EXFOLIATIONS CONGÉNITALES

Telles sont les règles qui doivent servir de guide dans le traitement de cette difformité cutanée, il sera du reste facile de varier les topiques ou la composition des bains ; poumons, nous employons habituellement le traitement que nous avons vu conseiller avec succès par notre confrère et ami, M. le W Lailler^ et dont, dans maintes circonstances, nous avons été à même de constater les bons résultats :

Un bain savonneux avec frictions trois fois par semaine pour enlever les squames épidermiques ; matin et soir onctions prolongées et léger massage sur toutes les parties malades, avec le glycérat d'amidon du Codex, additionné de 10 pour 100 d'eau distillée de laurier cerise, pour masquer Todeur un peu fade de la glycérine et calmer les démangeaisons^

Au bout de quelque temps on se borne à une onction par jour, et quand la peau a repris son apparence normale, un bain savonneux par semaine, suivi immédiatement d'une onction avec le glycérat d'amidon ou la glycérine pure, suffisent pour maintenir à la peau sa souplesse normale.

De tous les corps gras que l'on peut employer dans le traitement de l'iclithyose, la glycérine est incontestablement celui auquel on doit donner la préférence. Ainsi que le remarque notre savant confrère de l'hôpital Saint-Louis, la glycérine ne tache pas comme les huiles ou les pommades, elle est miscible à l'eau et il suffit d'un simple lavage pour

* Lailler, Sur la nature et Je traitement de Vichlhijose, in Annales de dermatologie et de syphiligraphie, t. I, p. 82 et suiv. ' Voici la formule du Codex :

Amidon pulvérisé 10 grammes.

Glycérine 150 »

Mélangez les deux substances, faites-les chauffer dans une capsule de porcelaine à une chaleur ménagée en remuant avec une spatule jusqu'à ce que la masse soit pris* en gelée. (M. Lailler augmente de 5 grammes la quantité d'amidon, et quand il est cuit et que la masse est sur le point de se prendre, on ajoute 15 grammes d'eau distillée de laurier cerise.)

PITYRIASIS. [ 663

l'enlever complètement. La glycérine présente encore une supériorité réelle par son avidité pour l'eau ; ainsi, au lieu de s'évaporer lorsqu'elle est étendue sur la peau, elle absorbe l'humidité atmosphérique et maintient la souplesse des tissus avec lesquels elle est en contact. 11 importe toutefois de se servir exclusivement de glycérine neutre pour éviter qu'elle ne rancisse, cause d'irritation pour la surface tégumentaire. Enfin, M. Lailler recommande de n'employer qu'une quantité modérée de topique — glycérat d'amidon ou glycérine pure — afin que l'onction terminée, la peau soit souple, onctueuse, mais ne colle pas à la main quand on la touche.

Mais tant qu'on n'aura pas trouvé le moyen de ramener à l'état physiologique la sécrétion de l'épiderme, on verra au bout d'un certain temps les productions ichthyosiques se reproduire comme avant toute médication. Aussi les sujets atteints de cette difformité doivent-ils, s'ils veulent avoir la peau nette et souple, faire toute leur vie un usage régulier de bains et d'onctions glycérinées ou huileuses.

Des exanthèmes aigus, comme la variole, la scarlatine, la rougeole, peuvent avoir une influence favorable sur l'ichthyos (Hebra, Neumann). Hebra notamment a observé deux cas de ce genre. Dans le premier, une rougeole fit disparaître, chez une jeune fille de dix-huit ans, une ichthyose simple; dans le second, une variole grave guérit d'une manière définitive une ichthyose cornée très-intense.

PITYRIASIS

Eruption caractérisée dès le début par une desquamation furfuracée ou farineuse, avec léger prurit, parfois un peu de chaleur à la peau. Dans quelques circonstances cet état suc-

cède, comme nous l'avons vu, à l'eczéma, mais dans ces cas l'éruption est plus diffuse, la rougeur et l'infiltration cutanées plus prononcées, quoique souvent le diagnostic de cet état avec le pityriasis ordinaire puisse devenir très-difficile, — pityriasis eczémateux.

A son degré le plus léger, l'affection se présente sous la forme de quelques plaques irrégulières, sans changement de coloration de la peau dont l'épiderme s'exfolie à l'état de poussière farineuse. Parfois cette éruption est le siège de démangeaisons assez vives. C'est un état ordinairement fugace, passager, qui peut s'observer sur toutes les régions du corps, — pityriasis alba, pityriasis simple (herpétique), de M. Bazin.

A un degré plus persistant, cette éruption constitue le pityriasis du cuir chevelu, de la barbe, des aisselles, en général des parties velues ou découvertes. Au début il se fait, comme dans le premier cas, une sécrétion de petites squames épidcrmiques très-minces, très-circonscrites, analogues à des particules de son et qu'on voit recouvrir le collet des vêtements. C'est en général une maladie très-longue et très-tenace; souvent elle entraîne la chute des cheveux, mais dans d'autres cas elle persiste pendant bien des années, parfois môme indéfiniment sans que les cheveux paraissent diminuer de nombre — pityriasis alba perstans^ de M. Devergie; pityriasis chronique arthritique^ de M. Bazin. D'après ce dernier auteur les surfaces affectées de pityriasis arthritique sont le siège de prurit et plus souvent encore de picotements et d'élancements.

D'après les nouvelles recherches de M. Malassez on trouverait presque toujours dans le pityriasis capitis un cryptogame : aussi renvoyons-nous, pour plus amples détails sur sa nature anatomique, aux dermatoses que nous avons groupées sous le nom de maladies à éléments parasitaires indéterminés.

Quant aux pityriasis de nature constamment parasitaire —

PITYRIASIS. 665

pityriasis versicolor et pityriasis tricophytiqiie — il en sera question au chapitre des affections cutanées parasitaires à parasites végétaux.

Sous le nom de pityriasis rubra on désigne généralement des plaques rouges, disséminées, circonscrites, irrégulières, plus ou moins étendues, recouvertes de squames épidermiques minces, fines, grisâtres, adhérentes à la peau. Ces plaques ont pour siège habituel le cou, la poitrine, les mains, etc. Le pityriasis existe à l'état aigu et sa durée habituelle est de cinq à huit septénaires. Souvent il s'accompagne d'une légère réaction fébrile.

M. Bazin reconnaît deux variétés de ce pityriasis : le pityriasis maculata et le pityriasis circinala (cette dernière variété constitue le pityriasis circiné de M. Hardy). Dans cette dernière forme les taches pityriasiques se réunissent pour former des cercles plus ou moins étendus.

Une autre variété de pityriasis est encore décrite par MM. Devergie, Hardy et d'autres dermatologistes sous le nom de pityriasis pilaris , dans lequel on trouve la peau rugueuse, inégale, épaissie au niveau des orifices des follicules pileux. A l'exemple de MM. Cazenave et Bazin, nous croyons que cet état n'est qu'une des formes du lichen, il en a déjà été ques tion sous le nom de lichen pilaris .

Enfin, il est une dernière variété désignée par Hebra sous le nom de pityriasis rubra généralisé, qui n'a rien de commun avec le pityriasis rubra ordinaire dont il a été parlé précédemment. Voici, résumés aussi brièvement que possible, les traits essentiels de cette affection :

Rougeur intense, profonde de la peau, sans exsudation humide à aucune période, mais avec desquamation abondante de squames épidermiques, minces, blanches, lamelleuses, sans autres lésions cutanées apparentes, sans démangeaisons ni excoriations. Affection à début brusque, envahissant souvent toute la surface cutanée et persistant dans le même état

pendant toute sa durée, qui peut se prolonger plusieurs années.

Au début, le malade n'éprouve aucun symptôme fâcheux, la teinte seule de sa peau lui révèle l'existence de la maladie ; maisplustard il perd graduellement ses forces, l'appétit diminue, il maigrit, ses muscles deviennent flasques et finalement il meurt d'épuisement.

Cette affection cutanée dont nous n'avons jamais vu qu'un seul cas susceptible d'être rapporté à la description ci-dessus parait se manifester chez les personnes âgées et débilitées. D'après Hebra le pronostic serait toujours fatal. Dans le cours de sa longue pratique, le dermatologiste de Vienne n'en aurait observé que trois exemples. Er. Wilson partage complètement l'opinion d'Hebra à propos de cette affection qu'il a observée avec des caractères identiques et qu'il décrit sous le nom de pityriasis rubra foliacea. Seulement son pronostic serait moins défavorable. M. Hardy rattache cette affection au pemphigus ; pemphigus foliacé.

Cette même maladie a été décrite par M. Bazin sous la dénomination d' herpétide exfoliatrice. D'après l'éminent dermatologiste cette forme morbide pourrait succéder à diverses affections cutanées, telles que le pemphigus, l'eczéma, le pityriasis, le psoriasis. Elle serait l'un des types les plus accentués de la dartre. D'accord avec les auteurs précédents, le médecin de l'hôpital Saint-Louis considère cette affection comme très -grave; le sujet, sous l'influence de cette abondante exfoliation épidermique, tombe rapidement dans le marasme et est ensuite bientôt emporté par une maladie intercurrente.

Sous le titre de : Dermatite exfoliatrice généralisée, M. Percheron a groupé un certain nombre de cas qui tous présentent les caractères distinctifs de la légion cutanée que nous étudions : abondance de l'exfoliation épidermique et généralisation de l'éruption. Or, comme il paraît aujourd'hui

PITYRIASIS. 667

démontré, ainsi que l'avait déjà indiqué M. Bazin, que cet état n'a pas toujours pour point de départ les mêmes lésions cutanées, il y avait avantage à réunir sous une même dénomination les faits décrits par les auteurs sous les noms de pityriasis rubra généralisé, pityriasis rubra foliacea, eczéma lamelleux, psoriasis généralisé, pemphigus foliacé, herpétide exfoliatrice.

Sous quelles influences se produisent les différents pityriasis dont nous avons essayé d'esquisser à grands traits les principaux caractères ? Pour les pityriasis parasitaires, il ne saurait y avoir doute, ce sont des affections de cause externe : la présence du parasite est le point de départ de l'éruption.

Dans le pityriasis capitis (pityriasis chronique arthritique de M. Bazin) , l'élément parasitaire paraît jouer un rôle important. Mais dans ce cas le champignon est-il la cause ou le résultat de la maladie ? C'est là une question non encore complètement résolue et dont la solution appelle de nouvelles recherches. D'après M. Bazin cette forme de pityriasis serait de nature arthritique ; quant au pityriasis alba, pityriasis simple de M. Bazin, ce serait une affection se rattachant à la diathèse dartreuse. Le pityriasis eczémateux rentrerait évidemment dans la même classe d'affections.

Quant aux autres formes du pityriasis, les causes en sont peu connues. Les influences saisonnières, notamment les premières chaleurs du printemps, semblent être une des causes occasionnelles les plus ordinaires du pityriasis rubra aigu. Il paraît être le plus souvent idiopathique. Il peut être aussi ^ d'après M. Bazin, symptomatique de l'arthritis et de la dartre. Dans le premier cas, dit ce dermatologiste , on le voit apparaître sous l'influence du froid, attaquer des individus qui présentent tous les caractères de la constitution arthritique, tandis que le pityriasis herpétique récidive fréquemment, se montre à la suite d'émotions morales, coexiste avec des migraines, des dyspepsies herpétiques, etc.

Traitement. — Le pityriasis à son degré le plus léger, sous

forme d'efflorescences farineuses légères, occupant des points circonscrits de la face, comme on l'observe si fréquemment chez les jeunes gens, soit spontanément, soit à la suite de l'usage du rasoir, est une maladie très-fugace dont quelques bains émollients, de son ou d'amidon, des lotions avec de l'eau additionnée de quelques gouttes de teinture de benjoin, de vinaigre, etc., ou un peu de cold-cream, font promptement justice.

