranglement.

2° Causes de type sthénique. — Tempérament sanguin,' pléthorique, climat chaud, alcoolisme, vie plantureuse, excès de table et de coït, maladies inflammatoires, déplacement de fluxions herpétiques ou hémorrhoïdales, enfièvrement de l'amour, de l'ambition, de la passion du jeu. — Localement : érections prolongées, marches forcées, pansements ou frottements irritants sur Tulcère.

Le phagédénisme n'étant, au fond, que de la gangrène, on comprend qu'il reconnaisse, pour cause l'un ou l'autre des deux ordres d'influences précitées, c'est-à-dire qu'il puisse

PHAGÉDÉNISME. 185

également résulter soit de l'excès, soit du défaut d'afflux de sang.

Mais, d'autre part, notons que, dans la pratique, cette destruction organique se présente sous deux formes : tantôt les tissus sont minés, emportés molécule par molécule ; tantôt ils tombent par segments, par lambeaux d'une étendue appréciable. La première espèce est le phagëdéiiisme proprement dit ; on a réservé pour la seconde le nom de gangrène.

Or, d'une' part, deux ordres de causes, de l'autre, deux formes morbides... Il y avait bien là de quoi tenter l'esprit généralisatcur des théoriciens. Mais, jusqu'à présent du moins, leurs efforts n'ont pas abouti ; la dichotomie étiologique reste indépendante de la dichotomie descriptive ; en d'autres termes, tant le phagédénisme que la gangrène s'observent à peu près indifféremment, comme effet des agents débilitants et comme effet des agents excitants. Tout ce que l'expérience nous permet d'avancer à cet igard, c'est que la forme gangreneuse paraît dépendre plus souvent des causes sthéniqucs, le phagédénisme proprement dit des causes asthéniques. Mais, il faut qu'on en soit prévenu, ce dernier se voit assez fréquemment sur des individus chez lesquels vous chercheriez en vain à découvrir l'une des causes énumérécs ci-dessus, tant sthéniques qu'asthéniques ; tandis qu'il est rare qu'on ne puisse pas rapporter la gangrène à une influence réelle, dont la présence chez le malade est susceptible d'être démontrée.

En somme, quand le médecin rencontre un exemple de cette complication (gangrène ou phagédénisme), qu'il ne se laisse égarer par aucune préoccupation doctrinale ; au lieu de vouloir à tout prix remonter de la forme à la cause, qu'il recherche impartialement et soigneusement sous laquelle des deux influences sthénique ou asthéniquc le cas semble s'être produit, et s'applique moins à faire jouer à cette influence un rôle étiologiquc qu'à la supprimer d'abord, puis à en combattre les effets.

18(i CHANCRELLE.

Examinons, sous ce rapport, les principales variétés de pliagédénisme que nous a offertes la pratique. Elles se rattachent naturellement aux deux formes suivantes :

A. Forme gangreneuse. — Quelques sujets affaiblis par l'âge ou les privations ont parfois une mortification des bords de leur chancrelle. On y remédie par les pansements au vin, au charbon, au tartratc de fer, à l'acide phénique dilué, et par le régime tonique ; mais cet accident est de beaucoup le plus rare.

Le cas ordinaire est celui-ci : chez des jeunes gens sanguins, qui font la noce, qui ont beaucoup marché, une chancrelle de la verge (organe particulièrement exposé aux frottements) et surtout du dos de la verge, devient le point de départ d'une gangrène qui envahit plus ou moins loin en largeur et en profondeur.

Or, c'est justement ce plus ou moins qui fait ici le danger et qui doit appeler l'attention du médecin. Que la circonférence et le fond d'un ulcère soient frappés de mortification, il ne s'en suivra ni perte notable de temps, ni difformité bien apparente. Mais, souvent, le ravage s'étend fort au-delà, de larges segments escharrifîés se détachent, comprenant toute l'épaisseur de la peau, et, outre de cruelles souffrances, il en résulte une difformité, ainsi qu'une gêne de fonctions, irréparables.

En vue de ces graves conséquences, il importe de savoir distinguer, prévoir l'imminence de la complication gangreneuse. Lors donc que, sur un sujet atteint de chancrelle du fourreau, en même temps que le fond de l'ulcère devient grisâtre et la sécrétion moins liée, et qu'il y a de la fièvre, vous verrez apparaître une certaine tuméfaction de tout V organe, tuméfaction que le repos de la nuit ne dissipe qu'en partie; s'il s'y joint, dans l'étendue de 2 ou 5 centimètres, autour de l'ulcère, une coloration d'un violet pâle, il est grand temps d'agir, et vous pouvez encore, par la prescription suivante.

PHAGEDENISME. 187

immédiatement et rigoureusement exécutée^ prévenir de fâcheux désordres :

N° 31 . — « Après avoir pris un bain, rester pendant trois ou quatre jours au lit, la verge enveloppée de cataplasmes de farine de lin, tièdes plutôt que chauds, et tenue modérément élevée sur un petit coussin.

« Panser la chancrelle, trois fois par jour, avec de la charpie imbibée de décoction de racine de guimauve, tiède.

« Boire quatre ou cinq verres par jour d'infusion de mauve et de violettes. N'user, aux repas, que d'eau rougie.

« Médications contre les érections ut supra. »

Lorsqu'on n'a pu intervenir assez tôt pour éviter la formation des eschares, la même ordonnance sert, du moins, à en limiter l'étendue. Si, cependant, on n'a été consulté que trèstard, à la période où la prostration, les sueurs, la diarrhée, les nausées, les lipothymies ont succédé à l'état inflammatoire, il faut employer, en même temps que les toniques, les cordiaux, les stimulants diffusibles. Avant cette époque, les débridements sont parfois nécessaires. On les fait longitudinalement sur les points les plus distendus, en ayant soin de ménager, autant que possible, l'intégrité du prépuce. Dans ces cas, d'ailleurs, le gonflement est tel que l'incision, quelque profonde qu'elle paraisse au moment où on la pratique, se trouve, ensuite, n'avoir intéressé qu'une épaisseur de tissus relativement faible.

Les plaies, succédant aux eschares, seront, si elles languissent, pansées avec l'onguent digestif.

Dans le cas que je viens de décrire, la chancrelle n'a été pour le développement de la gangrène qu'une occasion. C'est encore le rôle qu'elle joue lorsque, dans un paraphimosis survenu chez un chancrelleux, la base du gland et le collet du prépuce, se comprimant l'un l'autre, sont frappés de mortification. Cela est tellement vrai que les seules chan-

188 CHANCRELLE.

crellcs qui, chez un sujet atteint de plusieurs chanerelles, deviennent alors gangreneuses sont celles qui siégeaient sur un endi'oit soumis à l'étranglement; et que, d'autre part, on voit aussi, sur lui, la gangrène envahir des endroits étranglés, mais où il n'y avait pas de chanerelles. Il faut noter que sur ces derniers points, la plaie qui succède à l'eschare se chancrellise ultérieurement par inoculation venue du voisinage, de sorte que, à un moment donné, on voit partout, à la fois, de la chancrelle et de la gangrène. Mais, quand on a suivi avec attention le développement de ce double processus, on reconnaît que la chancrelle, loin de causer la gangrène, n'a fait que la subir. — Promptement réduire le paraphimosis est le seul moyen de mettre ordre à l'extension et à la multiplication, sans cela indéfinies, des chanerelles.

Il est un autre point où, chancrelle et gangrène se donnent en quelque sorte la main pour une œuvre commune ; et, ce point, remarquons-le, c'est encore le dos de la verge. Durant le cours de chanerelles sous-phimosis, on voit parfois la peau du dos de la verge, au niveau de la base du gland, s'amincir, devenir noirâtre, se mortifier et, finalement, subir une perforation de 1 à 2 centimètres de diamètre, à travers laquelle on découvre le gland. — Que s'est-il donc passé là?

Ce qui s'est passé?... Il existait des chanerelles et sur le gland et à la face interne du prépuce. Les premières faisant tuméfier le gland, cet organe, augmenté de volume, a pressé par sa base, comme par un bord tranchant, de dedans en dehors, contre le prépuce. Or, comme le prépuce avait luimême des chanerelles, on comprend que, miné à la fois par l'ulcération et par la gangrène, qui résulte de l'incessante pression du gland, il se soit perforé.

