PHIMOSIS

c'est-à-dire entre les muqueuses adossées, on obtient huit ou dix points de suture qui suffisent, en général, pour assurer une réunion régulière ; 8° Si la muqueuse est restée en excès, il faut la fendre d'un coup de ciseaux sur la ligne médiane, en haut, jusqu'à la rainure, puis exciser les lambeaux. On a, quelquefois, à ce moment, à disséquer des adhérences formées entre le gland et le prépuce. On termine en nouant les fils.

Ne pas oublier qu'en agissant de la sorte on divise des vaisseaux qu'il importe de lier avec soin. Autrement, si, malgré ce qu'on doit faire pour les prévenir, des érections avaient lieu pendant les premières vingt-quatre heures, il pourrait se produire des hémorrhagies secondaires très-sérieuses, lesquelles sont surtout à redouter lorsque la section passe trop près du frein. Ce serait cependant une faute que de ménager absolument cet organe, car alors, l'œdème, qui a toujours lieu après l'opération, fait naître sur ce point une tuméfaction qui ne se résout qu'avec une extrême lenteur, se termine quelquefois par induration et entrave longtemps les fonctions génitales.

Les soins consécutifs sont assez simples. Un linge cératé, perforé au centre pour laisser écouler l'urine, est appliqué immédiatement sur le gland, et si la réunion est bien faite, on peut ne l'enlever qu'au bout de cinq ou six jours. Voilà pourquoi nous préférons la suture simple aux serres fines, qui se détachent avec trop de facilité et rendent le pansement beaucoup plus difficile à maintenir. Songez bien à extraire tous les bouts de fd de suture : un de ces bouts, laissé par mégarde, provoque, dans les tissus qui se sont cicatrisés par dessus lui, un engorgement durable et incommode.

L'opération n'a pas de gravité. Mais c'est une opération de luxe, mieux que cela, de coquetterie. A ce compte, le moindre détail a son importance. C'est surtout à l'hémostase qu'il faut apporter un soin minutieux. Je le répète, les hémorrhagies

secondaires peuvent être graves, et en se produisant sous les sutures, elles peuvent amener des infiltrations sanguines qui compromettent la vitalité des téguments de la verge. On doit aussi faire la réunion aussi exactement que possible ; la moindre négligence sur ce point pouvant doubler le temps nécessaire à la cicatrisation.

Faut-il anesthésier le patient?... Je ne l'y pousse point, son agitation, impossible à réfréner complètement, exposant à des irrégularités dans l'exécution, qui compromettent le résultat. L'anestliésie locale (irrigation d'éther) n'ayant pas cet inconvénient, peut être employée.

La dilatation, méthode imaginée par Nélaton, consiste à dilater le prépuce au moyen d'une pince à trois branches, ressemblant de tout point à celle qu'on a proposée pour faciliter l'introduction de la canule après la trachéotomie. Cette dilatation, qui se fait en une seule séance, est, en réalité, une dilacération ayant les avantages des incisions multiples, mais en ayant aussi l'insuffisance lorsque la coarctation est trèsconsidérable et formée par des tissus très-résistants.

PARAPHIMOSIS.

Un homme se présente, le gland découvert, avec des chancres, des chancrelles ou une balanite. Son gland, tuméfié, est encerclé en arrière par le prépuce enflammé ou œdémateux, formant une sorte de collet; le tout gonflé, rouge et douloureux.

Il y a là étranglement à coup sûr ; mais il n'y a pas toujours paraphimosis, c'est-à-dire constriction exercée par le prépuce, et comme conséquence indication de réduire. N'omettez jamais, en pareil cas, de demander d'abord au client : « Avant d'avoir pris du mal, portiez-vous couvert ou découvert ? » Rendez votre question bien claire; faites qu'il comprenne, et écoutez surtout sa réponse. Faute de cette explication, on

PARAPHIMOSIS. 223

s'expose à violenter inutilement, pour le faire rentrer, un gland qui doit être laissé dehors, puisque, à l'état normal, il était à découvert, un gland dont le gonflement accidentel, loin d'être l'effet de la tension du cercle préputial, en est la cause.

Au contraire, en état de santé, le client portait-il le gland couvert?... Dans ce cas, soit qu'alors il décalotât aisément, soit qu'il décalotât avec peine ou pas du tout, l'indication est plus ou moins facile à remplir, mais elle est la même, et elle est impérative : il faut réduire.

Ce n'est pas qu'on ait à craindre, comme conséquence de l'étranglement prolongé, une gangrène de quelque importance. Non. Jamais on n'a cité un cas authentique de gangrène du gland, causée par le paraphimosis. Tout se borne, sous ce rapport, à quelques érosions profondes, mais linéaires, portant sur la partie du prépuce qui étrangle aussi bien que sur la partie du gland qui est étranglée. Il n'y a donc pas à redouter de danger sérieux. Mais le gland enflammé, restant ainsi à découvert, souffre horriblement des frottements qui accompagnent la marche ; mais il y a fièvre, insomnie, anxiété extrême ; mais enfin les lésions, ulcéreuses ou phlegmasiques, qui préexistaient, persistent et s'aggravent tant que la circulation est ainsi entravée.

Dans ce cas donc, rejetant comme tout-à-fait illusoires les sangsues, les réfrigérants, la compression, la belladone, etc., je profite d'abord de l'occasion pour bien me rendre compte, pendant qu'elles sont visibles, de la nature et du siège des lésions (ulcères, érosions, inflammations) qui, après la réduction, vont devenir latentes ; puis je me mets à l'œuvre.

Le malade, debout devant moi, — on verra tout à l'heure pourquoi, — je m'assieds et commence par serrer pendant une demi-minute le gland entre l'extrémité de mes cinq doigts, pour le flétrir et diminuer son volume. Ceci obtenu, sans perdre de temps, j'embrasse le corps de la verge, derrière le bourrelet

224 CHANCRELLE.

préputial, dans un losange formé par l'index et le médius, se touchant bout contre bout, de mes deux mains tenues en demisupination. Puis, tandis que j'attire ainsi vers moi le cercle étranglant, je repousse dans la direction contraire le corps étranglé (le gland) en appuyant sur lui avec mes deux pouces '; mais cette manœuvre exige autre chose que de la force.

Vous souvient-il, lecteur, de la façon dont on s'y prend pour boutonner ou déboutonner un vêtement neuf?... Observez-le bien : c'est toujours en pressant sur un des bords de la boutonnière pendant qu'on présente obliquement le bord correspondant du bouton. Eh bien! pour notre cas, c'est absolument la même chose,... à part que c'est tout à fait en sens inverse. Ici, en effet, c'est le bouton, le gland, qui est dépressible. Appuyez donc sur lui pour lui faire franchir la boutonnière qui est rigide. En pressant du bout du pouce sur l'un des points de la circonférence du gland, si vous parvenez à engager ce point sous le contour du cercle préputial, la partie est gagnée, le bouton est mis ; et ma description du même coup se trouve terminée, car ce qu'il reste à faire se devine, est inspiré par la situation : accompagner du bout du petit doigt le gland jusqu'à ce que vous soyez sûr qu'il est arrivé complètement en arrière du cercle étranglant.

Un excellent conseil a été donné par Bardinet. Il recommande d'agrandir préalablement le cercle constricteur, en introduisant entre le gland et lui un corps inflexible, un cathéter, dont on se servira pour soulever, de dedans en dehors, le collet préputial, et l'éloigner dans ce point du gland. L'idée est juste et pratique, et voici comment j'en ai fait un bon auxiliaire de la manœuvre précédente :

Je prends un objet qui se trouve partout sous la main, un de ces porte-plumes rigides en bois ou en corne de buffle, à

* Cédant à la douleur, l'opéré, à ce moment, me seconde malgré lui en se portant instinctivement en arrière, pendant que je le retiens contre moi par la verge.

PARAPHIMOSIS. 225

extrémité pointue, mais mousse. Je le saisis solidement avec les quatre doigts fléchis de la main droite en supination, comme à poing fermé, mais le pouce restant libre et en laissant la pointe de l'instrument déborder de 5 ou 4 centimètres, du côté de l'indicateur. Je forme alors le losange précité, ou plutôt le demi-losange, puisque les doigts de la main droite étant fléchis, ce n'est que le bord radial de son indicateur fléchi qui fournit un point d'appui aux deux premiers doigts, écartés à angle, de la main gauche. J'embrasse donc la verge entre ces doigts ; mais avant d'aller plus loin, j'engage le bout du porte-plume, et aussi profondément que possible, entre le gland et le bourrelet préputial.

Les choses ainsi préparées, on voit que j'ai à ma disposition trois moyens pour réduire : 1° l'attraction en avant du collet qui étrangle ; 2° le soulèvement de l'un des points du contour de ce collet ; 3" la pression méthodique des deux pouces sur le gland. Et l'on voit, surtout, que je puis exécuter ces trois mouvements simultanément; d'où, ainsi que je m'en suis assuré cliniquement, une beaucoup plus grande facilité de réduction.

Tout étant terminé, faites plonger la verge dans un verre d'eau fraîche. Le jour même, envoyez le malade au Itain. Il est instantanément et soulagé et guéri. Traitez ensuite par injections ses lésions sous-préputiales, et, surtout, recommandez-lui bien de ne décaloter que lorsque l'inflammation aura cessé.

J'ai toujours réussi à réduire sans avoir besoin de recourir au débridement. La réduction, sans doute, est parfois laborieuse ; mais elle ne donne lieu qu'à des éraillures superficielles, et dispense d'incisions qui effrayent le malade et sont quelquefois refusées par lui, qui exposent aux phlébites, aux érysipèles, à une cicatrisation très-lente et même suivie quelquefois de difformité. — Par la réduction forcée, on est sûr de ne faire éclater les tissus étranglants que dans la mesure exac-

226 CHANCRELLE.

tement nécessaire, et l'on rétablit l'organe dans sa conformation primitive. Si le sujet avait un phimosis congénial, il s'en trouvera guéri.

L'ancstliésie préalable peut être indiquée par une vive susceptibilité nerveuse du sujet. Je m'en passe, néanmoins, ordinairement ; j'opère, séance tenante, sans même avoir demandé au malade son assentiment. Une fois entre mes mains, je fais agir la persuasion en même temps que les pouces, et il faut-bien qu'il me laisse aller jusqu'au bout.

Maladie constitutionnelle, qui se transmet soit par génération, — soit par le sang (après conception) de la mère au fœtus et réciproquement, — soit par contact d'une de ses lésions ; qui, dans ce dernier cas, le plus commun, débute, après incubation, par un ulcère au point touché (chancre); maladie qui, dans les trois cas, et toujours après incubation, produit 1° comme effet de la déglobulinisation du sang, qui en est la conséquence, des troubles chloro-anémiques et nerveux, passagers, 2° comme effet de l'intoxication spéciale qui la constitue, une série de lésions déterminées sur la peau et les muqueuses, lésions qui se répètent, à intervalles variables, pendant douze ou quinze mois, en décroissant graduellement d'intensité jusqu'à guérison; — maladie qui cependant, et tout au contraire, dans certaines conditions relativement rares, attaque les os, les muscles, le tissu conjonctif, le système nerveux, les viscères, et affecte alors, indépendamment de la gravité qui résulte de son siège, une tendance parfois incurable à se perpétuer dans l'organisme.

Reprenons en détail les traits de cet exposé sommaire.

Etiologie. — Selon son origine, la syphilis peut être ovulaire, sanguine ou lymphatique. Ainsi :

1° C'est l'ovule qui est vicié ; et il peut l'avoir été soit par

la mère qui l'a fourni, soit par le père qui l'a fécondé, si l'un ou l'autre et à plus forte raison si l'un et l'autre étaient, à ce moment, syphilitiques. — Vérole ovulaire.

2° Si une fois la conception effectuée, la mère devient syphilitique, elle transmet le mal au fœtus par les communications vasculaires qui unissent les deux êtres. De même le fœtus procréé syphilitique par son père, seul malade, peut\ par les mêmes communications, infecter sa mère. — Vérole sanguine.

5° Enfin la sécrétion d'une lésion syphilitique, ou du sang de syphilitique étant accidentellement mis en rapport (par contact, friction, inoculation) avec les organes de l'ahsorption tégumentairc, le virus peut pénétrer chez un sujet sain par cette voie, ainsi que le dénote l'engorgement existant constamment, en cas d'inlection, du premier ganglion. — Vérole lymphatique.

De ces trois modes d'introduction du virus, par l'ovule, par les vaisseaux sanguins, par les vaisseaux lymphatiques, les deux premiers répondent à la syphilis héréditaire ou congéniale, le troisième à la syphilis improprement dite acquise., celle qui, le plus ordinairement, se prend par les rapports sexuels, mais qui peut également résulter d'autres circonstances, telles que celles dont la pratique des accouchements, dont la vaccination, dont Tallaitement, dont l'industrie verrière, dont les inoculations expérimentales offrent si souvent l'exemple.

C'est de cette troisième variété, de la syphilis acquise que nous allons, pour le moment, nous occuper exclusivement en décrivant maintenant l'évolution de la maladie.

Première incubation. — Le premier effet visible de l'in-

* J'emploie toujours ici le mot peut, car même dans les conditions en apparence les plus propices à sa réalisation, la transmission du mal, soit par génération, soit par contact, n'est rien moins que constante.

troduction du virus s'observe au point du tégument par où ce virus a pénétré : c'est le chancre. Mais ce chancre n'apparaît que quinze ou vingt jours environ après le moment où la pénétration a eu lieu, quelquefois beaucoup plus tard, trente, quarante et jusqu'à cinquante-quatre jours ^

Première lésion. — Pour simplifier, appelons-la chancre. Mais sachons bien que cette lésion est loin d'offrir un type invariable. Commençant ordinairement sous forme d'une ^ papule brune, si peu incommode, si indolente que les malades ne l'aperçoivent presque jamais au début, elle conserve quelquefois ces caractères jusqu'à la fin, n'offrant, en plus, qu'un peu d'induration sous-épidermique, et une légère desquamation à sa surface ; puis, au bout de vingt à vingt-cinq jours, elle pâlit, s'efface et tout est terminé, sauf une certaine consistance de la base, qui n'est perceptible que pour un doigt expérimenté et ne se dissipe qu'à la longue. — Dans d'autres cas, au contraire, il se forme une ulcération véritable, mais dont les bords ne sont jamais taillés à pic, ulcération d'un centimètre, souvent symétrique, à fond couleur chair de jambon, à sécrétion plutôt séreuse que purulente, mais surtout à fond induré. V induration, signe de la plus haute importance, est nettement et brusquement limitée à son contour ; elle donne aux doigts qui la saisissent entre deux points opposés de sa circonférence la sensation que produirait un demi-pois sec qu'on aurait placé sous l'ulcère; et, si on ne la traite pas, elle persiste très-longtemps après la gué-

* Dans un certain monde, tout coït étant suspect, on a l'habitude de rapporter au dernier, la date de la transmission. C'est une erreur, mais une erreur assez peu lacile à rectifier. Aussi, dans les statistiques destinées à éclairer ce point, doiton ne faire entrer en ligne de compte que les cas où il n'y a eu qu'un seul coït pratiqué en temps utile, ou bien les faits d'inoculation accidentelle ou expérimentale, dans lesquels l'époque précise de l'insertion virulente ne peut être douteuse.

- Une seule : le chancre est ordinairement unique; c'est même l'un de ses caractères séméîologiques.

rison du chancre, parfois de manière à être encore reconnaissable au bout de un ou deux ans. — Entre ces deux types extrêmes, il y a — on le comprend et, qui mieux est, on l'observe tous les jours — une foule de cas intermédiaires.

On le voit, les divers attributs du chancre varient, font défaut ou s'accentuent; l'ulcération et l'induration même, ces deux signes longtemps réputés pathognomoniques, peuvent manquer. Mais, en l'absence des caractères objectifs, les caractères extrinsèques existent toujours : je veux parler des caractères qui tiennent à l'évolution. Ainsi, cette lésion sera plus ou moins ulcérée, plus ou moins indurée. Mais toujours elle est venue après une longue incubation ; mais toujours elle est la première en date ; mais toujours elle va rester seule, sans autres lésions concomitantes, pendant trente ou trente-cinq jours pour le moins. Aussi, la baptisant moins d'après sa forme si variable que d'après la place constante qu'elle tient dans le cours de la vérole, nos prédécesseurs avaient-ils accolé à son nom vulgaire de chancre ce synonyme expressif : accident primitif, lésion primitive.

Le diagnostic du chancre ressort de la comparaison des caractères énoncés ci-dessus avec ceux de la chancrelle. Autrefois, on tenait beaucoup à porter ce diagnostic, à le porter dès le début de l'ulcération, et cela afin de savoir : 1° si l'ulcère devait être cautérisé ; 2" s'il fallait le traiter par le mercure; 3" enfin, si le malade aurait des accidents secondaires. Mais l'utilité de posséder de bonne heure ces diverses notions n'a plus aujourd'hui la même importance; car :

1" Si un ulcère, au moment où le médecin le voit pour la première fois, a un aspect tel qu'on hésite entre un chancre et une chancrelle, il n'y aucun inconvénient, et il y a, par conséquent, indication ^ à en tenter l'abortion, en prévenant le malade que cette opération ne peut, en aucun cas, lui faire

^ Sauf les réserves formulées à l'ai'ticle chancrelle, et basées sur la possibilité de donner par là naissance à l'herpès récidivant.

de mal, mais ne lui fera de bien que s'il s'agit d'une chancrelle.

2° Pour beaucoup de médecins, il n'y aucun motif, et pour la plupart, il n'y a aucune urgence de commencer un traitement mercuriel, dès l'apparition du chancre.

3° Tous les malades s'informent, en effet, des suites possibles d'un ulcère commençant, demandent s'ils auront des accidents secondaires... et il y a, sinon grand profit réel pour eux, du moins avantage pour le médecin à pouvoir les éclairer sur ce point. Or, le diagnostic entre le chancre et la chancrelle étant, en règle générale, facile, il est ordinairement possible au médecin de répondre à la question qu'on lui pose. Mais, notons-le, il est alors bien plus autorisé à effrayer qu'à rassurer ; car, si en présence d'un ulcère qui offre les caractères évidents du chancre, il est fondé à présager et à prédire la vérole, tout au contraire, en présence des caractères évidents de la chancrelle, il doit rester dans le doute, ou tout au moins demander du temps avant de se prononcer. Il se peut, en effet, que le germe d'un chancre ayant été déposé, lors du même coït, au point où s'est développée la chsncrelle, le chancre apparaisse à son tour, après les quinze ou vingt jours de son incubation réglementaire, et, transformant en chancre l'ulcère où vous n'aviez, d'abord, vu qu'une chancrelle (c'est le chancre mixte), donne au pronostic que vous auriez émis d'après cette notion favorable, alors forcément incomplète, un démenti cruel pour le malade, pour vous on ne peut plus compromettant. Que j'ai vu d'exemples de gens indûment tranquillisés par un médecin trop pressé de porter son jugement, et qui, sur la foi de cette sentence encourageante, laissaient aller les préparatifs d'un mariage et se trouvaient en pleine éclosion vérolique, à la veille de signer le contrat!...

Adénopathie. — Si l'on a pu douter quelques jours delà nature de l'ulcère, voici un signe, et un signe précoce, qui

va dissiper toute obscurité. Quand le chancre est vraiment infectant, — et par cette expression, improprement consacrée, j'entends non pas seulement l'ulcère qui résulte du contact d'une lésion syphilitique, mais l'ulcère qui marque la première étnpe de la pénétration du virus dans un organisme jusque-là vierge de son atteinte* — quand le chancre, dis-je, est vraiment infectant, l'on voit survenir, et l'on voit toujours survenir un engorgement dans les ganglions correspondants à la région qu'il occupe. Il y a ordinairement plusieurs ganglions engorgés, et quand le chancre est génital, il y en a ordinairement dans les deux aînés, sans que les plus nombreux et les plus gros correspondent nécessairement au côté où est le chancre. Ces ganglions acquièrent alors, en général, deux ou trois, rarement quatre fois leur volume primitif, en conservant leur forme normale. Très-souvent ils sont absolument indolents et ne deviennent un peu sensibles que passagèrement, à la suite de pansements irritants faits sur le chancre, d'un violent exercice de la partie où il siège, ou bien des pressions que le malade alarmé leur fait subir vingt fois par jour pour s'assurer s'ils grossissent. Ils ne s'enflamment que très-exceptionnellement, et je ne me rappelle pas en avoir

* Pour une cause ou pour une autre, le plu? ordinairement à raison d'une infection syphilitique antérieure, .l'organisme est quelquefois devenu soit momentanément soit définitivement inapte à subir l'imprégnation syphilitique. Si im sujet placé dans ces conditions indemnifiantes a des rapports avec un sujet atteint de lésions syphilitiques, il se peut qu'il ne contracte rien au point touché. Mais s'il contracte quelque chose, que sera-ce?... L'expérience l'a appris : une lésion qui a tous les caractères du chancre, l'incubation, l'unicité, la configuration symétrique, l'inclinaison des bords, la couleur et la sécrétion spéciales du fond, l'induration de la base, en un mot tous les attributs du chancre, hors un seul, l'adénopatlne. Ce qui confirme la proposition ci-dessus, savoir : que l'adénopathie n'accompagne que les chancres destinés à être suivis, au bout de six semaines, des signes de l'infection constitutionnelle.

Cet ulcère singulier, à la fois infectant quant à son origine et ses caractères, et non infectant en ce qu'il n'est pas suivi d'infection ; ce chancre qui a la physionomie mais à qui manque l'essence propre du chancre; cet effet local sans into.xication constitutionnelle, — impression non transformée en sensation, dirait un niétaphvsicien, — cet ulcère ne pouvait, en stricte étymologie, recevoir qu'un nom, celui que je lui ai donné, celui de chancroide.

VU suppurer. Isolés, détachés, mobiles sous la peau, mobiles sur les parties profondes, le plus souvent mobiles entre eux, on voit que le tissu conjonctif qui les entoure n'a participé en rien à leur engorgement. Tout se passe dans le système lymphatique, exclusivement dans le système lymphatique. C'est un prolongement de la lésion primitive. De même que le bubon commun était une chancrelle ganglionnaire, de même ici nous sommes en face d'une induration ganglionnaire ; et, par le fait, la dureté remarquable de ces petites masses glanduleuses agglomérées, de cette pléiade^ pour employer le mot si justement expressif de Ricord, leur dureté, dis-je, est leur caractère le plus tranché et le plus constant.

Ce qui prouve bien que chancre et adénopathie se tiennent par le lien physiologique le plus étroit, c'est que assez souvent ce lien devient visible. Assez souvent, — '■ une fois sur cinq, selon M. Rollet, — il existe un engorgement des vaisseaux lymphatiques qui vont du chancre au ganglion, et quelquefois on peut les suivre par la vue et par le toucher, sous forme de cordons durs, indolents, depuis la base indurée du chancre, leur point de départ, jusqu'au voisinage des ganglions, où la profondeur de leur siège les dérobe à l'exploration. Ces cordons unissent parfois les uns aux autres les divers ganglions de la pléiade. Enfin, un dernier trait commun au chancre et à l'adénopathie ainsi qu'à la leucopathie, c'est la longue durée de ces deux dernières lésions, ainsi que, pour le dire par anticipation, l'action résolutive marquée qu'exerce sur elles le traitement mercuriel.

Telle est l'adénopathie ou bubon du chancre infectante lequel augmente pendant deux ou trois semaines, puis, s'il n'est pas traité, reste stationnaire deux ou trois mois, et dé-

* Dans le nombre des ganglions engorgés qui forment la pléiade, il y en a toujours un plus volumineux que les autres, il y a toujours une étoile de premier ordre.

croît ensuite très-lentement. D'ailleurs, un ganglion qui a subi cet engorgement demeure accessible aux autres causes qui déterminent dans le système ganglionnaire des engorgements de nature différente. Il peut suppurer si l'élément pathogénique du bubon d'emblée vient à être absorbé par la partie de peau ou de muqueuse que dessert ce ganglion. Il peut devenir chancrelleux, si son chancre est mixte, ou si une chancrelle naît dans son département tégumentaire. Il peut devenir un abcès froid, si le sujet est scrofuleux. De là des coïncidences, fort rares il est vrai, mais dont j'ai vu des exemples ; coïncidences contre lesquelles le pronostic doit être en garde et dont les symptômes, d'ailleurs, se devinent aisément a priori.

La présence du chancre est un élément pour le diagnostic du bubon, et réciproquement. Et même plus que réciproquement ; car c''est le chancre surtout, avec son aspect ambigu des premiers jours, avec ses variétés multiples de degré et de forme, c'est le chancre qui, pour être reconnu, a besoin du supplément de lumières que l'adénopathie vient fournir. Lorsqu'on la constate avec les caractères précités, cela prouve indubitablement, je tiens à le répéter, non-seulement que l'ulcère suspect provient du contact d'une lésion syphilitique, mais que le virus a passé outre, que la syphilis, par conséquent, existe déjà.

Mais, un instant!... Lorsque, pour voir clair à la verge, vous avez pointé votre regard à l'aine et y avez trouvé l'adénopathie, soyez prévenu que, au moment où vous allez conclure, le client vous arrêtera net, en vous disant : « Docteur, oh ! pour ces glandes-là, n'y faites pas attention, je les avais auparavant. » Passez outre ; ce n'est là qu'un effet de cet optimisme général, compensation providentielle à l'effroi non moins irrationnel qui, à tant d'autres égards, est le propre des malheureux syphilitiques.

Accidents successifs. — Le chancre une fois fermé, il y a un temps d'arrêt dans l'évolution morbide, une nouvelle incubation jusqu'à i'éclosion des symptômes dits secondaires. Mais assez souvent, néanmoins, en observant de près, on découvre que cette période d'incubation n'est pas absolument exempte de lésions. Ces lésions, cependant, sont et restent locales. Ainsi, au voisinage du chancre guéri, apparaissent des rougeurs circonscrites, avec desquamation ou érosion superficielle. Ainsi, la surface cicatrisée du chancre se rouvre superficiellement en quelques points, peut végéter, et dans les régions humides, prendre la forme de plaques muqueuses (transformation in situ). Ces accidents successifs sont contagieux. Il importe de le dire, et même de le dire d'avance, aux clients ; car la longue continence imposée par le chancre leur pesant fort, ils ne sont que trop portés à traiter ces lésions de bagatelles insignifiantes, et s'exposent, s'ils agissent en conséquence, à transmettre le mal.

Deuxième incubation. — Depuis le moment où le malade s'est aperçu de son chancre jusqu'au moment où il s'aperçoit des premiers accidents secondaires, il s'écoule un certain temps. Ce temps, que j'ai calculé d'après un total de cinquante-deux observations soigneusement recueillies, est, en moyenne, de quarante-six jours.

Et cette moyenne, remarquons-le, ne résulte pas du rapprochement de chiffres énormes balancés par quelques chiffres minimes. Ainsi, chez trente et un de ces cinquante-deux malades, soit dans les 3/5 des cas, le premier accident secondaire s'est manifesté du quarantième au cinquante-deuxième jour.

Invasion, prodromes. — Chez beaucoup de malades, plus iréqucmment chez les femmes que chez les hommes, la fin de cette période est marquée par des symptômes de chloro-ané-

mie ; symptômes qui, quelquefois au contraire, ne se déclarent qu'à partir de l'apparition des premiers accidents secondaires. Ces symptômes (dus à une diminution réelle, et constatée par l'analyse, de la proportion des globules du sang) consistent surtout en lassitude des jarrets et céphalée. Mais il s'y joint ordinairement aussi des troubles variables : prostration générale, pâleur de la face, agacement nerveux ou morosité, cardialgie, essouflement. Les femmes, ai-je dit, offrent plus souvent cet état, et chez elles il est plus prononcé. Elles ont de véritables crises de céphalée, qui les condamnent à l'inaction, au repos, et s'accompagnent de fièvre (phénomène excessivement rare chez l'homme). J'ai nommé ce temps de l'évolution de la syphilis, période prodromique.

Si cet état chloro-anémique persiste, la nutrition s'en ressent, l'amaigrissement se prononce (un de mes clients perdit 6 kilos en quarante jours), les cheveux deviennent secs, ternes, cassants, plus minces ; ils s'e'claircissent, ainsi que parfois les sourcils, les cils, la barbe et les poils du pubis ^

Accidents secondaires. — Première poussée : Six semaines environ après le début du chancre, il apparaît sur divers points du corps des lésions que leur origine, que leur simultanéité, que leur aspect spécial, que l'habitude de les voir survenir sous la même forme à la suite du chancre, que leur impressionnabilité à l'actioa curative de certains remèdes font

* Sur soixante de mes syphilitiques, qui avaient jusque-là été traites smis mercure, j'ai compté cinquante-trois fois l'alopécie; savoir : quarante -quatre fois au cuir chevelu seulement, et neuf fois à toutes les régions pileuses. Il faut distinguer cet éclaircissement de la chevelure, dû à une atrophie du bulbe pilaire (résultant elle-même de l'état chloro-anémique) d'avec la dépilation locale, déterminée par une lésion circonscrite de la peau. L'altération du bulbe pilaire, cause de l'espèce d'alopécie dont je parle à présent, est contemporaine de la période prodromique; mais, vu la lenteur qui préside aux phénomènes de nutrition des poils, l'effet apparent de cette cause, c'est-à-dire le changement d'aspect des cheveux et la chute de quelques-uns, ne devient perceptible qu'au bout de deux ou trois mois. Pour la même raison l'alopécie dure pendant quatre ou cinq mois, persistant longtemps encore après qu'il ne reste plus trace de la chloroanémie qui lui a donné naissance.