Mais quand le pityriasis a son siège au cuir chevelu, à la barbe, dans les sourcils, il réclame un traitement plus complet. Néanmoins, il est, tout d'abord, un point sur lequel nous devons particulièrement appeler l'attention, c'est d'éviter les soins detoilette consistant à vouloir se débarrasser, par l'usage prolongé et réitéré du peigne fin, des pellicules dont la reproduction incessante dans les régions malades est une cause constante de préoccupation pour certaines personnes. En agissant ainsi on nettoie, il est vrai, momentanément la tète, mais au prix de l'irritation du cuir chevelu, irritation qui, on le comprend, est en raison directe de la persévérance, de la ténacité que l'on met à se faire enlever les pellicules épidermiques. Souvent même, parle fait de ces manœuvres irrationnelles, un léger étatpelhculaire de la tête s'est transformé en véritable pityriasis, et cela sous la seule influence de soins acharnés de propreté.

Aussi, bien des fois avons-nous obtenu une atténuation marquée de la sécrétion épidermique en conseillant simplement à nos malades de s'abstenir dorénavant du peigne fin, de se contenter pour leur toilette du démêloir et d'une brosse douce.

Une seconde question se présente : doit-on faire couper les cheveux ? Bien entendu il ne saurait y avoir le moindre doute chez l'homme; mais quant à la femme, il lui est souvent très-pénible de sacrifier en un instant ce qui ne se reproduit qu'en l'espace de quelques années, une longue et belle chevelure. Appliquant à la lettre le précepte de Cicéron [deÀmicitiâ), bien des mères disposées à couper leurs propres che-

PITYRIASIS. 669

veux, deviennent intraitables quand il s'agit de leurs enfants dont elles soignent la chevelure avec une sollicitude souvent plus affectueuse qu'éclairée.

Pour nous, le pityriasis du cuir chevelu entraînant habituellement la chute des cheveux, nous n'hésiterons jamais, chez les jeunes filles, à conseiller ce sacrifice qui a pour but de permettre l'emploi d'une médication réellement efficace, médication que, sans cette précaution, il serait bien difficile, sinon impossible, d'appliquer.

M. Bazin recommande surtout contre cette forme du pityriasis, jntyriasis arthritique chronique, le traitement par les alcalins : 4 à 10 granimes de bi-carbonate de soude pour 500 grammes de sirop de saponaire, ou de tolu, de fumeterre, etc. Une eau alcaline coupée avec le vin aux repas.

Après avoir fait raser ou couper presque ras les cheveux ou les poils qui recouvreni les parties malades, il fait pratiquer tous les trois jours des badigeonnages avec l'huile de cade sur les parties affectées.

Trois ou quatre fois par jour il ordonne des lotions avec une solution de glycérine ou de saponine et une faible dose de carbonate de soude :

Eau de son 500 grammes.

Glycérine anglaise 30 »

Carbonate de soude 0,25 centigr. à 1 gr.

Bains alcalins et bains de vapeur, douches alcalines et douches de vapeur.

Chez les pityriasiques, la peau est sèche, fonctionne mal : aussi une des premières indications à remplir est-elle de régulariser ces fonctions. L'emploi des bains russes, conseillé avec insistance par M. Devergie,nous a toujours donné d'excellents résultats. S'il existe en même temps des démangeaisons avec chaleur à la peau, la poudre d'amidon et les lotions d'eau vinaigrée en triomphent facilement.

€70 EXFOLIATIOÎNS ACQUISES.

Une fois la période inflammatoire passée, alors qu'il ne reste plus qu'une desquamation épidermique, tous les modificateurs de la vitalité du tégument sont appelés à rendre des services; il importe seulement de les employer à dose modérée et d'éviter une trop vive excitation des parties malades. Lhuile de cade, le goudron à la dose de 0,60 centigrammes à 1 gramme pour 30 grammes d'axonge benzoïnée, le soufre, les alcalins, le calomcl, etc., en pommade, sont également utiles. Nous en dirons autant des lotions alcalines, au borate, au carbonate de soude.

Le choix à faire entre ces divers agents sera guidé par les considérations précédentes.

Les bains sulfureux ou alcalins ont aussi une action légèrement excitante très-précieuse dans ces cas ; aussi doit-on y avoir recours mie ou deux fois par semaine, notamment dans la forme circinée dont les manifestations sont plus directement atteintes par ce mode de traitement.

Comme médication interne, c'est encore à l'arsenic, en raison de ses propriétés anliherpétiques et de son action élective sur la peau dont il relève la nutrition et la tonicité, que nous donnons la préférence.

Si Ihérédité du pityriasis est plus difficile à démontrer que celle de l'eczéma, il n'en est pas moins certain que ses fréquentes récidives et sa ténacité tendent à démontrer une corrélation réelle entre lui et cet état do l'organisme que nous avons désigné sous le nom de diathèse herpétique, diathèse dont on sait que les manifestations sont favorablement modifiées par une médication arsenicale appropriée avec intelligence aux exigences pathologiques ainsi qu'à la tolérance de l'organisme.

Le pronostic fatal porté par Hebra sur le sort inévitablement réservé, selon lui, aux individus atteints de pityriasis rubra généralisé ne se réalise heureusement pas toujours. Si, dans les trois cas rapportés par le dermatologiste de Vienne,

PITYRIASIS. 671

l'issue de la maladie a été mortelle, d'autres auteurs (Devcrgie, Wilson, Fox, Percheron, etc.) ont pu enregistrer des succès.

L'arsenic, qui, au premier abord , semblait indiqué, est resté toujours impuissant. Tilbury Fox a même vu un pityriasis rubra généralisé survenir chez un psoriasique durant le cours d'un traitement arsenical.

Si l'on se place à un autre point de vue et que l'on considère l'affection comme étant sous la dépendance de l'arthritis, on devra songer à la médication alcaline. Mais pas plus que le traitement antiherpétique, les alcalins n'ont donné des résultats satisfaisants.

Relever les forces, favoriser la sécrétion rénale pour alléger les fonctions cutanées et enfin chercher à remplacer artificiellement la couche protectrice de la peau,. c'est-à-dire l'épiderme, telles sont les trois indications fondamentales posées par M. le J)" Tilbury Fox pour le traitement de cette redoutable affection.

Les toniques (huile de foie de morue, fer, quinquina, etc.), les diurétiques et enfin localement des onctions générales avec de l'huile d'olive, dans le but de préserver la surface malade du froid, de la chaleur et des autres agents extérieurs dont l'influence stimulante pourrait s'exercer d'une manière fâcheuse, telles sont donc ici les bases d'une médication rationnelle. Plus tard, des bains alcalins et des applications de goudron ont, dans quatre cas de pityriasis rubra généralisé, donné d'excellents résultats.

On peut surtout, chez ces malades, avoir recours aux divers modes de pansement que nous avons indiqués contre le pemphigus foliacé. Le Uniment oléo-calcaire rendra souvent d'utiles services en formant une couche protectrice qui atténuera les souffrances ; il agira, du reste, comme les autres corps gras ou les pansements ouatés que l'on pourrait également employer dans ces cas.

PSORIASIS

S'il est une affection cutanée rebelle, à manifestations tantôt insidieuses, tantôt évidemment caractéristiques, à coup sûr c'est \e psoriasis . Quel est le médecin qui n'a pas observé de ces cas où l'on voit apparaître, sur une région du corps, des taches rougeàtres, cà peine perceptibles, dont l'absence de signes tranchés non-seulement vous laisse toute quiétude pour l'avenir, mais encore vous permet de compter sur une guérison prochaine ?

Bientôt, il est vrai, le tableau changera et des indices trop peu contestables viendront mettre un terme à vos illusions, car le psoriasis est en général facilement reconnaissable, du moins quand il existe depuis un certain temps.

Des squames épaisses, d'un blanc nacré, reposant sur une peau rouge hyperémiée, épaissie, avec absence complète de sécrétion humide, tels sont les symptômes types de l'affection.

L'aspect des squames du psoriasis est tout à l'ait spécial, caractéristique ; elles sont constituées par la superposition de lamelles épidermiques, disposées en couches d'une épaisseur variable ; quelquefois elles s'accumulent en quantité considérable, en forme de croûtes (P. rupioide de M. G. Anderson), et dont les plus profondes adhèrent intimement à la peau sous-jaccnte. Tout autour des squames existe un petit liséré rouge qui indique le mode périphérique de développement de l'éruption et qui bientôt aussi sera recouvert à son tour de lames épidermiques semblables.

Au-dessous des squames, la peau est rouge, d'un rouge foncé, parsemée de petits points de même coloration et saignant parfois facilement lorsqu'on arrache les squames.

Outre sa rougeur, la peau est inhltrée, épaissie. C'est là un phénomène presque constant, et d'autant plus prononcé que

PSORIASIS. 673

le psoriasis est plus ancien. Aussi, au bout d'un certain temps, les plaques forment-elles une légère saillie au dessus du niveau de la surface cutanée devenue ainsi proéminente en ce point.

Cette affection envahit de préférence certaines parties de la peau, notamment les coudes et les genoux; le cuir chevelu, surtout le front, à la racine des cheveux; c'est dans l'examen de ces points d'élection qu'on devra chercher, que l'on trouve toujours l'élucidation d'un diagnostic douteux.

Le psoriasis coexiste souvent avec une excellente santé, il n'est nullement contagieux. De toutes les dermatoses, c'est sans contredit celle dont l'influence sur la santé générale est le moins appréciable, en même temps que celle dont les récidives sont les plus fréquentes, je pourrais presque dire certaines.

Que le psoriasis se présente sous l'aspect de plaques petites, circonscrites, disséminées sur le tronc et les membres, — P. punctata ; ou en taches plus grandes, analogues à des gouttes de solution de plâtre ou de bougie, — P. guttata ; ou encore de l'étendue d'une pièce d'un franc, — P. nummularia; que l'éruption se développe sous forme de bandes comme on l'observe fréquemment dans la région dorsolombaire, — P. gijrata ; ou en plaques larges occupant de grandes surfaces de la peau, pouvant même l'envahir presque complètement, — P. diffusa, ces variétés et bien d'autres encore dont la description nous entraînerait trop loin [P. circiné, P. rupioide, P. inveterata, etc.) n'ont aucun intérêt pratique, les plaques psoriasiques étant toujours identiques dans leur composition ; aussi ce n'est donc que par leur dimension, leur configuration, leur groupement, leur siège, etc. , qu'elles présentent des différences.

Il est vrai que l'étendue, l'ancienneté de Taffection jouent d'autre part, comme nous le verrons bientôt, un rôle important au point de vue de la thérapeutique. Ainsi, dans le

psoriasis inveterata, le derme est très-épaissi, fissuré (au niveau des articulations, il existe souvent des crevasses, des gerçures qui rendent les mouvements très-douloureux), les squames sont larges, sèches et plus adhérentes que dans les autres espèces. L'ancienneté de la maladie et la fréquence des récidives caractérisent cette variété. Enfin, le psoriasis peut se présenter partout sous la même forme, ou bien, chez un même malade, on peut voir les diverses variétés que nous avons décrites, soit coexister, soit se succéder les unes aux autres.

M. Devergie divise le psoriasis en aigu et chronique. Dans quelques cas très-rares on voit, en effet, le psoriasis se développer dès sa première apparition d'une façon aiguë, il revêt alors les caractères de ce qu'on a appelé psoriasis scarlatiniforme. Mais le plus souvent c'est dans des manifestations secondaires, et surtout à la suite d'écarts de régime que l'on voit survenir des poussées aiguës de psoriasis.