Afin de mieux guérir les chanerelles sous-préputiales de cette espèce, celles qui tardent à se cicatriser, un de mes collègues conseille l'incision. Couper le prépuce pour l'empê-

PHAGEDÉNISME. 189

cher d'être percé, c'est là, en efict, un procédé infaillible... miis un peu trop analogue peut-être au moyen populairement connu pour éviter de se mouiller ! Je préfère, quant à moi, soigner d'aussi bonne heure que possible les chancrelles sousphimosis, c'est-à-dire les traiter par les injections de nitrate d'argent ; et je tiens à répéter que, grâce à l'emploi de ces injections, continué avec méthode et persévérance, jamais, dans ma pratique, je n'ai vu se produire de perforation du prépuce. — Quant à celle qui se serait produite faute de soins, et qui aurait persisté malgré quelques cautérisations faites sur son contour, le chirurgien devrait, si elfe était étroite, suturer ses bords préalablement ravivés ; si elle était large, achever la division du prépuce en la régularisant de son mieux.

B. Forme phagédénique proprement dite. — Tout chancre ronge : le nom l'implique. A ce compte, tout chancre serait donc phagédénique.

Faut-il, comme l'insinue Vidal, dire qu'un chancre mérite, en effet, ce nom dès qu'il a « franchi ses limites conventionnelles? » Suffit-il, pour qu'on l'appelle phagédénique, qu'il ait duré et se soit étendu un peu plus que d'habitude?... Un autre auteur classique, et le premier de tous, semblerait en avoir jugé ainsi ; car il décrit parmi les chancres phagédéniques la chancrelle du filet, laquelle, pourtant, comme je l'ai démontré, ne doit qu'à sa situation ses propriétés rongeantes.

Je prends cet exemple et je dis : « La chancrelle du filet peut durer deux ou trois mois; elle creuse, perfore, détruit les tissus, et cependant personne, aujourd'hui, ne l'appellera phagédénique. Pourquoi? parce que, pendant toute sa durée et dans toute son étendue, elle n'a, ni un seul instant ni sur un seul millimètre, offert d'autres caractères apparents que ceux de la chancrelle ordinaire. Si cet ulcère progresse, ce

n'est point qu'il ait une nature spéciale, c'est uniquement parce que son fond, incessamment déchiré, s'inocule, et par conséquent, s'agrandit incessamment; c'est, en un mot, parce que son siège le fait, pour un certain temps, progressif. »

Eh biea ! la vraie chancrelle phagédénique ne consiste pas en une série de chancrelles à cours régulier. Elle résulte, au contraire, essentiellement d'un processus chancrelleux irrégulier, processus provenant d'une cause dont l'existence est prouvée 1° par les conditions spéciales d'hygiène et de santé qui l'engendrent, 2° par le fait même de l'absence de tendance de Tulcère à ^e réparer; 5° enfin, parles caractères objectifs particuliers que prend cet ulcère.

En effet, frappée de phagédénisme, la chancrelle devient plus douloureuse ; les anfractuosités 3e son fond sont plus profondes; la matière qui couvre ce fond^ au lieu d'offrir une certaine consistance et une couleur blanc jaunâtre, est moins liée, ténue, d'un gris sale et d'une odeur spéciale ; les bords sont gonflés, déchiquetés à leurs contours et largement décollés. Enfin, les jours, les semaines, les mois même se passent sans qu'il s'opère ni détersion de la surface, ni affaissement et recollement des bords, indicés du travail physiologique qui, dans les cas normaux, amène régulièrement la transformation de la chancrelle en plaie simple.

Cette complication peut envahir une chancrelle à n'importe quelle période de son évolution. Certaines régions y sont plus sujettes, les doigts, l'aine, le pli génito-crural, les grandes lèvres. Le tissu sous-cutané se prête particulièrement à son extension.

Cet état est si bien une affection à part, qu'il commence ordinairement avec des caractères réels d'acuité, s'accompagnant de fièvre, d'embarras gastrique, sueurs, insomnie, soif, céphalée. Notez qu'on observe ces symptômes chez les sujets mêmes dont la débilitation, l'asthénie ont été la cause du phagédénisme : ils proviennent, [par conséquent, du travail

PHAGEDEMSME. 191

phagédénique même et non des troubles constitutionnels qui ■ont donné naissance à celui-ci.

En décrivant cette singulière et capricieuse déviation, il faut sans doute résister à la tentation de lui prêter une marche réglée. Pourtant l'observation prouve que, en général, après deux ou trois mois d'acuité , le phagédénisme tantôt cesse (laissant l'ulcère se cicatriser), tantôt passe à l'état chronique.

Cette dernière forme comprend les vastes et interminables ulcérations que nous voyons ravager le fourreau, l'hypogastre, l'aine, les fesses, durer plusieurs années, ne se cicatrisant sur un point que pour se rouvrir sur l'autre, creusant de préférence les endroits déclives, sécrétant toujours un pus inoculable. A cette période, la réaction fébrile et gastrique a cessé ; il se produit même, chez quelques malades, un appétit insatiable. Mais la douleur locale, l'abondance de la suppuration, l'inaction et l'isolement forcé, par dessus tout l'horreur de leur situation et la perspective de n'y point voir de terme, voilà ce qui, pour ces malheureux, constitue un vrai supplice, et si l'âge ou la misère s'y joignent, un danger pressant.

Traitement. — Lorsqu'une maladie possède beaucoup de remèdes, que ces remèdes n'ont rien de commun dans leur mode d'agir, que cependant chacun d'eux, bien que la maladie soit identique, compte quelques exemples de succès avérés, ce lieu commun vient instinctivement aux lèvres : « La richesse apparente de la thérapeutique n'est qu'une preuve de sa pauvreté. »

J'en tire, moi, une autre conséquence : c'est que la maladie dont il s'agit est susceptible de guérir, guérit le plus souvent d'elle-même ; qu'elle guérit pendant que et non pas parce que l'on emploie telle ou telle médication ; enfin que celle r|ue l'on administrait au moment où la cure spontanée a eu lieu, escroque plus qu'elle ne mérite l'honneur qu'on lui fait d'avoir été le moyen de salut.

Cette conclusion s'applique admirablement à l'histoire du

192 CHAINCRELLE.

phagédénisme. Je vais tout à l'heure énumérer vingt agents, dont aucun, à coup sûr, n'aurait obtenu son renom de spécifique s'il n'avait pas plusieurs guérisons à son actif. Et cependant il n'en est aucun, non plus, que je n'aie vu honteusement échouer. Et preuve non moins forte d'impuissance, il n'en est aucun qui ait su se concilier la faveur exclusive, pas même la préférence des praticiens. Remarque tellement vraie, que, au moment d'écrire la première ligne de ce long catalogue, je n'en vois pas un au sujet duquel une voix intérieure, un souvenir reconnaissant ne me crie : « Commencez par celui-là ! »

Ricord conseille les pansements avec une solution aqueuse, au 10'"* et plus, de tartrate de fer et de potasse ; on en prend aussi à l'intérieur, de 2 à 3 grammes et plus, par jour;

Compression avec des bandelettes de sparadrap de Vigo, ou des lames de plomb ;

Applications réitérées de poudre de camphre ;

Pansement avec une solution aqueuse concentrée d'extrait d'opium, une solution au 10"'^ de cyanure de potassium ;

Rains sulfureux, fer à l'intérieur, huile de foie de morue, régime tonique, séjour à la campagne ;

Cataplasmes de pulpe de carotte ;

Pansements avec des caustiques légers, tels que solution de nitrate d'argent ou de chlorure de zinc ;

Avec la poudre de charbon ou de quinquina, ou d'iodoforme, — agent excellent, mais coûteux, et dégageant une odeur compromettante par sa persistance, — ou les acides végétaux ou minéraux dilués (comme pour la pourriture d'hôpital);

Appliquer un vésicatoirc sur le fond de l'ulcère ou bien mettre sous ses bords décollés de la poudre de cantharides, et réitérer cette dernière application plusieurs fois, à trois ou quatre jours d'intervalle, jusqu'à ce que la surface apparaisse rosée, de bonne nature ;

PHAGEDENISME. 193

Irrigations continues d'eau froide ;

Pansements avec le tannin, l'extrait de ratanhia, le perchlorure de fer, la créosote, l'alcoolé de guaco, la teinture d'iode, etc. ;

Pansements avec l'onguent digestif, simple ou animé, et autres onguents analogues, base d'un nombre presque infini de recettes soi-disant infaillibles, etc.

