PROCÉDÉ DE VIGOUROUX

minutes. On peut employer un courant intense, assez intense pour obtenir une forte contraction musculaire. Deux fois seulement, sur un nombre considérable d'applications, j'ai vu dans l'électrisation de cette région des troubles (pâleur, tendance à la lypothymie), dus à une excitation du pneumogastrique et qui se dissipèrent rapidement. On doit aussi se rappeler que l'électrisatioa faite directement sur l'os est douloureuse, éviter de toucher la poignée du sternum dans l'électrisation du creux sus-slernal.

Pour l'électrisation de la région pi'écordiale, la plaque de la nuque est reliée au pôle négatif. L'électrode plate de 4 centimètres de diamètre est au contraire mise en communication avec le pôle positif, l'application de ce pôle semblant avoir un effet sédatif particulier. Cette électrode est appliquée sur le troisième espace intercostal gauche, près du sternum. Le courant est faible, juste suffisant pour provoquer quelques légères contractions fibrillaires du grand pectoral. Durée, deux à trois minutes.

La durée totale de la séance d'électrisation a donc été de 10 à 12 minutes. Les séances seront faites au moins tous les deux jours; mieux vaut encore, quand la chose est possible, qu'elles soient quotidiennes. »

L'action intime du traitement faradique n'est guère plus facile à pénétrer que celle de la galvanisation. La faradisation carotidienne exerce-t-elle une action sur le sympathique ; la plaque de la nuque agit-elle sur les racines des nerfs spinaux, ou y a-t-il une simple action sur les réflexes cutanés? C'est difficile à préciser; il y a certainement dans ce traitement un grand fond d'empirisme. Toujours est-il que l'amélioration est ordinairement très prompte. D'après Vigouroux, « l'inquiétude, l'agitation sont les premiers

r.OITRE EXOPIITIIALMIQUE

symptômes pénibles qui disparaissent. Le Irenihlcment, le goitre sont ensuite modifiés. L'exoplillialmie, un peu plus tenace, s'amende elle-même à la longue. De tous les symptômes, le plus lent à s'amender est la tachychardie. Mais, si l'amélioration est rapide, la durée totale du traitement est longui", dès qu'on veut arriver à la disparition complète de tous les symptômes. Elle atteint six mois, un an el

plus. 1)

Agents pharmaceutiques. — Pas plus que dans riiystérieet la neurasthénie, les moyens pharmaceutiques n'olirent des ressources importantes contre le goitre exophthalmique, et cependant c'est parmi eux surtout que, jusqu'à ces derniers temps, la thérapeutique allait chercher des armes contre cette névrose. De ces moyens inspirés par les théories diverses sur la nature de la maladie ou par la prédominance de telle ou telle manifestation locale, tous ne doivent pas être également condamnés. S'il en est qui peuvent être dangereux, si d'autres sont d une efficacité douteuse, il en est quelques-uns qui peuvent rendre des services, associés au traitement gênerai qui vient d'être décrit.

1^ Médicaments dangereux. — Le fer a été précoconisé par J. Begbie, qui voyait dans le goitre exophthalmique une manifestation de l'anémie, s appuvani sur la pâleur des malades, sur les palpitations et les souffles vasculaires. Il rallia facilement à son idée le^ maîtres de l'époque, Bouillaud, Beau, etc. Actuellement le fer est encore en grande faveur en Angleterre associé il est vrai à d'autres substances qui masqueni son action et peut-être la contrebalancent, l'aconil, dig.lale, le bromure de polassium. Jaccoud en l'rance 1 administre volontiers sous forme d'ioduro

l'Elt — IODE ET lODUHES

mais seulement dans le cas où l'anémie esl très prononcée. Cependant la plupart des médecins français partagent l'avis de Trousseau déjà exprimé avant lui par de Graefe ; il accroît notablement l'excitation vasculaire, augmente les palpitations et favorise les poussées congestives paroxystiques, et en somme, » il réussit peu quand il ne fait pas beaucoup de mal (1). »