à juste titre considérer comme effet de l'intoxication syphilitique. Ce sont :

a. Huit ou dix plaques apparaissant de chaque côté du basventre, vers l'hypochondre et le flanc, de la largeur de l'ongle, roséoliques le plus souvent, quelquefois papuleuses, plus rarement squameuses ou pustuleuses. Elles ont une coloration rouge sombre, cuivrée, ne causent pas de prurit, s'étendent peu à peu à tout le ventre, puis à la face interne des avantbras, plus tard au front, au dos, aux plis naso-labial et labiomentonnier, à la paume des mains, à la plante des pieds, et disparaissent après un temps plus ou moins long selon qu'il s'agit de roséole, de papules, de squames ou de pustules, temps qui varie de quinze jours à deux ou trois mois, et que, d'ailleurs, le traitement peut abréger. — Ce sont les syphilides.

h. Cinq ou six petites vésicules ou pustules acnéïformes disséminées dans le tégument du crâne. Comme le malade les ouvre immédiatement en les <?rattant, on ne les voit ordinairement que sous formes de croûtes qui ont la grosseur d'une graine de chanvre, représentant une masse plus ou moins volumineuse suivant qu'elles proviennent d'une vésicule ou d'une pustule. — Cette éruption, à la période que je décris, s'accompagne constamment d'adénopathie multiple derrière le cou ou à la région mastoïdienne. — C'est V éruption croiiteuse du cuir chevelu.

c. A la face interne des amygdales, sur les bords, la pointe et le dos de la langue, en dedans des lèvres, au palais, à l'anus, aux bourses, à la vulve etc., des plaques arrondies, de 2 à 12 ou 15 millimètres de diamètre, isolées, discrètes ou confluentes, qui, selon la région, sont exulcérées, saillantes, végétantes, fissuraires, stratifiées, mais ne constituent jamais qu'une lésion superficielle. — Ce sont les plaques muqueuses, dont le siège de prédilection est aux orifices des cavités naturelles, là où le tégument, fin et délicat, subit l'effet irritant

de trois causes, savoir : de Fadossement constant de deux de ses plis — des frottements nécessités par les fonctions de l'orifice — enfin du contact des sécrétions ou excrétions auxquelles il sert de passage. Comme les conditions qui ont favorisé leur éclosion les entretiennent, ces plaques muqueuses ont peu de tendance à guérir spontanément.

Telle est la première poussée. Mais elle n'éclate pas en même temps, de tous côtés et sous toutes formes. Il y a un ordre pour l'apparition des diverses lésions qui la constituent; et il y en a un aussi pour l'apparition de chacune de ces lésions, selon chaque région. Ainsi les syphilides sont les premières en date. L'éruption croûteuse du cuir chevelu est presque sa contemporaine ; mais les plaques muqueuses ne paraissent guère qu'au bout de huit à douze ou quinze jours ^ Ainsi, d'autre part, quant aux syphilides, on les voit tout d'abord aux hypochondres. — C'est là que l'œil inquiet du malade cherche et lit trop clairement son sort. — Les plaques muqueuses précoces se remarquent à la vulve, aux amygdales; celles de l'ombilic, de l'anus, ne viennent qu'ensuite. Enfin, c'est comme dernier chaînon de la première poussée qu'on voit survenir l'éruption squameuse palmaire et plantaire, ainsi que les plaques du dos de la langue ; deux lésions auxquelles la structure commune du derme qui leur sert de support donne une similitude de forme, une identité de siège (dans les plis normaux de la région) et un synchronisme d'évolution aisés à comprendre pour l'anatomiste.

Lésions ultérieures. — J'ai pu, jusqu'ici, décrire la syphilis comme une maladie à allures réglées, suivant chez tous les su-

1 Dans beaucoup de cas, cependant, si l'on ne découvre que plus tard les plaques muqueuses, c'est parce qu'elles représentent l'état un peu avancé d'une lésion des muqueuses; lésion qui, érythémateuse à son origine, a alors passé inaperçue, et cela d'abord en raison de sa coloration rouge qui est analogue à la couleur normale de la muqueuse voisine, puis à cause de son indolence.

jets les mêmes phases qui se succèdent aux mêmes intervalles, constituée par les mêmes lésions, sans autres différences que celles relatives au degré d'intensité. Mais cette régularité cesse dès à présent. Ce n'est pas, toutefois, que les symptômes prennent un aspect différent chez chaque individu. Non, les altérations essentiellement constitutives de la syphilis sont toujours identiques de forme et de nature chez tous les malades ; et pendant toute la durée de l'affection on retrouve des syplîilides, des plaques muqueuses, l'albuginite, l'iritis, l'onyxis, des contractures, des périostoses, des nodus, etc., avec leurs caractères tranchés, pathognomoniques. Mais ce "qui varie selon les cas, c'est le nombre, la durée, le groupement de ces altérations, l'ordre qui préside à leurs réapparitions successives, l'intervalle, plus ou moins long, qui sépare ces réapparitions, enfin et surtout la décroissance graduelle de la maladie, ou, au contraire, sa tendance à progresser. Ces différences, si négligées autrefois, si essentielles à connaître, — essentielles surtout à prévoir, parce qu'elles dictent le pronostic et le traitement, — je les étudierai avec le soin qu'elles méritent. Mais il faut d'abord décrire, très-sommairement, les lésions que la syphilis peut engendrer. C'est ce que je vais faire en suivant, dans cet exposé, l'ordre selon lequel ces lésions se succèdent ordinairement dans les cas où le mal, à partir de la première poussée, va en s'aggravant graduellement.

J'ai déjà mentionné les syphilis et les plaques muqueuses.

OnyxisK — La lésion peut commencer par l'ongle. Dans ce cas, on le voit devenir friable, cassant, s'ébrécher, s'exfolier; ou bien il se détache partiellement de ses adhérences normales, le décollement commençant par celle de ses extrémités qui tient à la matrice ; ou bien, enfin, le travail de séparation se complétant, et cela sans douleur, et parfois (pour les pieds) à l'insu du malade, l'ongle tombe (onychoptose).

'■ J'emprunte, en grande partie, cet abrégé à l'ouvrage si remarquable, si éminemment clinique de M. A. Fournier, Leçons sur la syphilis chez la femme.

La lésion peut aussi — et c'est le plus ordinaire — commencer par les bords de l'ongle. — A un faible degré, ce n'est que la syphilide squameuse, quelquefois cornée, des bords de l'ongle. — A un degré plus avancé, il y a tuméfaction du bord, avec inflammation légère ; un intervalle s'établit et persiste entre l'ongle et son bord, et les pressions, les frottements exercés sur le doigt sont douloureux. — Enfin, si le mal s'aggrave, le fer à cheval que représente la partie adhérente de la circonférence de l'ongle, se convertit en une ulcération à pus sanieux, ulcération très-douloureuse, dont l'incessant progrès finit, ;iprès avoir atrophié, divisé l'ongle, par le faire tomber. Alors l'ulcère, occupant toute l'extrémité du doigt dont l'inflammation a doublé ou triplé le volume, a des dimensions qui paraissent extraordinaires.

Iritis. — On a compris, à tort, sous ce nom toutes les affections de l'œil que la syphilis peut engendrer. Il est vrai que, quoique assez rare, en somme, l'iritis est la plus fréquente de ces lésions, et aussi la plus précoce.

L'iritis syphilitique se distingue, dit-on, de l'iritis commune par son allure subaiguë, par son indolence \ et par la production à la surface de l'iris de petites papules brunes. A part ces différences (dont la réalité est encore contestée) l'iritis syphilitique offre la marche, les symptômes et les terminaisons de l'iritis vulgaire.

Il peut, mais très-rarement, coïncider avec l'iritis une kératite qui engendre des opacités, soit diffuses, soit par points.

Coexistent aussi : 1° la choroïdite, constituée par une éruption sur cette membrane de petites taches groupées en fer à cheval, déterminant un aspect nuageux de la pupille, un

^ Ce caractère n'est, malheureusement, pas constant. Je soigne, en ce moment, une jeune dame chez laquelle les douleurs oculaires, rebelles aux agents spécifiques énergiquement employés par deux spécialistes, ont été portées au point de déterminer un état général spasmodique des plus graves.

trouble du corps vitré, qui, pour le malade, semble couvrir d'une poussière ou d'une gaze fine les objets qu'il regarde ; '2° larétinite, constituée par des exsudations ou des apoplexies disséminées de la membrane, donnant lieu d'abord à l'affaiblissement de la vision, puis à l'hémiopsie, à la photopsie, au daltonisme.

La coexistence de ces lésions entre elles et la marche rapide des désordres qui s'accomplissent dans le fond de l'œil sont deux motifs pour présumer leur nature syphilitique ; nature qu'on ne saurait, d'ailleurs, affirmer d'après ces seuls caractères, mais qui ressort en général de l'existence d'autres lésions plus manifestement spécifiques (syphilides, plaques muqueuses) .

Albuginite ou sarcocèle syphilitique. — Lésion appartenant à la même période que la précédente, mais plus commune; l'albuginite proprement dite, qui doit être distinguée de la gomme du testicule, est constituée par l'épanchement d'une substance plastique jaune, interposée entre les tubes séminifères, qui les comprime d'abord, et finit par les atrophier et se les approprier en quelque sorte.

Jamais les deux testicules ne sont envahis en même temps. La tumeur est dure, peu bosselée, mais remarquablement lourde, ne dépassant guère deux ou trois fois le volume normal de l'organe, sans douleurs autres que celles que cause le tiraillement exercé sur le cordon, lequel reste sain. Cette tumeur, comme toutes celles du testicule, peut déterminer une hydrocèle symptomatique.

La sécrétion du sperme et, par conséquent, la puissance virile diminue. Jamais cette tumeur ne suppure, elle peut subir l'atrophie ou la transformation fibreuse. Quelquefois la membrane albuginée cède et le parenchyme testiculairc fait alors hernie sous forme d'un champignon (fongus) .

M. Dron a signalé et parfaitement décrit Vépididijme syphilitique, variété moins grave, appartenant à la même période,

ayant la même marche, affectant plus souvent et plus fortement la tête que la queue de l'organe ; étant susceptible de résolution complète, elle ne détermine ordinairement pas l'impuissance.

Lésions du système musculaire. — J'ai déjà indiqué la douleur prodromique, siégeant aux muscles de la nuque, des jarrets, de l'épaule, augmentant par les mouvements et les gênant par conséquent. — La contracture simple, sans lésion matérielle, est très-rare; elle s'observe surtout au biceps brachial. L'avant-bras reste alors fléchi; ni le sujet ne peut, ni on ne peut essayer de l'étendre sans causer une vive douleur et éprouver une grande résistance.

A part ces lésions, à part l'affaiblissement du système musculaire, à part une forme de tremblement spécial aux membres supérieurs, revenant par accès et passager, il n'y a pas d'autre lésion essentiellement propre au tissu musculaire. Les tumeurs des muscles, décrites par quelques auteurs, tumeurs d'abord dures, se terminant par suppuration ou par cartilaginification et ossification, donnant lieu consécutivement à la rétraction du faisceau qu'elles ont envahi, ou à l'atrophie des fibres, ces tumeurs ne sont que des gommes développées dans le tissu conjonctif inter-musculaire, entravant la fonction de ces organes d'une manière corrélative à la spécialité de cette fonction, mais n'ayant que le caractère, la nature, l'évolution, et en syphiligraphie, que la place chronologique et l'importance pronostique des gommes.

Les tendons se prennent aussi parfois. L'épanchement plastique interstitiel gonfle l'organe, et peut aussi donner lieu à,une hydropisie active ou passive de sa gaine. Certaines douleurs vagues, qu'on ne sait à quoi rapporter (au jarret, aux chevilles, à la saignée), ne sont autre chose qu'une ténosynite. La suppuration, l'induration, l'ossification sont des terminaisons rares, mais possibles.

Lésions du système osseux. — Il peut être atteint dans

son enveloppe fibro-vasculaire ou dans sa trame même. De là, d'une part, des périostites, des synovites, des périostoses; de là, d'autre part, des ostéites, des caries, des nécroses, des exostoses.

La périostite, la plus précoce des lésions osseuses, s'observe surtout au crâne, à la crête et à la face interne du tibia, au sternum, au cubitus près de l'olécrane, à la clavicule, à la diaphyse de l'humérus, aux côtes. Elle ne se manifeste guère que par la douleur qu'elle détermine.

La périostose, degré plus avancé de la même lésion, affecte les mêmes régions et y donne lieu, par le dépôt plastique interstitiel qu'elle produit, à une intumescence circonscrite, plus ou moins dure, plus proéminente à son centre qu'à ses bords lesquels, néanmoins, se distinguent nettement des parties saines ambiantes.

Ces deux formes, ainsi que l'exostose, causent des douleurs, que l'on observe aussi quelquefois sans qu'il y ait, ni actuellement, ni plus tard une lésion apparente de l'os. Ces douleurs, connues sous le nom d'ostëocopes, ont pour caractère distinctif d'occuper plutôt la diaphyse que les extrémités articulaires, de diminuer par le mouvement, de s'exaspérer par la pression et surtout, régulièrement pendant la nuit, par la chaleur du lit.

Quand elles sont à leur début, et, par conséquent, à peine perceptibles, ces lésions rendent compte de certains accidents qu'on a trop de tendance à regarder comme purement nerveux,

La synovite syphilitique ne se distingue cliniquement de la simple, qu'en ce qu'elle est moins aiguë, et que 1 epanchement qu'elle produit est moins considérable. L'influence du traitement spécifique confirme ces données sur la pathogénie de l'affection.

L'ostéite existe habituellement, du moins dans les couches superficielles de l'os, en même temps que la périostose. L'ostéite est le point de départ des caries et nécroses qui, chez les

syphilitiques, affectent et détruisent avec une prédilection marquée, le voraer, les cornets, les os propres du nez, la voûte palatine, le crâne. — Les os plats et minces des fosses nasales ne sont atteints directement par la syphilis que dans des cas exceptionnels. En général, ils ne se mortifient que consécutivement à une rhinite syphilitique ulcéreuse qui, altérant ou détruisant leur membrane d'enveloppe, les a privés de leurs moyens de nutrition, de même qu'on voit les dents se désagréger, puis tomber à la suite d'une maladie des gencives. Ce qui prouve la réalité de cette étiologie, c'est d'abord qu'on voit le plus souvent la rhinite précéder, et de longue date, la chute des os; c'est, en second lieu, que, avant d'être éliminée, cette partie du squelette n'est jamais le siège de douleurs ostéocopes.

Du reste, à part les régions que je viens de rappeler, on n'observe que peu de caries, de nécroses qui puissent légitimement être rapportées d'une manière exclusive à la syphilis.

L'épanchcment plastique qui accompagne toute affection osseuse syphilitique peut se terminer par ossification. C'est alors une exostose périostique surajoutée, si l'épanchemcnt existait sous le périoste ; ce sera* une exostose parenchymateuse, si l'épanchement, succédant à une véritable ostéite, s'était fait dans la trame de l'os. Les premières se foriïient plus rapidement, sont plus superficielles, plus saillantes, quelquefois pédiculées. Ces tumeurs sont dures et anciennes; à la longue, elles deviennent éburnées. — A part la douleur et la difformité qui en résultent, ces gonflements de certains segments du squelette ont pour effet de comprimer les organes qui les traversent ou qui leur sont sous-jacents : d'où résultent tantôt de simples inconvénients (compression du plexus brachial par la clavicule hypérostosée ; obstruction du canal nasal par la tuméfaction de ses parois), tantôt un véritable danger (compression de la moelle, de l'encéphale par des cxostoses des lames vertébrales ou du diploë).

Lésions du système nerveux. — On a vu ci-dessus les lésions, pour la plupart purement fonctionnelles, qui appartiennent à la période prodromique. Plus tard, elles prennent un caractère différent. A la céphalée, aux diverses névralgies de la première phase succèdent les paralysies, et, entre autres la plus commune, l'hémiplégie faciale. Ordinairement incomplète, elle s'établit (ce qui est son signe distinctif) sans perte de connaissance. Tiennent ensuite les paralysies oculaires (troisième et sixième paires), celles de la cinquième, etc. Mentionnons aussi les poussées sudorales, les troubles de caloricité, refroidissement perçu par le malade, accusé par le thermomètre (qui descend de 5 ou 6 degrés) avec petitesse du pouls.

A une période plus avancée, on observe des altérations portant soit sur les organes centraux, soit sur le système nerveux périphérique.

A. Organes centraux. — Les organes centraux peuvent être atteints dans leur enveloppe fibro-séreusc ou dans leur substance même. La dure-mère rachidienne ou crânienne est le plus souvent le siège de lésions circonscrites ou diffuses, nées sur sa face externe ou interne, ou dans son voisinage (voûte du crâne), et l'atteignant alors secondairement. Céphalée, vertiges, étourdissements, accès épileptiformes, plus rarement hémiplégies, polyurie, glycosurie, albuminurie, vomissements; tels sont les phénomènes qui caractérisent cette affection, essentiellement lente, intermittente et récidivante.

Quant aux troubles cérébraux proprement dits, ils se produisent suivant trois types différents : épileptique, paralytique, mental.

Toujours précédés de céphalée et d'insomnie, deux symptômes communs à la plupart des accidents méritent l'attention : l'épilepsie et la paralysie.

Les attaques épileptiformes se montrent à intervalles trèsvariables, mais à intervalles diminuant progressivement de

durée. Si l'affection reste sans traitement, l'intégrité fonctionnelle de l'organe lésé ne tarde pas à être compromise, même entre les crises : ainsi, Ton observe l'affaiblissement de l'intelligence, l'aphasie, etc. C'est par l'absence d'aura, leur durée plus longue, leur apparition souvent nocturne, que ces attaques se distingueront de l'épilepsic commune.

La forme paralytique donne d'emblée lieu à des. troubles fonctionnels graves : paraplégie, akinésie des muscles de l'orbite, aphasie, mais surtout hémiplégie, siégeant indifféremment à gauche ou à droite. L'âge du sujet qui, dans la majorité des cas, ne dépasse pas quarante ans ; la concomitance d'accidents profonds, soit à la peau, soit aux muqueuses, soit aux viscères ; enfin l'existence antérieure d'un chancre syphilitique suivi d'accidents secondaires qui auront présenté un certain degré de gravité, mettront aisément le praticien sur la voie du diagnostic.

Un troisième type clinique est constitué par les faits où les phénomènes psychiques prédominent. Les sujets sont pris, plus ou moins subitement, de manie, manie douce, en général, sans fureur ni désir de tuer, mais progressive. Que la spécificité de cette lésion soit méconnue, et l'on enferme dans des hospices d'aliénés les malades, trop heureux si ces hospices ont, comme à l'Antiquaille, dans leur voisinage, une clinique de syphiligraphie.

Quand la lésion siège sur la moelle épinière, on peut observer tous les phénomènes classiques, soit de la compression médullaire, soit de la désorganisation progressive d'une ou de plusieurs de ^es parties constituantes : paraplégie, contracture, spasmes, enfin ataxie locomotrice.

B. Système nerveux périphérique. — Citons en première ligne les douleurs qui peuvent être déterminées par une compression ou une altération propre au cordon nerveux ou de ses gaines, mais plus souvent des tissus périphériques. Comme dans les troubles parallèles de la période secondaire, les né-

SYPHILIS. Ul

vralgies cervicale, trifaciale, sciatique, brachiale, intercostale, sont de beaucoup les plus fréquentes. Les paralysies, qui ne sont produites que par l'exagération de ces lésions, frappent de préférence, à cause de leur passage à travers des trous ou canaux osseux, les nerfs animant les muscles de la face, de l'orbite, facial, moteur oculaire commun, d'où une gène plus ou moins complète dans les mouvements du globe oculaire, du diaphragme irien, du muscle accommodateur, etc. Diagnostic facile quand un seul nerf est frappé, fort épineux quand plusieurs le sont en même temps, circonstance qui est loin d'être rare.

Gommes et lésions viscérales. — Je réunis, dans un but de simplification, ces deux mots si différents de sens. En effet, quand on examine, au point de vue anatomo-pathologique, les lésions dites vïscéî^ales, si l'on met à part d'abord celles qui résultent de la compression exercée par une tumeur osseuse, puis l'hépatite et la néphrite interstitielles, on reconnaît que les autres maladies du foie, du poumon, de la rate, du cœur, des reins, sont causées par le développement dans leur parenchyme de gommes semblables à celles qui s'observent dans le tissu conjonctif sous-cutané, dans les muscles, au sein, à la langue, aux joues, aux ailes du nez, dans le testicule, au voile du palais, au larynx, partout, en un mot.

Quelle est donc cette lésion qui constitue la cause matérielle de tant de désordres aussi graves par leur nature que variés dans leur siège ? Qu'est-ce que la gomme ?

Etudiée là où l'on peut suivre son évolution, c'est-à-dire dans le tissu sous-cutané, elle se présente sous la forme d'une petite tumeur du volume de l'amande d'un uoyau de cerise, globuleuse, dure {nodus), d'abord indolente et tout à fait mobile, mais devenant bientôt adhérente à la peau. Successivement on voit le tégument brunir, se déprimer, s'amincir, enfin se perforer. Pendant que ce travail s'accomplit dans la

peau, la tumeur a grossi, s'est enflammée, mais modérément, est devenue molle ; de sorte que la perforation cutanée, dès qu'elle a eu lieu, donne accès dans un foyer tout formé, déjà profond, anfractueux, à bords décollés, contenant et sécrétant une matière grise, yisqueuse, gomineuse, mélangée aux détritus produits par la destruction des tissus aux dépens desquels l'ulcère s'étend.

Eh bien, c'est ce même processus qui, parcourant son évolution dans les parenchymes, y opère ces désordres épouvantables dont les vomissements, la diarrhée, la dyspepsie, l'albuminurie, l'expectoration purulente, la paralysie, le coma, riiydropisie sont la conséquence, selon le viscère où les gommes ont élu domicile (foie , rein , poumon , cerveau . cœur), désordres qui, à moins d'un traitement actif, conduisent à l'anémie, au marasme, à la mort, Dans d'autres sièges, à la face, au gosier, à la langue, une gêne des fonctions et une difformité consécutive plus ou moins grave en sont la seule conséquence.

Rétrécissements. — ^Ju'ils appartiennent au rectum, à îa tiachéc ou à tout autre conduit, quand ils ne proviennent pas de l'inflammation liypertrophique que des plaques muqueuses confluentes engendrent autour d'elles, ils sont causés par la présence d'un syphilome qui, développé dans l'épaisseur de la paroi du conduit (surtout dans la couche musculaire), ne se termine point par suppuration, mais par une sorte de cicatrice analogue à celle de certaines syphilides sèches. De Icà deux sortes de rétrécissements, l'un d'abord dû à la présence même du syphilome, l'autre qui, plus tard, résulte du froncement opéré par le travail de cicatrisation.

Les symptômes sont ceux des rétrécissements ordinaires avec les antécédents et les concomitants qui seuls peuvent mettre le médecin sur ia voie du diagnostic utile à la thérapeutique.

Lésions du tégument. — Jusqu'à présent, il m'a été facile, tout en classant les différentes lésions selon les systèmes organiques qu'elles attaquent, de les énumérer aussi dans l'ordre de leur gravité relative, depuis la périonyxis squameuse, qu'on porte sans s'en apercevoir, jusqu'à la gomme cérébrale qui foudroie. Mais, quant à la syphilis tégumentairc, il n'est plus possible de suivre un tel ordre ; car, ni pour la forme, ni pour la nature de ses lésions, elle n'a rien de fixe. Comme l'accompagnement musical se diversifie presque à l'infini pour s'harmoniser avec tous les tons, avec tous les rhythmes, avec toutes les sonorités de la mélodie, de môme les syphilides varient non-seulement suivant l'âge et l'intensité de la vérole, mais varient aussi suivant la constitution, la santé du sujet, varient enfin suivant la région où elles siègent. Je vais donc simplement indiquer leurs différentes espèces, me réservant de dire plus tard d'après quelles lois ces espèces, dans telle ou telle circonstance, apparaissent, se succèdent ou coïncident.

A. Lésions de la peau. — Les lésions du tégumei^t externe ont été nommées syphilides.

On décrit des syphilides précoces et tardives, discrètes et confluentes, générales et circonscrites, sèches et humides, résolutives et ulcéreuses, uni- et polymorphes, etc. Mais les classes, espèces, variétés presque innombrables dues au pinceau subtil de Biett et Cazenave, peuvent se résumer en quatre genres principaux ; familles d'autant plus naturelles (pour employer une expression acceptée en dermatologie comme en botanique) que, en passant de l'une à l'autre, on les voit graduellement être constituées par des lésions de plus en plus profondes, appartenir à une phase de plus en plus avancée du mal, et accuser un degré d'intensité de plus en plus fort de l'imprégnation syphilitique; d'autant plus naturelles encore que chacune de ces quatre familles (pour continuer la figure,) compte deux sortes parfaitement

tranchées de membres ; les uns, bien nés, comme on dit, et surtout bien nourris, qui suivent régulièrement leur carrière ; les autres, au contraire, à qui ont manqué la nutrition et l'hygiène convenables, qui se pervertissent, mais, dans leur dégénérescence, conservent cependant toujours un air de famille. Voici, résumée dans un tableau sommaire, cette division simplifiée des syphilides :

1" Ènjthémateuse, savoir : A. Espèce bénigne : Roséole (éruption très-souvent générale, surtout aux flancs et aux membres dans le sens de la flexion, de taches d'un rose vif, arrondies, de 1 à 2 centim., sans desquamation, s'effaçant sous la pression, disparaissant spontanément en quinze, trente ou quarante jours). — B. Espèce grave : Macules (éruption de mêmes caractères, mais plus circonscrite, siégeant aux poignets, au cou, avec coloration d'un rouge vineux, persistant plus longtemps).

"2° Squameuse, savoir : A. Espèce bénigne : Syphilide lenticulaire (même distribution que la roséole, mais les plaques (papules) sont moins larges, à contour plus arrêté, un peu saillantes, brunes cuivrées, se desquamant vers la fin de leur évolution, qui est assez lente. Elles occupent souvent les régions palmaires et plantaires). — B. Espèce grave : Psoriasis syphilitique (plaques de la largeur d'une pièce d'un franc, brunes, entourées d'un liseré blanc et toujours recouvertes d'écaillés blanches. Quelquefois le centre de la placpie est sain. L'éruption peut être générale, mais ordinairement disséminée et discrète. Sa durée est longue. Bien qu'il n'y ait pas eu d'ulcère, il reste comme vestige une place gaufrée.)

3° Vésiculo-pusLuleuse . La lésion initiale étant soit une vésicule, soit une pustule, cette famille comprend deux branches :

a. Vésiculeuse, savoir : A. Eapèce bénigne : Varicelle (éruption très-souvent générale, qu'on ne peut mieux décrire qu'en la comparant pour la forme à celle de la varicelle ordinaire ;

seulement il n'y a ni chaleur à la peau, ni réaction générale, et les vésicules sont entourées d'une aréole cuivrée. D'assez longue durée, elle se termine par desquamation). — /^.Espèce gfrawe ; Rupia (Éruption tardive, discrète, siégeant au dos et aux membres, surtout aux inférieurs. Une bulle se forme, et, lors de sa rupture, laisse voir sous elle une ulcération plus ou moins profonde, qui se recouvre incessamment de croûtes sèches, dures, épaisses, ayant l'aspect de coquilles d'huîtres. Durée très-longue, cicatrisation difficile à obtenir et laissant une trace livide, indélébile).

b. Pustuleuse, savoir : Â. Espèce bénigne : Acné ou impétigo (le premier affecte plutôt le cuir chevelu sous forme de petites pustules devenant rapidement croùtcuses et guérissant en quinze ou vingt jours ; le second, un peu plus durable, existe aussi quelquefois entre les cheveux, mais on le voit également dans la barbe, vers les ailes du nez sous forme de pustules bien formées, dont le contenu devient une croûte molle, flavescente; le tout disparaît sans laisser de cicatrice bien apparente). — B. Espèce grave : Ecthyma (grosses pustules, uniques ou agglomérées, à aréole livide, siégeant au cuir chevelu et surtout aux membres inférieurs. Le pus se dessèche et constitue une croûte épaisse et dure, laquelle recouvre un ulcère en général limité à la peau, dont la cicatrice garde très-longtemps une teinte brune caractéristique) .

4° Tuberculeuse, savoir : A. Espèce bénigne (éruption à la l'ace ou aux membres supérieurs de petits tubercules durs, dont l'ensemble, affectant la forme d'une courbe, laisse le centre intact. Ils prennent peu à peu une coloration brunâtre, bistre, se desquament à leur sommet, se résolvent très-lentement, mais sans suppurer). — B. Espèce grave (ici, les tubercules, qui siègent surtout au dos, aux épaules, vers le coude, à la face, suppurent et donnent lieu à des ulcères, qui tantôt s'étendent en surface, labourent profondément les parties (syphilide tuberculeuse serpigineuse), tantôt creusant en profondeur.

détruisent les organes, traversent la joue, font tomber une aile du nez (syphilidc tuberculeuse perforante).

B. Lésions des muqueuses. — De par l'anatomie comme de par la pathologie, il est tellement naturel que la même maladie générale, à la même période, agisse de la même façon sur deux systèmes organiques qui sont plus que semblables, que l'identité entre les syphilides et les lésions des muqueuses est en principe admise par tous les auteurs. Si les lésions de la muqueuse ne sont pas la reproduction exacte des lésions de la peau, cela tient plutôt à la différence de coloration qu'à une différence de texture entre les deux membranes. Comment, par exemple, reconnaître l'érythème sur une surface qui, normalement, est rouge?...

Cependant, certaines régions sont constituées anatomiquement de manière à permettre de constater cette similitude entre les deux classes d'altérations. Ainsi l'érythème muqueux s'observe très-bien sur le gland, à la vulve, coïncidant avec la roséole; les squames du dos de la langue, coïncidant avec la syphilide lenticulaire; des papules visibles du fond du pharynx, coïncidant avec la syphilide papuleuse; de véritables ulcères perforants au pharynx, des ulcérations de la trachée produisant des rétrécissements consécutifs de son calibre, coïncidant avec les ravages serpigineux de la peau des membres.

La concordance entre les lésions du système muqueux et celles du système cutané est donc réelle. Mais ce qui la masque, et parfois l'a fait nier, c'est que les lésions muqueuses sont très-différentes d'aspect selon la région où elles existent. Ceci s'observe aussi, il est vrai, à la peau. Il arrive de voir ensemble, chez le même sujet, une éruption papuleuse sur le tronc, acnéiformc au cuir chevelu, ecthymateuse aux jambes. Mais la différence est tout autrement tranchée, le nombre des variétés qui peuvent coexister est tout autrement considéra-

ble quand il s'agit des muqueuses. Ainsi la même lésion, ia plaque muqueuse, peut, chez un même sujet, au même moment, c'est-à-dire engendrée par le même degré de l'intoxication, être aplitheuse en dedans des lèvres, à forme de fausse membrane opaline sur les amygdales, d'épithélium simplement macéré aux bords de la langue, saillante et suintante à l'anus, lichénoïde et cuivrée au gland, sèche et moriforme dans le sillon mento-labial, croûteuse à la commissure labiale, etc.

