DESCRIPTION CLINIQUE
lapeau eldes névralijies qui se localisenl toutes deux de préférence au niveau de la face et de la nuque, des accès de pseudo-angine depoitrine, des crises douloureuses gastriques ou intestinales.
11 faut signaler aussi les jJertiij-Mtions sécrétoires et vaso-i)U)trires, ;;o/i/;«7'e intermittente, associée accidentellement avec la glycosurie; albuminurie ordinairement passagère, pouvant se montrer aussi bien au début de l'affection, àla période des troubles fonctionnels, que dans la phase de cachexie ; jwussées congestives au niveau de la tète et du cou, accompagnées de sueurs ahonclcmtes ; œdèmes variaMes et transitoires, en dehors de ceux qui sont dus à un trouble cardiaque.
Enfin ce sont destrouMes delacalorification : sensation de chaleur insupportable, sans élévation réelle de la température ou avec élévation de la température périphérique seule ; arces de fièvre.^ parfois intenses, dont la patliogénie reste des plus obscures.
Phénomènes viscéraux. — Les congestions, les modifications sécrétoires ou même les simples troubles fonctionnels ont pour conséquence des désordres qui se manifestent d'une façon variable suivant les différents organes. Du côté de l'appareil digestif, ce sont des vomissements incoercibles^ de la diarrliéeparoxgstiq^ue ou permanente, de lictère, phénomène rare, mais dont la signilication pronostique est des plus graves. Du côté des voies respiratoires, c'est la constriction du thorax^ avec accélératinn delà resiriration.^ une toux sèche et (juintevse fait songer à la tid^erculose, des accès dedgspnèe intense sans signes d'auscultation ou avec congestion pulmonaire. Du côté de ra[)pareil génital, c'est la suppression habituelle de Vécoulement menstruel.^ et parfois l'atrophie rapide el spéciale des glandes
138 GOITHE EXOrUTlIALMIOUZ
mammaires. D'autres signes allestent ralleinte profonde du système nerveux : des altérations pigmentaires de la peau, comme le viUUgo^ ou des éruptions, dont la plus fréquente est Vurticaire; Y amaigrissement rapide, et même, dans deux cas de Seeligmuller et de MuUer, la carie depliisimrs vertèbres dorsales.
Dans son type classique, la maladie de Basedow commence par des prodromes variables : bouffées de chaleur, troubles nerveux multiples. Puis apparaît la tachychardie qui ne manque jamais, et après quelque temps, se montrent simultanément ou successivement le goitre et l'exorbitisme. Les troubles viscéraux surviennent plus tard et complètent le tableau.
Moins souventl'exorbitismeetle goitre surviennent sans être annoncés par quelque malaise prémonitoire ; ou bien au contraire les désordresgénéraux de la santé précédent de longtemps la triade.
Dans certains cas, qui méritent une place toute spéciale, un goitre vulgaire ou des lésions banales des fosses nasales existent plus ou moins longtemps avant les phénomènes Basedowiens.
Enfin la triade symptomatique est ou intervertie ou incomplète, le goitre manquant le plus souvent, la tachychardie pouvant exister seule sans goitre ni exophthalmie, ou encore obscurcie par la coïncidence de phénomènes insolites.
Mais quelque soit le mode de début, la maladie de Basedow est une maladie chronique, entrecoupée d'épisodes aigus plus ou moins éloignés qui peuvent mettre la vie en danger immédiat. La mort peut encore arriver par diverses complications viscérales, ou par le fait d'une atfection organique du cœur. La marche de la névrose peut par contre être ralentie
NATURE ET PATllOGÉNIE
par des rémissions qui dans certains cas ont duré jusqu'à dix ans. Souvent aussi les phénomènes morbides disparaissent progressivement; mais il est rare qu'ils ne laissent pas de trace. L'équilibre de la santé reste instable; et les rechutes ou les récidives sont toujours possibles.
Bien plus rarement la maladie suit une marche aiguë; la triade se complète en quelques heures, et l'évolution, presque toujours fatale, s'accomplit en quelques mois ou même en quelques semaines.
Nature et patliogénie. — Malgré la lumière que l'élude des phénomènes accessoires a jetée sur cette question si obscure du goitre ophthalmique, il est cependant difficile d'adopter une théorie sur sa nature et sa pathogénie qui soit au-dessus de toute contestation.
Les théories qui en font une névrose cardiaque, une affection du grand sympathique ou du pneumogastrique ne sont plus acceptables, ni pour les phjsio logistes ni pour les cliniciens.