Quelquefois les plaques de psoriasis sont recouvertes d'un mélange de squames et de lamelles épidermiques, deviennent le siège de démangeaisons et sécrètent, de temps â autre, un peu de sérosité, — P. eczémateux de M. Devergie. Cette variété s'observe principalement aux avant-bras et aux jambes, surtout au bas des jambes.

Le prurit est peu prononcé dans le psoriasis ; cependant lorsque l'affection est ancienne, que de nombreuses récidives se sont produites, les malades éprouvent parfois de violentes démangeaisons.

Quelles sont les causes du psoriasis ?

Autant les caractères objectifs sont précis, nettement accusés, difficiles â méconnaître, autant les origines de cette affection sont obscures, et jusqu'ici impossibles à définir.

Selon M. Bazin, le psoriasis de cause interne procéderait de l'arthritisme ou de l'herpétisme.

D'après l'éminent professeur, le psoriasis arthritique se

PSORIASIS. 675

voit de préférence sur les régions découvertes, la tête, la paume des mains, la plante des pieds, etc., plus rarement aux coudes et aux genoux, siège ordinaire, suivant cet auteur, du psoriasis herpétique. Le psoriasis arthritique se présente sous l'aspect scarlatiniforme offrant les caractères de la variété qu'on a appelléenummulaire. Un des principaux attributs du P. arthritique est sa tendance à se convertir en une affection suintante, en eczéma. Les surfaces affectées de psoriasis arthritique sont ordinairement le siège de picotements et d'élancements. — Le psoriasis herpétique débute, au contraire, par les coudes et les genoux, et les plaques, loin d'être irrègulières et recouvertes de squames jaunes et humides comme dans le premier, sont arrondies et surmontées de squames blanches, argentées et sèches ; enfin le P. herpétique donne lieu à des démangeaisons.

M. le professeur Hardy rattache le psoriasis à la classe des dartres : « Nous le regardons, dit-il, comme une expression particulière de cette même maladie de tout l'organisme, do cette même diathèse que nous avons vue engendrer les eczémas et les pityriasis, et nous le présentons comme un nouveau mode de manifestation de cet état constitutionnel morbide qui s'exprime indifféremment et selon les idiosyncrasies par la vésicule de l'eczéma, la pustule de l'impétigo, le furfur du pityriasis ou la squame lamelleuse du psoriasis. »

Nous partageons entièrement, quant à nous, cette dernière manière de voir. La transmission héréditaire de ces affections, reconnue et admise pour le psoriasis par la plupart des dermatologistes, leurs récidives fréquentes, presque fatales dans cette dernière maladie, ne laissent aucun doute sur l'existence d'une cause interne, générale, d'une disposition constitutionnelle, diathésique, jouant ici le principal rôle pathogénique.

Voulons-nous dire par là qu'un psoriasique doit nécessairement procéder d'un père ou d'une mère atteints de la même affection? Non certes : souvent, en effet, dans la même lignée

676 EXFOUATIONS ACQUISES.

elle envahit seulement un individu et non tous ceux qui sont nés des mêmes parents. D'autres fois aussi la dartre, à l'instar du rhumatisme, de la goutte, peut sauter une génération et se transmettre à des enfants dont le père et la mère sont restés indemnes. — Hebra, tout en admettant la transmission héréditaire, se refuse absolument à rattacher le psoriasis à une origine dyscrasique ; l'hérédité, dans ces cas, serait sous la dépendance de la même loi en vertu de laquelle des enfants nègres, lors même qu'ils sont nés dans des climats tempérés, ont la peau noire comme leurs parents. Mais pour montrer le peu de fondement de cette assertion, il suffit de rappeler que jamais on ne voit, chez les nègres, la coloration caractéristique de la peau sauter une génération, comme pour les maladies à germe héréditaire.

Remarquons, d'ailleurs, que, dans une famille il n'est pas rare de voir, à côté d'une affection cutanée dartreuse, d'un psoriasis, le père, la mère et les autres enfants atteints de troubles du côté des muqueuses ou d'autres organes.

Cette année encore j'ai eu l'occasion d'observer chez une jeune fille de vingt ans, robuste, bien constituée, d'une santé parfaite, un psoriasis guttata et nummulaire dont la première manifestation remontait à cinq ans auparavant. Le père et la mère, ainsi que deux autres enfants, étaient de complexion délicate, tourmentés par des migraines, des dyspepsies, des douleurs rhumatismales, etc. De telles coïncidences font plus qu'éclairer la pathologie d'une dermatose isolée : elles jettent un jour précieux sur la nature, le mécanisme et la constatation des analogies morbides.

En dehors de l'hérédité, bien des causes ont été invoquées, le plus souvent d'une façon banale et sans que rien puisse cependant justifier la plupart des assertions émises sur ce point.

Le tempérament sanguin paraît plus accessible au psoriasis que les autres, et c'est sans doute grâce à cette raison

PSORIASIS. 677

qu'on voit le psoriasis être plus '.fréquent chez les hommes que chez les femmes.

De même que pour l'eczéma, un régime excitant, des excès de boisson, des veilles prolongées, les impressions morales vives, les chagrins, etc., peuvent amener une poussée de plaques psoriasiques et par conséquent jouer le rôle de causes occasionnelles. Beaucoup d'auteurs signalent avec insistance, à ce titre, l'usage excessif de la charcuterie.

Si des agents irritants appliqués sur la peau déterminent l'apparition de jetées eczémateuses chez les sujets prédisposés, il n'en est pas de même pour le psoriasis, dont on voit rarement les manifestations cutanées succéder à l'application de substances acres ou excitantes.

C'est en général de quinze à trente ans que cette affection débute le plus ordinairement.

PSORIASIS BUCCAL

(Expression créée par M. Bazin.)

« Comme véritable éruption squameuse, dit M. Lailler, dans sa désignation de cette affection, il y a un état de la muqueuse buccale , caractérisé par une coloration opaline comme celle qui succède à une forte application de nitrate d'argent; plus sèche, cette coloration est constituée par une couche épithélialc d'une épaisseur notable, mais inégale, ce qui donne à la surface l'apparence d'ilôts, de brides nacrées; au toucher, ces plaques sont rudes, presque râpeuses; elles forment une sorte de blindage aux tissus qu'elles recouvrent. Lorsque la langue qui en est le siège le plus fréquent en est comme engaînée, elle est empêchée dans ses mouvements, et la mastication devient difficile et douloureuse ; jusqu'à présent, j'ai toujours trouvé sa face inférieure indemne.

• Dictionnaire encyclopédique des sciences inédicahi, t. X, p. 239.

« Dans la plupart des cas, cette lésion est limitée à la bouche, et on n'observe aucune éruption concomitante à la peau; aussi l'embarras est-il grand pour établir le diagnostic, et ce n'est qu'en s'appuyant sur quelques cas fort rares, où avec cet état de la bouche coïncidait une éruption psoriasique non douteuse, que l'on a cru pouvoir lui donner le nom de psoriasis. M. Bazin, dans sa dernière édition des Arthritides (page 272), en fait un psoriasis Iniccal arthritique. »

A cetto description nous avons peu de chose h ajouter. Les plaques du psoriasis bucco-lingual sont en général d'un blanc opalin, d'une épaisseur variabK;, leur forme est irrégulière, le plus souvent arrondie. « Au début, dit M. Debove\ ce sont des taches opalines transparentes ; la couche épiderraique, peu épaisse, laisse voir par transparence la muqueuse linguale ; cette couche s'épaissit peu à peu et devient opaque ; les teintes qu'elle présente varient; quelquefois elle est d'un blanc brillanî argenté, rappelant tout à fait par son éclat le psoriasis herpétique des coudes et des genoux Si l'on examine ces surfaces à la loupe, on reconnaît que les papilles sont plus volumineuses , souvent plusieurs d'cntr'clles sont confondues et englobées par une même masse épithéliale. »

Cette teinte nacrée, blanchâtre, d'un blanc opalin, que présente l'épithélium induré et épaissi du psoriasis buccolingual, constitue, selon M. Mauriac-, l'un des caractères les plus frappants, les plus pathognomoniques, de certains psoriasis herpétiques, arthritiques ou pathogénétiques de cette région.

Dans les cas de psoriasis bucco-lingual non syphilitique que nous avons observés, nous avons, en effet, toujours retrouvé cette coloration caractéristique de l'hyperplasie épithéliale, qui sera plus ou moins prononcée suivant l'intensité de la prolifération épithéliale.

Les régions les plus fréquemment envahies par le psoriasis

• Le psoriasis buccal, p. H.

^ Du psoriasis de la langue et de la muqueuse buccale, p. 38.

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buccal sont la face dorsale de la langue, principalement la partie située en avant du V lingual, et les bords latéraux, la face interne des joues et celle des lèvres. On l'a très-rarement observé à la face inférieure de la langue, il en existe cependant un cas au musée de l'hôpital Saint-Louis.

Les squames épithéliales du psoriasis bucco-lingual forment souvent une surface régulière, plus ou moins rugueuse et mamelonnée; d'autres fois, elles se fendillent, et il en résulte des fissures, des crevasses qui, en s'entrecroisant, divisent les parties malades en petits îlots. Au fond de ces anfracluosités, le derme est à nu, rouge, enflammé, saignant facilement, et lorsque des fragments d'aliments durs ou des liquides irritants y pénètrent, ils occasionnent parfois de vives douleurs.

L'épithélium s'exfolie sous forme de lamelles plus ou moins larges ou par petits segments ; au dessous, la muqueuse est d'un rouge foncé, comme excoriée ; chez quelques malades, ce sont de petites ulcérations qui se recouvrent ensuite de nouvelles lamelles épithéliales.

Quand l'affection occupe toute la surface linguale ou qu'elle s'accompagne de fissures profondes, les fonctions de l'organe sont gênées; il y a parfois une légère salivation. Si les taches psoriasiques siègent à la face interne des joues ou des lèvres, aux gencives, les malades le plus souvent ne s'en aperçoivent que par hasard.

Il est fort difficile de dire sous quelle influence se produit le psoriasis Bucco-lingual. Chez la plupart des malades non syphilitiques dont M. Mauriac rapporte les observations, il était impossible de rattacher l'état local à une maladie constitutionnelle quelconque.

D'après M. Bazin, il s'observerait le plus souvent chez des sujets arthritiques. Dans un certain nombre de cas, M. Debove a constaté également d'une manière évidente que la lésion locale était de nature arthritique; dans d'autres, il est vrai, on

ne pouvait rien trouver, ni chez le malade, ni dans sa famille, qui permît de rattacher le psoriasis buccal à l'arthritis.

« J'ignore, dit M. Mauriac \ pourquoi M. Bazin a placé le psoriasis buccal parmi les arthritides plutôt que parmi les herpétides. Est-ce parce qu'on le rencontre plus fréquemment associé aux premières qu'aux secondes ? Mais je ne connais aucune statistique qui le prouve. Est-ce parce qu'on trouve dans le psoriasis buccal les caractères généraux des arthritides plus accusés et en plus grand nombre que ceux des herpétides? Ce serait plutôt le contraire. Les variations de température n'ont, en effet, qu'une faible action sur le psoriasis buccal ; l'élément congestif n'y prédomine point ; il n'y a point, entre lui et les affections articulaires, musculaires ou viscérales, le balancement ou l'alternance qu'on observe dans l'arthritis, etc. — Le psoriasis bucco-lingual, comme les affections herpétiques, a la plus grande tendance à devenir permanent et à récidiver un nombre infini de fois ; dans ses formes les plus accentuées, il se rapproche souvent plus du psoriasis cutané dartreux que du psoriasis cutané arthritique ; enfin, il n'est pas plus facilement guéri par le traitement anti-arthritique que par le traitement anti-dartreux.