N'y a-t-il donc qu'à prendre au hasard, dans le nombre de ces arcanes, ou à se décider d'après la nouveauté du remède ou la force de la réclame?... Pas tout à fait. Si malheureusement l'analyse soit des symptômes, soit des causes ne suggère, le plus souvent, aucun motif déterminant de préférence, on trouve du moins quelques considérations utiles à consulter, dans la prédominance de tel ou tel élément pathologique. Les bords de l'ulcère sont-ils gonflés, douloureux, la peau chaude, la fièvre bien établie? Tant que cet état dure, usez des bains, des cataplasmes émollients ; ordonnez le repos. — Existe-t-il une sensibilité très-vive? Employez les pansements à l'opium, ou à la belladone ou aux cyanures. — A-t-il préexisté à l'invasion du phagédénisme un état gastrique de quelque importance? Boissons délayantes et diète, ou eau de Yichy, ou un vomitif, selon le cas. — La sécrétion plus séreuse cjue purulente, la mollesse des bords, la pâleur du tégument voisin recommandent les ferrugineux intra et extra. — On saisira parfois enfin l'indication, soit capitale soit accessoire, des anti-périodiques, des désinfectants, d'un appareil immobilisant, d'excision de quelques lambeaux voués à la mortification, etc.

Laissant au tact de chacun l'appréciation de ces nuances, veut-on savoir, maintenant, quelle est, en pareil cas, ma conduite ordinaire? Eh bien, presque toujours je commence par les pansements avec la solution usuelle de nitrate d'argent. Seulement j'en imbibe de petits faisceaux de charpie, longs seulement de 6 ou 8 millimètres, que j'insinue sous les bords décollés : manœuvre ennuyeuse, difficile, douloureuse,

Î<M CHANCRELLE.

surtout les premières fois, mais qui très-souvent guérit, et

plus souvent encore fait immédiatement cesser la souffrance.

Je donne aussi un bon rang au pansement avec la solution de tartratc de fer, ainsi qu'cà l'application de la poudre de camphre. Du reste, n'oublions pas que chaque remède use assez vite son eÛicacité ; qu'après avoir d'abord paru imprimer à h. marche de 1 ulcère une bonne direction, il le laisse ensuite stationnaire , si bien qu'il faut souvent venir, avec mi médicament de ir.oins de renom, au secours d'un spécifique plus en crédit, mais qui a fait son temps.

Je serais ingrat d'omettre un topique fort simple qui, conseillé par M. Rodet, m'a guéri :

N" 52. — Eau 20 grammes.

Jus de citron 6 »

Laudanum de Sydenham 5 »

Sous-acétate de plomb liquide. ... 4 »

« Secoué, ii prend l'aspect d'une crème, dont l'ulcère se trouve on ne peut mieux, surtout si l'on a soin d'y doser extemporanément la proportion de jus de citron, en la variant et l'augmentant progressivement de manière à déterminer constamment une cuisson légère, mais sensible. »

Les pansements avec la crème fraîche triomphent presque toujours des ulcères qui rongent les doigts.

Avec ces remèdes et quelques autres, choisis parmi les inoffensifs, intelligemment diversifiés; en pourvoyant à l'hygiène du malade ; en soutenant son moral par des promesses calculées do façon à ce qu'elles ne soient jamais exposées à recevoir des démentis absolus, on conduit ordinairement sans encombre un phagédénisme aigu jusqu'à sa fin naturelle, qui est la guérison au bout de trois ou quatre mois.

Mais il peut se terminer différemment : il peut non-seulement se perpétuer sur place, en marchant du centre à la circonférence, mais devenir indéfiniment extensif. C'est le

PHAGÉDÉNISME. 495

phagédénisme chronique, lésion des plus sérieuses, si l'on considère sa ténacité, ou, pour mieux dire, son incurabilité à peu près absolue tant qu'on se borne aux médications précédentes. Et cependant, malgré sa gravité, cet état ne produit aucune altération constitutionnelle spéciale. Il affaiblit l'organisme par les douleurs et la suppuration qui en sont les conséquences ; mais on ne lui connaît pas d'appareil de symptômes'pathognomoniques. A ce point de vue, on pourrait établir entre le phagédénisme aigu et le phagédénisme chronique la même assimilation qu'entre la syphilis secondaire et la syphilis tertiaire; car, comme le tertiarisme, le phagédénisme chronique 1° ne se produit que chez quelques-uns des sujets que leurs antécédents pathologiques y exposaient ; 2° laisse le plus souvent ignorer pour quelle cause il épargne ceux-ci et frappe ceux-là; ô° ne suscite plus les troubles généraux qui avaient accompagné l'état aigu ; enfin 4° n'a nulle tendance à guérir spontanément.

Contre cet état, je ne connais guère que deux remèdes, à juste titre recommandés par deux de mes successeurs : l'opium, par M. Piodet; le cautère actuel, par M. Rollet.

L'extrait d'opium est donné à la dose initiale de 8 centig. en deux fois, dans les vingt-quatre heures. On en augmente la quantité de 5 centig. d'abord, et plus tard de 10 centigr. (toujours en deux fois) tous les cinq ou six jours. On peut aller ainsi jusqu'à 7 et même 8 et 9 décigr. dans les vingt-quatre heures. La tolérance s'établit sans difficulté, et l'on évite tout accident si l'on a soin : 1° de n'administrer le médicament que lorsque la digestion du repas précédent est complètement achevée, et 2" d'augmenter, en même temps que la dose d'opium, la quantité de vin que le malade prend en mangeant. M. Rodet a obtenu d'admirables résultats par cette médication. Je lui ai dû, quant à moi, plusieurs succès dont un chez un jeune homme qui languissait, incurable, depuis deux ans, et qui, par ce seul traitement, fut guéri en sept semaines.

196 CHASCRELLE.

Mais il ne guérit pas toujours ; et je l'ai, notammeut, trouvé sans efficacité dans tous les cas de phagédénisrae aigu où je l'ai appliqué.

C'est de ces résistances opiniâtres qu'on a raison par le fer rouge. Je ne saurais mieux faire que de transcrire ici les excellents préceptes grâce auxquels j'ai vu M. Rollet guérir des malhcui'eux littéralement dévorés par des ulcères serpigineux qui occupaient au moins le quart du tégument de la cuisse ou du flanc :

« Le malade étant endormi, le chancre est lavé à grande eau axec une éponge et soigneusement abstergé et séché avec de la charpie.

« Ou promène le fer rouge sm' toute la surface chancreuse. Il faut surtout avoir l'œil sur les bords décollés et sinueux de l'ulcère ; c'est là que le fer rouge doit être porté avec le plus d'attention, afin qu'aucun diverticule ne soit épargné. La peau décollée doit être cautérisée, non-seulement eu dessous, à revers, mais même en dessus, de manière qu'elle soit entièrement modifiée ou détruite. Eu rè^le générale, il faut eautériser profondément pour que la cautérisation dépasse les limites du chancre, mais plus profondément sur les bords qu'ailleurs ; il faut aussi cautériser la surface malade dans toute son étendue, afin que rien, absolument rien de chancreux n'échappe à la cautérisation. C'est même ce qui fait la grande supériorité du fer rouge sur les caustiques, dans ces cas difficiles ; car c'est le chirurgien qui conduit le fer rouge depuis le commencement jusqu'à la fin de l'action cautérisante, n sait ce qu'il fait, et il fait tout ce qui est nécessaire.