A. La théorie bulbaire est celle qui actuellement s'accorde le mieux avec la nature des faits. Non seulement elle rend compte des symptômes cardinaux, mais elle explique aussi les phénomènes accessoires (1). La tachychardie est provoquée par une lésion des noyaux d'origine des nerfs vagues, lésion dont le siège fait comprendre la dissociation fonctionnelle et l'intégrité des autres organes splanchniques. Le goitre et l'exophthalmie sontengendrés par des troubles circulatoires qui relèvent k la fois de la paralysie nucléaire des nerfs vagues et de celle des centres vaso-moteurs. Parmi les symptômes acces-
(1) Ram. ET. Revue de médecine, avril — juin l'^.'-S.
iiO (lOITRE EXOniTUALMIQUE
soires, l'ophUialmopléKie externe, les paralysies d'autres nerfs émanés de la moelle allonfçée comme le facial, le grand hypoglosse, la branche motrice du trijumeau, indiquent des troubles au niveau de leur origine bulbo-protubérantielle. Les perturbations vaso-motrices auxquelles il faut rattacher les diarrhées, les vomissements et les altérations circulatoires et nutritives de la peau, les désordres de la calorification, enfin l'association assez fréquente de l'albuminurie, de la polyurie, de la glycosurie, indiquent une altération du quatrième ventricule, au voisinage des centres vaso-moteurs, calorifiques et sécrétoires.
L'expérimentation confirme l'hypothèse dans une certaine mesure. Dès 1879, Filehne (1), sectionnant le quart antérieur des corps restiformes sur de jeunes lapins, modifiait le tonus du pneumogastrique de telle sorte que les excitations réflexes cessaient de provoquer le ralentissement du cœur, et que la section des deux vagues n'augmentait plus la fréquence du pouls. En même temps se montraient l'exophthalmie et plus rarement une tuméfaction delà thyroïde. Durdufi(2' obtenait des résultais analogues en sectionnant le bulbe au niveau du tubercule acoustique. Bienfait(3). en enlevant les corps restiformes, déterminait de la tachychardie, de l'hyperémie de la thyroïde, et dans un tiers des cas de l'exoplithalmie.
Les troubles fonctionnels dépendant du Inilbe ne constituent pas, (]uelque importants qu'ils soient, toute la maladie. Les troubles psychi(iues, même en faisant la part des névroses concomitantes aux-
(1) Eiu,.\NCiEii. r/tt/s. i/nil med. Silzii»gs!)cric/il,]\ù\\cl I87>\
(2) J)t;iils. Med. \Voc/i., p. 4iR, 1887. (:i) lliill. Acad. Royale, n. 8, 1890.
TUÉOUIli BULHAIUE
. quelles il faut souvent les raltacher, indiquent que le I cerveau peut être aussi en cause; le tremblement ' d'autre part doit être sans doute rapporté à une origine médullaire. Il semble donc que, si le siège principal des désordres est la région bulbo-protubérantielle, ceux-ci peuvent aussi s'étendre à tout Taxe cérébro-spinal.
B. Mais quelle est cette modification initiale bulboprotubérantielle? Ya-t-il lésion matérielle, ou simple trouble fonctionnel? La première hypothèse a pour elle les expériences précédentes, et plusieurs résultats d'autopsie. Haie Whitc (1) signale des lésions importantes du bulbe au niveau de l'olive, des foyers hémorrhagiques vers le noyau de la sixième paire et les corps restiformes, de petites taches sanguines qui remontent jusqu'à l'aqueduc de Sylvius. Mendel (2) constate l'atrophie du corps restiforme gauche et du faisceau solitaire droit. Muller (3) trouve plusieurs fois de petits foyers hémorrhagiques au niveau des noyaux du pneumo-gastrique, parfois avec dégénérescence des troncs des nerfs vagues. Malheureusement pour la théorie, dans nombre d'autopsies on n'a pas trouvé la moindre lésion du bulbe, et par contre on a constaté des altérations manifestes du grand sympathique. Un autre argument favorable est la coïncidence du tabès et de la maladie de Bascdow, assez fré({uente pour ne pas sembler être le fait du hasard. Or sa lésion anatomique envahit souvent les parties encéphaliques du système spinal postérieur, telles que le plancher du quatrième ventricule et les corps restiformes. Le complexus basedowien n'est-il
(1) IlrillKh Mcd. Joiini., mars 1889.
(2) Deuls. ined. Woch, n. o, 1892.
(3; Denis. Avch. f. Klin mcd., LI, -t et li, 1893.