L'influence 'topographique éclipse donc ici ou du moins domine l'influence exercée soit par la période, soit même par l'intensité de la maladie. Aussi est-il impossible de tracer pour les lésions des muqueuses, — comme je l'ai fait pour les syphilides, — un tableau où elles soient rangées selon leur degré de gravité ; et vaut-il mieux renvoyer à l'époque où je passerai en revue chaque cavité muqueuse, l'étude pathologique complémentaire, en même temps que la thérapeutique de chacune des lésions qui s'y observent.

Avant de chercher quels remèdes on doit employer contre une maladie, il paraît rationnel de s'informer de 'la manière dont elle se comporte quand elle est abandonnée à elle-même. C'est ce qu'on a fait, — un peu tard, il est vrai, — pour la pneumonie ; et la notion de sa marche et de sa terminaison naturelles a sensiblement modifié sa thérapeutique. C'est ce que, — plus tard encore, — j'ai fait moi-même pour la syphilis.

Le premier résultat de mon étude fut de m'apprendre que, indépendamment de toute influence médicatrice, il existe des cas où la syphilis est faible et des cas où elle est forte ; et cela dans la proportion, — établie par une enquête, faite d'abord

23i TRAITEMENT DE LA SYPHILIS.

de 1855 à 1865, puis de 1871 à 1874, et portant en tout sur 95 malades, — dans la proportion, dis-je, de 59 syphilis faibles, contre 54 fortes.

Mais cette dichotomie sommaire ne peut suffire au praticien. Il a droit, parce qu'il a intérêt, à ce que l'auteur qui veut lui peindre la nature la représente aussi ressendjlante que possible; et pour cela, il faut multiplier les divisions.

Or, en groupant, conformément à mes notes, les cas si diversifiés que nous offre la clinique, je les classe en cinq catégories représentant chacune un degré de plus en plus fort d'intensité du mal, savoir : [° syphilis ébauchée; 2" syphilis faible (ou secondaire proprement dite) ; 5° syphilis forte (ou de transition) ; 4° syphilis galopante ; 5" enfin — non comme espèce distincte au début, mais comme couronnement de l'édifice dans quelques cas, — la syphilis tertiaire ou syphilis diathèse. Voici, en abrégé, le signalement de chacune de ces catégories :

1° Syphilis éhauchée (7 sur 95). — Ce sont des cas où la vérole est plus que faible; où, après le chancre, il n'y a eu qu'une seule poussée consistant en roséole, deux ou trois acnés du cuir chevelu, quelques dépolissures de la muqueuse buccale; symptômes qui, précédés ou non de céphalée, ont disparu en deux ou trois mois, bien entendu sans traitement général, et souvent ne laissant pas plus de traces dans la mémoire que sur la peau de ceux qui en ont été atteints. — Ces cas existent; et comme j'en connais entre autres trois dont je revois encore aujourd'hui fort souvent les sujets, restés parfaitement indemnes depuis 19, 20 et 27 ans, il m'est impossible de douter de leur réalité.

Les caractères essentiels des syphilis de cette catégorie sont de n'avoir qu'une poussée; de ne paraître que sous forme érythémateuse; de guérir spontanément.

2° Syphilis faible (55 sur 95). — La première éruption est roséolique ou papuleuse, vésiculeuse même quelquefois.

Les plaques muqueuses, à leur tour, envahissent divers orifices, et peuvent s'exulcérer. Des squames paraissent aux régions palmaires et plantaires. — Ces premiers symptômes s'effacent. Puis, après quelques semaines, une nouvelle poussée a lieu, consistant ordinairement en syphilides plus circonscrites et de moindre intensité, parfois cependant, au contraire, en lésions plus sérieuses (de l'onyxis, une éruption papuleuse au coude, de la dysphonie, des fissures au scrotum, etc.). Après la disparition de ces nouveaux accidents, il y a encore parfois une troisième poussée analogue, puis tout cesse, sauf certaines lésions locales dans des régions prédisposées par leurs fonctions (gosier, paume des mains, d'une seule main le plus souvent, cuir chevelu, face externe des petites lèvres), lésions qui ne dénotent point une persistance de l'intoxication qui la rende capable d'éclater en de nouveaux désordres constitutionnels, lésions qui, par le fait, finissent par s'éteindre.

Les caractères essentiels des syphilis de cette catégorie sont : de ne produire de lésions visibles qu'au tégument ; de durer, en moyenne (d'après mon calcul portant sur 29 cas complètement observés) , dix mois et demi ; enfin de pouvoir guérir en ce laps de temps sans l'intervention des remèdes dits spécifiques.

5° Syphilis forte (29 sur 95). — La première éruption est à larges papules, ou pustuleuse, ou synameuse, accompagnée assez rapidement de débilitation générale. L'éruption du cuir chevelu est impétigineuse plutôt qu'acnéïque ; les plaques muqueuses s'ulcèrent ; l'onyxis est corné ; les squames palmaires et plantaires laissent sentir au-dessous d'elles de petites indurations à forme de tubercules ; partout où la peau est fine ou adossée à elle-même (aux bourses, au pli mentolabial, sous le sein), l'éruption qui, ailleurs, est papuleuse ou squameuse, devient humide, tend à s'exulcérer. — Comme dans la catégorie précédente, il y a des poussées successives.

mais elles sont en plus grand nombre ; elles laissent entre elles mi moindre intervalle de temps, et surtout elles consistent en lésions de plus en plus graves. Dès la première année, en effet, et parfois avant, la rhinite ulcéreuse, les contractures, l'iritis, l'albuginite, un peu d'anamnésie, quelques douleurs tibiales, stermales, costales {plus persistantes, plus rebelles à l'iode que celles de la période prodromique), des ectliymas au bas des jambes se succèdent, coïncident, récidivent ou se perpétuent. Cet ensemble d'accidents finit ordinairement par guérir; mais plus d'une fois on le voit déjouer les efforts combinés de la médecine et de l'hygiène.

Les caractères essentiels des syphilis de cette catégorie sont : que les lésions qu'elle produit n'affectent pas un seul et même système organique, le tégument ; que, d'après mon calcul précité, elles durent en moyenne près de vingt mois (dix-neuf mois et huit dixièmes) ; enfin que, pour en triompher, il est utile d'adjoindre aux autres médications le traitement spécifique.

4° Syphilis galopante (4 sur 95). — C'est comme une syjîhilis forte, à l'état aigu. Après une incubation plus courte que d'habitude (54 jours en moyenne, riu lieu de 45) apparaît, accompagnée de céphalée violente, une éruption générale de larges plaques ou de pustules, qui rapidement s'ulcèrent et se couvrent de croûtes ^ Insomnie, prostration, inappétence, douleurs ostéocopes précoces. Les poussées successives se précipitent ; des rupias, des tubercules, des périostoses se déclarent prématurément, et la syjîhilis tertiaire ne peut que rarement être évitée.

Les caractères essentiels des syphilis de cette catégorie sont : la brièveté de l'incubation; l'apparition de certaines

* J'ai vu mourir, littéralement couvert d'ulcères qui occupaient au moins les deux cinquièmes de sa surface cutanée, un malheureux de cette catégorie, âgé de cinquante ans, affaibli par les veilles et l'alcoolisme, dont les plus fortes doses, bien tolérées cependant au début, de mercure et d'iode, ne purent ni diminuer les souffrances ni conjurer la triste fin.

■espèces de lésions sur des régions et à une période où on ne les observe pas ordinairement; la coexistence d'accidents secondaires et d'accidents tertiaires ; enfin l'impuissance relative, même à fortes doses, des spécifiques.

5° Syphilis tertiaire. — Appelé tertiaire parce qu'il ne s'établit qu'après les deux premières périodes ; appelé syphilis du tissu conjonctif, par opposition à la syphilis secondaire qui n'a que des manifestations épitliélialcs; appelé syphilis confirmée par les auteurs qui avaient entrevu son incurabilité, cet état me paraît bien plutôt mériter le nom de syphilis diathèse ou mieux deveriue diathèse.

En effet la syphilis, considérée dans ses deux premières périodes, a les caractères d'une maladie virulente et non ceux des diathèses. Pour le démontrer opposons, dans un tableau comparatif, les attributs de la syphilis secondaire à ceux des affections diathésiques (la dartre, le rhumatisme, le cancer étant pris pour types) :

lA SYPHILIS SECONDAIRE

1" frappe à coup sur tous ceux qui se trouvent en rapport suffisant avec l'agent morbigène. — Nul n'échappe à son inoculation bien pratiquée ;

2° est due à l'introduction accidentelle, instantanée d'un principe, inconnu dans sa nature mais ayant pour caractère essentiel de tendre à être éliminé de l'organisme. Règle générale, on guérit de la syphilis ;

5" donne lieu à des manifestations ■successives, plus ou moins nombreuses, éclataut à intervalles variables, mais dont les premières ont une marche très-régulière et naissent sans avoir eu besoin d'être ai-

LA DIATHESE

1° ne naît que chez les sujets prédisposés. — Il serait impossible de rendre à volonté un individu rhumatisant ou dartreux;

2" est due au développement spontané et lent d'un état ayant pour caractère essentiel de tendre à affecter de plus en plus profondément l'organisme. On ne guérit pas du cancer. Guérit-on du rhumatisme, de la dartre ?

3° donne lieu à des manifestations successives, plus ou moins nombreuses, éclatant à intervalles variables, mais sans aucune régularité et qui n'apparaissent guère que sous l'influence d'une cause accessoire

dées pai^ l'action de causes exlrinsè- (froid, fatigue, excès, changement

ques ;

de saison)

4° la sécrétion des lésions pro- 4° la sécrétion des lésions produites par ces manifestations est duites par ces manifestations n'est contagieuse ; pas contagieuse ;

5° transmet, héréditairement, une 6° ne transmet, héréditairement,

affection toute semblable ; la trans- qu'une prédisposition, qui aboutira

met, à coup sur ; la transmet au fœtus chez quelques enfants, avortera chez

même, et peut aussi la transmettre d'autres; neproduit jamais ses effets

par le foetus à sa mère. qu'à très-longue échéance; ne se

transmet pas du fœtus à la mère.

Conclusion : La syphilis est une maladie virulente; comme telle, elle tend à la guérison. Mais lorsque, par le fait de certaines conditions que j'indiquerai plus tard, l'élimination du virus n'a pu se faire comme d'habitude, l'affection peu à peu se transforme, prend les caractères propres aux diathèses, en d'autres termes, et selon le langage adopté, devient tertiaire. En effet, et conformément à ce que nous montre le tableau ci-dessus , sur un nombre donné de syphilitiques quelques-uns seulement {1 sur 6 environ), dans nos climats, deviennent tertiaires.

De même que pour les diathèses, chez le tertiaire, les lésions vont en augmentant de gravité : le mal tend à se perpéijor. et, par le fait, est souvent incurable.

Les lésions tertiaires apparaissent sans aucune régularité.

Elles ne sont pas contagieuses.

Elles ne se transmettent pas, héréditairement, en nature.

Ajoutons que les lésions tertiaires (gommes, exostoses, caries, altérations viscérales, paralysies) sont, par leurs caractères, soit histologiques, soit apparents, tellement dissemblables des altérations syphilitiques que, s'il n'était éclairé par les antécédents et par l'influence du spécifique, le clinicien aurait beaucoup plus de tendance à en faire deux maladies distinctes qu'à y voir deux périodes d'une même maladie. Et, par le fait, les clients s'y trompent les premiers eux-mêmes :

AVAiNT LE CHANCRE. 259

tandis que les accidents secondaires encombrent les hospices spéciaux, c'est dans les hôpitaux ouverts à toute espèce d'affections qu'on rencontre surtout les tertiaires ^

La thérapeutique de la syphilis soulève beaucoup de questions générales. Je n'éluderai aucune d'elles; mais au lieu d'en faire l'objet d'une discussion préliminaire abstraite, je préfère ne les aborder qu'à mesure qu'elles se présenteront, portant ainsi chacune son application immédiate. En conséquence, je vais, continuant l'ordre adopté jusqu'ici, dire quelle conduite le médecin a à suivre, quelle prescription il doit faire, selon le cas qui s'offre à son observation, depuis la première jusqu'aux dernières des phases de la maladie.

§ l^'. — Avant le chancre.

hiutile d'insister longuement sur des soins qu'on n'est presque jamais à même de donner. La période pré-chancreuse comprend cependant c[uinze ou vingt jours en moyenne, quelquefois trente ou quarante, et plus. Mais, durant ce temps, rien n'indique au médecin si la contagion s'est effectuée, et, par conséquent, il n'a pas à instituer de traitement général. Rien non plus, en la supposant réalisée, ne lui indique le point par où la contagion se serait opérée ; et, par consécpient, il n'a pas à instituer de traitement local.

Supposons, cependant, un concours exceptionnel de circonstances favorables. Le seul coït, capable d'infecter, a eu lieu il y a deux jours, il a eu lieu avec une personne portant, au

* La sj'pliilis n'est pas la seule maladie virulente qui puisse se convertir en diathèse. Les désordres constitutionnels persistants, très-souvent graves, parfois mortels, qui succèdent, dans certains cas, à la rougeole, à la scarlatine, à la diphtérie, sont là pour prouver la réalité de ces transformations, dont les causes, le mécanisme, l'évolution, les conséquences sont, pour le patliologiste comme pour le clinicien, un sujet curieux, élevé et presque neuf d'études. D'ailleurs, on comprend que, en raison de sa durée, la syphilis se prête mieux que toute autre intoxication virulente à cette métamorphose.

point de contact, des lésions transmissiJjles ; enfin nne trace morbide non douteuse, une rougeur, une croûte chez le sujet contagionnable, indique l'endroit qui, excorié au moment du Goït, a dû, si le virus a été absorbé, lui servir de porte d'entrée.

Dans ce cas, faut-il cautériser cet endroit? faut-il administrer du mercure?

M. Rollet est porté à nier que la cautérisation puisse servir. « Raisonnant par analogie, M. Diday, dit-il, a cautérisé des chancres mixtes de bonne heure, à un moment où l'ulcère cautérisé n'était encore que chancrelle, avant l'éclosion en ce lieu du chancre; et la cautérisation a échoué. » — Mais, remarquons-le, pour qualifier ces ulcères de chancres mixtes, M. Rollet se fonde uniquement sur ceci, savoir que le dernier coït mentionné n'avait précédé que de peu de jours l'apparition de l'ulcère. Or, un autre coït précédent ne pouvait-il pas avoir été l'origine de la contagion syphilitique?... Dans six de mes sept cas, rien n'infirme cette supposition. D'ailleurs dans quatre de ces cas, les accidents secondaires ont éclaté avant quarante-six jours, comptés à partir de l'apparition de l'ulcère ; preuve certaine que, pour ces quatre cas au moins, ce qu'on a cautérisé n'était pas une chancrelle destinée à devenir ultérieurement chancreuse, mais un ulcère qui était déjà un chancre infectant.

Donc la cautérisation, dans mes cas, ayant été faite non pas avant l'éclosinn du chancre, mais sur un chancre déjà éclos, l'insuccès de cette opération-là ne prouve point que, pratiquée plus tôt, elle n'enrayerait pas la marche du mal.

Sans doute, on voit d'autres virus produire leur effet sur la constitution lors même qu'on a cautérisé, au bout d'une ou deux heures, et même moins, la piqûre par laquelle ils ont été introduits. Mais l'analogie, qui permet de douter de l'efficacité de la cautérisation, ne saurait autoriser à conclure qu'elle est sans valeur. Et d'ailleurs, n'oublions pas les quel-

ques faits prouvant que le chancre, que la vaccine peuvent, à leur toute première période, être réinoculés au porteur'. Réinoculables à ce moment, ne sont-ils pas par cela même abortibles à ce moment, et a fortiori, quelques jours plus tôt? A la seconde question : « Faut-il donner du mercure avant l'apparition du chancre? «je n'ai, pour le moment, aucun élément propre à me fournir une réponse. Mais je garde le souvenir fort précis d'un étudiant qui venait d'être mercurialisé largement, à Montpellier, pour une chancrelle : revenu à Lyon, il y contracta un chancre, et la vérole parcourut chez lui toutes ses phases avec la même régularité et la même intensité que s'il n'avait pas pris de mercure.

§ 2. — Le chancre existe.

En 1850 [Gaz. méd. de Paris, p. 817) j'écrivais : « Le chancre induré est déjà de la vérole constitutionnelle. » En 1855, M. Clerc prouva expérimentalement ce principe, en montrant que « lorsqu'un malade porte un chancre infectant depuis peu de jours, si on l'inocule à la lancette avec le pus de ce chancre, dans la très-grande majorité des cas, l'inoculation est négative. »

Cela étant, cela ayant été largement vérifié, étant aujourd'hui généralement admis, je ne vois aucun avantage à pratiquer la cautérisation abortive du chancre. Cet ulcère ne peut produire ni bubon douloureux, ni inoculation au voisinage; le phagédénisme y est très-rare. Tout son danger est dans ses suites ; et ce danger-là, il n'est pas au pouvoir de la médecine de le prévenir par une médication locale. Je ne cautériserais donc que s'il s'agissait d'une fille publique, capable, par profession, de transmettre son chancre, malgré mes avertissements. D'ailleurs, tout [en m'abstenant de la cautérisation lorsqu'il est évident qu'il s'agit d'un chancre, je suis loin de

^ Histoire nul. de la sijphilis, p. 217.

la rejeter lorsque les caractères de l'ulcère qu'on me présente laissent quelques doutes sur sa nature, permettent de présusumer que ce peut être une chancrelle ou un chancre mixte.

Le chancre, en général, est peu douloureux, peu incommode. D'autre part, il ne subit qu'une faible influence du traitement local. Enfin il guérit toujours au bout de quatre ou cinq semaines, et même spontanément. Aussi est-il à peu près indifférent d'y appliquer tels ou tels topiques. Par l'effet d'un préjugé fondé sur des motifs assez spécieux, l'usage a prévalu de préférer pour ce pansement les composés mercuriels (de la charpie imbibée de liqueur de Van-Swieten, ou enduite d'une pommade au calomel, au dixième)^. On peut faire ainsi afin que les gens ne vous reprochent pas par la suite d'avoir rien négligé : mais le pansement ordinaire de la chancrelle (nitrate d'argent, vin aromatique), a les mêmes effets. Chose singulière ! tandis que les lésions secondaires ne sont influencées par aucun remède local aussi heureusement et aussi rapidement que par les préparations mercurielles, ces mêmes préparations appliquées au chancre — qui est bien cependant, lui aussi, une lésion syphilitique — n'abrègent pas d'un jour sa durée.

La déviation phagédénique, rare dans le chancre non compliqué de chancrelle, suscite les mêmes indications, exige la même médication que le phagédénisme de la chancrelle.

A la langue, aux lèvres, aux paupières, au mamelon, à la fourchette, le chancre est compromettant par son aspect, gênant pour les mouvements de ces parties surtout en raison des frottements auxquels elles sont exposées. Quelques attouchements avec la pierre infernale, réitérés de trois en trois jours, hâteront la terminaison du mal.

Mais ordinairement, dans le chancre, ce n'est pas l'ulcère qui incommode, c'est l'induration dont il se complique. Outre que ces reliefs cartilagineux, parfois énormes, consti-

tuent une difformité, situés entre les deux feuillets du prépuce ils en empêchent le glissement ; par la pression qu'ils exercent, ils interceptent la circulation, d'où un œdème spécial, très-fréquent aux grandes lèvres; ils diminuent le calibre de certains canaux (urètre); enfin ôtant à la partie du tégument qu'ils ont envahie sa souplesse normale, ils la prédisposent, durant le coït, à des excoriations désagréables à qui les subit et dangereuses pour qui les a causées.

Donc lorsque une induration a ces inconvénients et lorsque elle ne paraît pas devoir disparaître à mesure que le chancre guérit, il est indiqué de provoquer sa fonte. Pour obtenir ce résultat, comptez peu sur les cataplasmes, pommades, application de sparadrap de vigo, bains tièdes, compression, etc.

Le traitement mercuriel interne a seul cette puissance : c'est une de ses spécialités, et à coup sûr l'une des plus certaines.

C'est la première fois que je parle du mercure ; et ce premier exemple de son pouvoir vient admirablement pour nous permettre d'en apprécier les mérites ; car il en montre les limites en même temps que la réalité. Dans toute la vaste nomenclature des désordres qui se succèdent chez un syphilitique, vous le trouverez toujours le même. Administré contre une lésion bien réellement syphilitique, il en abrège manifestement la durée. Mais suspend-il et même entrave-t-il le cours de la maladie ? Guérissant les accidents actuels, prévient-il les accidents à venir? Et — pour rester dans notre sujet — en mercurialisant l'individu qui n'en est encore qu'au chancre, est-on fondé à espérer qu'on le préservera des lésions secondaires et tertiaires?...

Cette grave question a semblé à quelques-uns on ne peut plus aisée à résoudre. La vérole existant dès que le chancre apparaît, disent-ils, pourquoi différer l'emploi du spécifique? N'est-ce pas à son début, avant qu'elle ait acquis toute sa

force, que la maladie est le plus accessible aux médications? Donc, donnons du mercure aux chancrcux.

Non, répond-on d'autre part. La syphilis comprend une série de poussées résultant elles-mêmes chacune d'un réveil, d'une nouvelle fermentation ou germination du virus. Or, le mercure n'a pas de prise sur le virus à l'état de germe : il n'en a que contre le virus à l'état éclos. Aussi le voiton être à fois efficace pour guérir chaque manifestation, et impuissant pour en prévenir le retour. N'oubliez pas d'ailleurs que son effet toxique s'accroît par l'accumulation, en môme temps que son effet curatif diminue par l'accoutumance. Et craignez, en le prodiguant sans besoin, dans les intervalles qui séparent les poussées, de vous trouver désarmé contre elles; craignez, au jour du danger, de ne plus pouvoir agir qu'avec un remède épuisé sur un organisme intolérant...

A pareilles controverses, il n'y a guère, je l'avoue, de conclusion valable. Mais peut-être y en a-t-il une à tirer du fait seul de leur prolongation. Supposez, en effet, que le mercure, comme agent préventif, possède réellement une vertu spécifique : est-ce que, depuis longtemps, elle n'aurait pas éclaté par des actes; si l'envoyait — et, dans l'hypothèse que j'examine, on devrait voir, — d'un ■côté, les chancrcux non mercurialisés être en proie aux ravages de la syphilis secondaire et tertiaire, de l'autre les mercurialisés en être quittes pour leur chancre, est-ce que ce résultat, dépeuplant le cabinet des anti-mercurialistes, n'imposerait pas forcément silence à leur vaine argumentation?

Or, puisque. Dieu merci, nous n'en sommes point là, puisque ni la polémique, ni la pratique courante ne peuvent juger la question, que les raisons se valent et que les assertions se balancent, il n'y avait qu'un moyen de sortir d'embarras, la statistique. C'est ce que j'ai pensé, et j'en apporte une, ce me semble, péremptoire.

J'ai pris jusqu'aujourd'hui des notes complètes sur tous les

syphilitiques qui se sont présentés chez moi durant une période de près de cinq mois (du 10 février au 1"' juillet 1872).

Ces malades sont au nombre de soixante-quatorze.

Sur ce nombre, quarante-7ienfn a.\aïent pas pris de mercure durant le cours de leur chancre ; et vingt-cinq en avaient pris, pendant cette période, sous la direction de divers médecins :

Or la statistique a ici à éclairer deux questions connexes mais distinctes :

1° Le traitement mercuriel fait pendant la durée du chancre retarde-t-il l'apparition des accidents secondaires ?

Réponse : Les accidents secondaires se sont déclarés, en moyenne, quarante-trois jours vingt-trois centièmes après le début du chancre, chez les sujets qui n'avaient pas été mercurialisés pendant le chancre, et quarante-neuf jours huit centièmes, chez ceux qui avaient été mercurialisés pendant le chancre.

2° Le traitement mercuriel fait pendant la durée du chancre atténue-t-il les accidents ultérieurs?

Réponse : Sur quarante-neuf sujets n'ayant pas pris de mercure pendant le chancre, la syphilis a été dix-sept fois faible, vingt-sept fois moyenne et cinq fois forte ; — et sur vingtcinq sujets ayant pris du mercure pendant le chancre la syphilis ultérieure a été six fois faible, quatorze fois moyenne et cinq fois forte ^ .

De cette statistique, concluerai-je que, en donnant du mercure à un chancreux, on lui aggrave sa vérole?... Je le pourrais sans forcer en rien l'expression des faits qui pré-

* Tels étaient les chiffres en septembre 1872. Depuis lors j'ai revu la plupart de ces malades, en continuant à prendre des notes sur leur état; et aujourd'hui, 29 juin 1875, le plus grand nombre des syphilis étant guéri depuis trente mois, les syphilis graves ayant persisté plus longtemps que les autres, et trois d'entre elles étant passées à l'état tertiaire, je suis sûr que la proportion entre les cas de faible, de moyenne et de forte intensité est restée la même qu'elle était en septembre 1872.

266 TRAITEMEiN'T DE LA SYPHILIS.

cèdent. Mais peut-être, — je dis peut-être^ — serait-ce abuser de coïncidences purement accidentelles qui, toutes nombreuses qu'elles sont dans ma statistique, et quelque significatives qu'elles paraissent, ne méritent pas de faire loi.

Concluerai-je que cliancreux mercurialisés et chancreuxnon mercurialisés sont égaux devant la maladie consécutive, ont mêmes chances d'avoir une vérole forte ou faible?... C'est là ma pensée ; et même, en la formulant dans ces termes, je céderais déjà aux hydrargyropliiles plus que ce dont les chiffres ci-dessus ne me permettent de disposer.

Mais je leur veux faire reste de droit, et j'accorde que, après un chancre traité au mercure, la vérole qui va suivre — en même temps, qu'elle est un peu plus tardive, ainsi qu'on vient de le voir — sera aussi un peu plus faible, ainsi qu'ils le prétendent. Eh bien! est-ce la peine, pour obtenir ce résultat, d'infliger, pendant six semaines au moins, une médication éminemment toxique, irritante au premier chef pour les gencives ainsi que pour tout le tube digestif, et dont, depuis les recherches de M. Jullien, l'influence fatale sur le système nerveux, déjà signalée par la clameur et la défiance publiques, ne saurait plus être niée ?

Et j'ajoute : Est-ce la peine d'infliger une telle médication à tous les chancreux, sans pouvoir distinguer ceux qui en auront besoin de ceux qui pourront s'en passer. Car, quelque précieux qu'il soit dans des cas expérimentalement déterminés, un remède sans lequel il est prouvé qu'on peut assez souvent guérir, ne saurait logiquement être réputé obligatoire, ni par conséquent être légitimement prescrit d'emblée à tous les, sujets.

Il s'offre, heureusement, et très-naturellement un terrain pour la conciliation des deux camps. Chacune des manifestations successives de la vérole indique, en général, par son degré d'intensité si l'on peut se passer de mercure ou s'il faut en donner. Or le chancre, je l'ai dit, est déjà Tune de ces

PENDAîsT LE CHANCRE. 267

manifestations, et j'ai dit aussi tout à l'heure que le traitement hydrargyrique est souvent nécessité par les inconvénients résultant d'une forte induration péricliancreuse. Or une forte induration étant un présage de vérole grave, le mercure se trouve donc, dans ce cas, remplir un double office, puisque, indiqué, selon moi, par les exigences de la médication locale, il répondra en même temps aux vues de ceux qui comptent sur lui pour atténuer le cours de la vérole qui commence sous ces fâcheux auspices.

A ces motifs une autre considération s'ajoute, qui a bien son poids. Si vous ne donnez pas de mercure au chancreux, et que la syphilis ait ensuite une certaine intensité, le malade, le même malade qui aujourd'hui est prêt à vous traiter d'empoisonneur quand vous lui en prescrivez, vous accusera alors, soyez-en sûr, de n'avoir pas connu son mal ; et le plus souvent, hélas ! vos confrères lui donneront raison.

Donc, en cas d'induration très-accentuée, faites la prescription suivante :

N" 32. « Prendre, le matin à jeun et le soir après la digestion du dernier repas, une des pilules suivantes :

Proto-iodure hvdrarffyrique. . . ; ,

Ihridace \ ^

Extrait thébaïque 15 centigrammes.

» de gaïac 2 grammes.

Pom- 20 pilules.

« Après chaque pilule, avaler un demi-verre d'eau ou d'une tisane quelconque.

« Cesser les pilules pendant trois ou quatre jours, si les gencives deviennent irritées, s'il y a pesanteur d'estomac, perte d'appétit, dévoiement. Les recommencer, à une d'abord par jour, lorsque ces accidents seront passés, et se tenir prêt à les cesser encore momentanément ou à en réduire le nombre dès

que l'intolérance de la muqueuse gingivale ou gastro-intestinale se manifesterait de nouveau ^ »

Administré durant le chancre, le mercure doit être continué, à dose plus ou moins forte, pendant un mois ou six semaines.

Dans ma pratique, les cas où j'ordonne le mercure durant le chancre sont une exception. Mais faut-il cependant laisser le client sans secours ? Après lui avoir dit, avec tous les ménagements possibles, mais explicitement : « Vous avez un mal qui infecte le sang, et qui durera au moins huit ou dix mois, » faut-il, quand il demande, — puisque le mal existe dès à présent, à être traité tout de suite — faut-il lui avouer que l'art est impuissant, que le prétendu spécifique n'est que curatif du mal réalisé et non préventif du mal à venir ?

Ce serait là à la fois une mauvaise action et une erreur : car la médecine, si elle n'a pas de moyens pour détruire le virus, peut du moins et doit, dès le premier moment, travailler à augmenter la force de résistance du sujet. Ce but, elle le réalise par l'hygiène en scrutant l'existence du client et le prémunissant contre toutes les causes délibitantes auxquelles il est exposé ^ Elle le réalise d'autre part, grâce à un agent médicamenteux aussi inoffensif qu'efficace. L'iode et le fer, — nous le verrons plus loin, — combattent très-avantageusement la déglobulinisation sanguine qui marque l'invasion de la phase secondaire. Or cet état du sang s'établit-il seulement au moment même où éclatent ses symptômes, les accidents dits proclromiques ? . . . Non, sans doute; il était préparé de longue main, pendant toute la période où le chancre existe seul.