« S'il fallait opter entre ces deux maladies constitutmnnclles, je choisirais plutôt la dartre que l'arthritis pour y placer le psoriasis bucco-lingual. »

C'est encore à la dartre que M. Mauriac est, en effet, disposé à rapporter ces psoriasis buccaux, provoqués ou artificiels, qui ont une durée en quelque sorte indéfinie et dont il est impossible cependant de trouver dans l'état actuel de santé des malades ou dans leurs antécédents la cause constitutionnelle.

D'après M. Debove, le psoriasis buccal coïncide ordinairement avec des eczémas circonscrits de la peau (eczéma ar-

* l.oc. fit , p. 55.

PSORIASIS. 681

tliritique de M. Bazin), et plus rarement avec des psoriasis de la peau. Le malade qui fait le sujet de l'observation X de M. Weir avait un psoriasis lingual en même temps qu'un psoriasis généralisé; il fut guéri par l'arsenic.

Le tabac a été incriminé ; l'action irritante de la fumée et du jus du tabac est considérée par la plupart des auteurs comme ayant une influence réelle sur la production du psoriasis buccal. C'est là un point difficile à démontrer. Innombrables sont les fumeurs , voire les fumeurs de brûlegueule, plus exposés peut-être encore que les autres ; et cependant les lésions psoriasiques de la langue et de la bouche sont rares, très-rares même, puisque M. le D' Weir \ qui a publié un très-intéressant mémoire sur cette question, n'en a trouvé que 58 cas relatés dans la science, plus 10 qu'il a observés ou qui lui ont été communiqués par des confrères, total 68. Toutefois le tabac est toujours une cause d'aggravation du mal, de plus il exaspère les douleurs.

On conviendra que ce n'est guère si l'on compare ces chiffres au nombre des fumeurs. D'autre part le psoriasis buccal est survenu chez des malades qui n'avaient jamais fumé. M. Debove l'a constaté, et pour ma part, j'en ai vu trois cas.

Certains psoriasis de la langue se terminent par l'épithélioma de cet organe. Tous les pathologistes sont d'accord sur ce point confirmé par de nombreuses observations ; mais il est encore impossible aujourd'hui de faire de ces psoriasis une espèce distincte, comme on a voulu en établir pour les diathèses dartreuse et arthritique et pour la syphilis.

Traitement. — Les variétés de forme qye nous avons indiquées n'ont pas une grande importance au point de vue de la médication; celle-ci ne devra donc varier que selon la localisation, l'étendue et l'ancienneté de la maladie.

* Ichthijosis of the longue and Viilva, in New-York médical Journal, numéro de mars 1875.

Le psoriasis est une dermatose à marche chronique, mais qui présente parfois, soit à son début, soit dans le cours de son évolution une période inflammatoire pendant laquelle il faut se borner aux émollients : boissons rafraîchissantes, dérivatifs légers sur le tube intestinal, bains émollients de son ou d'amidon, onctions avec des corps gras tels que l'axonge, le cold-cream, la pommade de concombre. On peut aussi avoir recours à l'enveloppement imperméable , il amène rapidement la chute des squames ; mais dans le psoriasis généralisé MM. Lailler et Besnier proscrivent en général l'emploi de l'emmaillotement de la totalité du corps. Dans trois cas observés par ces médecins, le caoutchoucage a donné lieu à une dermatitc exfoliatrice sur-aiguë généralisée, assez intense, dans un cas, pour mettre la vie du malade en danger.

Une fois la phase aiguë passée, c'est-à-dire la rougeur hyperémique et la chaleur cutanée tombées, et lorsque les squames commencent à se détacher, on peut, s'il n'existe aucun trouble dans la santé, commencer le traitement général qui doit avoir pour but de combattre la disposition diathésique et d'agir sur l'état cutané, c'est-à-dire la médication arsenicale ou quelques autres modificateurs généraux préconisés par les auteurs.

Autrefois l'arsenic était Vultima ratio de l'arsenal dermatologique. Et l'on peut dire que ce médicament a couru les mêmes aventures que le mercure. Ainsi :

Quant un accident réputé vénérien ou syphilitique — on n'y regardait pas de si près, alors, — résistait un certain temps, « il y là anguille sous roche ! » disait-on, et vite on administrait les mercuriaux. De même dans la thérapeutique cutanée, en présence d'une plaque rebelle, quelles que fussent ses caractères objectifs ou son degré d'inflammation, on n'hésitait pas à recommander l'arsenic. Et dans les deux cas, quel que fût le résultat on sentait sa conscience soulagée lorsqu'on

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pouvait se dire : « j ai tout employé, voire le mercure ou Varsenic. »

Aujourd'hui grâce aux travaux des écoles dermatologiques modernes on en est arrivé à mieux préciser, sauf quelques desiderata, actuellement à l'étude, non-seulement quelles sont les maladies dans lesquelles l'arsenic peut intervenir d'une façon utile, mais encore à quelles périodes il convient de l'administrer.

L'arsenic est essentiellement le remède des affections squameuses. Nous avons déjà montré les avantages que l'on peut retirer de son emploi à la deraière période — période squameuse ou pityriasique — de l'eczéma et dans le pityriasis. Mais s'il est une dermopathie dans laquelle il soit plus particulièrement indiqué, c'est à coup sûr la squameuse par excellence, autrement dit, le psoriasis. Quelles que soient les divergences qui séparent leurs opinions sur l'étiologie du psoriasis, tous les dermatologistes sont d'accord sur cette partie de sa thérapeutique. Mais avant d'aller plus loin il nous paraît utile d'indiquer sous quelle forme l'arsenic s'administre le plus usuellement.

Un des sels les plus employés est l'arsénite de potasse. Il forme la base de la liqueur de B'owler, dont voici la formule :

Eau 500 grammes.

Alcoolat de mélisse composé. ... 15 »

Carbonate de potasse 5 »

Acide arsénieux 5 »

Doses : 1 à 25 gouttes.

Chaque gramme de liqueur de Fowler représente un centigramme d'acide arsénieux. Mais à propos de cette solution, il y a une remarque importante à faire.

Quand elle est préparée depuis longtemps, elle laisse souvent déposer sur les parois de la bouteille une légère couche d'arsenic métallique qui rend le médicament incertain, trop

faible. D'autre part, si le flacon qui la contient n'est pas exactement bouché, l'eau s'évapore et l'on a, au contraire, une substance plus active, de l'usage de laquelle peuvent, à un moment, résulter des inconvénients sérieux.

L'alcoolat de mélisse dont on l'additionne dans le seul but de permettre au pharmacien de la reconnaître à l'odorat, nous semble une garantie tout à fait illusoire et nous préférerions de beaucoup une coloration bien tranchée comme celle que donne l'orcanette que M. Devergic fait ajouter à la liqueur arsenicale qui porte aujourd'hui son nom.

La pharmacopée anglaise indique au lieu d'alcoolat de mélisse la teinture de lavande composée, qui a pour but également de donner à la solution une coloration rouge, mais qui a l'inconvénient de communiquer à la liqueur une odeur sut generis qui souvent répugne au malade,

L'arséniatc de soude, sous forme de liqueur de Pearson, jouit aussi d'une grande réputation :

Eau distillée 50 »

Arséniate de soude cristallisé. 0,05 centigrammes.

Doses : 10 cà 80 gouttes.

Cette solution est beaucoup plus faible que celle de Fowler, — 20 gouttes contiennent seulement 2 milligrammes 2/10 d'arséniate de soude. — En France, elle est moins usitée que la liqueur de Fowler ; comme elle est beaucoup plus faible, elle a l'inconvénient d'astreindre les malades à en compter un nombre de gouttes assez considérable, ce qui est pour eux une cause de préoccupation et d'ennui. Quelques dermatologistes, notamment M. Devergie, ont aussi trouvé qu'elle était moins bien tolérée ; il n'a jamais pu porter la solution de Pearson à des doses proportionnelles aussi élevées que l'autre, sans provoquer des accidents.

PSORIASIS. 685

On peut aussi avoir recours à la solution arsenicale hydrochlorique de Valengin, dont voici la formule :

Eau distillée 500 grammes.

Acide arsénieux 1 gr. 90 centigr.

Acide chloi'hydrique 5 grammes.

Doses : 10 à 30 gouttes, trois fois par jour. Cette solution est à peu près de moitié moins forte que la liqueur de Fowler.

L'acide chlorhydrique dissolvant parfaitement l'acide arsénieux, on n'est pas exposé à voir l'arsenic se déposer à l'état métallique sur les parois de la bouteille, et par suite à prescrire une préparation capable de devenir plus ou moins infidèle.

Voici la formule de la liqueur de Devergie :

Eau distillée 500 >

Acide arsénieux

r 1 . 1 t i Sk 225 milligr.

Larbonate de potasse

Alcoolat de mélisse 16 grammes.

Teintui'e d'orcanette q. s. pour colorer.

Doses : 1 à 25 grammes.

Un gramme de cette liqueur correspond à une goutte de solution de Fowler ou contient un cinq millième de gramme d'acide arsénieux. La liqueur de Devergie est donc cinquante fois plus faible que celle de Fowler.

L'arséniate d'ammoniaque, préconisé par Biett, est peu employé ; voici néanmoins sa formule :

Eau distillée 200 grammes.

Arséniate d'ammoniaque. . . 0,40 centigrammes.

Doses : 12 gouttes à 4 grammes.

Il existe encore bien d'autres formules de liqueurs arsenicales, celles de Heim, de Heineke, etc., etc., on les trouvera indiquées dans tous les formulaires.

Quelques médecins administrent l'arsenic sous la forme d'acide arsénieux.

Les pilules asiatiques, qui contiennent chacune un demicentigramme d'acide arsénieux, sont prescrites à la dose de 1 à 4 par jour.

Les granules de Dioscoride en renferment un milligramme par granule ; la dose peut en être portée jusqu'à 20 et même 25 par jour.

A la place des pilules asiatiques, Hebra prescrit quelquefois l'acide arsénieux associé à l'opium en vue de prévenir l'irritation gastro-intestinale :

Acide arsénieux 0,05 ceatigrammes.

Opium 0,20 »

Savon médicinal q. s.

Pour seize pilules; dont on prendra quatre chaque jour, deux le matin et deux le soir. On peut continuer ces pilules pendant plusieurs mois.

A côté de ces composés tout faits qui, préparés quelquefois depuis longtemps, peuvent avoir perdu une partie de leurs propriétés, il est toujours plus sûr, sinon plus simple, de formuler chaque fois avec les modifications dictées par les circonstances propres à chaque cas.

La préparation que M. Hardy préfère consiste en :

Eau distillée 250 à 300 grammes.

Arséniate de soude . 0,05à0,'10 centigr.

Une, puis deux cuillerées à bouche par jour.

M. Bazin prescrit soit l'arsénite de fer en pilules à la dose de 5 milligrammes en augmentant graduellement jusqu'à 10 et 1 5 centigrammes par jour, soit l'arséniate d'ammoniaque en solution à la dose de 1 milligramme à 2 et 3 centigrammes dans le même laps de temps.

Chez quelques malades auxquels l'état des voies digestives ne permet pas l'usage interne des préparations arsenicales, on peut avoir recours aux injections hypodermiques faites avec

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une solution d'acide arséniéux. Le D'E. Lipp en a obtenu des résultats favorables, sans cependant que les récidives aient été moins fréquentes qu'à la suite des médications internes habituelles.

Mais le choix de la préparation ne saurait suffire. Le mode d'administration joue ici un rôle capital, et si l'arsenic est vanté, exalté par les uns comme un véritable spécifique, considéré au contraire par d'autres comme un médicament à peu près inerte, ou tout au moins insuffisant, n'est-il pas permis de supposer que ces avis si contradictoires tiennent à l'emploi différent qui en est fait dans les deux cas.