142 GOITRE EXOPUTHALMIQUE
pas alors une manifeslalion bulbaire du labès (1)? Dans un cas de ce genre, Marie a rencontré des lésions très nettes du faisceau solitaire (2). Mais Jotn-ONet Achard (3), dans plusieurs cas analogues, n'ont trouvé dans le bulbe aucune lésion qui permît au tabès de prendre le masque du goitre exophthalmique.
C. L'inconstance et le cai-actère contingent des lésions nerveuses, la marche irrégulière de la maladie, avec ses alternatives d'amélioration ou d'aggravation, de guérison ou de récidives, sont plutôt en faveur d'un trouble fonctionnel, d'une névrose. Cette opinion a pour elle des arguments puissants ; d'abord l'étiologie, dominée par l'hérédité indirecte et même par l'hérédité directe, celle-ci plus significative encore, car elle ne se voit guère que dans les névroses. Quant aux causes occasionnelles, ce sont principalement les émotions morales, et plus spécialement celles auxquelles se mêle de la colère (Polain) ; si bien que Peter fait de la maladie une névrose émotive, et Raymond (i) « une névrose constituée par l'exagération et la permanence des phénomènes physiologiques de l'émotion. » Un autre argument non moins important, c'est la parenté morbide du goitre exophthalmique,soit avec des atTections organiques du système nerveux comme le tabcs, la syringo-myélie, soit avec d'autres névroses ou avec des psychoses. Avant tout il coïncide fréquemmenl avec l'hystérie. L'épilepsie aussi lui succède ou marche parallèlement chez le même sujet. La para-
(1) Barié. Soc.viéci. Ilopil., 14 déc. 1888.
(2) Annales de médecine, 16 août i8!)3.
(3) Arch. deMcd. erperiin., t. III, 189.1.
{\) Raymond cl SiiiUEUx.iieui<e de médecine, 10 diic. 1802.
T n li:0 RI E T 11 Y R OÏDIENNE
lysie agitante se rencontre qiielqnefois avec lui. Les troul)les psychiques relèvent de l'association de psychoses distinctes et autonomes; quelques-uns peuvent être rattachés à l'hystérie, à l'épilepsie, à la manie, etc. ; beaucoup sont liés à la dégénérescence mentale. Aussi Raymond (1) peut-il dire avec quelque raison que « cette névrose n'est qu'un cas particulier des troubles fonctionnels qui, chez les dégénérés, frappent tel on tel groupe des centres corticaux, bulbaires ou spinaux... il s'agit dans l'espèce d'une véritable déséquilibration des centres moteurs. »
D. Cependant cette idée de névrose générale n'est pas adoptée sans conteste, et de fait il y a certaines catégories de cas qu'elle explique difficilement. La |ilus importante est celle des maladies de Basedow riinséculives au goitre vulgaire, héréditaire ou endémique. Plus ou moins longtemps après son appal ition, celui-ci devient pulsatile, puis surviennent li's palpitations et l'exophthalmie. Aucun traitement médical ne peut les faire disparaître; mais si l'on lait l'ablation de la tumeur thyroïdienne, tout rentre ilans l'ordre. Ce n'est pas par compression du grand -ympathique ou du pneumogastrique qu'agit la tuiiieur thyroïdienne, et la vieille théorie de Piorry iloitètrc définitivement abandonnée. Les partisans 'II' la théorie nerveuse admettent que, chez tout individu prédisposé, une lésion quelconque peut par aclion réflexe éveiller une névrose; le goitre joue donc II' rôle de cause occasionnelle, tout comme le font les maladies dépressives, les traumatismes physiques et moraux (Marie). Mais d'autres pensent que les modilicalions de structure ou de fonctions de la glande
(l) Uav.moxd cl Skkieu.x. Loc cil.
il\ GOITUK IvXOl'IlTllALMIOLK
IhyroïdesonLsculesl'criginedes troubles généraux de tout l'organisme; et cette théorie s'appuie sur des raisons assez sérieuses pour qu'on puisse l'adopter comme explication sinon générale, mais au moins spéciale à, certains cas.