* C'est un singulier remède, ai-je écrit ailleurs, que celui à propos duquel, en le prescrivant, on est obligé de dire à tous ceux qui vont le prendre : « S'il vous l'ait du mal, ne manquez pas d'en interrompre l'emploi. » — Aussi les recommandations que je détaille ci-dessus doivent-elles plutôt être faites de vive voix au client que consignées sur l'ordonnance. Livré aux méditations incessantes du malade, un pareil texte le découragerait, à coup sur, de suivre la prescription.

- Je détaillerai plus loin ces préceptes.

Les recherches de M. Grassi le prouvent péremptoirement. Il a constaté : que, pendant le chancre, la proportion des globules diminue d'un quart environ ; que l'iodure de potassium rétablit leur chiffre normal en quinze ou vingt jours ; que le proto-iodure de mercure « est bien loin de produire les mêmes effets bienfaisants. » C'est donc avec l'espoir fondé de pouvoir, tandis qu'elle n'est encore qu'à l'état naissant, agir sur cette modification du sang, que je fais aux chancreux la prescription suivante :

N° 35. « Boire, matin et soir, un verre d'eau avec une cuillerée à bouche de :

Eau distillée 500 grammes.

lockire de potassium 12 »

Citrate de fer 2 »

Mêlez.

« Régime fortifiant ; commencer à se déshabituer de veiller et de fumer. — A part cela, continuer ses occupations et son genre de vie ordinaires. »

Dès qu'on lui a dit que son chancre est la vérole, le client justement terrifié vous accable de questions sur la nature de ce mal, ses suites, sa durée, sa curabilité surtout. N'en éludez aucune. Provoquez-les, au contraire, pour y répondre : et, sans altérer la vérité, ayez soin de présenter les choses sous l'aspect le plus rassurant : car ne l'oubliez pas, un état de dépression morale aggraverait le mal, et c'est dès le début qu'il importe d'y veiller. Expliquez donc clairement que la syphilis est, à la vérité, une viciation du sang, mais que, comme dans tous les empoisonnnements accidentels, la nature travaille incessamment, et en général avec succès, à l'expulsion du principe délétère. Avertissez bien que ce n'est pas l'œuvre d'mi jour, mais de quelques mois ; — qu'il y aura plusieurs poussées successives, mais que c'est Là le cours régulier de la

maladie, et non un accident imprévu; — que la syphilis ne dérange en rien les actes ordinaires de la vie, n'empêche pas de continuer à paraître devant le monde, à cultiver ses relations ; — que ses lésions envahissent rarement des régions à découvert et que, dans ce cas, elles peuvent être promptement réprimées; — enfin c|ue les cas de syphilis grave, dégénérée, qu'on raconte en les grossissant, ne se voient que chez les malades qui ont négligé leur traitement ou méconnu les règles de l'hygiène; — que, bien au contraire, la syphilis est essentiellement guérissable; — que, après l'avoir eue on est aussi bien portant qu'avant ; — qu'on peut se marier et avoir des enfants sains... Dites, répétez ceci, citez des exemples, insistez sur les points qui semblent intéresser plus vivement le client, et ne le laissez partir que tranquillisé sur son avenir. Recommandez-lui, enfin, s'il conserve quelque inquiétude ou désire de nouveaux éclaircissements, de ne s'adresser qu'à un médecin et non à des amis, qui toujours, voyant ses alarmes,, se font un jeu de les augmenter, ou à des livres à la fortée des gens du monde, livres dont le vrai but est d'accentuer la peinture du mal pour pousser à la consultation 1

■^0. — Il y a des accidents successifs.

Avertir le client que, malgré leur bénignité apparente, ils sont contagieux et les traiter par l'application de charpie imbibée de solution de nitrate d'argent au vingtième, voilà toute l'indication.

§ 4. — La première poussée a lieu.

Six semaines environ après le début du chancre éclatent des accidents divers que j'ai décrits sous le nom à& première poussée.

A ces accidents correspondent trois — et pour quelques médecins, quatre — indications bien distinctes mais simultanément exéeiitoires. Ainsi :

Il faut combattre l'état chloro-anémique et les troubles variés qu'il engendre ;

Il faut, d'après le mode selon lequel a lieu l'invasion, se faire une idée de l'intensité du mal, en d'autres termes connaître la vérole par ses premiers fruits afin déjuger du traitement que le cas nécessite ;

Il faut opposer aux différentes lésions syphilitiques le traitement soit général, soit local qu'elles réclament ;

Enfin, pour quelques-uns, il faut traiter la vérole ellemême de manière à neutraliser le principe qui la constitue et à prévenir toute récidive.

Étudions successivement la manière de remplir ces quatre indications.

1° Contre les accidents dits prodromiques (lassitudes, céphalées, douleurs rhumatoïdcs, cardialgie, fièvre, dépression morale, etc.), l'iodure a la vertu d'un spécifique. Donnez-le à un, deux ou trois grammes par jour, associé au citrate de fer (voir plus haut n° 53), Si l'élément ane//jze prédomine, donnez, en outre, deux pilules de Yallet avant, et deux cuillerées de vin de quina après chaque repas.

Parfois des accidents nerveux, à forme de migraines, affectent le type intermittent. Je prescris alors :

N° 34. lodure matin et soir (comme ci-dessus n° 33 j.

« En outre (si l'accès a lieu, par exemple, à midi), prendre deux en se couchant et deux à sept heures du matin, des pilules suivantes :

Sulfate de quinine 15 décigrammes.

Extrait thébaïque 10 centigrammes.

Pour 16 pilules.

Après que la phase des lésions de l'innervation est passée, la chloro-anémie entretient quelquefois une débilitation persistante, tristesse, pâleur, inquiétude, amaigrissement, défaut d'entrain,... état pénible par lui-même, grave en ce qu'il

tient la porte ouverte à toutes les causes, à toutes les immi- ^nences morbides. L'un des meilleurs moyens que j'aie trouvé pour y remédier est le suivant :

N° 55. « Boire, aux repas, avec le vin, une eau gazeuse de table (Saint-Galmier, Renaison, Condillac, mais de préférence Saint-Alban) , dans chaque bouteille de laquelle on a ajouté 1 gramme de citrate de fer et 5 décigrammes d'iodure de potassium. »

Ce tonique est d'autant meilleur qu'il se concilie avec n'importe quelle autre médication. On le continue des mois entiers sans qu'il provoque jamais le moindre accident, le plus léger signe d'intolérance gastro-intestinale.

L'alopécie générale ou partielle ne réclame pas d'autre médication. Seulement l'hygiène rend ici plus de services que la pharmacie. J'ai toujours vu les cheveux tomber tant que le malade est sous l'empire de causes déprimantes, et pousser de nouveau dès qu'on parvient à le soustraire à leur empire. Donc l'espérance étant le meilleur des toniques, ne vous lassez pas de répéter aux malades, — ce qui, d'ailleurs, n'est que la vérité — que, s'ils n'ont pas quarante ans, et si la calvitie n'est pas héréditaire dans leur famille, leurs poils, tous leurs poils reviendront certainement et tels qu'ils étaient auparavant. On devine par là ce que je pense des frictions ou lotions stimulantes, des régénérateurs, tous plus infaillibles les uns que les autres. Infaillibles, en effet!... oui, donnez-leur seulement le temps d'agir, et ils feront merveille.

Je n'étends point, bien entendu, cette proscription aux cas d'alopécie circonscrite déterminée par une lésion locale, une acné, un impétigo, un ecthyma, etc. Ici, au contraire, il faut surtout agir par les topiques, de la manière que j'indiquerai plus loin.

L'alopécie suscite une indication toute spéciale. Un jeune homme qui tout à coup, en pleine santé apparente, se montre chauve et parfois glabre de partout est par cela seul convaincu

de syphilis. Autour de lui, on le remarque ; et s'il veut, un jour, se marier, il s'apercevra qu'on en a gardé bonne note. Dès qu'il voit les cheveux et surtout les sourcils s'éclaircir, il fera donc bien de s'expatrier pour un temps ; et s'il revient avant que le dommage soit réparé , de dire qu'il sort d'avoir une fièvre muqueuse grave.

2" Pour mesurer d'après ses premiers signes l'intensité d'une vérole qui commence, pour porter ce que j'appelle son diagnostic prévisionnel, comptez peu sur les considérations qui ont rapport au genre d'accidents qui viennent d'être décrits. En effet, l'état chloro-anémique qui les engendre manque chez beaucoup de sujets. Très-commmi dans le sexe féminin, il fait défaut, absolument défaut, chez un tiers environ des hommes. Il y a plus : sur 199 malades de M. Bassereau où la première syphilide fut un érythème (forme bénigne), 56, plus du quart, avaient été exempts des lésions prodromiques. Et au contraire sur 50 malades où la première syphilide fut papuleuse (forme plus grave), 16, le tiers, n'avaient eu aucune de ces lésions. Donc la gravité, la durée des prodromes, leur existence mèr)ie, tient à l'impressionabilité, à la constitution spéciale de l'individu plus qu'au degré de force de l'intoxication qu'il subit.

Mais si cet indice est sujet à tromper, il n'en est pas de même de l'ensemble des symptômes objectifs qui éclatent lors de l'invasion, c'est-à-dire de la syphilide, du glandagc secondaire, des plaques muqueuses. C'est là une étiquette largement étalée, lisible pour tous et de loin, authentique et sincère surtout. Comment en serait-il autrement? Quelles que soient les causes qui donnent à une vérole son degré variable d'intensité, elles ont eu, à ce moment, le temps d'agir et elles s'expriment ouvertement dans cette première manifestation extérieure. Que d'autres causes à longue portée, ou survenant ensuite, puissent n'exercer leur influence qu'ulté-

rieiirement, rien de plus naturel; et l'on comprend de cette manière que l'événement démente parfois des pronostics basés sur l'unique considération de l'intensité de la première poussée. Néanmoins, a friori, il ne semblera h aucun esprit logique et désintéressé qu'une vérole forte doive s'annoncer de la même façon qu'une vérole faible. Et, par le fait, on voit le plus souvent se confirmer les pronostics de ce genre portés par un praticien expérimenté qui sait rechercher et prendre en juste considération tous les éléments de ce problème plus complexe que quelc[ues-uns ne le pensent. Bassereau, Clerc et Langlebert pensent ainsi, professent cette croyance dans la possibilité de prévoir ainsi la force d'une vérole.

yiinsi, en thèse générale, doit inspirer, dès la première éclosion, des inquiétudes sur sa gravité, une syphilis

a. Dont le chancre primitif a été fortement et est resté longtemps induré ; =

b. Dont l'incubation, à partir du début du chancre, a été au-dessous de 40 jours ;

c. Dont les prodromes, malgré la bonne constitution du sujet, ont été marqués par une débilitation profonde ;

d. Dont la première poussée tégumentairc a été papulcuse, squameuse ou pustuleuse, au lieu d'être simplement érythémateuse ; — a été d'emblée conHuente ; — a envahi simultanément la face antérieure et postérieure du tronc, le cuir chevelu, les régions palmaires et plantaires ;

e. Où les plaques muqueuses se manifestent en même temps ou presque en même temps que l'éruption cutanée ; apparaissent dans un endroit sans y avoir été sollicitées par aucune cause habituelle ou accidentelle d'irritation ; affectent une forme plus profonde que ne le comporte la région ou la texture ; sont, par exemple, ulcéreuses au bord de la langue, au scrotum, à la vulve, à l'anus; se manifestent sur des régions où la membrane muqueuse qui par sa structure se rapproche de la peau ;

f. Qui frappe- un sujet âgé, affaibli, mal constitué, lymphatique, relevant d'une affection dyscrasique, pauvre, imparfaitement nourri, dyspeptique, exposé au froid humide, sujet aux pollutions, à profession sédentaire ou nocturne, intempérant, alcoolisé, joueur, névropathique, bourrelé de soucis d'affaires, timoré, ou insouciant et indocile.

Pour résumer les conditions inverses, disons seulement qu'on peut bien augurer d'une syphilis apparaissant, 50 jours après un chancre parcheminé, sous forme de roséole, chez un jeune homme sanguin, en position de se soigner, tout en continuant ses occupations, bien prévenu de la durée de sa maladie et ne lisant pas de livres de médecine.

5° Le sijphilimètre , dont je viens d'expliquer le mécanisme^ a d'abord l'avantage d'éclairer le pronostic, mais il sert surtout en tant que guide du thérapeutiste. En effet, si la vérole s'annonce comme faible, elle guérira sans mercure, par le seul effet du temps et d'une hygiène reconstituante. Si, au contraire, la vérole s'annonce comme forte, ses lésions ne guériraient pas ou guériraient très-lentement sans mercure : il est donc opportun de l'administrer sans plus attendre^ tout en s'aidant aussi des agents reconstituants.

Une éruption érythémateuse ou érythémato-papuleuse discrète, accompagnée de prodromes légers, et de plaques muqueuses non ulcérées, constitue un état qui passe ^ en trois semaines environ, sous l'influence de la solution iodo-ferrée, à l'intérieur, de deux bains par semaine additionnés chacun de 100 grammes de sulfure de potassium et par le traitement local que j'indiquerai plus loin des plaques muqueuses. (Pour la solution iodo-ferrée v. ci-dessus, n° 33).

Au contraire, la première syphilide est-elle confluente, à larges papules, squameuse, vésiculeuse ou pustuleuse, avec

* J'entends seulement par là la disparition de la poussée actuelle. ^

plaques muqueuses ulcérées ou stratifiées occupant tous les orifices ; alors, il est indiqué d'instituer un traitement mercuriel : les pilules à 5 centigr. de proto-iodure hydrargyrique, de Ricord (v. n° 52) à la dose quotidienne de une d'abord, deux au bout de 5 jours, rarement trois, continuées de 5 à 8 semaines selon le temps que l'éruption met à passer, sont la meilleure médication qu'on puisse opposer aux accidents de cette espèce ^ Comme, à ce moment, il est souvent encore nécessaire de continuer le traitement des accidents prodromiques, c'est au praticien de juger, selon la prédominance soit des accidents de cet ordre, soit des secondaires proprement

1 La stomatite menace à tout instant tous ceux qui font usage du mercure. Elle est un signe que la saturation hydrargyrique existe. Mais quoique, pour certains cas (iritis, albuginite), l'action médicatrice du remède ne s'exerce pleinement qu'à partir du moment où la stomatite s'est manifestée, il n'est point exact, comme on l'a cru jadis, que son apparition est une preuve de la guérison complète de la syphilis.

La stomatite reste donc une complication fâcheuse, très-douloureuse, qu'on recheixhe quelquefois (à un léger degré, bien entendu) comme critérium servant à indiquer le moment où l'effet médicateur du mercure est suffisant, mais que, dans la très-grande majorité des cas, il faut éviter et, quand elle s'est déclarée, guérir le plus tôt possible.

On reconnaît la stomatite mercurielle d'abord à la sensibilité spéciale des gencives des dents iiicisives supérieures, surtout près de leur bord libre. Tout client à qui vous ordonnez du mercure doit être averti de la possibilité de cette inflammation et de la nécessité d'interrompre le remède dès qu'il s'en aperçoit. Mon expérience n'a point confirmé l'influence préservatrice qu'on avait attribuée au chlorate de potasse.

Une fois l'accident déclaré, il peut se borner aux gencives, dont le bord se décolle, s'ulcère, mais parfois il envahit d'autres parties de la bouche, et sous forme d'ulcérations dont voici les caractères distinctil's :

Ulcères larges, très-superficiels, de couleur gris cendré, à contour net mais découpés irrégulièrement, bordés d'une auréole rouge, très-douloureux au contact, siégeant de préférence sur les bords de la langue et en dedans des joues dont ils gênent beaucoup les mouvements, n'affectant ordinairement qu'un seul côté de la bouche, s'étendant avec rapidité, s'accompagnant toujours de la gingivite spéciale et de salivation visqueuse, et pour dernier trait qui suffirait seul, donnant lieu à une odeur sut. genei'is, insupportable, qu'on sent à trois pas. — Ces caractères ne permettront pas de confondre les ulcères mercuriels avec les plaques muqueuses buccales qui souvent coexistent.

Dès que les gencives deviennent douloureuses, cessez l'emploi du mercure: nettoyez avec de 1 huile toutes les parties où il resterait des détritus de pommades ou d'emplâtres hydrargyriques. Administrez, pour vous conformer à l'usage, de C à 10 grammes de chlorate de potasse par jour, dans 200 grammes

dits, s'il doit insister plutôt sur l'iode que sur le mercure, ou vice versa.

Les agents toniques dont on doit user concurremment sont l'huile de foie de morue, deux pilules de Vallet avant le repas, deux cuillerées de yin de quina après ; dans la belle saison les douches froides, les bains froids, l'hydrothérapie. Quant aux règles hygiéniques, chaleur, calme moral, régime alimentaire et genre de vie habituels ; ne pas se priver de sommeil, éviter les travaux et les soucis excessifs, peu ou point fumer, exercice au grand air, modération ou abstention en fait de rapports sexuels.

d'eau en lotion; faites avaler un quart de ce mélange par jour; mettez à demeure sur les endroits malades un plumasseau de charpie, imbibé d'un mélange plus concentré d'une sorte de bouillie de ce sel. Mais comptez plutôt sur les moyens suivants :

IS" 35. « Éviter le froid. Insinuer, deux fois par jour, sous le bord décollé des gencives, un petit pinceau chargé de

Miel l'osat 15 grammes.

Acide chlorhydrique. . . 1 s

<i Tenir souvent dans la bouche une gorgée de

Eau distillée 100 grammes.

Sulfate d'alumine. ... 8 »

« Prendre un bain sulfureux tous les deux jours. »

Ce traitement suffit pour les cas où il n'y a que gingivite mercurielle. Mais s'il se déclare un flux salivaire avec des ulcérations — ce qui d'ailleurs, de nos jours, est assez rare — il y a un moyen plus héroïque, et qui devient alors indispensable : la cautérisation.

Prévenez le client que vous allez le faire souffrir vivement, mais que la douleur ne durera pas plus de deux minutes et que le soulagement sera immédiat. Alors saisissez avec la pince à pansement une boulette de charpie, et, après l'avoir trempée dans l'acide chlorhydrique, portez-la et tenez-la six à huit secondes sur toutes les ulcérations, en appuyant non-seulement sur leur partie centrale, mais sur l'auréole rouge qui les entoure. Le mala e crie et se débat; mais, dès la troisième minute, sa douleur étant calmée, et comme il se trouve déjà mieux qu'avant la cautérisation, il vous permet volontiers de recommencer. Et vous recommencez en effet une deuxième fois sur le môme ulcère, et, s'il le faut, une troisième, jusqu'à ce que le bourdonnet caustique, fortement appuyé sur tous les points ulcérés, les uns après les autres, n'y détermine plus la moindre souffrance. — L'opération ainsi conduite est radicale, et jamais un client qui vient de la subir, ne sort sans m'exprimer sa vive satisfaction et me remercier de n'avoir pas reculé devant sa résistance.

4° Le mercure administré durant la première poussée peut contribuer à faire disparaître les lésions qui la constituent : cela est certain. Mais agit-il aussi dans un sens préventif?

Il semble d'abord qu'il est sans intérêt d'agiter cette question ; car l'action d'un remède ne dépend point de l'intention du médecin qui l'ordonne : et quoique prescrit uniquement em Tue de guérir les lésions présentes, le spécifique n'en sera pas moins un préservatif des lésions futures, s'il possède réellement cette propriété.

Néanmoins le problème qui se pose n'a pas un sens purement abstrait. En effet, si l'on reconnaît au mercure le pouvoir ■d'empêcher les accidents à venir, il en résultera deux conséquences également sériçuses : D'abord on l'administrera même dans le cas où les premiers accidents n'ont qu'une faible intensité ; puis, et dans tous les cas, le médecin imbu de cette croyance continuera l'hydrargyrisation beaucoup plus longtemps, la portera à des doses beaucoup plus élevées cjue ceux qui lui demandent seulement de guérir les accidents présents.

Or, le mercure, administré à haute, dose et longtemps, met-il obstacle à l'éclosion de tout accident ultérieur?

Ma statistique nous a déjà appris que, donné durant le chancre primitif, il éloigne un peu l'apparition des lésions secondaires, mais ne les empêche pas et surtout ne les atténue point, tant s'en faut. Nous avons même eu, on s'en souvient, à nous demander s'il ne les aggrave pas ?

Mais cette statistique a pu passer pour suspecte. C'est ma main, la main d'un anti-mercurialiste, a-t-on dit, qui tenait la balance. N'avait-elle point, fût-ce involontairement, oscillé dans le sens de ses antipathies?...

Fort heureusement, à la deuxième question que l'ordre des matières nous dicte maintenant, à cette question : « Le mercure donné à partir de la phase secondaire empêche-t-il les accidents ultérieurs? » c'est une plume, que dis-je, ce sont

vingt plumes désintéressées qui vont répondre. M. le docteur Jullien* voulant élucider ce point de pratique, a eu l'idée judicieuse d'adresser un questionnaire précis et détaille aux principaux spécialistes, Fran(;ais, Anglais, Belges, Italiens. Or le dépouillement de ces observations lui a appris :

Que sur 21 S sujets atteints d'accidents tertiaires, 59 n'avaient pas pris de mercure; 47 en avaient pris à partir du chancre; 112 en avaient pris à partir des premiers accidents secondaires : — que les accidents tertiaires ont apparu quatre ans, en moyenne, après le chancre, chez les sujets de la première série ; huit ans après le chancre, chez ceux de la deuxième ; trois ans, chez ceux de la troisième.

Que les accidents tertiaires ont eu moins de gravité chez les sujets de la première série (non mercurialisés), /?/ms de gravité chez ceux de la deuxième série (mercurialisés ab initio) ; et plus de gravité encore chez ceux de la troisième -série (mercurialisés à secundariis) .

Enfin, fait bien digne d'attention, qu'on n'a compté chez les non-mercurialisés qu'un seul cas d'affection encéphalique (et encore était-elle, selon l'auteur, « d'un diagnostic douteux »), tandis que les deux autres séries n'en fournissent pas moins de "25 cas.

Ainsi le mercure, donné pendant le chancre, n'empêche pas, n'atténue pas les accidents secondaires. Donné pendant le chancre et pendant les accidents secondaires, il n'empêche pas, il n'atténue pas les accidents tertiaires. — • Cette vérité paraît désormais acquise ; car, ce qui la démontre, ce ne sont plus quelques exemples choisis d'impuissance notoire du spécifique, exemples auxquels l'école mercurialiste opposait sans peine un nombre égal de cas choisis de vérole grave chez des sujets non hydrargyrisés ; non, c'est l'arbitre souverain, k statistique parlant au nom d'observations aussi concluantes

* Gaz. hebdomadaire, 18 septembre et 2 octobre 1874.

par leur nombre que par la diversité de leur origine, la loyauté et le désintéressement de leurs signataires.

Il en coûte de renoncer à des espérances que l'analogie, que la raison semblaient autoriser. Aussi depuis qu'on donne le mercure aux véroles, on a eu des récidives ; et, depuis ({u'on a eu des récidives, on a cberché à les expliquer par quelque omission ou négligence du malade, par quelque lacune de la méthode. Comme pour la mortalité chloroformique, chaque médecin disait à ses confrères : « Vous avez des revers, parce c{ue vous administrez le remède de telle manière ; mais, moi, voici comment je fais, hnitez ma méthode, le succès est à ce prix. » Ainsi, et pendant des siècles, on a varié la préparation pharmaceutique, changé la voie d'absorption, augmenté soit la dose quotidienne, soit la durée totale du traitement. On a vu les spécialistes alterner, suspendre, recommencer selon tous les modes; tantôt se préoccuper de maintenir la tolérance parfaite des voies digestives ainsi que des gencives, tantôt provoquer la stomatite, recourir aux plus fameuses tisanes, aux sudations, au cura famis, à l'or et à l'argent déviés de leurs cours normal, voire au platine... Toujours même résultat, toujours des récidives.

Deux excellents confrères ont, récemment, tenté de modifier, pour la rendre plus sûre, cette thérapeutique préventive. M. Rodet commence par le bichlorure de mercure à la dose de 0,01 par jour, en une ou deux fois; dose qu'il augmente, tous les 8 jours, d'un demi-centigramme, jusqu'à 5 centigrammes et demi par jour. Arrivé là, pour rompre l'habitude tout en ménageant la tolérance, il remplace ce remède par 0,05 de protoiodure de mercure par jour, en deux fois, en augmentant ensuite de 25 milligrammes, tous les huit jours, jusqu'à ce qu'il en donne de 17 à 18 centigrammes par jour. Alors, il diminue graduellement la dose, en donnant simultanément Fiodure de potassium à doses croissantes ; enfin, il termine en administrant, pendant quelque temps encore, de l'iodure

de potassium seul. — M. Alf. Fournier procède, lui, par la méthode des traitements interrompus ou traitements successifs. Consulté pour une syphilide papuleuse, par exemple, il prescrit 5 à 10 centigrammes de protoiodure par jour; et lors même que l'éruption aurait disparu en quatre semaines, le continue deux mois environ. Alors, et quoi quil arrive, il suspend la médication pendant un mois, afin de neutraliser l'accoutumance. Au bout de ce temps, et quHl y ait ou non des récidives, il reprend le même traitement durant six ou huit semaines, à l'issue desquelles il accorde trois mois de répit. Ensuite, il mercurialise de nouveau six, sept ou huit semaines, après lesquelles il cesse quelques mois; puis il mercurialise de rechef et ainsi de suite... Il termine par un cours d"iodure de potassium employé seul.

Ces nouvelles tentatives trahissent, ce me semble, un effort désespéré. J'ai dû les mentionner avec quelques détails cependant, parce que, émanant de praticiens éminents, leur exposé servira de guide à ceux qui voudraient s'engager dans cette voie. Mais, pour en faire apprécier la portée, il me suffit de les laisser juger par leurs auteurs mêmes. Quelle durée M. Rodet donne-t-il à son traitement? Quatre mois et demi; et si, nonobstant, des récidives ont lieu, il nous avertit qu'il faut recommencer à plus haute dose et plus longtemps. Or, comptons : quatre mois et demi pour le premier traitement, plus six mois pour celui de la récidive (je consens à n'en supposer qu'une), avec les six semaines d'incubation, cela fait tout juste un an, plus la durée du chancre primitif. — M. Fournier lui, demande deux ans, sans phrases ^

Eh bien ! de un à deux ans, n'est-ce pas le temps que prend ordinairement pour guérir la syphilis qui a évolué sans remèdes?... Que penser, par conséquent, d'un spécifique qui n'agit ni plus ni mieux que la nature?

* Les intervalles y compris, bien entendu. .

Encore si, à ce prix, avec les ennuis, les inconvénients, les dangers sérieux, inhérents à l'emploi prolongé du mercure, encore si l'on était certain d'acheter la guérison! Mais point. « Je ne connais aucun moyen, avoue M. Rodet, d'éviter sûrement le retour des accidents, c'est-à-dire d'obtenir, dans tous les cas, la guérison réelle, absolument définitive. » — « Cette méthode n'est pas infaillible, dit à son tour M. Fournier , elle a ses cas rebelles, je ne le sais que trop... En dépit de tous ces efforts, en dépit de ce long et actif traitement, il n'est pas impossible que le malade soit exposé, quelque jour, dans un avenir plus ou moins éloigné, à un accident nouveau, à une manifestation ultérieure de la diathèse. »

Le tableau dressé par M. Jullien justifie largement ces appréhensions. En effet, sur les 218 tertiaires qu'il comprend, 159 avaient pris du mercure durant la phase primitive ou secondaire. — A la vérité, ce calcul aurait besoin de s'appuyer sur un autre : pour savoir dans quelle proportion l'effet préventif du mercure échoue, il faudrait savoir dans quelle proportion les syphilitiques qu'on ne mercurialise pas sont aux syphilitiques qu'on mercurialise. Mais, en tout état de cause, quand on voit ces derniers former les trois quarts des victimes du tertiarisme, il est bien permis de dire que ce chiffre brut a déjà par lui-même une signification effrayante.

En somme, faisant un retour sur les résultats de notre expérience et sur la leçon que donnent les deux statistiques précédentes, considérant que la syphilis qu'on laisse aller guérit le plus souvent, et que celles qu'on mercurialise à outrance tournent parfois fort mal, nous en venons presque à nous demander si, prescrit à titre d'agent curatif, le prétendu spécifique se borne à n'être qu'impuissant? Et lui appliquant ce que Niemeyer a écrit du traitement de la pneumonie : La syphilis, dirions-nous volontiers avec l'illustre professeur de Tubingue, « a une marche cyclique aussi prononcée qu'aucune autre maladie, et, abandonnée à elle-même,

olle se termine presque toujours par la guérison, pourvu que les individus atteints soient robustes, et que la maladie ne soit ni compliquée ni excessivement intense. La (syphilis) en elle-même exige aussi peu une intervention thérapeutique que l'érysipèle, la variole, la rougeole et d'autres maladies à marche cyclique, quand ces affections atteignent des individus auparavant bien portants, qu'elles ne sont pas compliquées et qu'elles ont une intensité moyenne. Il est prouvé, de plus, qu'une intervention énergique a une influence fâcheuse s|^ir la marche de la maladie, à moins que des phénomènes bien déterminés ne justifient cette intervention. »

Une dernière réflexion : ceux de nos confrères qui conseillent un traitement mercuriel prolongé dans tous les cas en vue de guérir radicalement ne cessaient de dire : « L'expeciation parait d'abord réussir chez quelques malades ;" mais on peut, on doit s'attendre ultérieurement à de graves désordres. C'est alors surtout qu'elle n'est pas traitée, que la vérole devient sérieuse et redoutable, qu'elle détermine des lésions menaçantes ou des infirmités incurables. » Pour justifier cette conclusion, un auteur récent cite cinq exemples de ce genre, — cinq choisis dans une pratique de quinze ans, — ajoutant comme argument irréfutable : « Je n'en finirais pas si je voulais citer tous les cas semblables qu'il m'a été donné d'observer...

Eh bien! tous ces cas, M. Jullien, je le sais, vous les a demandés, mon cher confrère, et vous les lui avez donnés. Ils figurent dans sa statistique ; ils contribuent, pour leur part, à assombrir le tableau des syphilis non mercurialisées au début. . . Et vous avez vu cependant dans quel sens inattendu a prononcé contre vos sinistres prévisions, cette statistique seul juge valable en pareille matière !

§ 5. — Les poussées secondaires ultérieures ont lieu.