Toihetiodures. — Leur usage est plus dangereux encore. Dans l'ignorance où l'on était de la nature du goitre exophthalmique, l'idée devait paraître toute naturelle d'essayer contre lui la médication iodée, qui réussit si bien contre le goitre simple. Stokes le premier préconisa l'iode à l'intérieur sous forme de teinture ou d'iodure de potassium. Mais Trousseau (2) condamne presque formellement leur emploi. Sauf deux cas exceptionnels où la teinture d'iode et l'iodure de potassium associé au fer lui ont procuré des améliorations momentanées, il a toujours vu les prépai'ations d'iode exagérer tous les symptômes et favoriser le retour des paroxysmes. Si par hasard elles amènent une diminution légère du goitre, c'est quand même au détriment de l'état général ; il survient un amaigrissement et un affaiblissement rapides. Trousseau pense même que les accidents d'iodisme signalés par Rillietchez des goitreux avec la dose minime de un centigramme d'iodure de potassium, ne sont autres que des signes révélateurs d'un goitre exophthalmique méconnu. Pilliet du reste (3) a conslalé plusieurs fois que les injections d'iode pratiquéeschez des goitreux vulgaires pouvaient déterminer desphé-

(1) Trousskau. CUnù/uc de rilolel-Dieii, t. II, p. 633.

(2) Loc. cil., p. Gi9.

(3) Cil,6 par Marie, lue. cil

'PO GOITHE EXOl'MTJIALiirOUK

iiomèiies nerveux semblables à ceux de la maladie de Basedow. D'autre parL Rendu, ayant ordonné pendant deux mois deux grammes d'iodure de potassium par jour à une dame de 28 ans atteinte d'aorlite, observa l'apparition d'une maladie de Basedow en même temps que la guérison de l'afiCection locale; en l'absence d'une étiologie suffisante, il pense que la mi^dication doit être responsable pour une part au moins de la maladie.

2° Médicamen'ts d'efficacité douteuse, et tout au MOINS inutiles. — De ce nombre sont fous les agents

narcotiquesetslupéfiantsqui ont tousétéessayés. mais sans plus de succès qu'ils n'en ont eu du reste dans toutes les névroses. Voinwn en particulier est dangereux ou inutile, lorsqu'on l'emploie contre la maladie môme. Il peut cependant rendre des services contre certains accidents, par exemple dans les paroxysmes aigus de suffocation, sous forme de pilules d'opium, de teinture Ibébaïque, ou mieux d'injections de morphine. Il en est de même dn eldoraJ. Quanl k ïéther ou au chloroforme, ils peuvent quelquefois, cà petites doses, soit en inhalation, soit en potion, calmer l'éréthismc nerveux.

La Mladone, préconiséepar Gowers, par Smith (1) entre les mains duquel elle a réussi deux fois là où avaient échoué la digitale et l'aconit, est un médicament mndèle. Du reste, elle est théoriquement très peu indiquée, puisque normalement elle accélère le cœur et provoque de l'excitation cérébrale (Rendu). Elle ne sert guère que contre certains accidents; Urasset (2) l'a employée avec succès sous forme do suJfafe d'atropine contre les sueurs profuses.

(1) La?ice/,p. 902. Juin 1871.

(-) Mal. A7/,s/. nerueiu; t. II, 1812, ji. 200.

nUBOISINE — STRVCIIMNK 161

La (ïiii)(ii.si/ic-, alcaloïde du Did^oisia myoporoïdes, inspire les mêmes réflexions. Elle aussi peul améliorer les symptômes locaux, mais d'une façon infidèle et passagère, et de plus, elle produit facilement des accidents toxiques analogues à ceux de la belladone, qui obligent à interrompre fréquemment son usage. On peul l'employer en injection hypodermique à la dose de un demi-milligramme (1) ou par gouttes à l'intérieur, à la dose de un milligramme (2) jusqu'à production de phénomènes toxiques.

Divers médicaments vaso-constricteurs jouissent d'une assez grande faveur à l'étranger. La strychnine^ depuis les essais de Murney (3) et d'Handtîeld .bjnes (4), est souvent employée eu Angleterre contre la maladie de Basedow considérée comme paralysie vaso-motrice. Ou l'associe le plus souvent au bromure de potassium, à la digitale, à l'aconit. Ilammond l'ordonne sous forme de noix vomique associée au phosphure de zinc, pensant ainsi régler l'excitabilité nerveuse en accroissant l'inllux nerveux. 11 suffit de savoir qu'elle produit, d'après Sée (5), la surexcitation des centres vaso-moteurs et de ceux des nerfs vagues, et qu'elle exagère la pression vasculaire, pour prévoir combien son usage est dangereux chez des malades déjà excités.

(1) Dilution pour injection liypodcrmiquc (Duj.-Beaumetz. Société de Thérapeutique, 23 juin 1880j.

Sulfate neutre de duboisinc 0.01 centigramme.

Eau de laurier-cerise 20 gr.