Son principal défenseur est Mœbius (1) qui s'appuie sur les arguments suivants. Le myxœdème et la maladie de Graves olTrent dans leur évolution des analogies et des contrastes tels que le premier peut paraître dù à la diminution, et la seconde à l'augmentation de l'activité de la glande thyroïde. D'autre part, quelques cas de goitre simple présentent à un certain moment le tableau plus ou moins complet de la maladie de Graves. Enfin le traitement opérato'ire du goitre, dans certains cas de maladie de Graves, amène une amélioration notable. On est donc en droit de rapporter les deux affections à une intoxication par des substances dont la production est favorisée ici parla suppression, là par la suractivité fonctionnelle anormale de la glande. Du reste, il est des cas où les deux affections co'incident sur le même sujet (i); ce qui tient sans doute à ce que le corps thyroïde, au lieu d'être hypertrophique et scléreux, devient d'emblée scléreux et alrophique. C'est aussi l'opinion de Renaut [de Lyon] (3), pour qui la thyro'ide est un émonctoire analogue à la peau, au poumon, au foie, etc. ; son altération entraîne la formation ou la rétention dans l'économie de substances toxiques, qui retentissent particulièrement sur les centres nerveux. Jofl'roy exprimeune opinion
(1) Cenlralhl. f. Xerv. llàlh., 8, 1SS7. — Deuls. Zcils. f. Ncro. IlriU.-., p. .'lOn, 18'.t2.
(2) Soi.i.iiai. Revue de Médecine, p. lOOn, ISÎH.
In G.xuTiiiER. Lyon médical, n"^ 2,3 et 4. 1893.
TUÉORIE NASALE Ho
semblable en disant que « la maladie de Basedow est à la lésion de la glande thyroïde ce que l'albuminurie est au rein )k
Du reste il ne serait pas nécessaire, pour compromettre le fonctionnement du corps thyroïde, qu'il existât des lésions grossières comme de la sclérose interstitielle ou des altérations parenchymateuses. Ici, comme pour les reins et le foie, tandis que des dégénérations kystiques étendues subsistent sans troubler leurs fonctions, des lésions minimes, souvent même purement histo-chimiques, peuvent provoquer des désordres graves. Les simples goitreux sont donc disposés, de par leur lésion thyroïdienne, à devenir basedowiens. Que le fonctionnement de leur glande déjà endommagée subisse une modification insignifiante en apparence et souvent de nature encore indéterminée, et l'on peut voir survenir les signes du goitre exophhalmique (1).
E. La théorie thyroïdienne, quelque spécieuse qu'elle soit, ne peut en aucune façon s'appliquer à tous les cas. Ainsi certains goitres exophthalmiques se développent à la suite d'affections du nez. L'influence des affections nasales sur divers troubles
I nerveux est signalée depuis longtemps. Les expélï-iences de Fr. Franck, de Lazarus entre autres, I prouvent qu'elles peuvent déterminer des vaso-dila- : tations par action réflexe snr les centres vaso-moteurs. III est très probable que le goitre cxophthalmique doit être envisagé quelquefois comme le résultat f d'un réflexe parti de la muqueuse nasale.
F. Faut-il admettre aussi que d'autres lésions ■ d'organes soient capables d'éveiller par une action
(1) Gauthier. I.oc. cilat.
NIÔVROSES o
14,; GOrnU:: l..Vnl'llTllAUlIQL-lî
plus ou moins éloignée la maladie de Basedow? Ainsi les alleclions abdon.inalcs, ^'aslroptose , enleroplose n.in mobile, elc , pcuveal-elles donne, naissance au syndrome Lascdowien par l'élat paralytique des rameaux inlesUnaux du pneumogastruiue retenlissanl sur le nerf vague Loul enlier? Ce qui est vrau r'osL (lue ces diverses affeclions se rcncoulrent 1res rré(iuemment dans les névroses.
Il en est de même des afleclions génitales de la leuime, auxquelles les Anglais surtout accordent une .■crlaine innuence. Ce qui est sur du moins, c'est la grande place qu'occupent les troubles génitaux dans l'histoire du goitre exophtlialmique. Les grossesses répétées et rapprochées sont souvent signalées dans son étiologie; quelquefois aussi la névrose naît avec nue grossesse et disparait après laccoucliemenl.
Pour conclure, l'idée de névrose bulbo-protuberanlielle primitive ou rétlexe explique logiquement la grande majorité des faits; mais la théorie loxi-thyroïdienne, très féduisante aussi, s'accorde parfaiteuient pour certaines formes secondaires avec ce que Ton sait des foncti(uis physiologiques de la glande. D'autre part, à côté de goitres exophlhalmiques qu. pai'aissent essentiels, pour employer un mot qui designe seulement notre ignorance éliologique, il en csl qui semblent nettement secondaires et susceplihles peut-être d'explications palhogéniqnos dillei.Miles. On peut donc actuellement faire pour la maladie de Basedow ce qu'on a fait pour l'épilepsie. admettre momentanément une forme primitive et des ioi'mcs secondaires, cl la regarder plutôt comme iiu syndrome que comme une entité morbide. T i-s» î I e ni e n t .