« L'opération terminée, la plaie est pansée à l'eau froide. Les pansements ultérieurs se font, pendant quelques jours, avec de l'eau ordinaire ou de l'eau blanche, et ensuite avec du "vin aromatique. »

J'ajouterai que, dans cette opération, une sorte de férocité est indispensable. User de ménagements serait un calcul des

PHAGEDÉNISME. 197

plus nuisibles. En effet, en laissant quelques points incomplètement cautérisés, on déterminerait une récidive épouvantable, l'aire chancrelleuse nouvelle se composant, en ce cas, outre la chancrelle ancienne, de la surface cautérisée qui se serait infailliblement réinoculée.

Je dois signaler encore une variété particulière, assez rare, que j'appellerais volontiers chancrelle écorçante. Ici , en effet, il y a bien phagédénisme, mais l'ulcération ne s'étend qu'en surface. Je n'ai observé cette espèce qu'au fourreau et sur des chancrclles très-superficielles, dont les bords, par conséquent, étaient à peine décollés et dont le fond, plutôt rouge que jaunâtre, n'offrait qu'à un faible degré la couche pultacée caractéristique de toute chancrelle. Eh bien! sans cause connue, ces ulcères, en apparence très-bénins, se mettaient à gagner en largeur, sans creuser davantage, sans que l'aspect tout spécial de leurs bords et de leur fond se modifiât en rien. On aurait dit que la somme de travail érosif départie à toute chancrelle se faisait ici en surface au lieu de se faire en profondeur. Pas de réaction générale.

Cette allure inquiète le malade, qui se voit progressivement écorché en quelque sorte. Elle désole aussi le médecin; car, comme les autres variétés de chancrelle phagédénique, celle-ci défie aussi les médications les plus méthodiques et les plus diverses; et, pour mon compte, quoique je la connaisse bien, quoique je l'attaque à temps dès que je la vois se dessiner, j'avoue n'avoir pas encore découvert son spécifique.

Qu'on se rassure, cependant; elle finit par guérir comme les autres formes aiguës. La guérison, au bout de quelques semaines de plus que la chancrelle ordinaire, est même un de ses caractères, et je ne vois rien de mieux à lui opposer que la solution de nitrate d'argent ou le topique au jus de citron, au laudanum et à l'acétate de plomb, de M. Rodet.

198 CHA5CRELLE.

]S^e confondons pas aycc la chancrellc phagédénique certains ulcères chroniques qui, chancrelleux à l'origine, persistent sous forme indolente et finissent par perdre le caiact^e essentiel de la chancrelle, Finoculabilité de leur sécrétion. On les rencontre surtout chez les prostituées émérites, dans les parties de la tuIyc les plus exposées aux contacts et aux frottements irritants. Là elles deviennent souxent, par leur aspect ambigu et leur contagiosité problématique, une cause de conflit interminable entre le médecin inspecteur qui, dans le doute, ordonne, par prudence, la séquestration de la malade, et le médecin de riiôpital. qui refuse de l'y garder indéfiniment sans espoir de guérison et sans danger, dit-il, pour la santé publique...

On obscne aussi de tels ulcères près du méat ou dans le méat, à la suite de chancrelles. chez les hommes àçfés, affectés de dysurie habituelle provenant d'hypertrophie de la prostate ou de rétrécissements urétraux.

Des cautérisations réitérées avec l'acide chlorhydrique sont le mode de traitement qui donne le plus de chances de guérison. D'ailleurs, les soins de propreté suffisent, chez les prostituées, à neutraliser les principaux inconvénients de cet état qui, pour elles — à leurs yeux du moins — est une incommodité et un préjudice bien plus qu'une maladie.

Détourné par l'usage de son sens étymologique, le mot bubon désigne l'engorgement des ganglions lymphatiques (et plus spécialement de ceux de l'aine) résultant de l'absorption d'une matière contagieuse.

Telle est la définition du bubon, ou du moins celle du bubon vénérien ; car tout engorgement ganglionnaire ne provient pas, tant s'en faut, de l'absorption d'une matière contaîrieuse : d'autres causes peuvent lui donner naissance. Or,

BrBû>". 11»

parfois ces causes, essentiellement simples, agissent sm* un ofanglion en même temps qu'il existe dans sa zone d'absorption une sécrétion contagieuse susceptible d'agir aussi sm- lui à sa manière. Il résulte alors, de ces deux influences distinctes, attaquant ou susceptibles d'attaquer simultanément le même ganglion, une source d'obscmité et partant de méprises, qui m'oblige de tracer ici, axant tout, un exposé net et clair des diverses xariétés de bubon :

1° Bubon sympathique. — Eufoncez-xous sous l'ongle une écbarde de bois, qui détermine de la suppuration. Il viendra un engorgement ganglionnaire au-dessus de Tépitroeblée ou à l'aisselle. Ayez une simple fluxion dentaire tant soit peu prolonsfée, les ç^anoiions sous-maxillaires se prendi'ont. — De même durant une blennorrbaûie urétbiale ai^^uë. de même à l'occasion d'inflammation sm^veuaut autom' de n'importe quelle lésion, vénérienne ou autre, des organes génitaux ^ comme aussi de l'anus, des fesses ou du pied), un engorgement des ganglions inguinaux pomTa se produire.

Mais, quand l'engorgement ganglionnaire ne résulte ainsi que d'une inflammation, et sans qu'il s'y joigne l'absorption d'un principe venimeux, septique ou vii'ulent, cet engorgement reste simple dans sa mai^he et sa terminaison, comme la cause qui Ta produit ; il suit dans sa progression et son déclin la progression et le déclin de cette cause: et ou le voit, au bout de quelques jours, se résoudre sans avoii' suscité d'autre réaction générale qu'une fièvre modérée; sans que jamais, à moins d'un de ces tempéraments lymphatiques à l'excès, qui font tourner en abcès le moindi'e bobo, il suppure ou même menace de suppurer. C'est le bubon dit sympathique.

2° Bubon cJiaiicrelIeux. — A moins d'un procédé de mise en contact tout spécialement intime, le pus cliaucrollciix ne prend sur un organe, qu'à la condition que cet orgaue ait

200 CHANCRELLE.

été gercé, entamé, divisé, par un agent mécanique. (De là, justement, sa rareté à la face, où le tégument est plus résistant.)

Or, la propagation de la chancrelle est soumise aux mêmes lois que sa transmission. Aussi, à la surface d'une ch.'^ncrelle qui suppure régulièrement, l'absorption ne s'exerce que sur le sérum du pus, la partie solide de celui-ci, c'est-à-dire les éléments figurés, étant peu à peu détruits sur place par le travail vital, qui prépare la réparation. On s'explique ainsi comment les vaisseaux et les ganglions lymphatiques, en contact permanent avec le pus chancrelleux, ne deviennent pas toujours chancrelleux.

Mais supposez qu'il s'opère accidentellement une solution de continuité, une déchirure de la surface chancrelleuse. Dès lors, l'intégrité de l'appareil absorbant ayant cessé, les conditions normales de l'absorption n'existent plus et, dès lors, la matière contagieuse peut passer en nature dans les voies lymphatiques et y produire, soit la leucite chancrelleuse, soit l'adénite chancrelleuse.

L'expérience journalière prouve la justesse de cette explication physiologique. D'abord, elle seule permet de comprendre pourquoi toute chancrelle n'engendre pas de bubon ^ Puis tous les observateurs savent que les chancrelles le plus souvent suivies de bubon, sont celles qui, en raison de leur siège, sont exposées à saigner, c'est-à-dire celles de l'anus, du limbe, du prépuce et, notamment, du filet. Ainsi encore se comprend la rareté comparative du bubon chez la femme, qui panse très-peu ses chancrelles, d'ailleurs lubréfiées par les flux de la région, et surtout qui les porte en dedans, protégées, par conséquent, contre toute cause de frottement et de tiraillement.