Voici, quant à la posologie et au principe de progression des doses et de durée du traitement, les méthodes les plus usitées.

Il est encore quelques médecins qui laissent les malades à une dose uniforme d'arsenic durant toute la durée du traitement ; c'est là, croyons-nous, un procédé défectueux que l'on doit abandonner complètement.

Le plus souvent on administre les préparations arsenicales suivant deux méthodes très-différentes et qui comptent chacune de nombreux partisans. Dans la première, on commence par de très-faibles doses que l'on augmente ensuite lentement et progressivement. C'est là la méthode recommandée par Biett, M. Devergie et d'autres auteurs : Biett commençait par 1 goutte par jour de liqueur de Fowler et augmentait ensuite de 1 goutte tous les cinq ou six jours. M. Devergie a apporté quelques modifications à ce procédé : dans le but d'accélérer la rapidité de la cure, il débute par 2 gouttes et augmente de 1 goutte tous les jours. Il arrive ainsi à 12 gouttes en onze jours, à 15 gouttes en seize jours. En général, il ne dépasse pas la dose de 18 gouttes par jour, qui représentent environ 8 milligrammes d'acide arséniéux.

Toute autre est la méthode recommandée par le dermatologiste anglais Th. Hunt. Si l'on a relevé de nombreux

insuccès dans le traitement des maladies de la peau par l'arsenic, cela tient surtout, d'après cet auteur, à la façon défectueuse dont le remède a été administré.

Selon lui on le prescrit en général à doses trop élevées et à des intervalles trop éloignés ; au lieu de le donner à doses graduellement croissantes ^ il insiste, comme condition indispensable du succès, sur l'utilité de débuter immédiatement par une dose suffisante pour amener en peu de temps les effets physiologiques du remède. Si au bout de quinze jours ou trois semaines il ne se produit aucun effet appréciable, on doit supposer que la dose est trop faible et il faut alors l'augmenter d'un cinquième, une ou deux fois par mois, jusqu'à ce que son action se révèle ; on peut alors en conclure qu'on est arrivé à la dose complète et il faut y persévérer sans augmentation ultérieure.

Hunt fait encore observer qu'une des conditions essentielles du succès c'est de ne jamais faire prendre l'arsenic durant la période inflammatoire ou fébrile d'une affection cutanée. Nous avons déjà très-vivement insisté sur ce point en parlant de l'eczéma. Le psoriasis étant une maladie essentiellement chronique on est moins exposé à commettre cette erreur durant son traitement. Toutefois nous ne saurions trop recommander d'attendre, pour prescrire la médication arsenicale, que les symptômes inflammatoires que l'on observe quelquefois au début soient passés, et de la suspendre si ces symptômes venaient à se manifester dans le cours de la maladie cutanée.

En ne tenant pas compte de ces indications on voit ordinairement l'inflammation augmenter et la médication devenir infructueuse.

Voici, en termes précis, quel est le mode d'administration édicté par le dermatologiste anglais (^). Il commence par 18 à 20 gouttes (5 minïms) de liqueur de Fowler (^) à prendre

* A guide to thetreatment of diseuses ofthe skin, 9"= cdit., p. 18 et suiv. 2 Depuis quelque temps, M. Hunt emploie, de préférence à la liqueur de Fowler,

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en trois fois dans la journée ; toutefois si cette dose est mal tolérée, on doit la diminuer. Les enfants au-dessus de cinq ans supportent des doses aussi élevées que les adultes. Le remède est ainsi administré, à pleine dose, pendant quelques jours ou quelques semaines, si c'est possible, jusqu'à ce qu'il se produise des effets physiologiques, notamment sur la muqueuse oculaire : (conjonctivite légère, larmoiement, etc.).

On n'a pas à redouter, dit Hunt, des accidents plus graves tenant à des doses trop élevées, car 49 fois sur 50 ce léger degré de conjonctivite est un symptôme précurseur qui permet au médecin d'apprécier l'effet du médicament.

Dans certains cas exceptionnels la sensibilité de la plante des pieds et plus rarement celle de la paume des mains peuvent être les premiers phénomènes venant révéler l'action physiologique de l'arsenic. Cette sensibilité est quelquefois suivie d'un épaisissement de l'épiderme qui tombe à la fin du traitement.

L'action sur la muqueuse oculaire est un point de repère de la plus haute importance. Elle n'a presque jamais manqué dans tous les cas où M. Gailleton a administré l'arsenic suivant la méthode de Hunt et, comme le médecin anglais, notre confrère a constaté que c'était le premier symptôme dénotant l'effet arsenical.

Par cette méthode on évite donc, d'après Hunt, les effets toxiques du médicament qui surviennent si fréquemment à la suite de l'administration à dose croissante, et on voit l'amélioration se manifester à partir du moment où s'est produite l'action physiologique.

De l'apparition des effets physiologiques, de cette crise date l'arrêt de la maladie et en général à partir de ce moment elle paraît être coupée dans sa durée [at this crisis the disease is

celle de Valengin dont nous avons donné ci-dessus la formule. Elle est beaucoup plus faible que la solution de Fowler, puisque 15 minims de la liqueur de Valengin sont équivalents à 5 ou 6 de la première.

broucjht under arrest, and generally from this period appears to he shorn ofits strength). Hunt recommande alors de diminuer la dose du remède, et, dans quelques cas, une très-petite dose prise régulièrement suffit à maintenir la peau en voie de guérison jusqu'à ce que, à la fin, la disposition morbide paraisse s'éteindre sous l'influence de cette médication (Hunt, pag. 20).

On comprend combien, dans cette méthode, il est important de surveiller avec soin l'action du remède, afin de pouvoir le cesser dès qu'apparaissent les premiers effets physiologiques, pour ne pas, en un mot, dépasser la mesure et produire ainsi des accidents.

.S'il survenait quelques troubles du côté des voies digestives- durant le cours du traitement arsenical, il faudrait le suspendre pour y revenir ensuite à dose plus faible. Ces phénomènes d'irritation gastro-intestinale tiennent le plus souvent à ce que l'arsenic a été pris à jeun. Aussi ne saurions-nous trop engager à le donner vers le milieu ou à la fin du repas, mélangé au vin. M. Gailleton a cité l'observation d'une jeune fille qui n'avait pu prendre quatre gouttes de liqueur de Fowler sans être en proie à une toux convulsive, et qui en supportait parfaitement huit gouttes mélangées avec du vin et administrées au moment du repas. Ce procédé nous a toujours mieux réussi que l'emploi de sirops amers ou toniques comme véhicules de la solution arsenicale. Deux ou trois bains sulfureux par semaine contribueront utilement à stimuler les fonctions cutanées et à favoriser l'élimination de l'arsenic par la peau.

J)oit-on administrer indistinctement le traitement arsenical à tous les psoriasiques? D'après ce que l'on sait du peu de suecès des préparations arsenicales contre le psoriasis invétéré, il sera préférable de s'en abstenir dans ce cas. C'est l'opinion de Devergie, Hardy, etc. Qu'on se persuade bien, d'ailleurs, que le malade ne sera pas arrivé à cette phase de

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l'affection sans avoir déjà absorbé de bonnes doses d'arsenic.

Une diarrhée habituelle, de la dyspepsie préexistante, une susceptibilité très-grande des voies digestives , sont également des conditions défavorables pour l'usage des préparations arsenicales.

D'autre part, j'ai parfois aussi observé, bien que l'arsenic fût administré dans les meilleures conditions, des susceptibilités gastriques persistantes, des diarrhées rebelles, à la suite de traitements prolongés ; mais ce sont là des cas tout à fait exceptionnels.

D'après la méthode de Hunt qui nous a paru donner des résultats préférables aux autres modes d'administration de l'arsenic, la dose initiale serait de 18 gouttes de liqueur de Fowler ou une quantité équivalente des autres préparations. M.Gailleton a réduit cette dose à 10 ou 12 gouttes, en recommandant, il est vrai, si le médicament est bien supporté, d'élever rapidement les doses de manière à arriver en huit jours aux proportions indiquées par l'auteur anglais. Mais ces indications ne sauraient avoir rien d'absolu, car il est des sujets qui tolèrent beaucoup mieux l'arsenic que d'autres. Hunt cite un cas dans lequel la quatrième partie d'un ;nmm (environ 1 centigram. 1 /2) de solution de Fowler prise trois fois par jour suffit à guérir, dans l'espace de quelques semaines, un psoriasis guttata chez une femme de constitution délicate qui supportait mal toutes les substances minérales. Ces cas d'intolérance ne sont pas très-rares. On devra donc tenir compte de ces différences et se régler sur l'idiosyncrasie des malades. D'après M. Devergie les femmes supporteraient au moins aussi bien l'arsenic que les hommes.

Il importe aussi de ne pas continuer trop longtemps la même préparation ; dans les traitements si prolongés qu'exige parfois le psoriasis, une réelle accoutumance de l'organisme finit par s'établir, et au bout d'un certain temps la maladie ne paraît plus influencée par le remède ; dès qu'un

temps d'arrêt se produit dans l'amélioration, il y a tout avantage à remplacer un sel d'arsenic par un autre.

Le malade, durant ce traitement, devra éviter dans son alimentation les acides, les crudités, les mets épicés, excitants.

Il est fort difficile de dire quelle doit être la durée du traitement arsenical. De même que pour le traitement antisyphilitique , des indications positives manquent pour formuler des préceptes ; je ne connais nulle statistique qui puisse nous fixer sur ce point. Avant, du reste, de chercher à établir des règles, il faudrait savoir si l'arsenic continué un certain temps après la disparition de l'éruption peut, comme l'admet Hunt, éloigner les récidives? Cet auteur donne l'arsenic à faibles doses, pendant autant de mois que le mal a duré d'années. M. Gailleton conseille, après la disparition de l'éruption, de faire prendre, pendant un mois ou deux, de 5 à 6 gouttes de liqueur de Fowler par jour.

L'arsenic est sans contredit le plus efficace de tous les remèdes internes que l'on puisse opposer au psoriasis, mais comme l'a très-bien fait remarquer M. Hardy, son action s'émousse à mesure que les récidives se succèdent et l'éruption finit par devenir réfractaire au traitement arsenical, comme on est trop souvent à même de le constater, notamment dans le psoriasis inveterata. C'était, du reste, l'opinion formellement professée par Rayer*.

Comment l'arsenic guérit-il le psoriasis?

S'il n'est pas possible de dénier à ce remède une action sur la diathèse dartreuse, il est d'autre part incontestable qu'il exerce une influence réelle sur la nutrition générale et en particulier sur celle de la peau. Les recherches modernes ont démontré que ce n'est pas un médicament tonique comme le pensaient quelques auteurs, car loin d'augmenter les globules

* Traité des maladies de la peau, t. II, p. 147.

PSORIASIS. 693

du sang, il les détruit. Et si l'arsenic réussit mieux que le fer chez certains chlorotiques et névropathiques, cela tient sans doute à ce que le remède exerce sur la cause première de la maladie, c'est-à-dire sur la diathèse herpétique, une action analogue à celle du mercure dans l'anémie syphilitique.