Crs connaissances ac(iuises sur la nature cl la
llVGlÈiMC — lŒPOS PHYSIQUE lOT MORAL l-iT
p;illioi^énie du goilce exoplilhalmiqiic pormeLlonL de concevoir un traitement rationnel de cette maladie. Tout d'abord, elles montrent l'utilité d'étudier séparenient : 1° le traitement de la maladie de Basedow névrose ou essentielle, caractérisée par son hérédité directe ou indirecte, l'absence de causes autres que purement morales; elle constitue du reste l'immense majorité des cas; "2" le traitement de la maladie de Basedow symptomatique, ou mieux du syndrome basedowien, consécutif la plupart du temps à un goitre ancien, moins souvent à des lésions intranasales, peut-être quelquefois à des désordres utérins ou abdominaux.
1° Traitement de la maladie de Basedow esseutielle. L'indication principale est de modérer l'excitabilité du système nerveux. Pour remplir ce but, l'hygiène doit être mise au premier plan, ainsi que l'hydrothérapie et l'électricité. Pas plus que dans l'hystérie et la neurasthénie avec lesquelles cette névrose a tant de traits communs, la médication pharmaceutique n'est capable d'atteindre l'essence même de la maladie ; elle ne sert le plùs souvent qu'à calmer les symptômes prédominants.
Hygiène.— Bfpos phi/sique et moral. — Il est inutile de revenir sur les prescriptions d'hygiène générale. ' qu'on a indiquées déjà à propos de l'hystérie et de la I neurastliénie. Pour ce qui regarde le goitre exophtal- I miquc, elles se résument en ces deux règles : écarter Iles causes qui ont |m favoriser le développement de Ha maladie, éviter toutes celles qui sont capables de ! l'aggravcM-.
Il faut donc régler iiiiriuti(!usement l'existence des ' malades, leur ordonnei' um; vie régulière et uniforme, •souvent les enlever à leur milieu, l()i'S([u(" celui-ii
I i8 r.OlTUE EXOl'UTUALMIQUE
l'ouniil au mal des excilalioas sans cesse renaissantes.
II faut aussi défendre les écarts de régime, les repas copieux, le thé, le café, le tabac, l'alcool, ainsi que les exercices musculaires exagérés, les températures élevées, et par conséquent les lieux de réunion nombreuse, théâtres, etc., interdictions communes du reste à tous les malades atteints de palpitations. On s'efforcera aussi d'écarter d'eux, autant que possible, toutes les émotions. Le régime alimentaire n'a pas besoin d'autre réglementation. Cependant, Vigouroux (li juge que la dyscrasie acide domine ici comme dans la neurasthénie ; il recherche dans l'analyse des urines la démonstration de l'arthritisme, et se guide sur elle pour régler l'alimentalion. »
Dans les cas graves, Cheadle conseille le repos absolu au lit jusqu'à cessation des accidents ner- \ eux ; dans ces mêmes circonstances, Eulenburg recommande la méthode de Playfair et de Weir Mitchell; mais il est très rare qu'on soit réduit à employer une méthode aussi radicale.
Cure diimfôrique.— Les résultats produits par l'cnlèvementdu maladeàson milieu sont d'autant meilleurs qu'on les combine avec une cure climatérique. La cure d'altitude est en faveur parliculièremeut en Mlcmagnc. Eulenburg (i) la recommande vivemenL Engelberg, Gurnigel, Rigi-Kaltbad etRigi-Scheideck, Saint-Moritz, localités dépassant toutes 1000 mètres (nerven-sanatoria), lui paraissent avant tout préférables. Les alfections organi(iues du cœur ne fournissent pour lui qu'exceptionnellement une conlre-
(1) Vioouuoux. Trailement ralionnel des névroses. (X'olcs inodiles.)
(2) Iterlin. Klin. Wuc/iensclirifl, n. 2 el 3, 1889.
CURES CmiATÉRIQUE ET BALNÉAIRE Hî)
indication ; dans ce cas le malade s'accommodera d'un séjourmoinsélevé.C'est aussi lapratique de Kahler('J), qui se loue beaucoup de la Iransplantation des habitants des villes, et de leur séjour à la campagne ou sur les hauteurs. Il a vu cette cure réussir non seutement dans des cas légers ou pris à leur début, mais dans plusieurs cas contre lesquels tous les traitements avaient été tentés ; Vigouroux au contraire (2), se fonde sur son expérience privée pour déconseiller la cure d'altitude, et ma propre pratique m'incline à partager son avis ; la diminution de la pression atmosphérique augmente la fréquence du pouls, cl l'air sec et rude des hauteurs favorise souvent l'excitation nerveuse. Par contre, le séjour au bord de la mer, qu'on déconseille généralement à cause de l'action excitante qu'on Uii suppose, a souvent de l'efficacité.