Figurez-vous, par la pensée, une parcelle de pus chancrel-

1 Le bubon chancrelleux est loin d'être commun ; je n'en compte, dans ma pratique, que 17 sur 100 cas de chancrelles.

leux arrivée dans le ganglion, et vous pressentez, à coup sûr, ce qui va s'y passer ; car les phénomènes s'enchaînent alors fatalement : d'abord, chancrellisation du ganglion ; puis, travail consécutif de suppuration dans le tissu péri-ganglionnaire, travail destiné à permettre l'issue à l'extérieur du pus de la chancrclle ganglionnaire ; finalement, ulcération de la peau. L'évolution morbide est donc la même dans tous les cas ; ou si elle diffère, ce n'est qu'en raison du temps plus ou moins long qu'il faut au pus pour sortir, suivant que le ganglion est superficiel ou profond \ suivant que la couche du tissu conjonctif, qui le sépare de la peau, est épaisse ou mince. Remarquons, d'ailleurs, que deux foyers coexistent ici : l'un intra-ganglionnaire, chancrelleux ; l'autre, extra-ganglionnaire, simplement phlegmoneux, et que le premier peut s'abcéder dans le second, avant que celui-ci ait percé la peau; de même que le second, le phlegmoneux, peut s'ouvrir au dehors avant d'être entré en communication avec le premier. De là, une nouvelle source de variétés de bubons, dont Ricord a lumineusement démontré la réalité clinique, au moyen de l'inoculation.

Avec CCS notions bien comprises, la description clinique du bubon chancrelleux ne demande que quelques mots. Averti, en premier lieu, par une douleur qu'il éprouve durant la flexion de la cuisse, le chancrelleux porte le doigt à l'aînc et y découvre une tumeur ovoïde, très-sensible à la pression. Aussitôt qu'elle est bien perceptible, déjà on la sent adhérente aux tissus profonds (caractère distinctif); la douleur y est vive, continuelle, coupée d'élancements aigus. Il y a quelques frissons irréguliers et des sueurs, dès que l'inflammation est établie; la fièvre, proprement dite, ne vient que plus tard avec la soif, l'inappétence. Le malade souffre comme s'il

* On a écrit que les ganglions superficiels sont seuls le siège de cette sorte de bubons. C'est la règle, en effet, mais elle n'est pas sans exceptions.

1J02 CHANCRELLE.

avait dans Faîne un corps étranger pointu, dont les aspérités le blesseraient, à chaque mouvement qu'il fait.

La tumeur, cependant, s'est accrue sans interruption, sans être arrêtée dans sa marche par n'importe quelle médication. Mais s'il est fatalement progressif, cet accroissement ordinairement est loin d'atteindre les proportions de certains engorgements strumeux; carie travail ulcératif destiné à porter au dehors les diverses suppurations est tellement prompt qu'il donne lieu à la fluctuation, rougit, amincit, soulève la peau et, finalement, vide la tumeur avant qu'elle ait pu acquérir un volume très-considérable. 11 est rare, pour employer le langage des malades, que, depuis qu'on s'est senti une glande jusqu'à ce que le poulain soit mûr, il se soit écoulé beaucoup plus de quinze jours.

Le liquide évacué n'est jamais homogène ; il est comme panaché. On y distingue, mêlées mais non confondues, deux matières, l'une qui est du pus louable, blanc-jaune, bien lié (le phlegmoneux), l'autre séro-purulent, roussâtre, mal lié (le chancrellcux). Ce second existe toujours ; l'autre peut n'être qu'en proportion minime, à peine perceptible, si la couche de tissu conjonctif péri-ganglionnairc enflammé avait peu d'épaisseur.

Il ne succède jamais à l'évacuation, artificielle ou spontanée, ce calme, cette détente qui suivent l'ouverture d'un abcès chaud vulgaire. C'est que le processus ulcéreux ganglionnaire et extra-ganglionnaire, à ce moment, est loin d'être terminé. Naturellement, il continue et envahit alors, d'abord la surface interne de la perforation ou de l'incision de la peau (et parfois même, trois ou quatre jours après la ponction, le malade éprouve subitement un accès, une crise passagère mais violente de douleur superficielle, au niveau de l'incision; dotileur qui annonce que la chancrelle, en s'inoculant du foyer ganglionnaire à la peau, a rencontré là un filet nerveux).

La chancrellisation continue, ai-je dit : h voie, en effet.

îui est ouverte à progresser dans tous les sens, à gagner de proche en proche, par le tissu conjonctif, soit sous-cutané, soit inter-ganglionnaire. D'abord et toujours l'ouverture de la peau s'agrandit, devient une véritable chancrelle, offrant tous les caractères des chancrelles génitales primitives, y compris l'inoculabilité de sa sécrétion. Puis, faute des soins convenables, il s'opère des décollements, qui ne sont que l'extension de la chancrelle interne, décollements qui, en avançant dans tel ou tel sens, deviennent des sinus, lesquels peuvent donner lieu à autant d'ouvertures distinctes, passant à leur tour à l'état de chancrelles. Parfois, ce travail érosif envahit, en surface. Faîne entière, et surtout le pli génito-crural ; le pus, dans la situation que prennent d'habitude les malades au lit, filant là sous la peau, labourant ainsi la région jusqu'aux dernières limites de sa déclivité. — En profondeur, l'ulcération est ordinairement plus bornée. Néanmoins, dans deux cas (dont l'un chez une jeune femme contagionnée par son mari), elle avait creusé un puits tel que, malgré la largeur de l'orifice, je n'en pouvais apercevoir le fond!... C'est là l'origine la plus fréquente des chancrelles phagédéniques chroniques, dont il a été question plus haut.

Tel est le bubon chancrelleux.

3° Bubon cV emblée. — De ce qui précède, il ressort ce fait que du pus chancrelleux peut arriver dans le ganglion, avec tout son pouvoir ulcérant, sans avoir, cependant, ulcéré le vaisseau lymphatique qu'il a dû parcourir pour pénétrer jusque-là.

Ce pus peut-il également traverser, en la laissant indemne, une autre partie du système absorbant, celle qui met ce système en communication avec l'extérieur, savoir l'épiderme et le derme? En termes plus précis, après coït avec une femme affectée de chancrelles, un homme peut-il avoir un bubon chancrelleux, sans avoir eu préalablement de chancrelle tégu-

204 CHANCRELLE.

mentairc au point touché? Deux observations de Baumes, une de D. Mollière, une de Profeta et une de moi, prouvent que le fait est possible, mais prouvent, en même temps, qu'il est très-rare. C'est, par exception, que le pus chancrelleux pénètre en nature jusqu'au ganglion sans avoir ulcéré les téguments, comme c'est par exception aussi (exception en sens inverse), que ce pus ulcère l'intérieur d'un vaisseau lymphatique. Mais y a-t-il là de quoi s'étonner? Les exceptions ne sont-elles pas de règle, en quelque sorte, dans une fonction comme l'absorption, dont le premier acte s'opère au sein de conditions aussi diverses, tantôt par simple imbibition, tantôt grâce à l'excitation vitale imprimée aux courants vasculaires et nerveux, tantôt par un véritable traumatisme, à travers une déchirure?...

Donc le buhon cV emblée chancrellenx est réel, quoique rare. Mais voici une autre forme beaucoup plus commune.

De même que les ganglions axillaires s'enflamment et suppurent chez un étudiant en médecine qui, en disséquant, a immergé le doigt dans un liquide septique, et cela sans que son doigt ait suppuré, sans qu'il ait, par conséquent, fourni du pus que le vaisseau lymphatique transportât aux ganglions, de même quand du pus de chancrclle féminine a touché le gland d'un homme, ce pus peut, quoique n'ayant pas fait naître de chancrelle sur le gland, déterminer, par un mécanisme semblable, la suppuration des ganglions inguinaux.

Or, nous venons de voir que la suppuration ainsi produite est quelquefois, rarement, de nature chancrellcuse. Mais, le plus souvent, le pus ayant été comme filtré à travers le tégument resté sain, et étant, par là, dépouillé d'une partie de ses propriétés, le ganglion ne subit qu'une inflammation simple, laquelle n'aboutit pas toujours à la suppuration, et, dans ce dernier cas, ne produit qu'une sécrétion de pus ordinaire, non contagieux : c'est là le bubon (T emblée commun.