Une seringue de un centigr. contient un demi-milligramme.

(2) Solution pour l'usage interne. (Dianoux.)

Sulfate neutre de duboisinc O.O.o centigrammes.

K-du distillée 10 gr.

2 il 4 gouttes yiar jour.

(3) Dublin ho.ipit. Gazette, 1" juin ISiSC. (-4) The Lancel, décembre 1860.

(■j) Thérapeutique phijsiolorjique du cœur, p. 430, 1893.

GOITKK liXol'IlTIlALMKjUli

De môme pour Xonjot de nmijU, essayé par Dial'oux (1) el, par Hammond et Pepper (2);"poiw le hiiL fate de quinine recommandé par Demarquay comme stimulant du grand sympathique, vanté par Fricdi-eich el par ïraube. Une remarque intéressante, c'est •fue, même dans les formes fébriles, les sels de quinine, par une action paradoxale, déterminent souvent une nouvelle élévation de lempérature iW] rmhpyrine est préférée par Hucliard, qui, à la dos,de 0 gr. 75 à 1 gr. 30, aurait obtenu en 31 jours une guerison qui durait encore 3 mois après (i) ! par du Gazai, par Gauthier (de Charolles).

3" Médicaments utiles. - Leur liste est courte n pourrait encore être abrégée. La thérapeutique du KOitre exophthalmique peut le plus souvent se passer de leur secours; et même, lorsqu'elle a recours à eux, il est bien rare qu'ils ne restent pas au second plan, el qu'ils agissent là où l liydrothérapie et 1 électricité ont échoué.

Les hromures sont, de tous, les plus empl..vés à litre de sédatifs du système nerveux. Ils amènent souvent une détente notable dans l'état du malade calment 1 éréthisme nerveux avec ses manifeslations ordinaires, agitation diurne et nocturne, insomnie rebelle, diminuent également la fréquence des battements du cœur et les bouffées congestives. Leur dose moyenne est de 2 à i grammes par jour ; elle peu! être pou.ssee jusqu'à 0 grammes el au delà, si la sé- •^ation ne se produit pas. On emploie surtout eu l'rance le bromure de potassium ; Jaccoud l'associe

(1) In Pedron'o, Tliise Paris, 188o.

: ^«"'-"^ orkmed. Record, septembre 1877.

[^) ^oc. de Thérapeutique, li icvrici- dSSy.

liROMURES — DIGITALE

il l'acRle arséuieux à la dose de i à G millier, par jour. Hammond préfère le bromure de ziuc uni au pyropliosphale de fer et à la digitale. Danslesformes atténuées de la névrose, les bromures rendent de réels services.

Dif/ifak. — Lesmédicamentscardiaques, eux aussi, out été tout naturellement appliqués à une maladie dont les palpitations constituent le premier et souvent le plus important des symptômes. La digitale forme avec l'hydrothérapie et la saignée le fond du traitement que recommandait Trousseau (1). Il la conseille à fortes doses : « Ne vous arrêtez, dit-il, ([u'au moment où vous avez produit chez votre malade un commencement d'empoisonnement, lorsqu'il se plaindra de vertiges, de céphalalgie, de maux de cœur. » Il n'interrompt ou ne modère la médicalion que lorsque le pouls tombe à 70ouG0 pulsations. Chez un jeune malade, il atteignit sans danger la dose de cent gouttes de teinture de digitale, en la donnant pat 8 à 10 gouttes toutes les heures. La digitale peut servir en dehors des paroxysmes; Marie l'a vue réussir assez souvent dansle service de Chariot.

Mais, si l'on veut apprécier exactement le pouvoir de la digitale, il est nécessaire de bien distinguer deux catégories : dans l'une, l'innervation cardiaque seule est troublée, sans modification des cavités ni diminution de la contractilité du cœur; dans l'autre, il y a dilatation réelle du cœur, souffle valvulaire ou adaiblissement des bruits normaux, tendance à l'asystolie. Dans la première catégorie la digitale est inutile; son influence n'est guère sensible ni sur le

[\) Loc. cit., p. Gu2.

It)-^^ GOITRli EXOIMITIIAI.MIQLE

pouls ni sur les palpilalions ; elle peut même amener des troubles gastriques avec étal nauséeux et menace de collapsus. Si parfois elle réussit à diminuer la tachycardie, il faut bien savoir, comme le dit Joffroy (1), qu'il en est de la rapidité dupoulscommc du sucre dans l'urine des diabétiques; elle ne constitue pas toute la maladie ; c'est un symptôme qui est parfoisindépendant de l'amélioralion ou de l'aggravation de la maladie principale. Dans laseconde catégorie au contraire, lorsqu'il existe des signes d'insufflsanc." cardiaque, œdèmes, stases veineuses, asthme cardiaque, etc., la digitale renddes services: son action bonne ou mauvaise, est la même que dans toutes les affections organiques du cœur.