Cure balnéaire. — Les eaux thermales n'ont guère d'autre utilité quecelle d'un changement de vie momentané. Aussi mieux vaut s'en abstenir, si le malade redoute par trop la modification de ses habitudes. En .tout cas il faut se garder des stations excitantes comme les eaux sulfureuses puissantes ou salines concentrées, qui, stimulant énergiquement la peau, provoquent l'éréthisme nerveux et exagèrent, comme tous les révulsifs cutanés, la tachycardie. II faut éviter aussi les eaux débilitantes, comme les eaux alcalines fortes de Vichy. Le choix se limite à quelques eaux faiblement minéralisées ou légèrement chlorurées salines, telles que Saint-Nectaire, Chàtel-Guyon, ou à des eaux sédatives indéterminées telles qu'Ussat, Plombières
(1) Internai. Klin. Rimsilchau, p. 480, 1890
(2) Uc. cil.
COITIΠFAOniTIlALMIOUE
Néi'is, Lîiinalou, ou encore, en cas de Iroiiltles utérins, SainL-Sauveur, Moliji,i i l).
Hydrothérapie. Applications locales du froid. — L'hydroLIiérapie esl cerlainenienl un des moyens les plus précieux dont on puisse disposer contre la maladie de Giravcs. Efficace dans la plupart des formes légères, lorsqu'on la combine avec les prescriptions de l'hygiène, elle est le plus souvent un appoint précieux dans le traitement des formes graves. Mais, avant d'en parler, il faut dire quelques mots des applications locales du froid, sous forme de compresses froides, ou mieux de vessies remplies de glace. C'est un moyen très usité en Angleterre contre les palpitations; ilpossède en effet une action calmante, et les patients l'emploient quelquefois instinctivement. Kaliler l'applique au-devantdu sternum en cas <le palpitations violentes; il a pu abaisser ainsi la fréquence du pouls et diminuer les sensations pénibles du malade. Mais le procédé ne réussit pas toujours, et même il n'est pas toujours sans danger: Jaccoudl'avu aggraver notablement les troubles res piratoires. Hutchinson recommande contre l'exophthalmie l'application delà glace au niveau des tempes, de la nu([ue et du front. Sur le conseil d'Aran, Corlieu a maintenu pendanlneuf mois une vessie déglace sur un goitre, sans obtenir le moindre résultat. Eu somme, l'application locale du froid est sans action sur l'essence même de la maladie, et de plus elle esl souvent sans eiricacité.
L'hydrothérapie est un agent reconstituant de premier ordre, en même temps qu'un sédatif de la
(1) Rendu. Arlicle Goitre pxophlhnlmique. Dlfl. Uechamlire. 1. 9, V série.
IIVDROTIIKRAPIE
loi
circulation générale. Elle calme l'excitation nerveuse, l'insomnie, ralentit les contractions cardiaques, el sous son intluence s'atténuent les conséquences secondaires de l'érélliisme cardio-vasculaire, c'est-àdire le goitre et l'exophthalmie ; mais son administration exige, sous peine d'être nuisible, des précautions toutes particulières. Il faut se garder des cures l)rutalcs d'eau froide de la vieille école, où le patient est frappé avec des douches énergiques à basse température. C'est qu'en effet dans la manière d'agir de la douche il fau t distinguer deux éléments : « Pl'action mécanique, espèce de fustigation exercée par le jet d'eau ; 2" l'action thermique. Or le premier de ces effets n'a aucune raison d'être chez des sujets dont la peau est déjà hyperémiée et très sensible. Quant au second, il est certain que rinlluence du froid est opportune en elle-même; mais dans la douche, elle est très brusque et cause de l'excitation générale. C'est un véritable contre-sens de doucher les malades atteints de goitre exophthalmique de la même façon que les chlorotiques et les obèses, comme s'il s'agissait de stimuler leur système nerveux et d'activer leur circulation périphérique. C'est tout le contraire qu'il faudrait; leur réaction est déjà faible avant la douche... (1) »
Ce qui convient donc le mieux est Vhijdrotliérapir mitigée^ les divers procédés pouvant varier suivant les circonstances et le goût particulier des praticiens. Kahler recommande les bains de 20° à 22", suivis de frictions pratiquées avec des serviettes trempées dans l'eau à 16". Vigoureux emploie aussi les bains très courts ou même de simples immersions dans
' 1) VlOOUROCX. I.iic. cil.