Parmi les effets physiologiques de l'arsenic, signalons son action sur la peau qui,, sous l'influence de ce métalloïde, prend une teinte bistrée. « Elle devient, dit M. Rabuteau\ le siège d'érythème, d'éruptions papuleuses, pustuleuses, quelquefois de furoncles, d'anthrax ; s'il existe des plaques de psoriasis, d'eczéma, ces plaques brunissent. Mais jamais on n'observe d'affections squameuses, contrairement aux assertions des homœopathes, qui ont avancé que l'arsenic était un squamigène. »

M. Devergie a particulièrement insisté sur l'importance et la signification de cette éruption secondaire. Dès l'apparition des taches arsenicales^ il faut suspendre la médication si l'on ne veut pas voir ces accidents prendre un degré d'intensité plus prononcé. D'ailleurs les modifications subies simultanément par l'éruption psoriasique dénotent bien l'action du remède. « Si l'arsenic seul guérit le psoriasis, ce qui arrive le plus souvent, les écailles épidermiques tombent d'abord pour être remplacées par d'autres plus minces; la peau diminue aussi d'épaisseur; la couleur rouge tend à devenir moins foncée; bientôt il ne se forme plus d'écaillés, et la peau s'amincissant peu à peu, devient lisse et revêt une coloration brun-grisàtre. Cette couleur brune arsenicale se montre quelquefois lorsque la peau n'a pas encore, aux points qui étaient malades, la même souplesse que sur les parties saines; alors la guérison n'est pas assurée; il faut continuer encore jusqu'à ce qu'on ait obtenu cette souplesse de la peau (Devergie). »

• Éléments de thérapeutique, p. 214.

Pour le professeur Hebra, l'arsenic possède une action curative certaine contre le psoriasis, en ce sens qu'il fait disparaître les éruptions existantes, mais il est impuissant à prévenir les récidives ^

Néanmoins, c'est le plus efficace de tous les remèdes internes; le seul, d'ailleurs, qui puisse être pris par la plupart des sujets pendant longtemps sans inconvénient pour la santé.

Quelle est, en résumé, la valeur thérapeutique de l'arsenic employé seul contre le psoriasis? C'est une question à laquelle il nous est fort difficile de répondre, les éléments manquant pour la résoudre complètement. Car nous connaissons, jusqu'à ce jour, peu d'observations bien complètes de malades traités exclusivement par l'usage interne de l'arsenic.

Dans sa thèse sur ce sujet, (Strasbourg, 1856), M. Bornèque déclare avoir été parfaitement guéri par ce seul moyen d'un psoriasis invétéré. M. Lailler m'a dit savoir également qu'un interne de l'hôpital Saint-Louis se serait guéri dans les mêmes conditions. Mais, d'autre part, dans les quelques cas rares où cet éminent dermatologiste a expérimenté l'usage interne exclusif des préparations arsenicales, sans topiques, les résultats — j'entends les résultats définitifs — n'ont pas été favorables. Nous savons déjà, d'après les déclarations de MM. Devergie, Hardy et d'autres dermatologistes qu'il devient impuissant contre les lésions psoriasiques — après un certain nombre de récidives, — lorsque l'organisme semble en quelque sorte saturé par la maladie. Aussi ne nous paraît-il point mériter l'éloge presque sans restriction qu'en a fait Hunt.

Avec quelques auteurs, Hebra, Lailler, etc., nous croyons qu'il contribue à éloigner les récidives, en modifiant dans une certaine mesure la diathèse dartreuse ; résultat qui est déjà

* Remarquons à quel point cette opinion du consciencieux dermatologiste se rapproche de celle qui prévaut aujourd'hui — depuis les écrits de Piicord et Diday, — sur les limites dans lesquelles est renfermée l'efficacité réelle du mercure contre les manifestations de la syphilis.

PSORIASIS. 635

assez précieux, dans une affection dont les retours sont si fréquents et si fâcheux, pour engager les praticiens à y aToir recours toutes les fois qu'il n'existe pas de contre4ndiGations. Mais, en définitive, nous sommes très-porté à admettre, avec M. Lailler, que, pour le traitement du psoriasis, l'arsenic me serait, dans la plupart des cas, que l'auxiliaire de la médication locale.

A côté de l'arsenic, bien d'autres substances — végétales: on minérales — ont été préconisées. Ce sont toutes les infusions, décoctions ou extraits qui ont été, de tout temps et sur toute la surface du çrlobe, vantés contre toutes les maladies chroniques de la peau, mais dont, hélas! l'efficacité n'a jamais répondu aux espérances que leurs promoteurs ou leur lointaine origine avaient pu faire naître. La liste en est longue et sans intérêt.

Vhydrocotijle asiafica et le hwa bi^aziliensis qui ont enregistré quelques succès à leur début n'ont pas soutenu cette première réputation. De nouvelles expériences ont démontré, pour la première de ces substances, son inefficacité complète. Quant à la seconde, que le professeur Hebra a employée chez douze psoriasiques, elle détermine des effets très-violents-: vomissements et purgation. Aussi les médecins brésiliens recommandent-ils de ne donner ce remède ( sous forme de décoction appelée assacoii ou de teinture) que tous les quatre jours, et d'avoir soin en même temps de tenir le malade au lit et à la diète. Pendant l'administration du médicament le psoriasis disparaît, mais on le voit revenir dès qu'on cesse la médication. Hebra attribue son action curative aune influence analogue à celle que des affections graves interciu'rentes exercent sur les maladies de peau. Toutefois, quoique le hiira braziliensis ait une action violente, Hebra n'a jamais vu d'accidents sérieux résulter de son emploi, même continué pendant trois mois, et les malades sont vite remis des perturbations auxquelles il peut donner lieu.

L'émétique a compté quelques succès, M. Devergie le recommande dans les cas où les préparations arsenicales se sont montrées impuissantes. Il le prescrit tous les matins à la dose de 25 milligrammes avec 2 grammes de crème de tartre dans un peu de confiture. Le premier jour il y a parfois quelques nausées; toutefois la tolérance s'établit en général facilement; les vomissements cessent, mais le malade a habituellement une ou deux garde-robes par jour. Il faut en continuer l'usage pendant deux à trois mois et n'y avoir recours que chez des sujets forts, bien constitués, n'offrant pas de susceptibilité gastro-intestinale.

Auzias-Turenne avait aussi obtenu quelques succès des préparations d'antimoine. Voici sa formule habituelle :

Sirop de sucre 200 grammes.

Emétique 0,10 centigrammes.

A la dose de trois cuillerées à café par jour, pendant trois à quatre mois.

La teinture de cantharides aurait, d'après Rayer, Devergie, etc., réussi dans quelques cas à faire disparaître les manifestations psoriasiques. C'est un remède dont il importe de surveiller avec soin les effets. On commencera par 4 à 5 gouttes par jour, et, s'il ne survient point de troubles dans la santé, notamment du côté des voies génito-urinaires, on pourra en élever graduellement la dose jusqu'à 50 et même 40 gouttes.

Le baume de copahu a valu à M. Hardy quelques résultats très-prompts et très-avantageux ; il le prescrit à la dose de 4 à 6 grammes par jour, sous forme d'opiat, en le mélangeant avec une égale quantité de magnésie.

Il en est de même du goudron à l'intérieur sous forme, soit de pilules, soit de sirop ; mais si les effets obtenus ont été plus satisfaisants que dans l'eczéma, ils ne l'ont pas néan-

PSORIASIS. 697

moins été assez pour mériter à ce médicament une place honorable dans la thérapeutique du psoriasis.

On a aussi donné l'acide phénique à l'intérieur. Ici il y a innocuité, mais inefficacité à peu près absolue. Ainsi, Hebra rapporte qu'un de ses malades, psoriasiquc depuis longtemps, et accoutumé à tenir des notes très-exactes, lui a dit avoir pris jusqu'à deux livres d'acide phénique, sans succès il est vi^ai, mais aussi sans qu'il en résultât aucun préjudice pour sa santé. Aujourd'hui, l'acide phénique n'est presque plus utilisé que comme topique dans le traitement de la plupart des maladies de peau.

En Italie, on emploie souvent la teinture de mais altéré {Lombroso, Gamberini, etc.). M. le D"" Lailler l'a essayée à plusieurs reprises à la dose de 1 à 15 grammes, mais sans obtenir d'effets appréciables.

Le phosphore, l'iode, les sels de mercure, notamment le bichlorure, etc., ont été aussi préconisés, mais sans plus de réalité dans les effets.

Enfin, nous rappellerons le remède empirique suivant :

Un mélange de vin du Rhin, de bière, de jus de citron et de sucre, qu'un médecin de Cologne avait employé avec succès chez un psoriasique qui avait eu déjà plusieurs récidives graves de cette affection, a été expérimenté par le professeur Hebra. Mais les essais qu'il a faits de ce breuvage chez deux malades n'ont pas réalisé ce qu'on s'en était promis.

Dans la forme arthritique du psoriasis, M. Bazin remplace les arsenicaux par les sudorifiques ; par les alcalins et de préférence le bicarbonate de soude ou une eau minérale alcaline ; par la teinture de colchique à la dose quotidienne de 1 à 4 grammes, et il a obtenu, dans cette variété de l'affection, de très-bons résultats. Toutefois, nous ne croyons pas que la médication alcaline ait été employée seule, c'est-à-dire sans l'adjonction de topiques : bains ou pommades. Or ce serait là une condition indispensable pour pouvoir apprécier la valeur

réelle d'une méthode thérapeutique interne quelle qu'elle soit. Chez les sujets lymphatiques, scrofuleux, M. le D'' Rodet s'est bien trouvé du fer associé au manganèse dans les proportions suivantes :

Carbonate de manganèse i

o y, X j ? aa 5 grammes,

bous-carbonate de ter \ °

Pour 60 pilules, dont on prendra successivement 2, 5 et 4 par jour.

Quant au psoriasis bucco-lingual, je ne l'ai, pour ma part, jamais vu guérir, du moins celui que l'on peut rattacher aux deux grandes diathèses dartreusc ou arthritique, ou dont il a été impossible de découvrir la cause générale. Ce sont, du reste, les formes les plus rebelles, les seules, d'ailleurs, dont nous ayons à nous occuper ici.

M. Mauriac formule une opinion à peu près identique. Malgré la multiplicité des moyens thérapeutiques qu'on a employés contre le psoriasis de la langue et de la bouche, malgré leur énergie, l'opportunité et l'insistance de leur administration, leur choix varié adapté selon les indications les plus rationnelles aux espèces, aux variétés, aux phases de chaque cas, etc — , on n'a obtenu, la plupart du temps, dit notre savant confrère \ que des résultats à peu près nuls, ou du moins très-insignifiants et presque toujours momentanés.

Toutefois, dans le psoriasis buccal qu'il désigne sous le terme de dartro-arthritique^ M. Mauriac emploie la médication arsenico-alcaline ainsi formulée :

Prendre, matin et soir, une cuillerée à bouche du sirop suivant, dans une tasse d'infusion de douce-amère ou de pensée sauvage :

Sirop simple 450 grammes.

Eau distillée 50 *

Bicarbonate de soude 25 »

* Loc. cit., p. 61.

PSORIASIS. 699

En même temps, il ordonne de faire usage de la solution arsenicale suivante :

Eau distillée 250 grammes.

Arséniate de soude 0,05 centio^rammes.

A la dose de deux cuillerées à bouche prises, l'une avant le déjeuner, l'autre avant le dîner.

Si elle est bien tolérée, il double la dose au bout .de huit ou dix jours. Il faudra, en outre, couper aux deux tiers le vin des repas avec de l'eau ordinaire, dans un litre de laquelle on fait dissoudre 8 grammes de bicarbonate de soude.

Toutefois, comme chez un certain nombre de malades on ne trouve aucune cause générale pouvant expliquer la persistance des lésions buccales et linguales, il est bien difficile d'instituer une médication rationnelle ayant pour objectif un état morbide général préexistant.

Chez un de mes malades, qui avait depuis quinze ans un psoriasis de toute la face dorsale de la langue, j'ai essayé inutilement les médications les plus variées : alcalins, arsenicaux, iode, mercure, soufre, etc. , et les topiques de toute nature. Il avait, du reste, consulté les médecins les plus autorisés sans obtenir de résultats plus satisfaisants. Il n'était ni dartreux, ni arthritique, n'offrait pas d'antécédents syphilitiques et n'avait jamais fumé ; en un mot, sauf la lésion linguale, sa santé ne laissait rien à désirer.