Cette période est diverse et parfois très-longue. C'est pendant sa durée que chaque vérole se fait juger en prenant l'allure qui lui est propre ; tantôt se terminant par une décroissance graduelle, soit en quelques semaines, soit en huit ou dix mois ; tantôt persistant avec des alternatives tant en bien qu'en mal pendant dix-huit ou vingt mois ; tantôt affectant une tendance plus ou moins manifeste à progresser, à revêtir les caractères du tertiarisme.

J'ai décrit plus haut les attributs de chacune de ces formes. Le clinicien doit en examiner l'évolution avec la plus grande attention ; car lui seul est à même de tirer de cette étude sa conséquence pratique, c'est-à-dire de résoudre pour chaque malade cette grande, cette capitale question : « Le cas tendil à guérir spontanément ? ou faut-il intervenir ? »

Je puis cependant pour l'aider dans ce travail lui tracer, quelques règles à titre de données générales. Les poussées se font-elles à intervalles rapprochés (de moins de deux mois)? — Eclatent-elles non par une seule lésion, mais par un ensemble de lésions? — Ces lésions siègent-elles sur des points distants les uns des autres (squames plantaires, plaques muqueuses scrotales et linguales)? — Se manifcste-t-il, comme troisième poussée, par exemple, non pas une éruption circonscrite, mais une éruption généralisée? — L'éruption de la troisième poussée est-elle, de sa nature, plus accentuée que celle de la deuxième (pustuleuse, par exemple, alors que celleci n'avait été que érythémato-papuleuse)? — La poussée dont on étudie la signification a-t-elle eu lieu sur des régions, à une époque de l'année, au milieu de conditions hygiéniques ou morales qui ne suffisent pas à en expliquer la survcnance (par exemple, en plein été, sur le dos, sans qu'aucun excès, même de travail, l'ait précédée), a-t-elle, quoique étant la

troisième ou la quatrième, été annoncée par de la céphalée, des douleurs rhumatoïdes? — Les plaques muqueuses qui en font partie provoquent-elles un engorgement ganglionnaire? — Enfin ses lésions sentent-elles le tertiarisme (sternalgies, tibialgies, un léger degré d'anamnésie, d'impuissance, d'insomnie % un peu de rhinite, une sensibilité spéciale de la pulpe des doigts) . . . Alors le médecin doit intervenir activement. Il devra aussi intervenir, n'y eût-il qu'une seule lésion, lorsque à elle seule elle indique un haut degré d'intensité du mal ; telles sont les syphilides profondes, l'iritis, l'albuginite, les onyxis ulcéreuses, l'hémiplégie faciale, la paralysie des moteurs oculaires.

Comment intervenir? Par deux moyens employés simultanément : 1° en découvrant et appliquant la forme de traitement spécifique qui influencera les lésions; 2" en modifiant, soit par des remèdes non spécifiques, soit par l'hygiène, la constitution du malade dans un sens favorable à la guérison. Donc traitement spécifique et traitement non spécifique général et local. Examinons en la valeur dans chaque cas, ainsi que les moyens et le mode d'application de ceux-ci.

Traitement spécifique.

Contre des accidents franchement secondaires, j'ai toujours vu réussir les pilules de proto-iodure de mercure, formule Ricord, quand on n'en fait pas préparer une trop quande quantité à la fois % et qu'elles proviennent d'une pharmacie qui n'a pas la fâcheuse et trop commune habitude de les tenir faites d'avance. Assurez-vous qu'elles ne provo-

* Ces symptômes s'observent aussi, nous l'avons vu, dans la périodique prodromique. Mais quand ils apparaissent ou réapparaissent plus tard, par exemple après dix ou douze mois de syphilis secondaire progressive, ils ont une signification tout autrement sérieuse.

^ Partant pour la Chine, un de mes clients, plus prévoyant que docile, en emporta mille dans un bocal.

quent ni inappétence, ni diarrhée excessive. Donnez-en d'abord une par jour, pour tàter la susceptibilité des voies digestives. Si elles passent bien, portez, au bout de ci|nq ou six jours, la dose quotidienne à deux, une le matin à jeun, et une le soir, l'estomac étant vide d'aliments ; faites boire après chaque pilule ingérée, une forte gorgée d'eau aromatisée par l'alcool de menthe. N'en donnez trois et surtout quatre par jour que si, à la dose de deux, elles n'ont pas, au bout de vingt à vingt-cinq jours, exercé une influence réelle sur la lésion contre laquelle on les administre. Si vous constatez cette impuissance du remède, revenez de temps en temps, pendant une semaine, à la dose moindre, pour passer ensuite à la dose élevée, obtenant ainsi le bénéfice d'une secousse médicatrice, sans risquer d'aller jusqu'à la saturation. Le traitement que je fais ainsi a plus ou moins de durée selon le plus ou moins de gravité de la lésion contre laquelle on l'institue, et selon le plus ou moins de résistance qu'elle oppose à la médication ; mais, dans tous les cas, entre mes mains, il dépasse rarement deux mois. Quelquefois, assez souvent même, je le recommence durant le cours de la maladie. Mais — je tiens à bien préciser ce point, — je ne le recommence que lorsque la nécessité de recourir de rechef aux spécifiques m'est démontrée par la survenance de nouveaux accidents et d'accidents dénotant que le mal qui se réveille subsiste au même degré d'intensité ou progresse. Dans ce cas, et comme à tous les praticiens, il m'arrive parfois de vari'er la préparation ou le mode d'absorption du remède. Mais ce n'est pas uniquement, ainsi que le font quelquesuns, pour changer. Eclairé par la manière dont le premier traitement a agi tant sur l'organisme que sur la maladie, je tâche de faire mieux cette fois. Eclairé, d'un autre côté, par l'étude attentive soit de la nature des lésions actuelles, soit du temps qui a séparé leur éclosion de la poussée précédente, soit des causes accessoires qui onl pu aider à leur formation, soit

POUSSEES ULTERlEtJRES. 287

de l'influence qu'elles exercent sur la -constitution, je tâche de faire concorder le nouveau traitement avec toutes ces indications et toutes ces exigences.

Ainsi, quand la poussée actuelle consiste en plaques squameuses, en onyxis sèches, en végétations épithéliales du dos de la langue, j'ai souvent constaté l'appropriation spéciale du bi-chiorure de mercure à la guérison de cette forme morbide. On le prescrit, de préférence en pilules (dites de Dupuytren), dont voici la formule exacte, telles qu'elles étaient administrées en 1832, 1833 et 1834, dans le service de mon maître :

« N° 36. « Prendre, trois fois par jour, une des pilules suivantes :

Extrait aqueux d'opium 40 centigrammes. ^^^ ii-i ^ Li \

Extrait de gaïac 75 « '

Pour 25 pilules.

«Boire, après chaque pilule une tasse de décoction de salsepareille ^ »

Dupuytren faisait prendre la dose invariable de trois pilules par jour pendant toute la durée du traitement. On devra, je crois, se départir de cette inflexibilité; il n'est pas moins utile, en effet pour le bi-chlorure que pour le proto-iodure, d'avoir égard à la susceptibilité gastro-intestinale ; car s'il expose moins à la gingivite, le bi-chlorure (même à une dose cinq fois moindre) est sensiblement plus irritant pour le tube digestif. Il faut donc commencer par deux pilules, une le

* Je crois pei< — lisez, si vous voulez, un autre mot — à la vertu des tisanes sudorifiques. Elles ont, d'ailleurs, deux inconvénients : l'un, de surcharger l'estomac, de diminuer l'appétit, d'altérer par conséquent les fonctions digestives, dont la régularité est si nécessaire pour maintenir en bon état la nutrition générale; l'autre, de détourner indirectement les malades de faire leur traitement, car, croyant qu'il n'est complet qu'autant qu'on boit la tisane prescrite, quand ils n'ont pas le temps de la boire, ils s'abstiennent de tout traitement plutôt que d'en suivre un, selon eux insuffisant.

matin et une le soir, et observer, pour la variation et l'alternance des doses, les règles que j'ai tracées ci-dessus.

Le bi-chlorure se donne aussi dissous dans l'eau et l'alcool. C'est la liqueur de Van Swieten, dont on prend deux ou trois cuillerées à café et plus, matin et soir, dans un verre de véhicule. Ce médicament répugne aux malades à cause du goût métallique qu'il leur laisse dans la bouche. On peut, il est vrai, le masquer, en préparant la liqueur avec du rhum (Bassereau) ou en le faisant prendre dans une infusion aromatique (thé, menthe, verveine, mélisse). Mais je n'ai pas constaté par l'emploi de ce médicament de résultats capables de justifier la faveur réglementaire dont il jouit dans les hôpitaux militaires. Le seul avantage que je trouve à administrer le spécifique sous forme liquide, c'est qu'il sert en même temps de topique pour les lésions profondes de la gorge qui ne seraient pas ou ne seraient qu'imparfaitement touchées par les gargarismes. De là l'indication, dans ces cas, d'avaler le remède lentement et à petites gorgées.

Les sirops masquent mieux le goût du sublimé en même temps qu'ils en dissimulent le nom. On prescrit les sirops de Cuisinier de première, deuxième ou troisième cuite (c'est-àdire avec 3, 10 et 15 centigr. de sublimé pour 500 grammes de sirop), à la dose de une ou deux cuillerée à bouche, matin et soir, dans une boisson émolliente. Mêmes doses pour le sirop de Larrey, additionné.

Chez certains sujets robustes, pléthoriques, habitués à prévenir des fluxions ou congestions périodiques au moyen de purgatifs, on se trouve bien de préférer les pilules de Belloste (à la dose de deux ou trois par jour) qui, outre le mercure, contiennent de l'aloès, de la rhubarbe et de la scammonée. J'ai eu quelques succès en donnant une pilule de Belloste, le matin, et le soir, une pilule au proto-iodure.

Les procédés destinés à introduire le mercure par la voie

de l'absorption générale sont au nombre de quatre. Je les range par ordre d'efficacité.

Les bains n'ont aucune action spécifique sur l'organisme : l'absorption du médicament ne s'y effectue pas. Ils appartiennent donc exclusivement au traitement local qui sera décrit plus loin.

Les fumigations se font dans des appareils spéciaux, dans des caisses, d'où la tête sort. On les répète tous les deux ou trois jours, en employant de 8 à 15 grammes de cinnabre pour chaque fumigation. Elles sont plutôt un auxiliaire que l'élément réellement constituant d'un traitement sérieux. M. Langlebert a imaginé et décrit un ingénieux et très-commode appareil pour administrer ces fumigations à doinicile.

Les frictions se prescrivent ainsi :

N° 57. — « Tous les soirs, en se couchant, faire doucement en dedans de la cuisse (un jour la gauche, le lendemain la droite) dans la direction des poils, une friction de cinq minutes de durée, avec gros comme une noisette de :

Onguent napolitain 40 grammes.

« Après chaque friction, envelopper, avec un mouchoir plié en cravate, la partie du membre qui vient d'être frottée.

« Chaque soir, avant de frotter une partie quil'a été la veille, il faut la nettoyer à l'eau et au savon.

« Continuer les frictions trente ou quarante jours. Les sus- . pendre, ou ne les faire que de deux jours l'un s'il en résulte de l'irritation des gencives. Les cesser aussi si elles provoquent localement de l'érythème ; mais dans ce cas, les continuer à la face interne des bras et des avmt-bras, jusqu'à ce que la guérison de l'éruption des cuisses permette de les y recommencer. »

Les frictions mercurielles passent pour très-efficaces. Mais pourquoi ? parce qu'elles produisent assez souvent la stomatite. Capables de nuire, on les a, pour cela seul, jugées capa-

290 TRAITEMEiNT DE LA SYPHILIS.

bles de servir. Je ne raisonne point ainsi, ou plutôt je ne raisonne pas du tout, mais j'ai observe. Et, quoique forcé d'employer les frictions chez certains sujets à voies digestives réfractaires, je n'hésite pas à dire que jamais, dans aucun cas, je n'ai vu cette médication agir pour faire disparaître une lésion syphilitique avec la même rapidité que la médication dite interne, que les pilules au proto-iodure, par exemple.

Les injections hypodermiques se font de préférence aux épaules, au dos, au nombre de deux par jour, avec la petite seringue spéciale de Liégeois, remplie de la solution suivante :

Eau distillée 60 grammes.

Sublimé;

„,,,,,, ,. , .rà 10 centigrammes.

Chlorhydrate de morphine. . . j °

La seringue étant chargée, on la prend de la main droite et l'on plonge brusquement la canule aiguille qui la termine à un centimètre et demi de profondeur, à la base d'un pli fait à la peau par le pouce et l'indicateur gauches. On pousse alors le piston, et le liquide entre sans difficulté dans le tissu sous-cutané. Si l'on a trop peu enfoncé la seringue, le liquide est mis en contact avec le tissu du derme ; de là des douleurs vives, des abcès consécutifs, des eschares... accidents qu'une manœuvre plus méthodique prévient presqu'à coup sûr. — On continue les injections vingt-cinq, quarante, soixante jours de suite ou avec quelques intervalles.

A priori, cette médication offre l'avantage de ménager les organes digestifs, et d'éviter la décomposition que leur passage à travers ces organes fait subir aux préparations mercurielles. L'expérience confirme ces espérances, mais elle ne les confirme qu'en partie. Il est certain, — et je l'ai vu moi-même plus d'une fois — que les injections hypodermiques comptent des guérisons rapides, et obtenues dans des cas rebelles. Mais malheureusement elles comptent aussi des échecs non moins avérés ; et ce qu'il y a de fâcheux pour l'avenir de la méthode,

c'est qu'on n'a pas encore pu déterminer ses indications, prévoir contre quelles formes de syphilis elle réussit \ de manière que son emploi est à peu près abandonné au hasard. Ajoutons qu'il est très-pénible pour le médecin et fort coûteux pour le client de s'assujettir l'un à faire, l'autre à subir quotidiennement cette opération, assez délicate pour que personne n'y puisse suppléer l'homme de l'art.

En somme, malgré la valeur de ces objections, la méthode de Lewin constitue une ressource extrêmement précieuse que je recommande très-souvent, l'essai en étant tout à fait inoffensif; d'autant plus précieuse d'ailleurs que, comme on y a le plus souvent recours en désespoir de cause, c'est à des sujets débilités qu'on aura ordinairement à l'appliquer et que justement, à l'inverse des autres procédés d'introduction du mercure, celui-ci est renommé pour agir à la façon des reconstituants.

Tels sont les agents principaux de la médication mercurielle ^. Cette médication vise surtout les accidents secondaires; et elle y est souveraine. Mais lorsque le tertiarisme est au seuil de la porte, lorsqu'on a affaire à des lésions dites de transition (syphilides tuberculeuses, ou pustulo-crustacées, iritis, onyxis ulcéreux, rhinite sanguinolente et croûteuse, et même albuginite), il arrive souvent que le mercure, donné seul, n'a que des effets partiels ou temporaires, demeure même quelquefois complètement impuissant. Dans ce cas, il faut lui adjoindre une préparation iodurée. C'est le traitement mixte.

On le fait de deux manières : soit en réunissant les deux spécifiques dans une même formule, soit en les administrant séparément l'un et l'autre à heures différentes.

* On a cependant remarqué qu'elle est plutôt efficace dans les affections squameuses; et, d'autre part, que, employée dans les formes ulcéreuses de la sypliiiis, elle ne sert à rien, et expose, au contraire, à la production d'ulcères aux points piqués.

^ Je n'écris pas un formulaire; aussi m'abstiens-je de mentionner ici toutes les recettes qu'on trouvera dans les ouvrages de ce genre.

292 TRAITEMEiST DL LA SYPHILIS.

Dans le premier but, on donne soit le sirop de Gibert on de Boutigny (qui contiennent 25 centigrammes de bi-iodure de mercure et 12 grammes d'iodure de potassium pour 600 grammes de sirop) à la dose de une, puis deux, quelquefois trois ou quatre cuillerées à bouche par jour ; soit la même quantité de la préparation suivante, due à Ricord :

N" 58. Eau distillée . 500 grammes.

Bi-iodm-e hydrargyrique. . . . 20 centigrammes, lodiire de potassium. ..... 20 grammes.

Mais j'ai souvent remarqué — laissant aux chimistes le soin d'expliquer le fait — que ces préparations mixtes (surtout les sirops) irritent le tube digestif, et que dans les cas où elles se montrent inoffensives pour lui, c'est qu'alors elles sont inefficaces comme agent médicateur. Je préfère donc, quoique plus compliqué et plus assujétissant, le procédé d'ingestion séparée des deux spécificjues.

Dans ce but, ayant égard à l'heure usuelle des repas (onze heures du matin et six heures du .soir) je formule ainsi :

N" 39. 0 Prendre, le matin en se levant, puis deux heures . avant le dîner, une pilule de Dupuytren.

« Prendre une heure avant le déjeuner, puis en se couchant, 1 gramme, plus tard 2 grammes d'iodure de potassium dans un verre d'eau.

« Si l'on observe que la pilule serait mieux supportée à un autre moment, choisir pour la prendre l'une des heures désignées ci-dessus pour ingérer l'iodure. »

Inutile de disserter sur la nature de l'action qu'exerce le mercure. On sait bien qu'il n'est ni un anti-phlogistique, ni un dérivatif, qu'il n'élimine pas le principe morbide par la salive, comme on le croyait jadis. Opère-t-il en déterminant dans l'organisme une modification qui rende celui-ci capable de neutraliser la maladie ? C'est possible : mais personne n'a jamais pu constater cette modification, et même c'est quand

il laisse la constitution intacte, par conséquent non modifiée en apparence, que le mercure agit le mieux sur la syphilis. Enfin le remède s'attaque-t-il au virus lui-même? Je le crois. Je crois que la syphilis résulte de la présence dans le sang de miôropliytes ou de microzymas (encore à découvrir). Et appliquant cette donnée à l'interprétation des faits cliniques — qui réciproquement la confirment — je suis le premier qui ai dit : si le mercure guérit les lésions présentes mais ne peut en prévenir le retour, c'est que, comme tous les parasiticides, il détruit ces petits êtres quand ils sont à l'état de vie, mais ne peut rien contre eux quand ils sont à l'état de germes, d'œufs. J'ai, autrefois, à l'Antiquaille, employé les préparations d'or, d'après les formules et selon les préceptes de l'école de Montpellier. N'en ayant jamais obtenu de résultat appréciable, je me borne à les mentionner pour mémoire.

Traitement non spécifique.

A. Traitement général. — Celui-ci convient comme adjuvant et c'omplément essentiel du traitement spécifique, et il convient aussi dans les cas où l'on croit devoir se passer de mercure. Mais quelque grande qu'en soit l'importance, ne l'exagérons pas. Ce ne serait pas sans danger. Il faut bien savoir, quoiqu'on ne le dise pas aux malades, que le temps et une bonne hygiène physique et morale, sont les agents principaux de la cure de la syphilis. Aidez-y parle fer, le quina et autres amers (quassia, petite centaurée, gentiane). Ajoutez à propos l'huile de foie de morue : c'est sagement agir, car le virus a débilité l'organisme en même temps qu'il l'a infecté, et n'oubliez pas que la chloro-anémie a accompagné de près l'intoxication, puisque la coexistence de ces deux états se révèle, à l'époque de la première poussée, par la simultanéité de leurs symptômes respectifs. C'est donc de toniques, de reconstituants que le malade a besoin avant tout. Mais formulez dis-

crètement. Ne bourrez pas votre client de drogues ; ménagez son estomac : c'est encore quand il digère bien que ce viscère travaille le mieux à la guérison de la vérole.

L'hygiène doit se prescrire avec la même réserve. N'intervenez point en réformateur. Quel doux sourire n'ai-je pas vu, centetcent fois, s'épanouir sur des lèvres inquiètes qui venaient de me dire « Et le régime?... » à ma constante réponse: « Ne changez rien à votre manière ordinaire de vivre. » A la vérité, j'élimine toujours de mes ordonnances le régime doux (que je vois stéréotypé sur celles de quelques confrères) : mais je n'omets pas moins soigneusement les fameuses ?;mnf/es saignantes, grillées et rôties, qui, en moins de quinze jours, inspirent une satiété aussi pernicieuse qu'insurmontable. Je permets le café et jusqu'au petit verre, me contentant de veiller à ce qu'on mange à sa faim et à heures réglées.

« Rien cV exceptionnel » étant, en ce cas, ma devise, vous devinez que je n'accepte point le sacrifice des clients qui, pleins d'une confiance trop flatteuse, veulent quitter leur pays, leurs affaires pour se mettre, disent-ils, entre mes mains pendant toute la durée du traitement... Ceux-là vous consacrent volontiers un, deux, trois mois; mais à ce prix, il entendent être guéris sans retour. Or vous savez que la chose n'est pas possible, que, du moins, on ne peut jamais garantir que la maladie sera terminée à ce bref délai. Aussi, quand après avoir végété trois mois dans une grande ville dont ils fuient les distractions et n'ont connu que l'isolement et l'influence anémiante, ils voient survenir une récidive, jugez de leur désespoir, et jugez de l'effet de ce désespoir sur l'état de l'organisme.

Il est bon de rassurer certains clients contre la crainte des frais qu'entraînera la maladie. Notre cher Munaret, le philanthropique créateur du Dispensaire spécial, avait calculé que, pour deux francs de médicaments, on peut traiter une syphilis. A la vérité, c'est Là le prix de revient, auquel il convient

d'ajouter l'honnête bénéfice du pharmacien. — Quant aux visites, en en prévoyant douze ou quinze pour toute la maladie, on n'est pas loin de compte : et, réparties sur douze ou quinze mois, elles ne grèvent pas ce me semble d'un poids excessif le budget même le plus modeste.

Il faut traiter activement les maladies intercurrentes, surtout celles qui sont de nature à produire de la débilitation.

Enfin, au risque de passer pour radoteur, je ne terminerai pas sans répéter que habiter un local froid et humide, abuser du coït, et surtout passer ses nuits à jouer sont, d'après mon observation, les trois causes les plus actives de persistance et d'aggravation de la syphilis.

Les anciens médecins disaient : « Chez certains syphilitiques difficiles à guérir, c'est souvent un fond d'anémie ou de lymphatisme qui rend le mercure impuissant. Tonifiez alors ; commencez par rétablir l'organisme dans ses conditions normales. Puis ce changementune fois opéré, donnez de nouveau le mercure, et vous le verrez réussir là où il avait primitivement échoué. » — Je ne souscris qu'à la première partie de ce dogme. Oui, en cas de besoin, travaillons de notre mieux à l'œuvre de reconstitution. Mais donnons-lui, et autant que possible laissons-lui, la principale part dans la cure. Et, à moins d'indication positive, exemptons ensuite ce malade du mercure. Plus on a eu à lutter contre une dyscrasie débilitante, plus il importe de ménager les doses d'un médicament dont l'effet physiologique tend à aggraver cet état de l'économie.

B. Traitement local. — J'en formulerai l'indication en trois riiots: On le croyait autrefois nuisible. — Il est toujours utile. — Il est quelquefois nécessaire.

Jusqu'à ces vingt dernières années, l'opinion universelle avait prononcé qu'un traitement général prolongé est indispensable ]3our détruire le virus. Mais prolongé pendant com-

bien de temps?... Là était l'incertitude, car les lésions apparentes une fois effacées, on manquait absolument d'indice pour savoir et pour déterminer quelle durée supplémentaire il fallait donner à l'administration des spécifiques. Et de là était né le précepte suivant, jadis classique: « Ne supprimez pas cet indice ; ne cherchez pas à guérir les lésions plus vite que ne le fait l'intluence du traitement général. »

Cette pratique bizarre a perdu du terrain. Mais tous les médecins, cependant, n'attachent pas encore au traitement local l'importance qu'il mérite. Non, sous aucun rapport, les lésions de la syphilis ne veulent être respectées. Elles sont incommodes ; elles sont compromettantes ; quelques-unes sont douloureuses ; d'autres entraînent des difformités irrémédiables ; celles-ci altèrent la nutrition, celles-là les fonctions reproductrices ; enfin, la plupart sont contagieuses. Il est donc indiqué d'en débarrasser le malade le plus tôt possible, et dans ce but, soit qu'on fasse, soit qu'on ne fasse pas de traitement général, de leur opposer des topiques. D'ailleurs, la médication locale, qui toujours a la valeur d'un précieux adjuvant, est parfois la seule ressource efficace qu'on possède contre certaines lésions. Ainsi, les plaques muqueuses de la bouche et notamment celles de l'isthme du gosier s'éternisent, résistent aux doses les plus élevées de mercure : deux ou trois mois de pilules au proto-iodure les laissent subsister ou même progresser ! En cet état, l'impuissance d'une influence médicatrice constitutionnelle étant bien constatée, cautérisez-les deux fois de la façon que je décrirai tout à l'heure : elles disparaissent radicalement en huit ou dix jours.

La thérapeutique locale compte un certain nombre d'agents recomnis efficaces ; mais comme la manière de les appliquer mérite plus d'attention que le choix à faire entre eux, comme leur emploi varie plutôt selon la région que selon la lésion, je vais en exposer les règles d'après l'ordre topographique, en procédant simplement de haut en bas :

TRAITEMENT LOCAL. t>97

Crâne. — Les croûtes d'acné au cuir chevelu, ne demandent qu'à n'être pas arrachées par le peigne, ou par les ongles qui s'y portent instinctivement, et avec une ténacité parfois invincible.

Si ces croûtes sont larges, épaisses (impétigo, ecthyma, rupia), voici une excellente formule:

N° 40. « En se mettant au lit, étendre sur l'endroit malade une couche de saindoux. Par dessus, mettre un cataplasme de farine de lin. Le couvrir de coton et le fixer de façon à ce qu'il reste en place toute la nuit et conserve sa chaleur.

« Le matin, l'ôter. Détacher doucement, et sans faire saigner, la croûte qui a été ramollie et ébranlée par ce topique. (Si une application semblable ne suffit pas pour permettre de détacher la croûte sans douleur ni saignement, il faut la réitérer une ou plusieurs fois).

« La croûte étant enfin enlevée, frotter la surface malade, deux fois par jour avec un peu de :

Axonge 30 grammes.

Turbith minéral 3 »

« S'il y a une ulcération, on pousse jusque dans son fond un peu de charpie enduite de la même pommade.

Les ganglions occipitaux, mastoïdiens ne suppurent que très-exceptionnellement ; s'ils deviennent douloureux, c'est sous l'influence d'un refroidissement ; il faut alors appliquer sur toute cette région un sac à moitié rempli de son, fortement chauffé, qu'on recouvre de coton, et qu'on garde en place toute la nuit. Je n'ai pas à indiquer les opérations et les pansements que nécessiterait la suppuration de ces glandes, causée par le tempérament lymphatique du sujet.

Face. — La prompte disparition des lésions de cette région, même de celles qui sont le plus insignifiantes comme gravité, a une importance que l'on comprend aisément. Sous le rapport de leur impressionnabilité à tel ou tel topique, je divise

les lésions du visage en dyschromateuses, végétantes et ulcérées.

a. Les plaques circinées, bistres qui déflorent les joues, le menton des femmes, les squames de la barbe chez l'homme, sont effacées rapidement par les moyens suivants :

N" 41. — « Frotter, deux ou trois foispar jour les plaques avec

Axonge 50 grammes.

Tm'bitli minéral 4 «

« Faire la friction pendant cinq minutes et assez vivement pour qu'elle irrite la peau.

« Si, après quatre frictions , la peau n'est pas devenue rouge, sensible, faire ajouter 1 gramme de turbith jusqu'à ce que cet effet se produise.

« Lorsque l'irritation sera obtenue, cesser les frictions et attendre cinq jours.

« Si, au bout de ce temps, la lésion n'est pas tout à fait effacée, la bassiner plusieurs fois par jour, avec la liqueur de Gowland, et, y appliquer, en se couchant, un morceau de sparadrap de Vigo, qu'on gardera toute la nuit.

« Le matin, après l'avoir ôté, nettoyer la place avec de l'huile d'olives. »

h. Au pli mento-labial et surtout en dehors de l'aile du nez, les lésions prennent souvent la forme de petites végétations mamelonnées. On en a promptement raison en portant, à fond, sur leur circonférence et dans l'intervalle qui existe entre leurs lobes, le bout taillé en pointe d'une allumette trempé dans le nitrate acide de mercure, ou dans une solution, faite à saturation, de chlorure de zinc dans de l'eau. On répète, selon le cas, cet attouchement, deux ou trois fois, à quatre jours d'intervalle.

c. Les ecthymas de la figure donnent souvent autant de peine au médecin que de tourment au client. Je recommande, pour

TMITEMEîsT LOCAL. 299

en venir à bout, la manœuvre qui vient, d'être décrite. Mais elle doit varier, selon la période où le mal se trouve lorsqu'on est appelé. Il importe, avant tout, que le caustique touche et touche un certain temps, non pas seulement la superficie de la lésion apparente, mais le fond même et tout le fond de l'ulcère qui la constitue. Si l'ecthyma ne fait que commencer, l'allumette pointue imbibée de caustique et portée profondément, suffit. Mais, au contraire, l'ulcération a-t-clle déjà une certaine étendue? Alors prenez, entre les mors dune pince, une boulette de charpie; trempez-la dans le caustique, puis, portèz-la dans les anfractuosités du fond de l'ulcère, sous ses bords décollés ; ne craignez pas d'appuyer ; prolongez l'opération pendant une ou deux minutes, en mouillant de nouveau la boulette jusqu'à ce que la surface soit blanchie, et que vous puissiez y appuyer le porte-caustique sans que le malade témoigne de souffrance. Au bout de huit jours, si l'cschare étant détachée quelques parties de la plaie offraient encore l'aspect couenneux, pultacé, renouvelez la cautérisation.

Œil. — Les moyens locaux à employer contre les affections oculaires (collyres, frictions, occlusion, injections hypodermiques, révulsifs) sont un des éléments du traitement général, et leur description appartient plutôt aux ouvrages d'oculistique qu'à un traité de thérapeutique spéciale.

Narines et fosses nasales. — Pour les plaques érythémateuses, exulcéreuses ou ulcéreuses de l'entrée des narines, je prescris :

N° 42. — « Prendre, tous les matins, un bain de la partie, d'un quart d'heure de durée, dans un bol d'eau tiède, pour détremper les croûtes.