BUBOîs'. 205

Mais laissons de côté les explications. En dehors de toute préoccupation théorique, voici ce qu'on observe, et assez fréquemment : Trois semaines ^ après le coït — sans qu'on puisse découvrir de chancrelles aux téguments qui sont en 7'apport physiologique avec les ganglions de Vaine — un des ganglions inguinaux s'engorge. — Quelques jours avant qu'il ne s'aperçoive de l'engorgement, ou tout au moins, dès son apparition, le malade a ressenti quelques frissons , des lassitudes vagues , insomnie , douleurs des reins, inappétence. — L'inflammation augmente, mais avec lenteur, et restant toujours modérée. — Il se passe au moins un mois, souvent deux, avant que l'engorgement se décide, soit à entrer en résolution, soit à suppurer. — Dans ce dernier cas (qui a lieu environ une fois sur quatre) le pus qui a, à peu près, l'aspect de celui des phlegmons, ne s'inocule pas, et l'ouverture ne devient pas chancrelleuse.

Tel est le bubon d'emblée commun^.

En résumé, trois sortes d'engorgement du ganglion, selon : soit qu'une inflammation périphérique y a retenti; soit que du pus chancrelleux y est arrivé en nature ; soit qu'il n'y est arrivé, de ce pus, que les éléments capables de causer une inflammation à produit non contagieux ^

* Je souligne les traits qui, dans l'évolution de cette variété morbide, la distinguent du bubon chancrelleux.

- Beaucoup d'auteurs refusent de croire au bubon demblée. Mais comme, quelque opinion qu'on ait sur le mécanisme de sa formation, il en existe de nombreux exemples cliniques, comme on se trouve à chaque instant, dans la pratique, en présence de faits qui se rapportent à la description précédente, il faut bien que les incrédules disent à quelle cause ils attribuent ces faits. Or ceux qui rejettent mon explication sont singulièrement embarrassés pour en présenter une môme seulement spécieuse. — « Ce sont des bubons sympathiques » disent-ils, — Sympathiques, de quoi?... — « Us proviennent d'excès de coït. » — A ce compte, tout nouveau marié aura son bubon pendant le voyage de noces !... — « Ils tiennent à des marches forcées. » — Serait-on donc voué au bubon, par cela seul qu'on est fantassin, facteur rural ou commis de ronde?... — « C'est une manifestation de la scrofule. » — Eh quoi! toujours à l'aine, jamais ailleurs et jamais sans un coït antérieur!... Alors c'est de la scrofule locale, n'est-ce pas?

5 II sera question plus tard de l'adénopathie concomitante du chancre, lésion tout à fait à part.

206 CHANCRELLE.

Cliniquement, et répoodant à ces trois mécanismes : Soit le bubon sympathique, qui ne siippm^e pas; soit le bubon chancrelleux, qui suppure toujours et toujours fournit un liquide contagieux; soit le bubon cV emblée commun, qui peut suppurer, mais ne fournit alors qu'un pus simple.

Traitement. — Grâce aux données précédentes, on voit à quel préjugé déraisonnable les malades obéissent lorsqu'ils nous demandent de faire suppurer leur poulain, lorsqu'ils supplient, avant tout, qu'on ne le leur fasse pas rentrer! a.

Quant au pronostic, remarquons que ces trois espèces d'engorgement, si différentes de cause et de terminaison, commencent toutes de même, c'est-à-dire par de l'inflammation. Par conséquent, durant les premiers jours, au malade qui vous interroge anxieusement sur la gravité de son engorgement, qui vous presse de dire si c'est un vrai bubon, s'il suppurera, etc., on ne peut et on ne doit répondre que : « Attendez ! » La présence mémo d'une chancrellc génitale ne fixe pas le diagnostic, car cette chancrelle peut bien n'être pas la cause d'un bubon chancrelleux, mais seulement l'occasion d'un bubon sympathique.

Même réserve pour ce qui regarde la thérapeutique. Des trois variétés de bubon, deux sont susceptibles de résolution. Commencez donc par la médication résolutive : repos, cataplasmes de farine de lin ; en même temps révulsifs cutanés sur l'engorgement même ; frictionner la région avec la teinture d'iode ; y promener pendant quarante secondes la pierre infernale, ou mieux encore y mettre un vésicatoirc volant. En règle générale, pas de sangsues. Elles ne seraient indiquées, n'est-il pas vrai, que dans le cas de phlegmasie très-intense? Or, cet état dénote précisément que le bubon est chancrelleux, c'est-à-dire de telle nature que les sangsues ne peuvent l'enrayer, puisqu'il suppure fatalement, et que leurs piqûres étant exposées à s'inoculer après l'ouverture du foyer, devien-

(Iraient, par conséquent, autant de cliancrelles : les sangsues nuiraient donc et ne servent à rien.

S'il coexiste une chancrellc génitale, et si, au bout de cinq ou six jours, malgré ces remèdes, l'inflammation du ganglion progresse rapidement de manière à indiquer qu'il s'y opère un processus chancrclleux, alors la résolution ne pouvant plus être espérée, exemptez le malade de prohibitions et de médications devenues sans but. Cessez de le condamner au lit, de le tourmenter par des vésicatoires. Ne vous proposez, pour le moment, que de calmer la douleur. On n'y parvient point complètement, car cela n'est pas possible, — et il faut le dire au client, — mais on soulage cependant par des bains, des applications de chloroforme, ou d'une solution aqueuse trèsconcentrée d'extrait de belladone, ou des injections narcotiques hypodermiques, ou la glace, ou des cataplasmes de feuilles de jusquiame et de belladone plongées deux minutes dans l'eau bouillante, puis mises à nu sur la peau. On dirige également ces applications contre les irradiations nerveuses qui, parfois, ont lieu à la hanche, au pli génito-crural, au membre inférievir. Quant à la chancrelle, on sait que l'empêcher de saigner est, après sa destruction abortive, la meilleure prophylaxie du bubon ; mais, celui-ci une fois formé, c'est une illusion de croire, comme on le faisait jadis, qu'on l'arrêtera dans sa marche par l'espèce de dérivation due à des pansements excitants appliqués sur l'ulcère.

Toute chancrelle ganglionnaire constitue un foyer qu'il importe d'ouvrir, et d'ouvrir d'aussi bonne heure que possible ; car, abandonné à lui-même, ce foyer, tant qu'il n'aura pas son libre écoulement au dehors, ne peut que s'étendre en tous sens, et, par conséquent, demandera ensuite beaucoup plus de temps pour se cicatriser. La ponction hâtive, précoce, est donc ici tout à fait indiquée. — N'exagérons rien, cependant. Ponctionner dès qu'on perçoit la présence de quelques gouttes de pus paraît, à priori, une excellente pratique. Mais, si l'on

208 CITANCRELLE.

agit ainsi, si l'on n'a pas attendu que la tumeur, en devenant plus proéminente en un point, montre l'endroit où le pus tend à se vider, on s'expose à inciser dans un autre lieu que celui que la nature indiquait ; et, comme en fait d'abcès, elle ne perd jamais ses droits, il arrivera souvent que, après et malgré votre ponction, une autre ouverture s'établira spontanément à côté.

Donc, hâtez-vous, mais dans la mesure que je viens d'exprimer. Le malade étant assise la cuisse fortement tendue, percevez la fluctuation naissante ; et le bistouri étant saisi par sa lame, comme une plume à écrire, entre le pouce et l'index, à un centimètre de sa pointe, enfoncez-le, à la Blandin, dans le foyer, puis retirez-le par un brusque mouvement de demi-supination qui agrandit l'ouverture ; ces deux mouvements, enlevés en une seconde, doivent se suivre d'assez près pour que le patient n'ait senti qu'un seul coup.

On a conseillé de détruire immédiatement la chancrelle ganglionnaire en introduisant dans le foyer, aussitôt qu'il a été ouvert, un morceau de pâte de Canquoin. J'ai employé ce procédé, mais je n'y reviendrai pas, à moins qu'il ne se perfectionne (ce qui, d'ailleurs, est fort possible). En agissant ainsi, on détruit dans une grande étendue la peau, qui aurait pu être conservée ; et de plus, on s'expose à léser l'artère crurale. En outre, il est alors indispensable de détruire en même temps la chancrelle génitale (laquelle, à ce moment, se trouve quelquefois être très-large) ; sans quoi le pus qu'elle continue à fournir pourrait réinoculer le foyer ganglionnaire qui, ayant été agrandi par la cautérisation, prendrait alors des proportions très-considérables. A plus forte raison réprouvai-je un autre traitement, qui consiste à cautériser la tumeur tout entière par des applications de pâte de Vienne, faites successivement de la peau aux parties profondes. Ce sont là des ])ro-

1 Quand je crains la résistance instinctive ou l'incoercibilité de l'opéré, je lui fais préalablement mettre ses deux m;iins sous les fesses.

cédés cVhôpitcil, dont le résultat crée au malade une difformité et au médecin une responsabilité également pénibles à supporter et à porter.