152 GOITRE EXOPIITIIALMIOUE
l'eau à 20° ; au besoin il répèle ces bains plusieurs fois par jour. Beni-Barde se sert de la douche, mais la gradue suivant l'impressionnabilité des sujets. Chez ceux qui sont très excitables, il commence par une douche en pluie chaude de quelques secondes; au bout de quelques jours il la termine par une douche froide instantanée; la durée totale de la douche est augmentée progressivement, mais sans dépasser jamais une à deux minutes. Chez les sujets moins excitables et notoirement anémiques, il emploie d'emblée la douche froide à la lance, évitant la région cervicale, et la dirigeant de préférence sur les membres inférieurs pour provoquer une forte fluxion de la peau dérivative. L'eau froide ainsi maniée réussit dans la plupart des cas, même chez les malades d'apparence congestive et pléthorique atteints de palpitations. Il faut dire néanmoins que Jaccoud trouve dans cet état une sérieuse contre-indication.
En dehors de ces procédés dits d'établissement, Peter se contente souvent d'un procédé d'appartement, c'est-à-dire de la lotion à l'éponge ruisselante avec de l'eau froide ordinaire ou de l'eau de mer. Il tient à ce que l'éponge ruisselante appliquée successivement sur les diverses parties du corps produise comme une sorte d'inondation du malade. On obtient ainsi « une sensation intime et puissante, qui agit par un mécanisme bien autrement complexe que celui d'une simple réfrigération ».
En outre de son action toni-sédative générale, l'Jiydrothérapie fournit des applications spéciales destinées à combattre les désordres prédominants. Beni-Barde emploie les bains de siège froids et courts, les douches utérines,les bains de pieds chauds, etc., contre l'aménorrhée, les bains de pieds froids
GALVANISATION 153
il eau couranle contre les ménorrhagies, les douches hépatique ou splénique contre l'engorgement du l'oie ou de la rate, les demi-maillots ou les ceintures luimides contre les troubles de l'appareil digestif. Dans certaines formes où domine la sensation de chaleur généralisée, Bottey a utilisé avec succès l'application répétée plusieurs fois par jour d'un drap mouillé et non tordu , à la température de 22 à 24 degrés.
Électricité. — Lorsque l'hygiène et l'hydrothérapie sont insuffisantes, il reste avant tout la "ressource de l'électricité. Elle peut échouer, mais on lui doit des guérisons nombreuses, ou tout au moins des améliorations notables. De plus, son innocuité est complète ; il n'est donc pas permis de ne pas l'essayer. Deux procédés se présentent, qui ont tous deux leurs partisans et leurs succès: la galvanisation et la faradisation.
Eulenburg (1) affectionne cependant un procédé différent. Celui-ci comprend deux parties : d'abord l'électrisation générale à l'aide de hains hydroélectriques^ de préférence monopolaires , soit faradiques, soit galvaniques, ensuite l'électrisation locale, pratiquée soit d'après la méthode de Vigouroux qui sera décrite tout à l'heure, soit d'après la sienne propre. C'est Xèledrisatioii statique appliquée sous forme de franklinisation de la tête (Kopfdouche) et d'aigrettes positives (Spitzenstromung) au niveau de la région du cœur.
La galvanisation est le procédé le plus usité en Allemagne. Voici, d'après Kahler, sa description (2).
(1) Loc. cil.
(2) Loc. cit.,Y>. iS2.
loi GOITRK KXOl'UTIIALMIQLE
On cherche d'abord à alleindre le sympathique cervical, à cause de la théorie, cependant abandonnée, qui fait du goitre exophthalmique une aflerlion de ce nerf. Une électrode est placée sur la fosse auriculo-maxillaire, l'autre sur la veine jugulaire ou sur la nuque, au niveau des trois dernières vertèbres cervicales. Il peu probable que de cette façon le courant traverse le sympathique : c'est, pour parleiplus justement, comme le fait remarquer Kahler. une galvanisation du cou. En second lieu, on fait passer un courant transversal à travers la partie postérieure du crâne pour atteindre la moelle allongée : dans ce but les électrodes sont placées sur les deux apophyses mastoïdes. Les courants doivent être très faibles, de un et demi à deux milliampères au plus, sous peine de produire des vertiges. Le courant traverse-t-il la moelle allongée, ou le ganglion cervical, ou quelque autre partie du système nerveux central? toujours est-il qu'ainsi appliquée, la galvanisation donne d'excellents résultais. Après quelques séances le pouls est ralenti, les palpitations calmées, les sensations subjectives du malade moins pénibles : bref on constate une amélioration notable ou même un succès éclatant. Cela ne veut pas dire qu'on ne puisse éprouver des échecs. Kahler a électrisé un malade pendant cent vingt séances consécutives sans obtenir le moindre résultat.