« Les détacher alors doucement sans faire saigner (en se mouchant d'un seul doigt, à la façon des gamins de Paris), puis introduire dans la narine un petit tampon (fait en attachant avec un fil un peu de coton autour du bout d'un porteplume), enduit de la pommade au turbith. Se guider, d'après

la sensation éprouvée, pour le porter, avec précision, sur le ou les endroits malades. Et, quand on sent qu'il y est arrivé, frotter doucement, en roulant le tampon au lieu de le faire tourner sur lui-même. »

Tout à fait sous le bout du nez, derrière la jonction de l'aile du nez avec la closion, il y a un petit cul-de-sac (fosse naviculaire àes narines) , qui est le siège de prédilection des lésions syphilitiques. On les y guérit aisément, en prescrivant de :

N° 45. — « Tous les soirs, appliquer loco âolenti un petit morceau d'emplâtre de Vigo, de la grosseur d'un grain de blé. L'enfoncer dans la dite cavité en le pressant assez, avec le bout du doigt, pour qu'il reste en place, pendant la nuit. » Contre la rhinite catarrhale, purulente ou ulcéreuse, accompagnée ou non de formation de croûtes, de saignement, il faut, outre l'emploi de l'iodure :

N" 44. — « Aspirer doucement, matin et soir, par les narines, la vapeur d'une pincée de poudre de cinabre, jetée en plusieurs fois sur une plaque de fer rougie.

« En outre, ou subsidiairement, aspirer par les narines un peu de la solution iodurée ou] de liqueur de Labarraque, versée dans le creux de la main, pure ou étendue d'eau. L'aspirer à fond, de manière à la faire revenir par le pliarynx et la rendre par la bouche.

« Eviter d'arracher les croûtes soit avec les doigts, soit en se mouchant trop fortement. »

On peut aspirer ou priser trois fois par jour une pincée de :

Lvcopode 1

Calomel j .àà 8 grammes.

Enfin, comme auxiliaire du traitement et pour parer à la fétidité qu'engendre cette maladie, on fera des injections d'eau à grand courant, au moyen d'un irrigateur.

Cavité buccale . — Réceptacle le plus commun des lésions

les plus sujettes à récidiver, et à récidiver pendant tout le cours de la maladie, cette cavité mérite l'attention particulière du spécialiste, à un triple titre. Ses lésions sont contagieuses, et en fait, elles contagionnent très-souvent à cause de la part que prennent aux rapports sexuels les organes qui en sont le siège. Elles sont insidieuses, en raison de la profondeur de quelques-unes d'entre elles et de leur situation en dehors des points où l'œil de l'observateur peut atteindre. Enfin, n'étant (quelques-unes du moins) justiciables que de la médication locale, elles en exigent d'autant plus impérieusement l'application exacte, méthodique, réitérée. Divisons-la, pour l'étude, en :

a. Bouche proprement dite. — Les plaques muqueuses y sont la lésion la plus fréquente ; et les endroits où on les rencontre ordinairement, où il faut d'abord les chercher, sont : en dedans des lèvres supérieure et inférieure, deux points symétriques, de chaque côté, correspondant aux canines ; les bords et la pointe de la langue ; la commissure labiale (où elles ont la forme de fissure) et un point de la joue, situé immédiatement en arrière de la commissure; le filet de la langue; le dos de la langue (vers le milieu, là sous forme de végétations sèches, psoriasis lingual) ; les côtés de la voûte palatine, surtout au-dessus des petites molaires.

Il suffit, pour guérir ces lésions, d'un attouchement avec la boulette de charpie imbibée de nitrate acide de mercure. Mais il le faut prolongé, fait en appuyant sur les points les plus ulcérés, en réimbibant, s'il est nécessaire, la boulette et la réappliquant jusqu'à ce que toute la surface ait blanchi' . — Si le client doit s'absenter ou s'il préfère se traiter

^ Au lieu d'une boulette de charpie, j'emploie avec avantage, pour certains endroits, l'extrémité non phosphorée d'une allumette. Avec cet instrument, qui se trouve partout, on peut appliquer fortement le caustique sans craindre que. en appuyant, on ne le fasse couler sur les parties voisines comme lorsqu'on se sort de la boulette. Taillé en pointe ou à plat, il peut s'insinuer partout, attaquer les tissures les plus étroites; lui seul permet de cautériser efficacement le

lui-même, je mets à sa disposition un caustique moins énergique, le suivant :

N" 45. — « Trois jours de suite, toucher les endroits malades avec un pinceau mouillé de :

Eau distillée 15 grammes.

Alcool 2 »

Sublimé 1 »

« Bien égoutter le pinceau sur le bord du flacon, avant de s'en servir. »

Il est un état de la langue, peu décrit quoique assez commun, et qui mérite une mention, en raison de l'incommodité qu'il cause et de sa résistance aux remèdes. Il attaque les bords et la face dorsale de cet organe, et en convertit les plis naturels en autant d'ulcères superficiels à forme de fissures. Ces ulcères, par l'inflammation qu'ils produisent, déterminent la tuméfaction des saillies qui, à l'état normal, constituent les bords des plis. Aussi, les petits ulcères étant douloureux et les petites tumeurs gênantes par leur volume, il en résulte, quaijd la maladie occupe une certaine étendue et affecte une certaine intensité, que le moindre contact soit de la langue, soit exercé sur la langue, cause de la souffrance ; la prononciation est altérée, le timbre de la voix rauque et sourd.

Contre cet état extrêmement pénible, j'emploie avec quelque avantage (car je ne me flatte pas de toujours le guérir), les moyens suivants :

N° 46. — « Tous les deux jours, toucher le fond de toutes les fentes ulcérées, avec le bout taillé à plat d'une allumette, trempé dans la solution de sublimé {voy. ci-dessus, n° 45).

bord décollé des gencives, en le prenant à revers, et surtout les ulcères si fréquents d'une partie de gencive qui recouvre la dernière dent. En faisant subir à l'allumette une fracture incomplcte, on lui donne et elle garde la forme d'un crochet, et son bout imprégné de caustique peut ainsi être porté perpendiculairement sur les végétations du dos de la langue, qu'il importe de cautériser avec un instrument qui, au lieu de glisser à leur surface, pénètre entre leurs mamelons.

« Tenir presque continuellement dans la bouche, soit un morceau de gomme, soit une gorgée de décoction de guimauve et de tète de pavot.

« Eviter de boire et de manger rien de trop chaud (potage et café) rien de trop salé, acide, alcoolique, épicé.

« S'abstenir de déguster^ et surtout de fumer (prescription de rigueur, ce mal affectant de préférence les syphilitiques forts fumeurs) .

D'ailleurs, toute cause simplement irritante peut, sur les syphilitiques, provoquer aux points où elle agit le retour des plaques muqueuses. Ainsi, il n'est pas rare de voir ces plaques récidiver ou persister sur des endroits du bord de la langue qui se trouvent en contact avec des aspérités de dents cassées ou déviées. Tout autre accident syphilitique a cessé depuis longtemps ; celui-là subsiste seul. Prodiguez le mercure ou les cautérisations : rien n'y fera. Aplanissez la saillie qui irrite mécaniquement : la lésion disparaîtra dès lors, sans retour.

b. Isthme du gosier. — Rendez-vous spécial des'plaques muqueuses. S'il n'y en a qu'une sur tout le corps, c'est là que vous la trouverez ; et, bien rarement, une vérole se termine sans qu'il y en ait eu, et récidivé, sur la face interne des amygdales. Mais la région est profonde ; elle est sillonnée, à l'état normal, de plis, creusée de cavités qui en rendent l'exploration difficile. De plus, dès qu'on veut y regarder, la langue s'élève instinctivement et en masque la surface. De là, l'importance des règles que je vais tracer pour faire l'exploration de l'arrière-bouche.

Le malade étant assis sur une chaise basse, en face du jour, sa tête laissée entièrement mobile, abaissez la langue avec le manche d'une cuillère; mais, au lieu de porter d'emblée, comme il est usuel, ce manche le plus en arrière possible, appuyez-le d'abord sur le tiers antérieur de la la langue, et, l'organe étant ainsi assujéti, refoulez-le en arrière. (Par ce

504 TRAITEMEiNT DE LA Syi'HILIS.

simple changement de manœuvre , vous évitez les spasmes et nausées, qui rendent l'examen si difficile pour vous, si pénible pour le patient.) — Pour mieux découvrir certains points qui se dérobent à la vue, tirez fortement en dehors la commissure labiale du côté opposé, la droite, si c'est l'amygdale gauche que vous voulez voir. — La face interne des amygdales, chez certains sujets , regarde directement en dedans, quelquefois même en dedans et un peu en arrière ; pour l'apercevoir, pressez directement d'avant en arrière avec le bout de l'indicateur en dehors du pilier antérieur ; vous faites ainsi basculer l'amygdale et amenez sous votre rayon visuel sa face interne, qui se soustrayait à l'examen. — Beaucoup de lésions se cachent, tout à fait en haut de la loge amygdalienne ou derrière le pilier postérieur. Demandez au malade d'inspirer brusquement avec force, en ouvrant largement la bouche; l'isthme du gosier exécute alors syncrgiquement le même mouvement d'ampliation cjue l'orifice buccal; et cet artifice vous découvre des régions inaccessibles, sans lui, à vos regards. — Parfois le malade accuse une douleur, vous indique le côté où il souffre, et cependant vous ne pouvez rien y apercevoir. Alors je porte le bout du doigt profondément, je l'appuie intentionnellement sur l'endroit désigné, et, après l'avoir retiré, je demande : « Est-ce bien là que je vous ai fait souffrir? » Mais comme ces parties sont très-sensibles, à l'état normal, je ne me prononce pas sur l'existence d'une lésion sans avoir exécuté la même manœuvre du côté sain et avoir constaté qu'elle n'y éveille, cette fois, aucune douleur.

L'endroit malade étant découvert, pendant que de la main gauche armée d'une cuillère vous tenez la langue abaissée, portez vivement sur la lésion le tampon caustique (bien exprimé). Suivant la sensibilité parfois excessive des malades, ceci doit être fait à la volée, comme par surprise; ou bien, si l'on trouve un sujet plus tolérant, on maintient le caustique en contact pendant 4 ou 5 secondes. Aussitôt après,

commence une douleur d'abord obtuse, mais qui va en augmentant pendant près d'un quart d'heure, puis diminue mais persiste une partie de la journée. Deux fois, en trente ans (et chez deux étudiants en médecine) j'ai vu la cautérisation de l 'arrière-bouche (faite cependant comme à l'ordinaire), être immédiatement suivie de suffocation, avec sensation angois-

santé de constriction aux attaches du diaphragme ; cet accident d'une durée et d'une intensité inquiétantes fut calmé par l'ingestion longtemps continuée d'eau glacée et de morceaux de glace.

Malgré la douleur qu'elle cause, cette cautérisation est le remède par excellence des plaques muqueuses, toujours si tenaces, du gosier. Répétées deux, au plus trois fois, à 4 ou 5 jours d'intervalle, elle en opère à coup sûr la guérison, si le malade ne fume pas.

Plus d'une fois, sentant parfaitement avec le doigt un endroit douloureux, mais ne pouvant, vu sa profondeur, le voir, je l'ai cautérisé avec la pulpe de mon doigt, d'abord collodionné, puis trempé dans le caustique.

De même aux malades qui appréhendent la cautérisation, je prescris :

N° 47. — « Tous les matins, porter de chaque côté du gosier le bout du doigt mouillé, puis trempé dans :

Poudre de lycopode

, , , 1 ;ia S grammes,

de caiomel i ^

JWélez.

« Et dans la journée, se gargariser deux ou trois fois, avec une gorgée de

Eau distillée 350 grammes.

Sublimé 15 centigTarames '.

Alcool de menthe 10 grammes.

Mêlez.

* Il importe de ne pas dépasser cette dose. Une solution plus conceninjc nou-

c. Phaivjnx. — Les ulcères profonds, assez fréquents sur la face postérieure du pharynx, se guérissent promptement en y éteignant, l'une après l'autre, deux boulettes de charpie bien imprégnées de nitrate acide de mercure.

On devine quelquefois, à la rougeur et à la tuméfaction du voile palatin, localisées en un point, qu'il existe sur sa face postérieure une ulcération dans l'endroit correspondant à la rougeur de sa face antérieure. Alors saisissez, à angle droit, au bout d'une pince à pansement, un fragment d'allumette long de un centimètre. Imbibez-le de caustique, et portez-le derrière le voile palatin.

Larynx. — Les affections syphilitiques du larynx sont justiciables, pour leur diagnostic et la thérapeutique locale qu'elles réclament, des procédés de la laryngoscopie. Cependant la dysphonie, qui se déclare assez souvent vers le sixième mois de la syphilis, cède bien plutôt à un traitement interne qu'à l'emploi des topiques ; ce qui autorise à penser que, dans la plupart des cas au moins, elle provient plutôt d'une lésion de l'innervation que d'altérations matérielles. On guérit presque toujours cette dysphonie par l'administration, durant 4 ou 5 semaines, du proto-iodure hydrargyrique : mais il est parfois nécessaire d'en élever jusqu'à 15 centigr. la dose quotidienne.

Tronc et membres. — Ces lésions occupant, en général, des points que cachent les vêtements, peuvent être laissées sans moyens directs de répression. S'il en vient de visibles, au cou, aux poignets par exemple, on les traite comme celles de la face. Si elles sont très-étendues, deux fumigations de cinnabre par semaine en hâtent la disparition. J'ai souvenir d'un conscrit, couvert de syphilidcs maculeuses, qui devant passer prochainement devant le conseil de révision, fut habillé par

cit les dents, qu'on ne peut plus, alors, rendre à leur blancheur première qu'avec de l'acide chlorhydrique très-dilué, au prix, par conséquent, de la perte d'une partie de réniail.

Ricord d'une sorte de pantalon de Vigo ; réminisceace opportune de la manière dont Serres et Gariel appliquaient leur méthode ectrotique de traitement de la variole.

Les lésions ulcéreuses seront traitées comme celles de la face.

Mains. — Presque toute la pathologie spéciale de cette région est dans l'affection squameuse qui attaque la face palmaire de la main et des doigts ; affection fréquente, tenace, sujette à récidive, et qui parfois, et en dépit des traitements les plus actifs, survit à la maladie éteinte depuis longtemps partout ailleurs.

Deux causes lui donnent sa gravité spéciale : d'abord l'épaisseur et la sécheresse de l'épiderme palmaire, obstacle à l'action locale des remèdes ; puis la pression et les mouvements que cette partie subit par l'effet du travail journalier et des habitudes. Ainsi les squames s'observent surtout chez les personnes qui manient un corps dur, les repasseuses, les chapeliers, les cochers. Ainsi, on ne les voit persister qu'à celle des deux mains qui a à empoigner ces corps. Ainsi, il suffit d'obtenir la cessation de ce travail ou de ces habitudes, d'engager, par exemple, un client à ne plus porter de canne, pour que les squames cessent de se reproduire. Ce qui prouve surtout l'influence pathogénique des mouvements, c'est que l'on ne voit guère les squames siéger que sur les plis normaux de la région : ceci est surtout remarquable aux doigts. — Ajoutez à ces causes la presque irrésistible propension que tous les malades ont à porter incessamment les ongles sur ces plaques pour en arrache!" le^ lambeaux épidermiques encore adhérents, et à couper avec un canif la peau morte.

Faisant bénéficier la thérapeutique de ces observations, je prescris :

N° 48. — « Une ou deux fois par jour prendre un bain des mains, d'un quart d'heure de durée, dans :

Eau 1 litre.

Sublimé 1 OTamirc.

« En eji sortant, frotter les plaques avec un peu de :

Axonge 56 grammes.

Bi-iodure hydrargyrique 1 «

« Faire ces frictions assez vivement pour que, au bout de 2 ou 5 jours, elles aient irrité la peau. Quand cet effet se sera produit, cesser les frictions (on les recommencerait de la même manière, mais en les continuant cette fois plus longtemps, si, 15 jours après les avoir cessées, la guérison n'était pas ou complète ou très-avancée.)

« Ne pas manier habituellement de corps durs. — Tenir du bout des doigts ceux dont on est forcé de faire usage.

« Eviter de couper, gratter, écorcher les parties malades. Pour mieux vaincre cette tentation, s'assujettir à porter continuellement des gants de fil. »

Si l'on préfère une action plus lente, on emploie la pommade au turbith ou l'onguent citrin. — Quelques sujets 7îe peuvent pas s'abstenir de gratter, de tenir quelque chose dans la main. Je leur donne alors à pétrir un peu de :

Mastic de vitrier 50 grammes.

Sublimé 5 décigrammes.

en leur recommandant de le presser principalement sur les points malades.

Les bandelettes de sparadrap de Vigo tenues pendant la nuit réussissent surtout quand le mal siège aux doigts, où il est aisé de serrer un peu, ce qui, en rendant le contact du remède suffisamment intime, en assure Faction.

Parfois, mais toujours après le bain préalable, on se trouve bien de faire une fumigation de poudre de cinnabre. On l'exécute commodément chez soi, en versant la poudre mercurielle sur la plaque chauffée au rouge sombre d'un fourneau de cuisine et en tenant étendues au-dessus de cette plaque les mains recouvertes d'une flanelle, afin de concentrer la vapeur qui se dégage.

Lorsque l'épiderme qui forme les écailles est très-sec et très-épais, et que je ne puis l'humecter assez pour le rendre perméable au remède qui doit agir sur la partie malade sousjacente, j'enlève cet épidémie au moyen d'un vésicatoirc. On place autant de petits vésicatoires qu'il y a de plaques rebelles : on les fixe avec une bande ou des bandelettes ; et quand ils ont mis à nu le derme, on panse avec l'une des pommades mercurielles désignées ci-dessus.

Si la lésion initiale, au lieu d'être une squame, était une pustule, il en résulte ultérieurement des fissures, qu'on panse avec la pommade ou que, pour abréger, on touche au nitrate acide. — Quelquefois il n'apparait, au premier coup d'œil, qu'une squame, mais en regardant bien, on découvre, à son centre, un point plus brun, légèrement déprimé; c'est l'orifice persistant de la pustule initiale. Enfoncez-y avec force, à fond, une allumette taillée en fine pointe et humectée du caustique, enfoncez-la sans vous laisser arrêter par la douleur ni la résistance du malade. Parvenu au fond, appuyez en tournant ; l'opéré réclame de plus belle ; mais c'est fini, et vous pouvez lui promettre dès à présent la guérison... de cette plaque-là.

Les squames de la pulpe des doigts et les onyxis sèches, étant particulièrement exposées aux causes d'irritation vulgaire, sont particulièrement difficiles à guérir. J'ai, pour ces cas, la prescription suivante :

N" 49. — « Pétrissez un peu d'emplâtre de Vigo avec de l'huile d'olives en quantité suffisante pour qu'il en résulte une bouillie peu épaisse. Coulez quelques gouttes de cette bouillie dans le fond d'un doigt de gant en peau.

« En vous couchant, enfoncez votre doigt malade dans le gant ainsi garni : le lendemain matin, nettoyez avec de l'huile. »

Je rappelle que les pilules au bi-chlorure sont plus efficaces, dans ce cas, que le proto-iodure.

Quand il y a un ulcère péri-unguéal, ou si l'ongle tombé laissé à sa place une large ulcération, le pansement avec une

solution au 20"'*' de nitrate d'argent a des effets vraiment merveilleux. J'ai guéri ainsi, en quinze jours, des doigts « qu'on avait pris jour pour amputer ! » Mais le pansement doit être répété 2 ou 3 fois par jour et fait avec le plus grand soin. Les faisceaux de charpie, imbibés du caustique, doivent être minces et cornets, afin de pouvoir être enfoncés soiis le bord décollé de l'ulcère ; (s'ils sont trop longs, à mesure qu'on enfonce dans la fente une de leurs extrémités, l'autre en sort.) Il faut aussi varier le degré de concentration du liquide, et cela nonseulement chez les divers sujets selon leur degré de sensibilité, mais chez le même sujet progressivement, afin d'éviter l'accoutumance.

Pied. — Piien de différent d'avec ce qui concerne la main, si ce n'est la plaque muqueuse interdigitale, qu'on distingue d'avec le cor de la même région en ce que celui-ci exhale la mauvaise odeur spéciale de chaque individu, tandis que la plaque muqueuse a sa fétidité sui generis. On les guérit rapidement en interposant, trois fois par jour, entre les orteils de la charpie enduite de pommade au turbith.

Il faut aussi distinguer les squames plantaires des callosités que produisent la chaussure et la marche. Ces dernières sont indolentes, sans rougeur ambiante ; la syphilide cornée plantaire, au contraire, n'existe pas sans un peu d'inflammation.

Région ano-génitaie. — Les plaques muqueuses y abondent, surtout cà l'anus et à la vulve. Une médication infaillible autant qu'expéditive est celle que nous devons à Piicord :

IN" 50. — « Deux fois par jour, bassiner les parties malades avec une boulette de charpie, mouillée de :

Lif|ueur de Labarraque CO grammes ^

* Il faut que la solution chlorurée soit assez concentrée pour produire une cuisson légère, mais sensible, pour mordre un peu; en se coniormant à cette indication, le traitement réalise à la lettre le cita et jucundè.

« (Il faut la porter à plusieurs reprises et exactement jusqu'au fond des plis de la région.)

« Immédiatement après cette lotion appliquer avec le bout du doigt ou avec unpinceau sur les endroits où elle vient d'être faite un peu de :

Poudre de calomel 15 grammes.

Cette formule, véritable trésor, m'a valu, et vaudra à tous des succès remarquables. En la remettant au malade, promettez-lui sa guérison à huitaine au plus tard. C'est Ricord qui garantit; et, quelque superflu que cela soit, bien volontiers je contresigne.

Les cautérisations, les frictions avec la pommade au turbith, les tamponnements du vagin, les applications de charpie dans le repli balano-préputial, suggèrent les mêmes indications, motivent les mêmes règles que celles détaillées cidessus.

Parfois, M. A. Fournier l'a noté, il existe à la verge, comme lésions secondaires, de véritables ulcères indurés. Ce n'est que par les commémoratifs et les concomitants qu'on peut les distinguer d'une autre lésion toute spéciale, c'est-à-dire des chancres primitifs qui proviennent d'une réinfection (chancroïdes). Les uns comme les autres manquent de l'adénopathie qui accompagne constamment le chancre initial d'une première infection. — Le pansement à appliquer est le même pour ces différents cas. — Le chancroïde, bien entendu, ne nécessite jamais de traitement général, car il n'est que très-rarement suivi d'accidents secondaires.

A l'anus, il semblerait que l'érosion syphilitique doive en-gendrer les symptômes, les incommodités caractéristiques de la fissure. Il n'en est rien cependant : l'érosion syphilitique delà marge de l'anus guérit habituellement en huit jours, par les lotions chlorurées suivies de l'application de calomel. Et ce n'est que bien rarement qu'on voit, chez un syphiliti-

512 TRAITEMEiST DE LA SYPHILIS.

que, à l'occasion de lésions secondaires à l'anus, apparaître le cortège des symptômes classiques de la fissure. Lorsque cela a lieu — et il y faut, je crois, une prédisposition — guérissez d'abord par les moyens spécifiques ce qu'il y a dans le mal de spécifique ; puis traitez la fissure comme si elle existait chez un sujet sain.

Les lésions ulcéreuses de l'orifice anal exigent un pansement régulier avec un ])cu de charpie portée soigneusement au fond de chaque fente. Il faut en même temps user de laxatifs donnés tous les deux jours, afin que jamais un cylindre stercoral consistant ne vienne agrandir l'ulcère ou déchirer la cicatrice qui était en voie de formation.

§ 6. — La syphilis est devenue tertiaire.

Jamais l'adage mieux vaut prévenir que guérir newi plus qu'ici besoin d'être rappelé aux praticiens ; car ce n'est point entre prévenir et guérir, mais seulement entre prévenir et traiter que, à cette phase de la maladie, le choix lui est offert.

Cette vérole-diathèse, si souvent rebelle à nos moyens les plus actifs, il s'agit donc surtout de l'empêcher de s'établir; il faut la détourner, et pour pouvoir la détourner, il faut la prévoir h temps.

Or, par quels signes s'annonce-t-elle?

Assurément, il ne suffit pas que l'état secondaire se prolonge au-delà du terme habituel pour qu'on doive craindre de le voir dégénérer en tertiaire. Néanmoins cette circonstance est déjà un élément de pronostic, une raison pour redoubler de vigilance.

Les lésions tégumentaires deviennent-elles, sur les bras, tuberculeuses? aux jambes, pustuleuses? Survient-il dans le dos de larges papules? L'onyxis s'invétère-t-elle de manière à amener la chute de l'ongle ? Les plaques muqueuses bue-

cales affectent-elles la forme ulcéreuse?... Lisez là un premier avertissement.

Si le mal dépasse les téguments, si j'observe la dysphonie, l'iritis, une rhinite purulente, quelques contractures, l'avertissement devient plus significatif.

Enfin, même existant à un léger degré d'intensité, la diminution de l'appétence ou de la vigueur génitales, l'anamnésie, l'insomnie, une céphalée de quelque persistance, la sensibilité du sternum, du tibia, du cubitus aux pressions, ne sont plus seulement une menace, mais un avant-coureur : c'est le grain qui précède l'orage.

En face de ces présages que doit faire le praticien?

Doublera t-il la dose et augmentera-t-il l'énergie et la durée des médications mercurielles?... Illusoire ressource, qu'on est bien forcé quelquefois d'employer pour dégager sa responsabilité vis-à-vis du client ou de sa famille, mais dont l'impuissance égale au moins le crédit. Si vous en venez là toutefois, si vous faites ce sacrifice à l'opinion publique, veillez du moins, veillez bien à ce que le soi-disant préventif ne soit jamais porté au point de compromettre les forces de l'organisme soit par son action irritante sur le tube digestif, soit par son action anémiante directe.

Ce n'est que sur ces forces, en effet, qu'on doit compter pour neutraliser le tertiarisme en germe. Au lieu de vous borner à doubler la dose des pilules, rappelez-vous donc alors que, avant d'être spécialiste, vous êtes médecin. Prenez la peine d'étudier le cas, surtout d'étudier le client; scrutez non-seulement sa constitution, mais son genre d'habitation, sa profession, ses habitudes et ses plaisirs, son régime, sa vie tout entière en un mot. Sachez quelles épreuves récentes l'ont peut-être traversée ; quelles privations cet homme s'est condamné à subir ; à quelle sorte d'excès il s'abandonne ; de quelles autres maladies il a précédemment souffert? Puis, la cause connue, prescrivez le changement, la réforme nécessaire;

et si l'on résiste, n'hésitez pas à laisser pressentir plus ou moins clairement, selon le tempérament moral du sujet, ce que vous appréhendez dans le cas où l'on n'obtempérerait pas à vos conseils. (Je préciserai tout à l'heure ces indications essentielles).

Mais enfin l'état tertiaire existe. Que lui opposer?

Quoi?... En fait de remèdes, l'iode c'est-à-dire les iodures alcalins, ou, comme l'usage a fait le mot, Viodure.

L'iodure est un vrai spécifique. Ne cherchons pas comment il agit sur l'organisme : il fait cesser le mal, cela doit nous suffire.

Veux-je dire par là qu'il éteint la syphilis à coup sûr et pour toujours ; que, après un traitement par l'iode, le malade est à l'abri des récidives? Non, malheureusement, il n'en est pas ainsi, et comme du mercure, on peut, avec l'un des vieux contemporains de la vérole, dire de lui : magis inducîas facit qiiam pacem.

Toutefois, dans beaucoup de cas, l'iode, malgré sa trop réelle qualité de palliatif, concourt à opérer la guérison. En effet, pour la tertiaire comme pour la secondaire, ce qui reconstitue l'organisme est le meilleur élément d'une cure radicale que nous ayions à notre disposition. Or l'iode mérite, à tous égards, le titre de reconstituant. D'abord il n'agit pas pliysiologiquement dans le sens opposé ; ce qu'on reproche à juste titre au mercure. Puis il est certaines lésions tertiaires, soit viscérales, soit osseuses, soit nerveuses qui, en entravant la digestion, l'hématose, les sécrétions, en condamnant les malades à l'inaction, en les mettant hors de la vie sociale, exercent une influence débilitante sur toute l'économie. Eh bien ! le remède qui, même sans détruire ces lésions, les maintient à un degré compatible avec le jeu de la fonction, rétablit par cela seul la vie nutritive du sujet dans ses conditions normales.

A un point de vue plus général, la vertu de l'iode contre les lésions tertiaires se manifeste par trois effets qu'on demanderait en vain au mercure dans sa sphère d'action, c'està-dire contre les lésions secondaires : 1° Il a prise sur tous les accidents de la période tertiaire; il calme les douleurs, fond les gommes, dompte les paralysies, tarit les flux, ferme les ulcères, 2" cette propriété, en général, ne s'épuise point par l'accoutumance : elle se retrouve intacte à chaque retour des accidents quels qu'ils soient, que ces accidents soient identiques à ceux que l'iodure a déjà vaincus, ou nouveaux, 3° Enfin, tant qu'un tertiaire continue à prendre de l'iode, il est ordinairement à l'abri des récidives. Souvent il lui faut acheter la santé à ce prix ; mais enfin en la payant, il l'a — ce que ne donne pas le mercure.

Ajoutons que l'iodure est parfaitement toléré soit par le tube digestif, soit par l'économie en général ; que les accidents auxquels il peut donner lieu sont rares, sans gravité et cessent rapidement par le seul effet de la suspension du remède ^

Ajoutons surtout que, grâce à sa rapidité d'absorption, l'iodure agit, — et agit efficacement, — sans retard, en trèspeu de jours ; que, par conséquent, lorsqu'on lui soumet l'arbitrage d'un cas douteux, lorsqu'on lui demande de prononcer si une lésion donnée est syphilitique oui ou non, son langage alors est aussi prompt que décisif.

* Les accidents auquel l'emploi de l'iode expose sont : le coryza, la conjonctivite, une forme particulière, mais simplement érythémateuse, de stomatite et d'angine, une éruption d'acnés miliaires, apparaissant surtout au front et vers le pli naso-jugal. Si l'on a méconnu l'avei'tissement que donnent ces accidents, il peut, à un degré plus avancé de saturation de l'organisme, survenir Yébriété iodique, congestion passagère, mais méritant d'être surveillée, des centres nerveux. — L'expérience n'a pas confirmé l'existence de ïiodisme, état de consomption lente, attribué par quelques auteurs ta l'emploi prolongé de l'iode à petites doses. Mais il faut avoir l'œil sur l'atrophie des testicules et des glandes mammaires, qui suit quelquefois l'administration de ce médicament, même à loses modérées.