Tout en me refusant à reconnaître au tabac une influence effective bien appréciable dans la production de cette lésion, je n'en proscris pas moins l'usage chez tous les malades. S'il n'est pas le premier coupable, du moins peut-il contribuer à entretenir le mal. Il faut donc non-seulement interdire le tabac sous toutes ses formes, mais encore supprimer les autres causes d'excitation de la muqueuse bucco-linguale, tels que les boissons alcooliques, les aliments épicés, vinaigrés,

salés, irritants à un titre quelconque, les condiments de toute nature. A ce point de vue, M. Diday formule la prescription suivante dont l'observance a, au moins, pour résultat d'atténuer considérablement la douleur durant l'état subaigu de cette affection :

« Eviter tout aliment ou boisson épicés, vinaigrés, salés, alcooliques, ou trop chauds (ceci dit pour le potage et le café) . Toutes les fois et pendant aussi longtemps que les occupations-habituelles et les devoirs de société le permettent, tenir dans sa bouche une gorgée de décoction de guimauve et de tête de pavot. Résister au désir instinctif qui vous pousse à porter incessamment le doigt, la langue sur les plaques psoriasiques, ainsi qu'à chercher à en détacher des parcelles avec les dents. » — Le même régime que nous avons indiqué pour les psoriasiques en général convient également dans ces cas.

Médication externe. — Au nombre des moyens les plus usités dans la méditation externe du psoriasis figurent les bains et les pommades ; on a eu également recours à l'hydrothérapie. Les premiers essais de cette méthode ont été faits autrefois à l'hôpital Saint-Louis dans les services de MM. Gibert et Devergie. Des psoriasis de toute date ont été traités par la sudation à l'aide du drap mouillé et l'immersion dans l'eau froide; on a obtenu quelques succès dans des psoriasis anciens ou récents. Ce traitement a l'avantage, d'après M. Devergie, d'améliorer la santé générale et de guérir en même temps l'affection cutanée. Hebra en a retiré aussi de très-réels avantages chez bon nombre de psoriasiques ; toutefois, c'est une médication qui exige beaucoup de temps et de patience et que l'on devra réserver, selon nous, pour les malades atteints de lésions cutanées occupant de grandes surfaces du tégument, et dont la constitution est plus ou moins affaiblie ; l'hydrothérapie peut en effet dans ces cas être appliquée avec succès, cependant elle ne donne pas de résultats plus satisfaisants

PSORIASIS. 701

que ceux obtenus par les autres traitements locaux dont nous allons actuellement nous occuper.

Les bains jouent un grand rôle dans la cure du psoriasis, bien que Hebra le nie d'une façon absolue, du moins quant aux bains d'une demi-heure à une heure qu'il n'a jamais vus ni guérir, ni atténuer cette affection. Seuls les bains de plusieurs heures de durée ou les bains continus auraient, d'après ce dermatologiste, quelque efficacité. Nous ne saurions partager cette manière de voir, et dans bon nombre de cas nous avons vu les bains faire disparaitre une éruption de psoriasis. Nous en avons encore observé dernièrement un exemple très-marqué. 40 bains sulfureux d'une heure chacun amenèrent la disparition complète d'un psoriasis guttata récent chez un jeune homme de 28 ans, très-lymphatique il est vrai, sans l'adjonction d'aucune autre médication générale ou locale. Ce n'est qu'à la fin, alors que l'éruption avait à peu près entièrement disparu, que nous lui conseillâmes de suivre pendant un certain temps un traitement arsenical. Les bains de vapeur, les bains alcalins, les bains sulfureux, etc., peuvent rendre de grands services. Les bains de vapeur pris tous les deux jours, à une température modérée, seront souvent très-utiles en excitant les fonctions cutanées et en favorisant la résorption de l'hypérémie chronique de la peau. Dans ces psoriasis anciens, à récidives déjà nombreuses, il importe d'agir vigoureusement sur la surface tégumentairc, qui, le plus souvent alors, est torpide et atone.

Mais le topique par excellence du psoriasis est l'huile de cade employée pure ou coupée suivant les indications. L'huile de cade est en général préférée au goudron, du moins par la plupart des dermatologistes français.

Sous l'influence des applications cadiques, les écailles tombent rapidement et l'inflammation plus ou moins prononcée qui se produit à la peau amène une modification favorable des parties malades. Il importe de surveiller l'action de l'huile

de cade, afin que l'irritation substitutive ne dépasse pas le but que l'on veut atteindre. Il suffit du reste, pour éviter une trop forte excitation, de couper l'huile en' commençant avec l'huile d'amande douce.

Après quelques onctions cadiques la peau, une fois les écailles tombées, — ce qui a lieu dans l'espace de huit à dix jours — devient rouge, hypérémiée, turgescente, chaude au toucher, sensible; dans les points où le tégument est mince, délicat, notamment à la face interne des membres, il se produit souvent sous l'influence des frictions une légère dermite, l'épiderme se fendille et il survient des excoriations superficielles qui deviennent parfois très-douloureuses lorsque l'on étend de nouvelles couches d'huile de cade. Cet état, du reste, se modifie très-rapidement; des bains émollients et des onctions avec un onguent simple, avec de l'axonge, suffisent pour faire tomber ces phénomènes inflammatoires.

On peut employer aussi, dans le but d'amener plus promptement encore la chute des squames, un mélange à parties égales d'huile de cade et de savon noir. C'est une méthode à laquelle M. Lailler a eu souvent recours avec succès ; toutefois ce mélange est plus irritant que l'huile de cade pure.

M. Hardy se sert concurremment de savon mou et d'huile cadique : le soir, on fait une friction avec cette dernière substance et le matin on emploie le savon mou.

Le savon mou est évidemment un modificateur puissant de la peau auquel peut-être on n'a pas assez souvent recours. Dans toutes les circonstances où l'on désire obtenir une excitation de la peau, une action substitutive, il constitue un des meilleurs topiques que l'on puisse employer ; dans les affections squameuses à évolution essentiellement chronique, comme le psoriasis, il rend les meilleurs services et par l'inflammation qu'il provoque et par son action sur les productions épidermiques. Aussi pouvons-nous affirmer que, uni à l'huile

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de cade ou employé comme l'a indiqué M. Hardy, il donne d'excellents résultats.

On peut encore, après avoir fait sur les parties malades une friction avec ce savon, en laisser une couche peu épaisse. Par dessus on applique un bandage légèrement contentif que l'on maintient en place pendant huit ou dix jours. Ce procédé, qui offire beaucoup d'analogie avec les méthodes du professeur Hebra, a été mis en pratique par M. Lailler qui a constaté que les résultats étaient satisfaisants et surtout plus rapides que lorsqu'on avait recours aux onctions cadiques seules.

M. Bazin donne également la préférence à l'huile de cade pure ou mitigée avec de l'huile d'amandes douces suivant les indications. Il fait pratiquer chaque soir une friction sur les parties malades, en recommandant d'en laisser une légère couche à la surface des téguments et de coucher avec la chemise qui en est imprégnée.

Suivant que le psoriasis sera sous la dépendance de la diathèse dartreuse ou arthritique, M. Bazin conseille d'avoir recours à la médication antiherpétique ou antiarthiitique (voir ci-dessus). Si, au contraire, le psoriasis tient à des causes locales, la cessation de ces causes et l'emploi de quelques topiques en triomphent rapidement.

Quant au goudron, on s'en sert le plus ordinairement sous forme de pommade. On variera la dose suivant la susceptibilité cutanée du malade et suivant l'ancienneté de l'affection. Il faut en général débuter par des doses modérées : I gramme à 1 gramme 50 de goudi^on pour 20 grammes daxonge ; d'après les effets produits, on augmentera successivement la proportion du remède. On fera pratiquer sui' toutes les parties malades, à l'aide de la main ou d'une brosse, des frictions un peu fortes et prolongées, de manière à provoquer une légère inflammation de la peau. Il faut aussi recommander aux malades de garder pendant longtemps les mêmes chemises et de coucher dans les mêmes draps. Il y a

à cela deux raisons, la première c'est que les malades restent pendant toute la nuit enveloppés dans du linge déjà goudronné et qui n'a pas l'inconvénient d'enlever la pommade comme quand on le renouvelle fréquemment; en second lieu, les préparations de goudron ou d'huile de cade tachant les chemises et les draps, il importe d'en avoir d'exclusivement destinés à cet usage.

Sous l'influence des applications répétées de goudron et d'huile de cade surtout, on voit assez souvent survenir l'inflammation des follicules pileux. .11 se forme alors une petite élevure, une papule rouge, arrondie, dont les dimensions peuvent atteindre le volume d'une lentille. Parfois même il se produit une légère pustulation. Cette acné artificielle — acné cadique — se reconnaît au petit point noir qui occupe le centre de l'élevure, point qui est constitué par la présence du topique. L'apparition de cette acné cadique nécessite au moins momentanément la cessation des applications de goudron.

Hebra recommande une autre méthode qui, si elle est d'une pratique plus ennuyeuse, donne, d'autre part, des résultats plus rapides. Après avoir fait frictionner le malade avec la pommade au goudron, on l'enveloppe nu dans une couverture de flanelle ou de laine et on le laisse ainsi jusqu'à ce que le goudron se soit complètement desséché, ce qui a lieu en moyenne dans l'espace de deux à six heures, suivant la préparation de goudron employée. Après cela , le malade peut remettre ses vêtements ordinaires. On renouvelle ces applications une ou deux fois par jour suivant les indications.

Avant d'avoir recours à l'huile de cade ou à la pommade de goudron, il est en général préférable de faire tomber les squames épidermiques qui, parfois, sont accumulées en couches dures et épaisses. Les bains de vapeur, les bains alcalins, etc., suffisent souvent peur atteindre ce résultat. Mais, de tous les moyens, le plus actif est sans contredit le savon

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mou, que nous avons vu employer avec succès à la Clinique des maladies de peau, service du professeur Hebra, à l'hôpital général de Vienne. Voici comment on procède :

On se sert de savon de potasse, savon mou, savon vert. Pour en enlever la mauvaise odeur, Hebra recommande de le faire dissoudre dans l'alcool (deux parties de savon pour une d'alcool) ; on filtre ensuite cette solution et on la parfume avec une essence aromatique quelconque — alcool de savon aromatique.

Avec ce liquide ou avec le savon mou il fait frictionner, deux fois par jour, toutes les régions qui sont envahies par le psoriasis. De même que pour le goudron ou l'huile de cade, la quantité employée sera proportionnelle à la finesse de la peau, à l'âge des malades et à l'ancienneté des plaques psoriasiques. Les frictions doivent être assez énergiques et faites avec un morceau de flanelle ou une brosse, jusqu'à ce que les squames épidermiques se soient détachées. En même temps le sujet est enveloppé nu dans des couvertures de laine. Les frictions j et l'enveloppement sont continués pendant un temps variable qui est en rapport avec l'intensité du mal et son ancienneté. Une fois les écailles tombées, on fait prendre un bain au malade et on le laisse s'habiller et se lever. Chez les personnes à peau délicate, il sera souvent utile de ne faire que des frictions partielles, en frottant chaque jour une partie limitée du corps.

A l'aide de ce traitement — « cure de savon » — prolongé pendant un certain temps, on voit souvent les manifestations psoriasiques disparaître complètement.

Dans d'autres circonstances , Hebra emploie les frictions avec le savon mou, sans y joindre l'enveloppement, dans le seul but de ramollir et de faire tomber les squames épidermiques et de permettre l'emploi plus efficace d'autres topiques ; rôle accessoire du savon de potasse, qui est cependant d'une haute importance.