Dieulafoy (2) a fait une application inattendue d'une des propriétés de la digitale au traitement de la névrose. Il utilise l'action nauséeuse de la digitale unie à l'ipéca pour combattre l'éréthisme cardio-vasculairc, guidé par les bons effets qu'on en retire souvent dans les hémoptysies tuberculeuses avec exci- . tation cardiaque (3). Ce traitement continué plusieurs mms a produit chez plusieurs malades une amélioration notable; son seul inconvénient, d'après Dieulafoy, est la diarrhée qui persiste jusqu'à l'accoutumance complète.

D'autres médicaments cardiaques ont été essayés • le strophantus Insiudiis, sous forme de teinture au ving-

12 maTlIir'"" '^'^ ^' '^"P^'^'^^^'^'^'i^'^- ^'»'0>^ médicale, n. S^,

(2) Bulletin médical, p. 1,S92.

(3) Pilules contre le G. exopiulialmique (Dieulafoy)

J oudi-c d'ipéca. . n ni o,.Jf

Poudre de feuilles de digilaic 0 02 -

il^xtrail d'opium n n()9f;

pour une pilule ; en prendre 4 à i^pa^'o-l Leutcl ~

VliHATlUM VmiDE

lièmc, il la dose de 15 à 30 gouUes par jinir, a calmé dans certains cas la tachycardie ; il a même paru mieux toléré que la digitale (1). Le benzoate de caféine^ employépar Kahleràladose deO,80centigr. àl gr. 50, a plusieurs fois diminué les palpitations. Les indicalions thérapeutiques de ces agents sont les mêmes i|ue celles de la digitale.

Bien autre est pour G. Sée l'etricacité de la vcratrine ou mieux du i-emtrtan viridp. Très employé en Amérique depuis Norwood comme sédatif du cœur, il est appliqué par Aran au traitement du goitre exophthalmique (2); mais c'est G. Sée qui s'est faille défenseur de cette médication. Pour lui (3), les effets physiologiques du veratrum viride sont dus surtout à la vératrine ; il agit principalement sur les muscles lisses, le cœur y compris, et imprime un ralentissement énorme à leur contraction. Cette action, d'après les expériences de Prévost [\] est complètement indépendante du système nerveux central ou périphérique. De là deiuv effets caractéristiques, le raleiilissement du cœur et une énorme diminution de la ])ression intra-vasculaire, diminution qui dans le cas actuel rend le véralrum liien préférable à la digitale. G. Sée le prescrit sous forme de teinture à la dose de 10 gouttes par jour, portée progressivement à -20 gouttes et administrée en 3 ou -4 fois. La médi- <-ation doit êti'c souvent continuée jdusieurs mois. Cependant, malgré des succès réels, la leintnre de vératrum ne rénssit ])as lonjonrs. Il fan! reconuaitre

(1) BocQUOY. Ixs iinuueaux remèdes, 18S9, I. II.

(2) CoRMEU. Sor.inld niéd. pratique de Paris, G aoùl, 1883. (.■}) Loc. ci/., p. «2.

(4) rteclirrrlirs crpèriinviilules relatives à l'avl. de la vératrine. Pans IH6T.

GOlTHIi KXUPHTIIALMIOUE

on outre que c'est un médicament dangereux dilliale à manier, qui amène parfois, même à petites doses, des vomissements incoercibles, de la diarrhée des étourdissemenls, une dépression profonde II" reste donc un moyen d'exception qu'on fera bien de n employer qu'au cas où les palpitations constituent le symptôme prépondérant, ou bien une dernière ressource quand les agents ordinaires, hvdrothérapie et électricité, auront échoué.