Notons encore que l'iode est le seul agent qui ait réellement prise sur les vrais accidents tertiaires.

Enfin comme les lésions qui appartiennent à cette phase sont pour la plupart très-douloureuses pour les mouvements de la région, pour les fonctions de l'appareil organique envahi, comme elles s'attaquent aux sources mêmes de la vie et que bien peu d'entre elles, contrairement aux lésions secondaires, guérissent spontanément, on comprend que la confiance publique ait élevé la réputation du remède à la hauteur des services qu'il rend ostensiblement tous les jours, qu'elle l'ait par conséquent placé bien au-dessus du mercure.

De ce parallèle, tout à l'avantage de l'iode, je ne conclus point, à l'instar de certains malades et même, de certains confrères, qu'il faut le préférer au mercure. Non : chacun de ces deux remèdes a son utilité bien distincte. Sans doute, le praticien est en droit de se féliciter quand, par la nature du cas, c'est l'iodure qui se trouve être indiqué ; car il peut alors se promettre un succès plus rapide et moins chèrement acheté. Mais ce n'est pas là une raison pour méconnaître les notions précises qui nous montrent tantôt le mercure et tantôt l'iode appropriés spécialement contre telles formes ou telles phases de la maladie, et surtout pour ordonner ce dernier, comme je l'ai vu faire si souvent, par ce seul motif « qu'il est plus doux que le mercure. »

L'emploi thérapeutique de l'iode se fait à peu près de la même manière que celui du mercure, quant aux doses du remède, à la durée, aux suspensions et aux reprises de la médication. Je puis cependant, d'après mon expérience, tracer à cet égard quelques règles plus précises :

J'administre l'iode selon quatre modes principaux, répondant chacun à une intention distincte, dictée par la nature du cas : Traitement par extinction ; traitement progressif; traitement permanent et traitement probatoire.

Traitement par extinction. — Une syphilis tertiaire d'intensité moyenne se présente ; le cas est récent et n'a pas encore été traité par l'iode. 11 s'agit, je suppose, d'ecthymas ulcérés du bas des jambes, de nodus de la région cubitale, d'une rhinite purulente. J'ordonne alors 1 gramme par jour d'iodure de potassium en deux doses, à prendre matin et soir. — Au bout d'une semaine, s'il y a eu effet favorable, et si cet effet va en augmentant, je continue à la même dose. Si, au contraire, l'amélioration a été nulle ou insignifiante, ou bien si après s'être d'abord manifestée elle ne continue pas, je double, et s'il le faut, je triple (au bout de huit autres jours) la quantité du remède. Rarement, j'ai besoin d'aller au-delà. — Après deux mois environ, j'interromps pendant une semaine la médication, et si alors tout n'est pas guéri, ou en voie de guérison, je la reprends en administrant d'abord la dose initiale. (Tout ceci, sauf les suspensions que peut nécessiter l'intolérance de l'organisme pour le médicament).

Traitement progressif . — Supposons les mêmes ecthymas à l'état de récidive; supposons un cas plus grave, des gommes tendant visiblement à l'ulcération ou siégeant dans un organe essentiel, des douleurs ostéocopes torturantes, une exostose comprimant la moelle : il y a péril, donc il y a urgence, et voici comment je procède :

N" 51. — Boire, matin et soir, un verre d'eau avec une cuillerée à bouche de ;

Eau distillée 500 grammes.

lodure de potassium 18 »

«Tous les cinq jours, augmenter chaque dose d'une cuillerée et continuer ainsi jusqu'à ce qu'on soit arrivé à en prendre cinq le matin et cinq le soir. Continuer à cette dose pendant un mois, puis diminuer le remède selon la même gradation. »

Peu de lésions tertiaires résistent à un traitement ainsi dirigé. Si les accidents sont plutôt tenaces que dangereux, s'ils portent sur un système organique où les actes vitaux s'accomplissent plus lentement, sur le système glandulaire, fdjreux, osseux, on doit suivre une progression moins rapide ; ce qui s'obtiendra soit en n'élevant la dose que tous les huit jours, soit en spécifiant que l'augmentation prescrite tous les cinq jours, portera alternativement sur la dose du matin, puis sur celle du soir.

Il va sans dire que la quantité désignée ci-dessus comme maximum peut et devra quelquefois être 'dépassée. Parfois il faut aller jusqu'à 10 ou 12 grammes par jour pour trouver la dose thérapeutiquement agissante. On le peut, d'ailleurs, impunément. J'ai, en 1848, publié l'observation d'un de mes malades qui put sans accidents prendre 36 grammes par jour d'iodure, pendant plus d'un mois ; et depuis lors, j'ai appris qu'on a fait mieux encore !

Traitement permanent. — L'iode guérit presque toujours et presque toutes les lésions tertiaires ; mais, chez beaucoup de sujets, la guérison ne persiste que pendant qu'on en prend. D'autre part, quand un tertiaire a pris de l'iode assez longtemps et à assez haute dose pour être délivré de ses accidents, et que l'ayant cessé, il a vu ensuite ces accidents revenir (cas malheureusement fréquent) il n'y a qu'une chose à faire : reprendre de l'iode.

Or, on peut en reprendre de deux manières : soit tout de suite, d'avance, immédiatement après le traitement principal, en vue de maintenir, pendant longtemps, une faible imprégnation de l'organisme par le médicament ; soit en désarmant après le traitement principal, mais en se tenant à l'affût des récidives du mal pour leur opposer à temps, de bonne heure, un cours ioduré efficace.

Pour tirer de la première méthode tout le parti qu'elle com-

porte, 011 doit profiter du moment où un traitement curatif sérieux par l'iode vient d'être terminé. Et, partant de ce principe admis en thérapeutique, qu'il faut moins du même remède pour continuer un effet médicateur qu'il n'en a fallu pour obtenir cet effet, on administre, tous les deux ou trois jours, 5 décigrammes ou 1 gramme d'iodure, le matin. On peut, dans le même but, faire usage au repas, de l'eau gazeuse iodo-ferrée, dont j'ai déjà parlé. — Ce traitement, d'ailleurs, n'impose absolument aucune modification aux habitudes, occupations et régime ordinaires. J'ai obtenu d'excellents effets de cette manière de faire. Mais il faut, de part et d'autre, médecin et client, patience et persévérance, si l'on veut arriver à un résultat. Les malheureux tertiaires ne comprennent pas toujours l'importance d'un traitement prolongé. Mais je la connais, moi, et je me mets à leur place. Je me rappelle, alors que Vhoimne ne vit pas seulement de pain, et je les fais vivre d'iodure six, huit mois, un an et plus.

La seconde méthode repose sur ce fait réel, que l'iode est inapte, il est vrai, à prévftiir les récidives, mais qu'il les guérit toujours; de telle manière que, employé à temps, il les détruit dans leur germe. C'est donc quand la récidive est en germe, au moment où elle est sur le point de se traduire par des désordres apparents, qu'il importe de la traiter. En agissant ainsi, on en conjure sinon tous les effets, du moins les conséquences graves.

Il faut, par conséquent, apprendre à deviner, à pressentir les récidives.

Or, chez un tertiaire, chaque récidive a : 1° une cause occasionnelle, et 2° des signes avant-coureurs.

Basé sur ces données, voici donc mon conseil. Sans doute un tertiaire doit, autant que possible, observer les règles de l'hygiène. Mais lorsque, involontairement ou non, une infraction à ces règles a eu lieu, qu'il se mette en garde contre les conséquences. A-t-il subi un refroidissement, par exemple,

OU des émotions pénibles? A-t-il fait un excès de travail, passé des nuits, sacriiié outre mesure à Bacchus ou à sa congénère? A-t-il changé de climat, d'habitude, de résidence, de profession, et changé en mal? Est-il sous l'impression débilitante d'accès de fièvre intermittente, de chlorose, de dyspepsie, d'anémie?... Ce sont là, nous le savons, tout autant de causes de récidive. Eh bien! prendre en ce cas, un gramme d'iodure par jour, pendant un mois, est un parti d'autant plus prudent qu'il est entièrement inoffensif. Et un tertiaire bien avisé n'attendra pas pour s'y décider que son médecin le lui prescrive.

Mais à cela ne se borne pas la règle de vie que j'ai à lui tracer. En même temps qu'il veille sur les causes, qu'il soit attentif à leurs moindres effets, surtout à leurs premiers effets. Après que les influences précitées ont agi ou sans qu'il se soit douté d'y avoir été soumis, sent-il une sorte de dépression générale mal définissable, une diminution de la sensation normale de force et de bien-être? Eprouve-t-il quelques élancements, soit dans d'anciennes cicatrices d'acthyma, soit dans les parties du squelette qui sont le siège de prédilection des jetées tertiaires (tibia, cubitus, sternum, clavicule, humérus)? Le sommeil devient-il plus léger, la mémoire moins sûre? A-t-il moins de confiance en lui-même pour les travaux de cabinet, pour une discussion un peu abstraite, pour les épreuves du lit conjugal?... Eh bien ! ces diverses infériorités sont des avertissements à ne pas négliger. On les reconnaîtra d'autant mieux, d'autant plus vite qu'on les aura déjà éprouvées comme prélude d'une précédente poussée tertiaire. Dans ce cas, la récidive n'est pas seulement possible : elle est imminente. Sans plus attendre, prenez l'iodure ; prenez-le à la dose d'un gramme et demi ou deux grammes par jour ; et continuez cette médication non-seulement jusqu'à ce que les indices notés cidessus aient cessé, mais pendant quelque temps encore après leur disparition, c'est-à-dire pendant un mois environ en plus.

SYPHILIS TERimRE. 321

Traitement probatoire. — En présence d'une lésion douteuse, on est assez tenté, pour peu que l'apparence du mal prête à cette interprétation, d'essayer contre elle le pouvoir des antisyphilitiques. Et comme les lésions tertiaires n'ont pas toujours des caractères objectifs pathognomoniques aussi bien tranchés que les secondaires ; comme elles occupent souvent un siège profond, inexplorable, on comprend que c'est à l'iodure bien plus qu'au mercure que, dans la pratique, on a l'occasion de s'adresser pour servir de pierre de touche.

En pareil cas, voici quelques règles propres à éclairer la conduite à tenir :

Souvent un client affirme qu'il n'a pas eu d'accidents vénériens... N'en tentez pas moins l'épreuve thérapeutique : omnis seger mendax. Que de gens en pleine vérole vous déclarent n'avoir jamais eu de chancres !

Même défiance et même conduite à l'égard de ceux qui vous disent : « J'ai déjà fait un traitement antisyphilitique contre ma maladie actuelle et je l'ai fait sans succès. »

Choisissez, pour commencer l'épreuve, un moment où le mal soit dans toute sa force. Ceci s'applique surtout à celles des douleurs qui ne reviennent que de temps en temps.

Quand il s'agit de l'employer ainsi, assurez-vous bien delà pureté de l'iodure ; prenez sur vous, pour ce cas, d'indiquer un pharmacien. Donnez le remède à pleine dose ; un d'abord, et au bout de trois jours , deux, puis trois et quatre grammes par jour.

Veillez à ce qu'aucun autre remède général ou local ne soit pris en même temps que l'iode. Veillez aussi à ce que rien ne soit changé, pendant la durée de cette médication, au régime, aux habitudes du malade.

Quoujue, en douze ou quinze jours, l'iodure aitlargement le temps de manifester ses effets médicateurs, il faudrait lui accorder un peu plus de temps pour des lésions osseuses, hyperplasiques, pour une lésion pulmonaire à apparence tubercu-

leiise, une affection ancienne du foie ou des reins, une vieille induration testiculaire.

Autant que possible ne laissez pas entrevoir au client qu'il s'agit d'une épreuve. S'il le soupçonne, comme presque toujours il a, lui, son opinion déjà faite, cette opinion déteindrait inévitablement sur la manière dont il vous rendra compte du résultat.

Lorsque, le terme étant expiré, votre client revient, ayez l'impolitesse de ne lui demander de ses nouvelles qu'après vous être enquis s'il a bien exécuté votre prescription. (J. Cloquet). Et alors seulement révélez-lui dans quelle intention vous aviez formulé.

Enfin de quelque façon que l'épreuve ait tourné, un bon praticien y trouve toujours sujet d'en féliciter son client. Car s'il est guéri, rien de mieux à espérer, n'est-ce pas? Et s'il n'est pas même soulagé, cela prouve au moins — vous pouvez le lui dire bien haut, car rien n'est plus vrai — cela prouve au moins qu'il n'avait point la vérole.

L'action. de l'iode peut être entravée par diverses causes ; d'abord, l'intolérance des organes digestifs, (ce qui est rare). S'il y a répulsion causée par la saveur, dissolvez l'iodure dans un véhicule aromatique. Le sirop de menthe est celui qui réussit le mieux. Si la résistance vient de l'estomac ', délayez la dose dans une tasse de boisson émolliente. Notre respectable Gauthier recommandait, pour ce cas. une décotion de salep (1 gramme dans 1/2 litre d'eau) et je m'en suis bien trouvé. On a également la ressource des vin, café, chocolat iodés. Mon eau gazeuse iodo-ferrée est d'autant mieux supportée, que c'est un remède à prendre aux repas. Il en serait à peu près de

1 Quand on rencontre une intolérance persistante chez des sujets dont les organes digestifs étaient sains jusque-là, il faut s'informer si cela n'est pas dû à la composition défectueuse du médicament, si l'iodure livré ne contiendrait pas, comme cela a souvent lieu, de l'iode en excès et du carbonate d'ammoniaque.

même des eaux minérales naturelles de Challes, de Bondonneau. On donne aux enfants le lait d'une chèvre, ou d'une vache qui a absorbé de l'iode. — Enfin s'il faut renoncer à introduire le médicament par l'estomac, on tire un bon parti des lavements iodés : c'est une excellente et efficace ressource. Les frictions de pommade iodée ou mieux de teinture d'iode affaiblie, qu'on exécute sur la région de la peau correspondant à un organe malade, réalisent aussi la pénétration d'une certaine quantité du spécific(ue.

Les accidents iodiques, proprement dits (acnés, coryza, conjonctivite) ne commandent qu'une suspension temporaire de la médication, puis ensuite l'atténuation des doses, lors de la reprise du médicament, mais jamais — si ce n'est trèsexceptionnellement — sa cessation définitive.

Quand l'iodure de potassium n'a pas ou n'a plus son effet accoutumé sur une lésion franchement terliaire, on le remplace, et parfois avec grand avantage, par l'iodure de sodium. Mais beaucoup de pharmaciens n'en ayant point, et ne se souciant pas de manquer la vente, sûrs d'ailleurs de ne faire parla aucun mal, livrent, en place, l'iodure de potassium. J'en parle par expérience.

Après ces règles générales, est-il nécessaire et est-il possible d'en tracer de plus précises, de plus appropriées à chaque cas?... Non, ce n'est pas d'après le siège anatomique, ni d'après la constitution histologique de l'altération que varient, que doivent varier la durée et la force d'un traitement iodé. C'est d'abord, à priori, selon la gravité des derniers accidents secondaires ; selon le nombre des lésions tertiaires qui ont éclaté smiultanément ; selon que ces lésions constituent une première, deuxième ou troisième récidive ; selon que l'économie est plus ou moins affectée ; selon qu'il a ou qu'il n'a pas été fait antérieurement usage de l'iode, etc., etc. Mais la durée varie surtout selon l'influence qu'on voit la médication iodée

524 TRAITEMEÎnT DE LA SYPHILIS.

exercer sur la lésion actuelle. Cette considération, bien que purement empirique, prime toutes les autres, il est évident qu'une gomme fondue par l'iodure en cinq ou six semaines ne nécessitera pas une prolongation ultérieure du traitement aussi considérable que celle qui aurait demandé trois mois pour se résoudre. — L'importance des lésions, l'atteinte qu'elles portent à la santé générale est aussi à prendre en considération. J'ai parlé plus haut de l'excès de précaution et par conséquent de la longueur de traitement qu'imposent les lésions viscérales. De même une douleur ostéocope du tibia, qui guérit en 8 ou 10 jours par l'iodure, et qu'on est sur de guérir toujours aussi promptement avec le même remède, dès qu'elle reviendra, peut se passer de la médication radicale qu'il est obligatoire d'opposer à un rupia ulcéré qui sillonne le cou, à une gomme qui menace de perforer le voile du palais.

Toutes les fois que le mal résiste, fût-il même par son aspect et sa nature du tertiarisme le plus tranché, le plus pur, ne manquez pas de recourir au traitement mixte iodo-mercuriel.

L'iode agit à la façon des vrais spécifiques, mais il ne fait pas plus qu'eux, tl exerce toujours une influence favorable; mais quelquefois, quoique rarement, cette influence ou reste insuflisanle ou sépuise à la longue par l'usage. On ne peut guère prévoir les circonstances où cela aura lieu ; car il est même parfois très-difticile de s'en rendre compte après coup. En éliminant les cas où l'insuccès tient à une constitution ou à une hygiène défectueuses, et en me rappelant aujourd'hui les tertiaires que j'ai trouvés rebelles à l'iode, je vois que ce ne sont ni certaines espèces de lésions, ni une date trèsancienne, ni un degré exceptionnellement grave du mal qui expliquent cette résistance au remède. Elle semble donc plutôt dépendre d'un état particulier du sujet.

Et par le fait, si l'on peut espérer de triompher de ces cas réfractaires, c'est moins en variant les drogues qu'en opérant .

par l'hygiène quelque modification profonde dans la nutrition de l'individu. Je citerai pourtant d'abord quelques formules pharmaceutiques recommandées par de bons services.

La première est la tisane de Poilini ; non pas celle prise dans nos officines, mais celle qu'on fait venir de Milan (s'adresser à M. Gasparini, via délia Signera, 74, — j'avertis que c'est une dépense de près de 500 francs.) Ce traitement comporte un régime sévère, expliqué sur le prospectus, et qui peut sans doute revendiquer à bon droit une part des honneurs de la cure.

J'ai vu guérir par l'arsenic, par la liqueur de Donovan, même pnr un rob fameux dont le nom se trouve partout, par l'usage prolongé des pillules de Dehaut, par une série de bains de vapeur, par les tisanes de Feltz et de Vigarous, par un certain nombre de purgations drastiques, etc.

Les eaux minérales ont leur place en ce lieu, comme établissant la transition la plus naturelle entre les agents médicamenteux et les agents tirés de l'hygiène. Quelques-unes d'entre elles, en effet, les sulfureuses, les bromo-iodurées, les arsenicales ont une action curative, réelle, soit directement sur la maladie, soit indirectement, en favorisant la tolérance et l'absorption des spécifiques. Mais elles servent aussi par l'influence que le repos, le calme moral, l'air vivifiant de la campagne pourraient exercer sur l'organisme ^ Je dï& pour-

^ Le chois d'une station rurale a, selon moi, autant d'importance pour le moins que celle qu'on attache, avec raison, au choix des stations thermales, maritimes, hivernales. En effet, l'air de la campagne est le véritable antidote, le seul, de Vanénile des villes. J'en ai vu trop d'exemples, et de trop péremptoires, et de trop bien démontrés par la contre épreuve pour m'abstenir, — dussé-je paraître énoncer une banalité, — de répéter ici cette grajide vérité que les caprices du liigh life et les exigences d'un excès de civilisation tendent de plus en plus à faire méconnaître.

Les éléments de ce choix varient, bien entendu, pour chaque contrée. Dims notre Lyonnais, on a remarqué que les pays de vignoble — pourvu qu'on y use surtout de l'air — donnent plus de garanties que les autres. Pour moi, une coteau soleil levant, sur les bords du Rhône, mérite toutes les préférences de l'hygiéniste; et s'il faut préciser, je rappellerai seulement que Sainte-Foy et Mil-

raient, car il est remarquable que ce genre d'effet soit aussi parcimonieusement utilisé ; il est remarquable que, connaissant tout l'avantage de ces conditions hygiéniques, les malades, systématiquement, leur refusent le moyen d'agir. On a besoin de se refaire, on le sait, on le sent, on le dit. Mais l'usage a prononcé ; et l'opulent oisif qui consacre volontiers à un voyage d'agrément deux mois et plus ne saurait accorder ce temps à l'œuvre de reconstitution d'un organisme à reprendre par la base. La saison est de trois semaines ! tel est l'arrêt dicté par la mode. Ni la raison, ni l'expérience ne prévaudront contre elle\ Aussi, selon une expression vulgaire, on en a pour son argent, et le mécompte est devenu la règle. De quoi se plaindre, d'ailleurs? On était venu pour se refaire : on est refait !

Mais tout ce qui précède constitue la médication omnibus; c'est une série de formules ou recettes banales, qui, convenant à tous, on le dit du moins, risquent fort, ainsi appliquées, de ne convenir à personne. Soyons plus précis, soyons surtout médecins, s'il se peut, c'est-à-dire tâchons de poser l'indication.

L'incurabilité du tertiaire peut dépendre de plusieurs causes, et, entre autres, principalement :

1° D'un fond de lymphatisme. — Le remède est facile... à conseiller.

2" De ranémie. — Mais ce n'est là qu'un mot, et la chose est aussi diflîcile à classer qu'à connaître. Oue d'espèces

lery, -— auxquels il est juste d'associer Chiroubles, dans le Beaujolais, — ont un renom populaire pour le chiffre de leurs octogénaires.

* Il est vrai que, pour un assez grand nombre de stations, — je les nommerai, s'il y a lieu, dans ma prochaine édition, — les malades en sont littéralement chassés par la monotone et écœurante cuisine, dont il leur faut se contenter. Témoin de ces éternels ratas et de l'universelle nausée qu'ils provoquent, comment un industriel avisé n'a-t-il pas compris la bonne spéculation qu'il y aurait à faire, en établissant en face des gargottes coûteuses une vraie pension bourgeoise ; en rendant à ces pauvres estomacs exilés de la table de famille, ce qu'ils demandent en vain là-bas, quelque insistance et quelque prix qu'ils y mettent : la soupe, le bouilli et le rôti.

d'anémie, depuis celle des indigents, qui se traite le mieux par un billet d'hùpital, jusc[u'à celle des grandes villes, qui tout au contraire fond, pour ainsi dire, au soleil! Que de types de cet état, depuis le cachectique spécial qui guérira par le mercure, jusqu'à l'hyperliydrargyrisé, qu'il s'agit uniquement de faire renoncera sa drogue favorite; depuis le sexagénaire hypocondriaque, amaigri moins par sa vérole, que par les terreurs imaginaires qu'elle lui donne, avec leur cortège habituel d'insomnie, d'isolement, de privations de toute espèce, jusqu'à la pauvre fille qui, pour avoir cru à de trompeuses promesses , se réveille un jour , déshonorée, délaissée, repoussée de sa famille, mère et

syphilitique! Certes, l'arsenal des reconstituants est

un des mieux fournis de notre matière médicale ; mais convenez que, en face de tels besoins, il faut y puiser à pleines mains, et réfléchissez surtout que, en face de besoins si divers, il faut savoir y choisir. Je n'entrerai dans aucun détail. Contre cette anémie, on comprend que le fer ne suffise pas toujours, et le médecin philanthrope comprendra aussi que l'or doit quelquefois intervenir, mais autrement que comme succédané du mercure !

3° De la pléthore. — Je vise ici ces gros garçons, fort viveurs, féaux de tables d'hôte et piliers de brasserie, obèses avant l'âge, mais, — comme le peuple l'observe et l'exprime si bien, — ayant une mauvaise graisse. Ils n'ont plus qu'un appétit languissant, rebelle au bitter, à l'absinthe même, digèrent mal, s'endorment après le repas ; déjà ils ont senti quelques étourdissements. — Au premier abord, et tant que l'entretien ne porte que sur les banalités qui les dispensent de réfléchir, vous les voyez pleins d'entrain et d'humour; mais serrez-les d'un peu près, et leur lourdeur intellectuelle apparaîtra, après trois minutes de conversation. — Particulièrement voués au tertiarisme , ils offrent surtout des gommes. de larges groupes de tubercules cutanés ; et l'accident apo-

plectiforme les menace sans trêve. — Outre le changement de régime, associez alors à Tiodure des purgatifs réitérés et conseillez une saison à Vichy. — C'est à ces cas que convient le traitement arabique (se nourrir pendant quarante jours, exclusivement de pain sec ou de biscottes, d'amandes, noix,^ noisettes, figues et raisins secs; de l'eau pour unique boisson).Les premiers jours sont durs, mais on s'y fait sans peine, et j'ai obtenu ainsi de très-beaux résultats. Aucun médicament ne doit être pris durant ces quarante jours.

4° De l'asthénie nerveuse, ou épuisement nerveux. — Enîpruntant encore au peuple une de ses locutions familières, je range dans cette classe tous ceux qui, comme on dit, ont fini de bien faire. Agioteurs exclus de leur paradis terrestre, joueurs décavés, poètes incompris, enfants prodigues, tripoteurs d'affaires, vieilles filles désachalandées, en un mot, impuissants de tout ordre et de tout degré, voilà, je l'ai dit ailleurs, des recrues assurées non-seulement pour le tertiarisme, mais pour la cachexie tertiaire. — Ceux-là sont plus difficiles à traiter, car ce n'est pas seulement leur constitution . qu'il faudrait pouvoir régénérer : tristes malades, tristes clients qu'on ne saurait plaindre, qu'on ne peut secourir, qu'on perdrait son temps à vouloir sermonner. Parlez-leur donc au nom de leurs intérêts, — ils n'entendent que de cette oreille. — Peignez-leur la situation telle quelle est, la souffrance, les infirmités hideuses et la mort au bout, s'ils ne se résolvent pas à prendre un parti violent.

Ce parti, quel est-il?... Oh! pas de demi-mesure, pas de ces diversions temporaires qui, comme l'hydrothérapie, les bains ■ de mer, une saison à la campagne, un voyage dans le Midi, peuvent suffire à des besoins moins pressants. Ici, il faut tailler dans le vif : si l'on veut être sauvé, il faut rompre (et pour longtemps et parfois presque sans espoir de retour) avec toutes ses habitudes. Devenir agriculteur, paysan même; prendre du

service sur un bâtiment pour un voyage de long cours ; entreprendre quelque commerce à Alger ou aux colonies. Et notez bien la teneur de ces conseils. Je n'ai pas dit : « Habiter la campagne, faire une traversée, aller vivre sous un climat étranger. » Cela ne serait pas assez : je veux que le malade se donne une occupation réelle, sérieuse, un peu absorbante, une occupation, en outre, à laquelle il soit lié, qu'il ne dépende pas de lui de remplir avec activité ou mollesse, de quitter à son gré.

J'ai tracé, avec les plus grands détails, dans mon Histoire naturelle de la sijphilis^ les nombreuses règles de l'hygiène à laquelle le syphilitique doit être soumis. Je n'y reviendrai pas ici; elles ressortent, d'ailleurs, de tout ce qui a été dit jusqu'à présent.

Terminons par quelques mots sur la thérapeutique spéciale à chaque lésion tertiaire, mais quelques mots seulement, son importance étant et de beaucoup primée par celle du traitement général.

Albuginite. — A moins qu'elle ne se présente chez un tertiaire avancé, il est très-difficile, en face d'une lésion de ce genre, de discerner a priori si c'est le mercure ou l'iode, ou le traitement mixte qui conviennent le mieux. Essayez donc l'un ou l'autre selon que le cas vous paraît appartenir plutôt à la période tertiaire ou à la période secondaire. Votre incertitude sera bientôt dissipée; car nulle lésion ne s'amende aussi vite que celle-ci sous l'effet de la médication, une fois qu'on a trouvé le remède qui y est approprié ^ ; il est par conséquent

* Les cas de sarcocèles syphilitiques donnés par quelques auteurs comme rebelles aux spécifiques, étaient ou des cancers commençants ou plus souvent des tubercules, développés chez des sujets à antécédents syphilitiques.

indiqué de changer si, au bout de quinze jours, on n'a pas obtenu d'amélioration notable.

Mais il faut également savoir que cette affection récidive aussi facilement pour le moins qu'elle cède. Je soigne, à présent, un homme de quarante ans, chez qui la maladie s'est reproduite trois fois, quoiqu'il eût subi, chaque fois aussi, un traitement mixte où le protoiodure hydrargyrique, administré par moi (concurremment avec l'iode), avait été poussé au point de causer, lors de chaque traitement, une stomatite ulcéreuse grave qui dura quinze jours.

Il est donc indiqué, une fois le premier coup porté, une fois la tumeur réduite de volume et devenue à peu près indolente, de procéder par une médication modérée et prolongée, plutôt que de prétendre en finir par de hautes doses qui ne finissent rien.

Les topiques ne servent guère qu'à calmer la douleur; si elle résulte du poids de la masse morbide, un bon suspensoire ou quelques couches de collodion suffisent. C'est dans ce même but qu'on peut alors ponctionner une hydrocèle symptomatique qui aurait atteint un certain volume. — La douleur dépendelle au contraire du travail pathologique lui-même? Le traitement interne spécifique est seul en mesure de l'appaiser. Défiez-vous des emplâtres et des corps gras mercuriels qui ne servent qu'à irriter la peau ; un bon cataplasme de farine de lin a seul le pouvoir de donner quelque soulagement. J'y joindrais, en cas de douleur très-vive, l'application de chloroforme ainsi que des quarts de lavement laudanisés.

Lésions des muscles. — Le tremblement, les crampes, les lassitudes, l'affaiblissement, guérissent en même temps que les autres symptômes syphilitiques, et par le même traitement mercuriel ou mixte, aidé de quelques ferrugineux.

La contracture demande de l'iode en quantité; les gommes, en masse.

SYPHILIS TERTI^RE. 351

Les lésions des tendons et de leur gaine se trouvent bien, en outre, de quelques révulsifs (vésicatoires, frictions avec la teinture d'iode). Plus tard, les douches de vapeur ou douches écossaises, le massage et surtout l'électricité servent à restituer les mouvements, à prévenir ou combattre l'atrophie, complication fréquente et très-tenace de toute maladie un peu longue de la trame musculaire.

Lésions osseuses. — C'est ici le triomphe et en conséquence l'indication par excellence de l'iode. D'abord il calme les douleurs, et cela avec une promptitude et une efficacité telles que, pour qui sait le manier, tous les autres agents locaux de sédation (opium, belladone, vésicatoires, sangsues, etc.), deviennent absolument inutiles.

L'iode, en second lieu, réduit — et presque aussi rapidement — les intumescences osseuses, celles du moins qui sont récentes, qui résultent d'une fluxion subaiguë, dans lesquelles, par conséquent, 1 élément pathologique qui, plus tard, -formera l'exostose, se trouve encore à l'état rudimentaire et disséminée.