Lufaraûisation paraît cependant préférable. C'esl le procédé presque uniquement usité en France depuis que Vigoureux Ta préconisé, et en a fixé minutieusement la technique opératoire. Les raisons de ses préférences, c'est que les courants continus agissent avec beaucoup moins de rapidité, et que l'électricité statique, recommandée par Eulenburg.
l'ARAHISATIllN ; l'lUiCKIlli \>E VltlOUROUX 1 ■■>•»
esl U'ès mal supportée par les basedowiens dont la résistance électrique très diminuée tombe souvent au quart du chiffre normal. Aussi ces malades, placés sur le tabouret isolant, prennent-ils trois à quatre fois plus d'électricité que les hystériques et les neurasthéniques, dont la résistance électi-ique est normale ou le plus souvent accrue.
Voici, d'après Vigouroux. (J), la façon dont l'opération doit être conduite. Tous ces petits détails d'application, si minutieux qu'ils paraissent, n'en sont pas moins utiles si l'on veut obtenir le maximum d'effet thérapeutique. « Pour pratiquer l'électrisalion, une plaque large de 7 à 8 centimètres est tout d'abord fixée au moyen d'une bande à la partie postéro-inférieure du cou, où elle constitue l'électrode indifférente. Cette plaque, bien mouillée, n'est plus changée pendant toute la séance. Le seul changement au cours de la séance est le suivant : tandis que la plaque est reliée au pôle positif de la bobine induite pour l'élcctrisalion des carotides, des yeux, du corps thyroïde, on change le pôle et on la relie au pôle négatif, quand on arrive à l'électrisation de la région précordiale.
Pour l'électrisation des carotides, le pôle actif esl constitué par un petit tampon en forme d'olive ou de boulon plat relié au pôle négatif de la bobine induite, bobine à fil moyen. Ce tampon est appliqué en dedans du slerno-mastoïdien, au niveau de l'angle de la mâchoire. La pression doit être assez énergique pour percevoir les battements de l'artère. L'intensité du courant sera suffisante pour êire capable, si on
(i) Conf éi'cnco faite à la Salpêtrièrc, recueillie par riic<iiio. Jîevue des Ih'ipllaii.r, p. Il; 1891.
loG GOITRE EXOPUTIIALMIQUE
déplace un momenl l'éleclrode pour la placer à la partie moyenne du slerno-mastoïdien, de produire une contraction musculaire énergique. Mais elle ne doit jamais être telle qu'elle devienne insupportable au malade. Le tampon olivaire est successivement appliqué pendant une minute, une minute et demie sur chaque carotide. Il est très fréquent, du côté électrisé, de constater un aspect marbré, une pâleur de la face, avec abaissement de température de près de 1 degré, qui indique bien l'effet intense produit sur la vascularisation.
Pour l'électrisation des régions oculaires, le tampon olivaire est placé tout d'abord sur le rebord externe de l'orbite, pour exciter l'orbiculaire des paupières; on le promène ensuite légèrement sur les paupières elles-mêmes, sur tout le pourtour de l'orbite, en évitant les nerfs sus- et sous-orbitaires. Il est souvent ditTicile d'obtenir des contractions musculaires. L'intensité du courant sera donc surtoutréglée sur la sensibilité du malade. Le fait le plus important dans cette électrisation est le suivant. Il existe, à un centimètre en arrière et au-dessous de la queue du sourcil, un point spécial, dont l'excitation amène, chez les malades atteints d'exophthalmie très marquée, un mouvement brusque et assez inquiétant du globe de l'œil en avant. On évitera donc d'appliquer l'électrode en ce point. La durée de l'électrisation est pour chaque œil, d'une à deux minutes environ.
Pour l'électrisation de la tumeur thyroïdienne, on emploie un tampon plat de 3 à i centimètres, relié au pôle négatif. Ce tampon est successivement appliqué au-dessus de la fourchette sur les parties saillantes de la tumeur thyroïdienne, sur les muscles sterno-hyroïdiens et thyroïdiens, en tout deux à trois