C'est principalement, d'après Hebra, dans le psoriasis limité au cuir chevelu que le savon mou, et notamment l'alcool de savon, donnent les meilleurs résultats. Des lavages fréquents avec ce dernier liquide, sans l'adjonction d'autres remèdes, suffisent dans beaucoup de cas à faire disparaître cette manifestation très-fréquente du psoriasis.

Au nombre des topiques réputés contre le psoriasis, je dois encore signaler la solution de sulfure de calcium primitivement conseillée contre la gale par le D"' Vleminkx, médecin en chef de l'armée belge. Hebra en a modifié la formule primitive de la manière suivante :

Chaux vive 500 grammes.

Soufre citrin 1000 «

Faites bouillir dans :

Eau 10 kilogrammes.

Jusqu'à réduction à 6 kil.

Laissez refroidir et filtrez.

Voici comment ce dermatologiste l'emploie^ : on trempe un morceau de flanelle ou de pierre ponce dans ce liquide et l'on frotte ensuite chaque plaque psoriasique jusqu'à ce qu'il se produise un léger suintement sanguin. On applique la solution encore une fois sur la tache et on l'y laisse se dessécher. Après cela, le malade prend un bain chaud dans lequel il reste une heure. Au bout de ce temps on le lave avec de l'eau froide ou chaude et l'on pratique alors une onction avec de l'huile, de l'axonge ou une des pommades que nous avons indiquées, qui sont compatibles avec la solution sulfurée. Ce traitement étant très douloureux, il faut ne l'employer sur les parties envahies que l'une après l'autre. Une seule application de la solution de sulfure de calcium, si elle est faite

» Loc. cit , p. 390

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convenablement, suffit pour faire disparaître complètement une plaque de psoriasis.

Il est vrai que, en faisant des frictions plus douces avec cette même solution, la guérison sera moins rapide, mais on évitera les excoriations et le suintement sanguin ; on prescrira toujours un bain après chaque friction. S'il est survenu des croûtes noires sur les plaques de psoriasis, il faudra attendre leur élimination avant de recommencer le traitement.

Outre la pommade au goudron ordinaire à doses graduellement croissantes, on se servira encore de pommades dans lesquelles on associera le goudron au calomel :

Axonge 45 grammes.

Goudron . 3 »

Calomel .... 1 »

J'en ai obtenu plusieurs fois de bons résultats dans le psoriasis du cuir chevelu et de la barbe.

Employé en solution ou mélangé à des corps gras (2 à 3 grammes d'acide phénique pour 50 grammes d'axonge), l'acide phénique peut, rendre de grands services dans tous les cas où les malades répugneront à l'application de pommades d'une coloration foncée, comme celle que donnent les préparations d'huile de cade ou de goudron.

La naphthaline (1 gram. sur 20 gram. d'axonge), préconisée par quelques dermatologistes, ne donne que des résultats insignifiants. Nous en dirons autant de la benzine (4 gram. sur 20 gram. d'axonge), et du pétrole auxquels on a renoncé également dans le traitement du psoriasis.

On a aussi employé les sels de mercure. Le précipité blanc (axonge 50 gram. précipité blanc 5 à 4 gram.) peut, dans quelques cas, donner de bons résultats. L'absence d'odeur et de couleur rend en outre l'usage de cette préparation trèsprécieux Il sera bon de faire précéder son application^ de

lotions avec le savon de potasse afin de faire tomber les écailles : on rendra ainsi la guérison plus rapide.

La pommade au deutoiodure de mercure mercureux (pommade de Rochard) est également une bonne préparation ; toutefois il faut surveiller son action et avoir soin d'en suspendre momentanément l'emploi, lorsque l'inflammation a atteint un degré assez prononcé ; on y reviendra ensuite une ou plusieurs fois successivement suivant les résultats obtenus. Elle est surtout indiquée dans certains psoriasis circonscrits avec épaississement prononcé de la peau.

M. Lailler a encore expérimenté d'autres pommades mercurielles , notamment celle au sulfocyanure de mercure au 50* et au 25*^, et celle à l'iodure de potassium et de mercure au 100*^ et au 50^

Dans certains cas, il a obtenu avec ces pommades la disparition de l'éruption, mais leur action est beaucoup moins rapide et moins nette qu'avec l'buile de cade. Leur seul avantage est de n'avoir ni odeur ni couleur, et, à ce double titre, elles peuvent avoir leur raison d'être.

Contre les plaques de psoriasis qui s'observent si souvent au sommet du front, à la naissance des cheveux, où elles forment une espèce de couronne qui, pour n'avoir rien de commun avec la corona veneris, n'en est pas moins très-désagréable, on peut avoir recours aux topiques suivants :

On badigeonnera ces plaques avec un pinceau mouillé de nitrate acide de mercure. Une ou deux minutes, au plus, après cette application, il faut avoir soin d'absterger la partie avec une boulette de charpie imbibée d'eau froide. M. Diday, auquel nous devons ce conseil qui nous a souvent très-bien réussi, recommande, après avoir mouillé le pinceau, de bien l'exprimer sur le bord du flacon, afin de pouvoir l'appuyer sur les plaques sans que le liquide coule sur les parties saines voisines.

Un autre moyen que nous avons aussi employé avec succès,

PSORIASIS. 709

d'après la pratique de M. Bazin, consiste à toucher les plaques psoriasiques de la face avec un pinceau imbibé d'un mélange à parties égales d'alcool et de goudron.

La pommade au turbith, à la dose de 1 à 'i grammes sur 50 grammes d'axonge, répond aussi aux mêmes indications et son application est suivie de la disparition des lésions psoriasiques circonscrites pour lesquelles on doit également la réserver.

A propos du traitement arsenical, nous avons signalé son impuissance contre le psoriasis invétéré et dit que par conséquent il est préférable de s'abstenir dans ces cas de toute médication générale. Localement, il est bien difficile de faire disparaître ces larges plaques squameuses que l'on observe si fréquemment dans cette variété ultime du psoriasis. On doit même le plus souvent renoncer à toutes applications actives, énergiques qui, dans ces cas, ne font qu'irriter le mal et augmenter l'hypérémie, l'induration, l'épaississement de la peau. Le plus sage est de se borner à un traitement palliatif, destiné à soulager les malades. Il faut donc suivre la même ligne de conduite que dans l'ichthyose, c'est-à-dire, chercher à faire tomber les squames épidermiques, empêcher leur reproduction et assouplir la surface cutanée. L'enveloppement, des onctions faites chaque soir, ou tous les deux soirs avec des corps gras, de l'axonge, de la glycérine, du glycérolé d'amidon, etc.. répondront à ces indications, et si ces topiques ne guérissent pas le psoriasis, ils atténuent au moins et trèsnotablement les inconvénients inhérents à cette période de l'affection.

Enfin, plus les sujets sont jeunes, plus le psoriasis est récent et plus la guérison est rapide, et les récidives sont éloignées. Aussi sera-t-il prudent, quand on voudra juger de la valeur d'un nouveau traitement, de l'appliquer à des psoriasis anciens, sinon invétérés.

D'après M. Devergie, le premier effet des pommades est de

faire tomber les squames, de mettre à nu la peau. Mais les frictions avec le savon mou de potasse réalisent encore plus rapidement cet effet en raison de l'action dissolvante des alcalis sur l'épiderme et les productions épidermiques ; aussi doit-on habituellement leur donner la préférence, du moins au début de la médication locale. Les bains et les pansements à l'eau ont une action analogue ; nous n'y reviendrons pas. A mesure que l'amélioration se produit, on voit diminuer l'hypérémie et l'épaississement cutané. 11 se produit souvent alors un phénomène qui a été décrit avec beaucoup de soin par M. Devergie ', et dont l'apparition est pour ce dermatologiste un indice aussi certain de guérison que la coloration brune peut l'être pour l'arsenic : « C'est la formation d'un petit liséré blanc autour de la plaque de psoriasis ; il est d'abord trèsétroit, il s'élargit ensuite, s'étale au fur et à mesure qu'il prend de l'accroissement ; il gagne la plaque rouge de psoriasis, qui elle-même finit par disparaître : alors la peau reprend sa couleur naturelle, sa souplesse, et il est impossible de reconnaître qu'elle ait été maculée. »

Ce petit liséré blanchâtre que l'on observe, en effet, dans quelques cas, ne nous a pas paru survenir aussi fréquemment que l'indique M. Devergie, et puis c'est surtout au début du traitement que nous l'avons vu se manifester.

Quel que soit le traitement externe employé, on arrive après un temps plus ou moins long à faire disparaître les manifestations psoriasiques, à blanchir le malade; mais si ce point a son importance, il ne faut pas oublier qu'il y a quelque chose de plus à faire, c'est de chercher à éloigner les récidives.

Or dans ce but la première place appartient à l'arsenic, et la seconde à l'hygiène. Cette propriété de l'arsenic de retarder les poussées du psoriasis est admise aujourd'hui par tous les dermatologistes, c'est à ce point de vue que nous avons con-

' Loc. cit., p. 390.

PSORIASIS. 711

sidéré ce métalloïde comme un simple auxiliaire du traitement local, et il en a déjà été assez longuement question pour que nous n'y revenions pas.

L'hygiène joue, en effet, un rôle d'une grande importance dans le traitement de cette dermatose. Hebra s'élève, il est vrai, en toute occasion contre la part que l'on fait au régime dans l'étiologie des maladies de la peau, s'appuyant sur cette observation que dans certains pays où l'on fait un usage habituel de mets excitants, les manifestations cutanées ne sont pas plus fréquentes qu'ailleurs, que les eczémas, les psoriasis, etc., n'y sont pas plus nombreux.

C'est là une erreur contre laquelle nous ne saurions trop protester. Que la viande de porc, le poisson de mer, les aliments épicés, fortement salés et assaisonnés, de haut goût, des condiments, des vins généreux, les liqueurs, etc., puissent être pris sans inconvénient par bon nombre de personnes, cela est incontestable, et nul n'a jamais songé à le nier. Mais à côté de ces mêmes individus d'une santé solide et résistante, indemnes de toute prédisposition diathésique, il en est d'autres — et les exemples en sont nombreux — chez lesquels une nourriture excitante amène plus ou moins rapidement soit l'apparition de dermatoses héréditaires dans leur famille, soit surtout le retour de manifestations cutanées qu'un traitement antérieur avait fait disparaître. Ces malades ne s'y trompent pas et sont les premiers à vous dire que, quand ils commettent des excès de table ou de boisson, qu'ils prennent pendant un certain temps une nourriture échauffante^ ils voient revenir leur maladie de peau.

Les veilles prolongées, une grande surexcitation morale, notamment les chagrins, toutes les causes générales que nous avons énumérées à propos de chaque maladie, jouent ici un rôle réel et ont, comme le régime, une influence décisive sur les réapparitions du psoriasis.

De ce rapide aperçu il résulte qu'il faut prescrire aux pso-

711 HYPERTROPHIES.

riasiques une hygiène et un régime convenables, leur recommander d'éviter toute alimentation trop excitante, notamment la viande de porc et le poisson de mer, l'usage des vins trop alcoolisés, des liqueurs, du café, les veilles prolongées, les travaux excessifs, etc.

Le psoriasis, de même que l'eczéma et d'autres dermatoses , s'observe quelquefois chez des personnes atteintes d'asthme, de bronchite chronique, de dyspepsie, etc — Dans ces cas il est prudent de ne pas brusquer la guérison, si l'on veut éviter le retour des accès d'oppression ou des troubles digestifs.

Enfin, contrairement à l'opinion de M. Devergie, je crois qu'il est préférable d'instituer la médication générale, en même temps que l'on cherche à modifier localement l'état de la peau.

HYPERTROPHIES