Enfin, c'est encore sur l'iode qu'on peut compter pour enrayer, atténuer du moins, le processus morbide spécial qui tend à la carie ou à la nécrose.

On le voit, l'indication de l'iode dans ces cas est constante et en même temps perpétuelle pour ainsi dire. Dans toutes les affections syphilitiques du système osseux, il faut donc s'arranger de manière à pouvoir le continuer longtemps, aussi longtemps que l'on voit le mal progresser.

Quand il ne reste plus qu'à tarir les foyers, fermer les sinus, assister ou travailler, selon le cas, à l'élimination des séquestres, alors c'est à la chirurgie d'agir, et je dois lui céder le pas. Pas entièrement toutefois, car, chose curieuse, si la restauration des perforations palatines, si la réfection du nez appartiennent en général aux chirurgiens, c'est plutôt le spé-

cialiste que l'on consulte pour se débarrasser d'une esquille ou d'une pièce qui s'est détachée du squelette intérieur des fosses nasales. Le plus souvent, c'est le malade qui, sentant vaciller le vomer ou un cornet, les ébranle peu à peu et finit par les extraire. 11 est toujours prudent de lui en laisser l'honneur et la responsabilité. N'intervenez donc que tard et lorsque la séparation du fragment est complète ou à peu près, et après avoir bien fait constater au client que ça branle. Autrement, il vous accuserait de lui avoir enlevé un os qui tenait encore, et vous imputerait sans façon la difformité consécutive. — Si l'os à extraire est trop volumineux pour passer par l'ouverture des narines, divisez-le d'abord sur place, à l'exemple de Michon, avec des cisailles introduites dans les fosses nasales.

Lésions du système nerveux. — A part la céphalée, les cardialgies, stermalgies et autres accidents prodromiques, auxquels convient surtout l'iode, les affections nerveuses de la période secondaire cèdent plutôt à l'emploi du mercure. Je compte notamment, parmi les lésions de cet ordre, les paralysies tenant à la compression subie par un nerf dans son trajet intra-osseux, les paralysies des paires oculo-mctrices, l'hémiplégie faciale (c'est ici le proto-iodure qui réussit le mieux),

A une période plus avancée, l'iode reprend ses droits, et ses droits exclusifs. J'insiste sur ce dernier mot, car, puisque le mercure peut, chez les syphilitiques, engendrer des lésions nerveuses, n'est-il pas capable, une fois qu'elles sont formées, de les a^ffraver ?

En m'exprimant ainsi, je n'émets ni une simple présomption, ni une opinion purement personnelle. Parmi mes collègues, parmi ceux-là mêmes qui recommandent et pratiquent le plus énergiqueraent l'hydrargyrisation prolongée contre tous les degrés de l'affection syphilitique, contre toutes les formes de syphilis, on entend soupçonner, on entend même

affirmer sa nociiité dans ce cas. M. Teissier se demande, à propos d'une apoplexie chez un syphilitique, « si elle ne résulterait pas de l'épuisement causé par les préparations altérantes auxquelles le sujet avait été soumis? » — M. Rodet, rappelant quatre faits analogues de sa jj^atique, y voit « plutôt un effet du traitement antisyphilitique » . — Ailleurs il déclare explicitement que le traitement antisyphilitique (surtout l'emploi simultané du mercure et de l'iodure ^) est probablement la cause qui engendre le plus grand nombre de ces accidents. Enfin, dans un mémoire où il cite plusieurs cas d'hémiplégie syphilitique, M. Schutzenberger dit : « Lorsque la syphilis a déterminé dans les organes des altérations de nutrition ayant modifié profondément la structure des tissus, la médication hydrargyreuse est plus nuisible qu'utile et peut entraîner même la mort. » Et il en relate un exemple.

Dans ce conflit des opinions, dans le désarroi de la pratique, qui en est la conséquence, voici la règle qui me semble la plus sûre.

Je suppose un homme jeune encore (au-dessous de quarante ans), ayant ou ayant eu la syphilis. Survient-il chez lui des accidents cérébro-spinaux?... En raison de son âge et de ses antécédents, si surtout on ne découvre aucune autre cause, naturellement on attribuera ces accidents à la syphilis.

Mais, notons-le, si le médecin raisonne ainsi, et surtout s'il formule conformément à ce raisonnement, c'est qu'il est persuadé de deux choses : d'abord que le traitement spécifique va, s'il est indiqué, produire une prompte amélioration ; secondement, que ce traitement est, dans tous les cas, inoffensif.

Or, il n'en est point ainsi. Mais pour jeter sur ce sujet toute la lumière qu'il comporte, il faut diviser les accidents dont il s'agit en deux classes, les aigus et les chroniques.

• Il se Ibrme alors un bi-iodure de mercure, composé très-irritant, à l'effet toxique duquel on peut rationnellement imputer des suites fâcheuses.

Lorsque, dans les conditions d'âge et d'antécédents spécifiées ci-dessus, il apparaît une hémiplégie subite, sans perte de connaissance, soyez prévenu c|ue cette affection a une extrême tendance à se dissiper spontanément. En quelques semaines, parfois en peu de jours, on voit la motilité reparaître, la parole altérée ou même abolie redevenir intacte. Si donc vous aviez donné contre cet accident du mercure ou de l'iode, vous pourriez, ignorant la bénignité naturelle du cas, faire dans cette guéri son aux remèdes une grande part, ce qui serait une erreur; et surtout y voir une indication de les continuer, ce qui serait un danger. — Tenez compte de ce fait : traitez l'accident apoplectiforme comme une congestion simple ' et n'usez des spécifiques que si, concurremment avec le raptus encéphalique, il s'était produit ou aggravé quelque autre symptôme manifestement syphilitique.

Il n'en est plus de même, et l'indication est toute différente lorsque la lésion est de celles qui se déclarent lentement et progressent sous forme chronique ; lorsqu'on voit par exemple s'établir peu à peu des symptômes de paraplégie, de paralysie générale (ramollissement cérébral), d'aliénation mentale, ou une série d'accès épileptiformes. Essayez alors l'iodure de potassium à doses modérées, mais agissantes (de 0^''',5 d'abord, porté graduellement en quinze jours à 2 grammes), et réglezvous sur l'effet obtenu pour cesser s'il n'y a pas d'amélioration, pour augmenter la dose si l'on constate un mieux réel. Dans cette dernière hypothèse, il est bon de progresser jusqu'à 4 et quelquefois 6 ou 8 grammes d'iodure par jour.

Je n'use du mercure que dans un seul cas ; c'est lorsque l'iode, après avoir d'abord amendé les symptômes, n'agit plus

* Il existe, presque chez tous les sujets, pendant quelques jours avant l'attaque, une douleur fixe dans un point du crâne. C'est un avant-coureur à ne pas négliger. Elle réclame la médication la plus énergique : repos, suspension de tout travail intellectuel, de toute excitation morale; poudre de chaux et d'ammoniaque aux pieds, lavement purgatif, trois ou quatre sangsues à l'anus, et surtout vésicatoire loco dolenti.

dans ce sens, quoiqu'on en ait élevé la dose. Alors, la nature syphilitique de la lésion ayant été bien démontrée par le premier effet du remède, on peut tenter d'obtenir davantage en associant le mercure à l'iode. Mais, dans cette circonstance, de peur de déterminer la formation d'un composé toxique, il convient, selon le judicieux précepte de M. Rodet, d'employer le bichlorure, de préférence au proto-iodure.

Quelque succès qu'on ait obtenu des spécifiques — et ces effets, surtout dans les paraplégies, sont parfois admirables — il faut soumettre longtemps encore le malade au repos ou du moins le restreindre à un fonctionnement modéré des organes compromis ; appliquer, entretenir ou renouveler des révulsifs profonds ; enfin se tenir prêt à recommencer, dès les premiers indices d'une récidive, le même traitement qui a réussi.

Gommes multiples, lésions viscérales. — A cette phase avancée, où la cachexie est imminente, c'est l'iodure seul, ou i'iode associé au fer, qui, comme spécifique, est rationnellement nidiqué. En cas d'insuccès et lorsque le danger presse, on peut bien teiiter un effort avec le traitement mixte ; mais si, en trois semaines, un mois au plus, il n'a pas donné de résultats plus évidemment satisfaisants, il sera prudent d'y renoncer. — Tous les agents reconstituants, en semblable circonstance, doivent être appelés au secours.

Les ulcères profonds qui sillonnent les membres et le dos seront dépouillés de leurs croûtes, cautérisés et pansés selon les règles que j'ai énoncées ci-dessus (p. 229).

J'ai dit ci-dessus (p. 227) comment la syphilis se transmet au fœtus, qu'elle vienne soit du fait du père, soit du fait de la mère. Je n'ajouterai rien à ces brèves notions. Elles suffisent

à mon but actuel, d'autant plus que, de quelque source, par quelque voie que la maladie soit arrivée à l'enfant, elle est chez lui la mème^ et par conséquent réclame aussi le même traitement.

Les lésions delà syphilis congéniale sont naturellement, à part le chancre primitif qui manque toujours dans ce cas, les mêmes que celles de la syphilis acquise. L'évolution et la ffravité di lièrent seules.

Le foetus issu de parents syphilitiques peut succomber dans le sein de sa mère. De là l'avortemcnt, fait très-commun en pareille circonstance et qui dépend souvent d'altérations du placenta. Quand il vit, très-rarement il naît porteur de lésions : elles n'apparaissent en général qu'ensuite. Sur 155 cas, elles se sont montrées 86 fois avant un mois, 45 fois de 1 à 2 mci'5, J5 fois de 2 à 5 mois, 7 fois de 3 à 4 mois.

La première éruption se fait ordinairement sous forme de plaques dans les régions ano-génitale, péri-buccale, surtout à la 'commissure des lèvres, au pli labio-mentonnier. C'est là quïl faut regarder pour découvrir les premiers signes de l'infection, lesquels sont aussi les premiers indices du danger de contagion pour la nourrice qui se chargerait d'allaiter un tel enfant. Ces plaques ont l'aspect de papules saillantes et cuivrées, dans les endroits où la peau n'est pas adossée à ellemême: elles ont l'aspect de plaques muqueuses là où le tégument forme des plis. Le pemphigus des régions palmaire et plantaire apparaît aussi dès cette époque ou même dès la naissance.

En même temps, l'enfant peut avoir deux symptômes dont la présence dénote la protondeur de l'infection. Dès sa naissance, avant même l'éclosion d'aucune lésion matérielle, il offre assez souvent une apparence générale de décrépitude et

* Je l'ai prouvé, dans mon Traité de la syphilis des nouveau-nés (Paris, 1854, chez V. Masson), par un parallèle statistique fondé sur des observations nombreuses, empruntées à divers auteurs.

une teinte bistrée de tout le tégument. En même temps il s'établit, dans beaucoup de cas, une rhinite purulente, tenace; les cheveux sont ténus, décolorés, les ongles friables ou lents à se former, les dents fendillées, crénelées sur le bord libre. A ces preuves de l'atteinte que cette syphilis porte à la nutrition, ajoutez la fréquence et la précocité des lésions viscérales (foie, thymus, poumon), la contagiosité remarquablement prononcée des lésions muqueuses et même cutanées, la proportion considérable de nouveau-nés qui succombent en dépit des soins les plus méthodiques, et vous aurez une idée de la gravité toute spéciale qu'affecte cette sorte de syphilis. Quant aux personnes qui prennent du mal au contact d'un enfant congénialement infecté, elles ont une syphilis qu'on peut bien appeler ordinaire en ce sens qu'elle commence par un chancre et suit ultérieurement les phases de la syphilis acquise ; mais cette maladie a en général plus de gravité et semble se transmettre plus aisément à d'autres individus. L'histoire de la plupart des nourrices syphilitiques, la profondeur de leurs lésions, la durée et la résistance de leur mal, la facilité extrême avec laquelle ce mal s'étend à toute leur famille prouvent la vérité de cette remarque.

Il est préventif ou curatif.

1° Traitement préventif . — Comme il faut toujours traiter tout individu syphilitique de façon à le guérir aussi complètement que possible, l'intérêt spécial qu'il y a de le mettre en état d'engendrer des enfants sains ne semble pas devoir créer l'indication de le soumettre, pour ce seul motif, à un traitement plus énergique ou plus prolongé. Et cependant, d'après la manière dont je comprends laction des spécifiques, il est des circonstances où ce point de vue me conduit, en réalité, à les employer avec plus de vigueur et de persévérance.

Il faut, d'abord, qu'on sache que l'aptitude à procréer des. enfants syphilitiques est l'un des effets de la syphilis sur lesquels le mercure a l'nifluence curative la plus prononcée. Parcourez les nombreuses observations de ménages contaminés par la syphilis \ et vous aurez de cette vérité la preuve et la contre-épreuve décisives. Parfois, même, l'une et l'autre se trouvent contenues dans le même fait, lorsque par exemple^ dans une série d'enfants issus des mêmes auteurs, on en voit, alternativement naître de sains et d'infectés, selon c[ue la mère avait pris ou n'avait pas pris de mercure durant sa grossesse. (Ouvr. cité, p. 348).

Mais des mêmes faits, attentivement analysés, ressort cette autre notion, non moins certaine, cjue, pour obtenir du mercure la plénitude des garanties de santé qu'il donne au fœtus à venir, il ne faut pas l'administrer aux parents trop longtemps avant la conception. Ce n'est donc pas en mercurialisant à outrance un malade actuellement syphilitique, qu'on préservera les enfants qu'il doit avoir dans deux ou trois ans ; c'est plutôt en le mercurialisant peu de temps avant la fécondation ou, si c'est une femme, dès les premières semaines de la conception.

L'important est donc, ici, de placer à propos le traitement mercuriel préservateur. Disons comment :

Du côté de l'homme, les perfectionnements de la science et ceux de la civilisation ont rendu, au prix d'un peu de prévoyance et de résolution, la chose facile. L'homme n'est appelé à engendrer c|ue si, pour opérer la fécondation, il s'y prend d'une certaine manière et à une certaine époque. Par conséquent, l'acte qui le rendra père dépendant de sa volonté, il peut, — et j'ajoute il doit — l'accomplir dans des conditions telles que cet acte donne la vie et non pas l'infection. Aussi, de même qu'il est libre de l'ajourner tant qu'il le pré-

* J'en ai cité la plupart dans mon Traité de la syphilis des 7iouveau-nés

sume dangereux, de même il peut en faire précéder l'accomplissement par un traitement mercuriel destiné à le rendre inoffensif ^

Passons à l'application. Quand un homme se marie, il connaît toujours, six semaines ou un mois d'avance, le jour fixé pour la cérémonie. Eh bien ! ce laps de temps, — pour peu qu'une syphilis antérieure laisse des craintes, — doit être consacré à l'administration quotidienne de 10 centigrammes de proto-iodure de mercure. C'est ce que j'appelle le traitement du père de famille. — Même règle et plus impérative encore, lorsque, faute de cette précaution, un premier enfant étant né syphilitique, on ne se décide à mercurialiser que d'après et après cet avertissement. En pareil cas, la garantie est même plus certaine. Le mari a, pour agir à propos, des données que le fiancé ignorait. Il sait quand reviendra la prochaine époque menstruelle, et peut, d'après cette notion, instituer le traitement de telle manière que sa fin, et par conséquent son plein effet préservatif, coïncide avec le moment précis de l'ovulation.

Une femme n'a pas ordinairement cet avantage. Je dis ordinairement, car quelques-unes, — celles-là mêmes cjui se sentent capables d'infecter, — savent, dans leur ménage, se réserver la haute direction de ces sortes d'affaires. Mais dans l'infinie majorité des cas, épouse ou maîtresse, la femme, forcée d'accepter la loi du plus fort, n'a pas même le droit de choisir l'heure de sa défaite ; en termes plus précis, elle ignore si son mari est malade et ne peut s'apercevoir qu'après coup s'il lui a convenu, à lui, de la rendre mère.

La plupart du temps, c'est donc le mari repentant qui vient demander au médecin conseil pour sa femme devenue grosse,

Je raisonne et je légifère clans l'intérêt exclusif de Vembryopoïèse, en nie Il Mcint par conséquent en dehors de toutes autres considérations, soi-disant d'oriliv supérieur, qui s'arrogent le droit de réglementer, contre toute logique et Imite sécurité, l'exercice de cette fonction à laquelle a trop longtemps présidé 'Il maître, l'inflexible et a,\&\\^\a multipUcamini.

Or, d'après ce qui précède, ce conseil se devine d'avance : Ostensiblement ou en cachette, selon le cas, instituer et le plus tôt possible, chez la femme, un traitement mercuriel de deux ou trois mois, suivi aussi exactement que possible; ce qui exige parfois toute la diplomatie du docteur, du pharmacien et du mari, ligués dans le but légitime de conservation de la paix du ménage, non moins que de la sauvegarde des intérêts de la progéniture.

Faut-il se contenter de donner le mercure avant une grossesse? Faut-il au contraire en réitérer l'emploi avant ou dès le début de c/ia^we grossesse?... Question discutable. Pour moi, j'agirais dans ce dernier sens, si l'infection venait surtout du chef de la mère ; s'il y avait eu déjà des enfants syphilitiques; et enfin tant que, pour me rassurer, il ne serait pas né consécutivement deux enfants sains.

Je rappelle seulement ici pour mémoire les soins à prendre pour préserver l'enfant du contact d'une lésion contagieuse que la mère aurait à la vulve au moment de l'accouchement, ainsi que les précautions nécessaires pour empêcher que la contagion lui soit transmise par sa nourrice (voy. mon Traité de la syphilis des nouveau-nés, p. 350 et suiv.).

2° Traitement curatif. — Les spécifiques n'ont pas plus de pouvoir et n'ont pas d'autre pouvoir chez le nouveau-né que chez l'adulte. Mais il y a cependant des motifs particuliers pour renoncer ici à l'expectation, pour soumettre tous les cas de syphilis héréditaire au mercure. D'abord le sujet est plus faible, a moins de résistance vitale. Secondement, la maladie est plus forte . Enfin il est quelques-unes de ces lésions, et des plus hâtives, — telles que le coryza, — qui compromettent indirectement mais gravement la vie, en gênant la respiration et l'allaitement. Même danger pour les altérations viscérales, si communes et relalivement si précoces.

Donc, je ne vois pas utilité, même chez un enfant à antécédents suspects, de le traiter avant l'éclosion des symptômes.

Mais dès que ceux-ci ont apparu, le traitement mercuriel doit être commencé. J'ai pleine confiance dans la formule suivante recommandée par Cullerier et presque exclusivement en usage à l'hôpital des enfants, de Paris :

N° 52. — « Tous les deux jours, donner un bain, de demiheure de durée, dans de l'eau tiède où l'on aura versé

Alcool . 30 grammes.

Sublimé 2 » *.

Il est remarquable que les bains, tout à fait insignifiants chez l'adulte, constituent, pour le jeune enfant, une médication tellement efficace qu'ordinairement elle suffit. — Mais l'enfant répugnant toujours aux bains, et ses parents ne répugnant pas moins à le contraindre en quoi que ce soit, il faut s'assurer que le bain est réellement pris, que le sujet y est suffisamment immergé, qu'il y reste le temps voulu.

Les frictions quotidiennes sur le thorax avec 1 ou 2 grammes d'onguent napolitain constituent aussi un bon agent de la médication externe, médication toujours préférable chez les enfants.

Si cependant le danger presse, on peut y ajouter une cuillerée à café de liqueur de Van Swieten, donnée en plusieurs fois, dans du lait ou de l'eau sucrée.

L'iodure de potassium sera administré seul ou associé au mercure, selon que la lésion principale paraîtra appartenir aux accidents tertiaires ou à ceux de transition. — Toutefois, telle est l'appropriation du mercure contre la syphilis héréditaire que, à moins d'intolérance insurmontable de l'organisme, il faut toujours préférer le traitement mixte ; s'il arrivait malheur, on aurait plus qu'à se repentir, on aurait à se reprocher i d'avoir employé exclusivement l'iodure.

^ Ces fixations n'ont rien d'absolu, elles varient suivant l'âge du malade et le degré d'intensité du mal. — Erratum. (Yoy. ci-dessus, page 287, ligne 14), pour avoir la formule des pilules de Dupuytren, ajoutez la ligne suivante, omise : Bichlorure de mercure 25 centigrammes.

Faut-il faire parvenir au nouveau-né le spécifique dont il a besoin par l'intermédiaire de la personne qui l'allaite?,.. Cette médication a une efficacité réelle, quoique inférieure à celle du traitement direct. Mais son bon effet thérapeutique est ordinairement contre-balancé par un effet asthénifiant presque inséparable du premier. En effet si l'on pouvait faire passer le mercure dans le lait d'une nourrice saine^, tout irait pour le mieux ; l'enfant recevrait le remède en même temps qu'un excellent aliment. Mais, en pratique, il n'en est pas ainsi : si une femme (mère ou nourrice étrangère) prend du mercure, c'est parce qu'elle en a besoin ; c'est parce^'qu'elle a la syphilis. Or la syphilis, maladie débilitante, altère toutes les sécrétions, diminue notamment celle du lait en même temps qu'elle vicie la qualité de ce fluide. De plus, le mercure, qui est un irritant des voies digestives, concourt, pour sa part, à tarir la sécrétion lactée. — Conclusion : si un nouveau-né syphilitique a pour nourrice sa mère, et si celle-ci a une poussée secondaire durant l'allaitement, qu'elle prenne du mercure : son enfant en profitera. Mais le mercure lui entrave-t-il la digestion, et son lait s'en ressent-il?... Qu'elle cesse le traitement si elle ne peut le continuer efficacement par la voie externe. Le peu de bien que ferait au nourrisson l'absorption indirecte du mercure ne compenserait pas l'atteinte portée à sa nutrition par le trouble de la galactopoièse. — Quant à une nourrice étrangère qui serait syphilitique, on comprend qu'il n'est question de lui laisser le nourrisson que si c'est lui qui l'a infectée^. Dans ce cas, la maladie se trouvant être à sa période aiguë durant l'allaitement, le traitement mercuriel est indiqué, chez la nourrice, par son intérêt à elle avant de l'être par l'intérêt de l'enfant. Mais celui-ci ne bénéficie pas

* Ce qu'on réalise, dans des cas exceptionnels, en frictionnant donguent napolitain une chèvre qui nourrit l'enfant.

^ En effet il y a, en pareil Cas, une sorte d'union forcée entre l'enfant et la femme qu'il a infectée ; aucun des deux ne pouvant alors impunément prendre, elle un autre nourrisson, lui une autre nourrice.

moins de la médication, dans quelque bvit qu'elle ait été instituée.

Il serait illogique, imprudent peut-être, de vouloir déterminer ici la durée à donner au traitement spécifique. C'est l'intensité du mal, sa gravité, la rapidité de sa disparition, la tolérance de l'organisme, qui servent à calculer cette partie du problème. La règle est ici la même que chez l'adulte : ne donner, chaque fois,. que la dose et que la quantité qui guérissent complètement les lésions actuelles.

Les médications locales n'ont rien de spécial au nouveauné ; n'oublions pas cependant, et rappelons à tous qu'il a surtout besoin de propreté.

L'hygiène joue ici un rôle capital ; on doit veiller à l'aération, à l'exercice, au sommeil, mais principalement à la chaleur et à l'alimentation ; et pour cette dernière à la qualité beaucoup plus qu'à la quantité.

J'ai cité un exemple péremptoire de l'importance qu'a la bonne alimentation. Dans une famille naquit un premier enfant qui, malgré mes soins, mourut de syphilis héréditaire ; un second fut confié à une nourrice jugée excellente sous tous les rapports. La syphilis se déclara chez lui comme chez son aîné. L'on fut assez heureux pour que la nourrice, qui s'était attachée à l'enfant, consentît néanmoins à le garder et à exécuter le traitement ordonné par moi. Malgré ces bonnes conditions cependant, le mal s'aggravait et la vie était menacée, lorsqu'on découvrit que la nourrice buvait et buvait à un degré inimaginable. Aussitôt changé, remis à une nourrice moins bonne en apparence mais plus frugale, l'enfant eut immédiatement un mieux sensible, guérit rapidement, et sans remèdes ; il a aujourd'hui douze ans et se porte bien.

Que la nourrice ait échappé à la contagion, ou qu'elle ait été infectée par son nourrisson, il importe qu'elle consente à le garder; car hors de là, pour lui presque point de salut. En cas de refus de sa part, il ne resterait à choisir qu'entre quatre

544 SYPHILIS HEREDITAÏIIE.

expédients, tous insuffisants ou fort difficiles à réaliser, savoir : l'alimentation lactée au biberon; — le lait exprimé du sein d'une nourrice saine et donné sans retard ni intermédiaire à l'enfant ; — une nourrice, saine actuellement, mais ayant eu la sypbilis, et comme telle censée incapable de la reprendre^ ; — enfin la lactation avec une chèvre.

L'énoncé seul de ces moyens supplémentaires montre quelle confiance limitée ils méritent. Parents qui le pouvez, appliquez-vous donc à faire que la nourrice s'attache à son nourrisson. Promesses, cadeaux, prévenances, mettez tout en œuvre, et cela dès les premiers jours, avant que le mal n'ait éclaté chez votre enfant, que vous savez en être menacé. Plus tard, si les lésions apparaissent, faites-lui indiquer par un médecin les moyens de se préserver ; l'usage des tétines, bouts de sein et les onctions faites avec un corps oras autour du mamelon avant de donner le sein. Enfin, si elle devient infectée, et aussitôt qu'elle a une lésion primitive avec adénopathie, faites-lui expliquer par le docteur — tout en redoublant envers elle de bons procédés — que le mal étant fait, elle n'a plus rien à craindre des rappoi'ts ultérieurs avec celui qui le lui a donné : que d'ailleurs elle ne pourrait désormais prendre aucun autre nourrisson sans s'exposer à des poursuites qui aboutiraient infailliblement à une condamnation, puisqu'il serait aisé de lui [prouver non-seulement qu'elle était déjà atteinte, en le prenant, d'un mal transmissible, mais encore qu'elle le savait à n'en pas douter ; que, en somme et de toutes manières, il vaut mieux pour elle garder votre enfant.

Cette franche conduite, bien préférable aux petites ruses conseillées par certains auteurs, est ordinairement couronnée

* Je dis censée; les exemples avérés, quoique rares, de réinfection me dictent cette réserve. Puis, lors même que cette nourrice serait réellement à l'abri d'une contagion, ou plutôt d'une infection nouvelle, l'important serait qu'elle en fût convaincue et qu'elle se décidât à agir en conséquence, c'est-à-dire à donner le sein libéralement et sans fraudes.

VEGETATIOiSS. 545

de succès. Même dans la classe où l'on pouvait s'attendre à trouver le plus d'égoïsme, l'amour nourricier se montre le digne émule de l'amoin^ maternel ; et quelque repoussants d'aspect que la maladie ait souvent rendu ces pauvres petits êtres, je n'ai que bien rarement vu une nourrice refuser de leur continuer les soins que leur état réclame et vouloir les rendre à leurs parents.

VÉGÉTATIOiyS.

Petites tumeurs ordinairement lobées et lobulées, naissant le plus souvent sur les organes génitaux, le plus souvent aussi à la suite de maladies vénériennes, les végétations ne sont cependant ni une maladie contagieuse, ni une maladie virulente. Parmi les clients, on les attribue généralement à la syphilis. Mais ce préjugé, qu'on retrouve même chez les auteurs d'il y a quarante ans et très-fréquemment encore parmi les clients, est mis à néant par les cinq considérations suivantes :

1° Les végétations apparaissent parfois chez des sujets qui n'ont eu aucune maladie vénérienne, quelquefois chez des sujets qui n'ont même jamais eu de rapports sexuels.

"2" Elles peuvent durer plusieurs mois, plusieurs années, sans être accompagnées, plus qu'elles n'ont été précédées, du moindre symptôme de syphilis.

5° Si la syphilis coïncide fortuitement avec elles, leur marche, leur aspect n'en sont en rien modifiés.

4° Elles ne sont influencées en rien par le traitement spécifique, par l'usage interne du mercure, lequel fait cependant disparaître les lésions syphilitiques qui peuvent accidentellement coexister.

5" Il suffit de les détruire complètement pour en obtenir la guérison radicale ; un traitement spécifique ne donne aucune garantie contre leurs récidives.

Les végétations ne se transmettent point d'un individu k

346 VEGETATIONS.

l'autre. Seulement, un homme qui a des végétations humides, sécrétant un liquide, peut, par le contact de ce liquide acre sur la muqueuse similaire d'une femme, déterminer sur cette muqueuse une irritation blennorrhoïdale, laquelle, à son tour, pourra quelquefois donner lien à des végétations. Voilà comment s'expliquent les faits allégués comme exemples de transmission des végétations.

En somme, les végétations ne sont que des verrues, qui naissent sur des parties où le tégument est ténu et pouvu de papilles nerveuses, lorsque ces régions subissent des irritations réitérées ou prolongées (par l'effet de maladies vénériennes comme de toute autre cause irritante) ; de même qu'on voit les véritables verrues affecter surtout les doigts des enfants, là où le tégument fin et délicat est exposé, vu leur malpropreté proverbiale et par l'effet de leurs jeux, à tant de causes d'irritation. — Par le fait, les végétations ou verrues génitales sont beaucoup plus communes chez les jeunes gens; et parmi ceux qu'on en voit atteints, la plupart (47 sur 55) avaient eu des verrues dans leur enfance ^

Il est donc des individus prédisposés à cette sorte d'épigénèse, des peaux qu'on peut dire peaux à verrues. Cette notion portera tout à l'heure ses fruits.

Dès qu'on aperçoit une végétation, l'indication est de la détruire, et cela pour plusieurs motifs :

C'est une difformité. Lors même qu'elle ne gêne pas le coït, sa seule présence empêche de le rechercher. — Elle est ou peut devenir humide ; et alors à son aspect repoussant s'ajoute une odeur qui l'est bien davantage. — Elle entretient une irritation locale qui peut devenir cause de l'herpès récidivant, de balanites habituelles. — Elle s'excorie aisémentpar les frottements du coït, et favorise ainsi l'inoculation des principes contagieux qui peuvent exister. Il y a même là un danger particulier: les inoculations opérées ainsi sont le plus souvent

* Ceci résulte d'une stylistique que j"ai laite à l'Antiquaille, en "1848.