Quant à moi, l'expérience m'a appris que la meilleure thérapeutique de la chancrelle ganglionnaire consiste à la traiter comme les autres. Aussitôt le foyer ouvert, j'y fais pratiquer, deux ou trois fois par jour, une injection avec la solution de nitrate d'argent au 30'"^ Cette médication suffit toujours : n'en cherchez point d'autres.

Mais, pendant les premiers jours, le bec de la seringue portant, frottant sur une plaie vive, l'injection est extrêmement douloureuse. Le malade atténuera cette souffrance, en choisissant une seringue à bec court; en ne la remplissant qu'à moitié (le jeu du piston étant ainsi plus facile, on n'est plus exposé à imprimer à la seringue des mouvements involontaires par lesquels son bec va heurter le fond du foyer) ; en maintenant solidement fixé entre deux doigts de la main gauche le corps de la seringue, pendant que de la main droite il pousse le piston ; enfin en huilant le bec de la seringue après l'avoir chargée, avant de l'introduire.

Obtenez du malade qu'il injecte son foyer dès le jour même où celui-ci a été ouvert, puis qu'il persévère sans interruption dans ce traitement ; et, dès le troisième jour — vous pouvez le lui promettre — l'injection sera beaucoup moins douloureuse. Bientôt elle ne le sera plus qu'à peine ; et au prix d'un peu de courage les premiers jours, non-seulement l'étendue •et la durée de son bubon seront considérablement réduites, mais encore il n'en ressentira pas ou presque pas de souffrance dans l'intervalle entre les injections.

Après l'injection, on applique un gâteau de charpie sèche, tenu par un caleçon de bain, en coton, neuf eX un peu juste. Entre la charpie et le caleçon, interposez comme remplissage une serviette pliée en 8 ou 16 doubles : rien ne vaut ce simple mode de contention, pour empêcher les frottements

210 CHANCRELLE.

(sans cela si douloureux durant la marche) des pièces de pansement ou de la chemise contre la plaie.

Mais le foyer n'est pas toujours unique, direct, ni par conséquent aisément accessible dans toute son étendue aux injections. La suppuration, puis la chancrcllisation, disais-je plus haut, a atteint le tissu conjonctif sous-cutané ainsi que le tissu conjonctif interganglionnaire. De là, après l'ouverture du foyer, deux sortes de sinus, dans lesquels il importe que le liquide caustique pénètre.

Les sinus sous-cutanés sont assez faciles à diagnostiquer : leur situation a même quelque chose de réglé, en quelque sorte. Ordinairement, l'un d'eux s'étend en bas et en dedans vers le pli génito-crural, et l'autre dans le sens diamétralement opposé. Après* les avoir î^econnus à l'aide du stylet, on les injecte l'un après l'autre, en inclinant successivement dans la direction de chacun d'eux le bec de la seringue.

Mais s'agit-il de sinus péri-ganglionnaires ou sous-ganglionnaires ? S'ouvrent-ils dans le foyer principal à une profondeur telle que le stylet ne puisse donner d'indication précise sur leur siège? Alors l'injection directe n'étant pas possible, on tourne la difficulté en faisant coucher le malade de telle sorte que l'ouverture de son bubon soit parfaitement horizontale. Dans cette attitude, on remplit de solution caustique toute la cavité; puis on fait mouvoir et incliner le bassin en divers sens, de telle sorte que le liquide, par l'effet de son poids, enfile toutes les arrière-cavités.

Les sinus sous-cutanés finissent assez fréquemment par se faire jour à l'extérieur : alors le bubon est percé comme en arrosoir, et en général, toutes les ouvertures communiquent entre elles par l'intermédiaire du foyer. Dans ce cas, on utilise ces ouvertures pour faire une injection par chacune d'elles. Mais si le foyer distinct que dessert chaque ouverture a une certaine capacité, il faut que l'injection non-seulement le traverse, mais le distende afin de pouvoir en toucher toute

la surface interne. Dans ce but, après avoir placé le bec de la seringue dans l'une des ouvertures, on ferme toutes les autres en y appliquant un doigt, comme le joueur de flûte le fait sur les trous de son instrument. Si, alors, on pousse le liquide, on voit le foyer se gonfler sous son impulsion, preuve que l'injection a été bien faite et présage certain de son efficacité.

Comme à mesure que les injections deviennent moins douloureuses, le malade acquiert, par l'habitude, plus de dextérité à les pratiquer, le foyer diminue assez rapidement d'étendue. Cependant, vu ses dimensions ordinaires, et vu la difficulté de l'atteindre d'emblée dans tous ses embranchements, vu aussi les mouvements, inévitables dans cette région, qui ont lieu entre les parties que le travail de cicatrisation a à souder, il est rare qu'un bubon, même traité dès le commencement et bien traité, guérisse en moins d'un mois {à compter du jour où il a été ouvert). Dès que le travail de réparation commence à se dessiner, on en hâte notablement le cours, en portant deux ou trois fois, à quatre jours d'intervalle, jusqu'au fond des foyers, un crayon de nitrate d'argent fondu, taillé en pointe, et qu'on a eu soin d'huiler préalablement.

Si l'on a cessé les injections caustiques avant que la réparation ne soit complète, la surface peut redevenir chancrelleuse ; bien entendu, il n'y a alors qu'à les recommencer, et au bout de huit ou dix jours de leur emploi, la surface a de nouveau, et définitivement cette fois, perdu l'aspect de chancrelle.

Mais, par cela seul que tout élément chancrelleux a disparu, la guérison est-elle assurée?... Non, pas toujours. Parmi les trajets, les sinus, il en est qui persistent néanmoins et presque indéfiniment. Cela a lieu, soit parce que la peau, trop amincie, ne peut plus se recoller, soit parce que ces trajets ont une direction telle que le pus y stagne invinciblement.

On neutralise le premier de ces deux obstacles, en pratiquant une ou deux contre-ouvertures aux limites du décolle-

nu CHANCRELLE.

ment; ou, si ce moyen ne suffit pas, en incisant la peau décollée, excisant ensuite la partie la plus amincie de ses bords, puis pansant à plat, avec de la charpie enduite de digestif, la petite plaie longitudinale devenue, dès lors, accessible.

Quant aux trajets où le pus séjourne, assurément on doit ■commencer par exprimer ce liquide toutes les deux ou trois heures, et avoir soin d'enlever la croûte qui, grâce à la présence des pails, se forme si aisément sur ces petites ouvertures et les ferme. On doit aussi conseiller au malade de garder une position propice à l'écoulement du pus. Mais il est rare que ces précautions suffisent, et l'on est ordinairement forcé d'en venir à la cautérisation, laquelle, vu l'étroitesse et parfois la longueur du foyer, ne laisse pas que d'offrir quelques difficultés.

Pour un sinus de petites dimensions, j'emploie l'aiguille de bas, chauffée à la flamme d'une bougie. Je l'enfonce vivement, la retire de même, et l'opération est terminée presque sans que le malade, qui la redoutait à l'excès, s'en soit aperçu. La douleur ne dure, réellement, pas une seconde de plus que l'action.

Le trajet est-il plus large, plus étendu? Alors, j'enroule, autour d'une mince tige de bois\ une lame mince de pâte de Canquoin, et je l'y fixe solidement à l'aide d'un fil roulé en spirale. Je trempe le tout dans de l'huile, je le porte jusqu'au fond du sinus. Au bout d'une heure, je le retire en tournant.

Par l'un ou l'autre de ces moyens, la surface interne du trajet, convenablement avivée, ne tarde pas à se cicatriser. ■Ces.procédés m'ont donné demeilleurs résultats que les injections caustiques, usuellement conseillées; et cela se comprend. Pom^ obtenir de ces injections ce qu'elles peuvent donner, il ifaut savoir en varier le degré de concentration, et augmenter

* Une allumette refendue en quatre.