L'aconit possède tout à la fois une action vasoconstrictive et une action dépressive sur les contractions cardiaques, dont la conséquence est la diminution de la tension sanguine dans tout le svstème circulatoire. Ce pouvoir s'exerce soit par l'intermédiaire du bulbe (1), soit par action directe sur les ë^nghons intracardiaques (2). A ce titre,''les médecins anglais le conseillent volontiers dans le goilr exophthalmique, mais presque toujours associé à 1 d.gi aie, au bromure de potassium, où même h l'er- 8^ de seigle el à la quinine, de sorte qu'il est impos- ^Me de distinguer la part de résultats qui revient à aconit. Rendu ne lui constate que bien peu d inlluence sur l'état du cœur, et ne lui reconnait d'utilité que contre les névralgies de la face et du cou assez 'l'equentes dans la névrose. Cependant Seguin le recommande chaudement (3). Il emploie l'aconitine cnstalhsée de Duquesnel, en granules d'un quart cle milligramme, commence par trois granules pour aller jusqu'à huit par jour, administrés deux par tleux, ce qui parait une dose bien forte, de façon à

//'è.ve, Paris, 187-i. "'PCJnci, Ib,,. 1- uance-sciiim.

(2) Lewix CeneralMaN, no 25, 1875.

(■<) Loc. cit., p. 0:2.

iM. DE BASEUOW COiN'SÉCUTIVES A Ui\ GOITUE 167

|)i'inliiirc un léger engourdissement des lèvres et des ("xlréniités. Il continue le traitement plusieurs seiiuiines, en le suspendant de temps à autre quelques jours. De cette façon, il a vu souvent le pouls tomber Jusqu'à quatre-vingts et soixante-dix pulsations, i>ii même tempsque diminuaient le goitre etl'exophllialiuie.

:2° Traileiiicul tle*i uiuluilie»* de BafsetloAv.sccoudnircs.

A. ^[u I (((lies de Basedotv consécutives à un goitre v(dij((irc. — l.'liyperlrophie thyroïdienne qui est un des éléments de la triade basedowienae parait être dans certains cas le point de départ de la névrose; en un mot. il y a des goitreux qui deviennent basedowiens. cl non des basedowiens qui deviennent goitreux, comme cela se passe généralement. Les faits cliniques, en dehors de toule théorie pathogénique, ont inspiré l'idée d'un traitement chirurgical. Pratiqué d'abord en Angleterre par Héron Watson (l(S73j sur trois goitres accompagnés d'anémie et d'exophllialmie, puis en 187i par Mac iNaughlon Jones, il est introduit en France par Dolbeau (1874.) et par 01lier(l877i; mais c'est surtout à daler des opéralions ])ratiquées par Tillaux (1) que la question du goilre exophthalmique chirurgical est mise à l'oi'di'c du jour. A partir de ce moment, les opérateurs sont nombreux, Dubreuil, Jaboulay en France, à l'élranger liehn, UuprechI, Lemke, Steizner, Kocher, Ki'o'iilcin, etc.

I.'liypertropliie de la thyroïde dans les cas opérés <'sl de nature diverse. Dans un cas de Tillaux, c'est un sarcome qui, après opération et guérisou des plié

I; liiiU. Acad. Médecine, 1880, p. 100. — Bf.n.uu). T/icse l'.iris, 1882.

108 GOITRE EXOPJITIIALMIOUE

noniènes basedowiens, récidive et enlraine la moii. Ordinairement, ce sont des tumeurs ivysliques; souvent aussi ce sont des goitres parencliymaleux pins ou moins diflus.

Les procédés opératoires ont été très variés. M. N. Jones s'était borné à passer dans le goitre un séton imbibé de chlorure de zinc. Ollier, Dolbeau ont eu affaire à un kyste qu'ils ont ouvert et dans lequel ils ont injecté de la teinUire d'iode. La plupart des opérateurs ont adopté la méthode la plus radicale, l'extirpation de la glande, soit totale (ablation intra ou extracapsulaire), soit parlielle, quand les lésions sont localisées à une portion de la glande, ou mémo comme méthode de choix (Mikulicz), en laissant hi corne inférieure de l'organe. Dans ce cas la partie de la glande qu'on a laissée s'atrophie souvent peu à peu (1). Aussi, fier de ses succès opératoires, deux sur deux cas, Lemke déclare que les basedowiens relèvent désormais de la chirurgie et non plus de la médecine. Moins radical d'apparence est le procédé préconisé parKocher en 1889, la ligature de plusieurs des artères thyroïdiennes. 11 obtient ainsi chez un malade de Burkart une amélioration graduelle qui persistait encore deux ans après. Trendelenburg pratique la même opération chez deux malades ; chez l'un il lie successivement à deuxmois do distance les artères thyroïdiennes inférieure et supérieure; chez l'autre il lie les quatre artères d'emblée; dans les deux cas l'amélioration est considérable 2).