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peu à peu ce degré, selon l'effet produit; il faut aussi savoir apprécier le moment où leur action substitutÏTe est devenue suffisante, et les suspendre alors, sauf, en cas d'insuccès, à les recommencer ensuite suivant d'autres règles. Or, cette direction ne saurait être abandonnée à un client inexpénmenté ; et, pour agir convenablement, il serait nécessaire ab le revoir pendant une quinzaine, au moins tous les deux ou trois jours, régularité à laquelle, pour divers motifs, ils ne s'astreignent guère. Aussi, n'ai-je recours à ces injections que lorsque la pusillanimité des malades m'interdit les moyens à la fois plus expéditifs et plus sûrs que je viens de décrire.

Soit par les injections, soit par la cautérisation directe, aidée de l'immobilité, on réussit toujours à obtenir le recollement des foyers. Il est donc inutile d'exciser, ainsi que quelques auteurs le conseillent, les ponts cutanés qui existent entre leurs ouvertures. Les petites saillies difformes, constituées par deux feuillets adossés de peau hypertrophiée, indiquent seules l'ablation, et encore ne doit-on s'y décider que longtemps après l'extinction de tout travail phlegmasique, quand on a, par conséquent, perdu l'espoir de voir ces tubercules s'affaisser et disparaître spontanément.

Le bubon cV emblée non chancrelléux est caractérisé par la nature de sa cause et par les particularités de son évolution,, que j'ai signalées. Mais en dehors de ces différences, il n'a rien qui le distingue des adénites simples. Son traitement est donc le leur : révulsifs et astringents au début, avec cette seule remarque qu'il faut alors donner du vin de quinquina et un léger purgatif, afin de dissiper ou, tout au moins, de diminuer la réaction fébrile et gastrique peu intense, mais réelle, qui s'observe dès le commencement de cette sorte d'adénite.

Si, plus tard, il se forme de la suppuration, on peut encore espérer d'obtenir la résorption de son produit en faisant sur

2\i GIIAÎSCRELLE.

la tumeur plusieurs applications successives de vésicatoires volants, secondés par l'emploi de purgatifs salins réitérés.

Trois motifs, dans ces cas, commandent de différer l'ouverture du foyer. D'abord, on en a vu s'affaisser et disparaître dans les circonstances en apparence les moins favorables, au moment même où l'on désespérait de leur résorption. Secondement, ce pus-là n'étant pas contagieux, il n'y a aucune crainte de le voir, en séjournant, creuser et agrandir le foyer. Enfin, on a remarqué que la présence du pus autour du ganglion engorgé favorise la fonte de celui-ci. En somme, il n'y a aucun inconvénient et il y a quelque avantage à n'ouvrir le foyer que lorsqu'il a assez aminci la peau.

Faut-il, alors, l'ouvrir avec le bistouri ou par les caustiques? Le premier convient mieux, s'il y a de l'inflammation. Préférez, au contraire, les caustiques si le mal a suivi la marche et offre les caractères des abcès froids.

Dans ce cas, on couvre la tumeur d'un morceau de diachylon, troué d'une ouverture de 2 millimètres de large sur 15 de long, en l'appliquant de manière à ce que cette fente réponde à l'endroit par où l'on veut évacuer le foyer. On place par dessus une couche de pâte de Vienne, et comme cette pâte ne brûle que là où le diachylon est troué, elle se trouve n'avoir agi, lorsqu'on l'enlève au bout d'une demi-heure, en quelque sorte, que linéairement. Il ne reste, pour faire sortir le pus, qu'à inciser l'cschare.

Appendice. Bubon strumeux. — L'élément scrofuleux qui existe chez quelques sujets imprime à leurs adénites son caractère propre. Ceci sort, il est vrai, du cadre des maladies vénériennes ; mais comme de tout temps l'on a apporté, qu'on apportera toujours toutes les espèces d'engorgements inguinaux chez les spécialistes — et que ceux-ci ne s'en plaignent pas — il faut bien qu'ils apprennent à les soigner.

L'engorgement strumeux est volumineux, peu sensible au toucher; il progresse lentement, décroît plus lentement encore.

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s'étend aux ganglions profonds, le tout sans provoquer de réaction fébrile marquée. S'il suppure, le foyer est très-circonscrit, et ne résulte guère que de la fonte du tissu conjonctif qui sépare le ganglion de la peau. C'est donc en vain que l'on compterait sur la fonte purulente du ganglion lui même.

Contre cet état, il faut user des amers, des anti-scrofuleux, du soleil, du régime réconfortant. Localement, après avoir employé les émoUients tant qu'il y a de l'inflammation, on tire un bon parti d'une application de glace, continuée vingtquatre heures, puis des douches froides quotidiennes auxquelles on fait succéder la compression ^ Dès le premier jour, une diminution notable s'accuse : soyez avertis et avertissez qu'il faut, pour que cette diminution persiste, continuer la compression au moins huit jours. On la suspend durant la nuit; on la suspendrait aussi, on la cesserait même, si, appliquée trop tôt, elle avait réveillé l'inflammation.

Je n'ai foi ni aux frictions, ni aux emplâtres ; mais je conseille souvent les cautérisations ponctuées, faites en huit ou dix endi'oits de la tumeur, qu'on touche avec la pointe d'une aiguille de bas chauffée à la flamme d'une bougie : on réitère ceci tous les quatre jours environ. Il ne faut qu'effleurer la peau.

Il est une forme particulièrement tedious (comme disent nos voisins) du bubon strumeux; c'est celle où, après suppuration, le ganglion reste sans rien perdre de son volume, apparaissant comme une masse d'aspect fongueux, qui se présente derrière les bords de l'ouverture de la peau, les distendant

* Elle se fait avec une plaquette mince, en bois de chêne, ovale, qu'on fixe au moyen d'un ruban de fil, lequel, cloué en haut et en dehors de la plaque, contourne successivement la hanche du côté malade, les reins, la hanche saine, l'hypogaslre, se replie en glissant dans une agrafe sans ardillon, adaptée en bas et en dedans de la plaque, contourne de nouveau les faces interne, puis postérieure, puis externe de la cuisse malade, pour venir s'attacher enfin à une agrafe avec ardillon, adaptée en haut et en dehors de la plaque. Il faut interposer un coussinet entre la plaque et la peau.

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comme un polype intra-utérin distend les lèvres du museau de tanche.

Conmient attaquer cette masse?... Dure mais friable, elle n'offre pas de prise aux érignes, aux pinces qui cherchent à la soulever. D'ailleurs, pour pouvoir la disséquer selon les règles, il faudrait agrandir, et de beaucoup, la plaie extérieure; d'où augmentation de la difformité consécutive. La cautériser couches par couches est bien long, et expose aussi, malgré toutes les précautions, à détruire une partie de la peau... J'ai fait construire, pour ces cas. une petite cuiller à bords tranchants, en acier ^ Placé à gauche du makde, j'insinue, par la plaie, la cuiller entre la peau et le ganglion à extirper, et j'en contourne d'abord la moitié inférieure par un mouvement de pronation. Après avoir ainsi détaché la moitié inférieure du ganglion, je retire la cuiller, je la reporte, en haut (toujours. entre le ganglion et la peau) ; et, par un mouvement de supination (du même genre que celui qui sert à recueillir, dans une assiette, le reste du potage), j'achève la séparation de la masse que j'amène toute chargée au-dehors. — Ce tissu n'étant pas rétractile, la partie de ganglion laissée eu place donne parfois lieu à un saignement que j'ai toujours arrêté en tenant avec le doigt, pendant cinq minutes, une boulette de charpie imbibée de perchlorure de fer. — Dès le surlendemain de l'opération, souvent des masses ganglionnaires profondes viennent, à leur tour, faire saillie, nécessitant une nouvelle extirpation, qui se fait alors sans plus dedifficulté que la première.

Leucife.

La leucitc ou lymphite chancrelleuse résulte du contact du pus chancrelleux sur la surface interne d'un vaisseau lympha-

* Elle a, avec le manche, 12 centimètres de longueur; la cuiller, proprement dite, a 2 centimètres et demi de longuenr sur 2 centimètres de largeur dans sou plus grand diamètre.