Il est difficile, après examen de ces cas divers, d'apprécier d'une façon définitive la valeur du trai-

(1) Lemke. Deu/s. Med. Woc/iensc/ir., p. 67. 1891.

(2) Dreesmann. Deuls. M. Wochenschr., n"' 5, 18U2.

M. D\i liASEDOW CONSÉCUTIVES A U.\ GOITRE 169

teineal chirurgical; d'autant plus que beaucoup d'observations sont trop concises pour apprendre quel tableau plus ou moins complet présentait le syndrome basedowien. S'il faut admettre sans réplique les résultats merveilleux que Stierlin donne dans une statistique récente (1), on ne peut cacher que tous ne sont pas aussi brillants. Stierlin annonce sur vingt-neuf cas, vingt-deux guérisons complètes, deux améliorations, trois insuccès, une mort, un résultat incertain. Mais on peut citer des cas de mort (Jaboulay, Kocher) ; des insuccès relatifs (Mikuliez, Sprenzel, Dolbeau) ; desaccidentsconsécutifs, tétanie' imbécillité (Stelzner dans deux cas de Ganser)', myxœdème amélioré plus tard, mais en laissant des troubles intellectuels (Mœbius).

Et même pour les succès, faut-il les attriijuer tous à l'opération? Tous les médecins savent que la tendance de bien des goitres exophthalmiques, surtout dans leur forme légère, est de guérir spontanément, ou tout au moins à l'aide d'un traitement très simple, de prescriptions purement hygiéniques. Or c'est cette forme bénigne que présente bien souvent le syndrome basedowien secondaire. Il faut aussi se demander si le traumatisme opératoire ne peut, dans une névrose caractérisée d'émotive, posséder par lui-même, comme dans certains cas d'épilepsie, une action curative. Enfin on doit se rappeler que le basedowien est proche parent de l'hystérique, et comme lui très accessible à la suggestion, cl qu'alors celle-ci peut avoir parfois exercé une inducnce dont on rapporte naturellement le bénéfice à l'opération même. Prcngrueher (2) rapporte à ce sujet un fait

(1) Beilrage. z. KL Chir., XVI II, 3, 1892.

(2) Bulletin médical, p. 709. 1889.

GOITRE exoputdalmiouh;

Ijieii insLi'LicUf. Une femme, très nerveuse, alleiiito de LuméfucLion du corps thyroïde, de palpitations et d'étoull'cments, veut à tout prix qu'on lui enlève son goilre. Après avoir tout préparé comme pour une opération, on l'endort; on applique sur le cou un volumineux pansement, et on la réveille en lui disant que l'opération a été pratiquée avec succès. La malade se sent mieux. Huit jours plus tard on enlève le pseudo-pansement. Le goitre, les troubles cardiaques, les accès d'étoutTements ont disparu, et la malade peut reprendre son métier de blanchisseuse.

L'intervention chirurgicale doit donc rester un traitement d'exception. Dans l'immense majorité des cas elle est inutile ; elle ne paraît indiquée que dans certaines formes de la névrose dont une lésion thyroïdienne plus ou moins ancienne parait la cause occasionnelle ; et encore faut-il n'y recourir alors qu'après essai infructueux du traitement médical.

Quant au choix du procédé opératoire, on doil lenir compte de la menace de cachexie slrumiprive. Or la ligature des artères thyroïdiennes, amenant l'ati'ophie absolue de la glande, y conduit plus sûrement que toute autre opération. L'extirpation totale de la glande doit être, pour la même raison physiologique, interdite. Elle paraîtrait cependant moins dangereuse, parce que la thyroïdectomie laisse intacte la capsule, et que d'après Ricardi, les amas de cellules qui existent à la phériphérie de la glande sont de petits corps thyroïdes embryonnaires qui suppléeni la glande enlevée. D'autre part Rosander croit le myxœdème moins à craindre lorsque le goitre extirpé est ancien, parce que le corps thyroïde est alors suppléé par la rate. Malgré tout, comme le myxœdème peut se développer même après l'extirpation

M. DE lîASLCDOW CONSÉCUTIVES A UNE LÉSION NASALE 17]

partielle do la glande, le procédé le plus prudenl esl réiiLU'léation intra-glandulaire de Socin, qui consiste à inciser toutes les loges composant le goitre et à éaucléer les nodules contenus dans ces loges.

B. Jlaladies de Basedow consémtives à une affection cZcs /t*.s.sY',s nasales. — Les réserves très sérieuses qui viennent d'être faites sur le traitement du goitre exoplithalmique par une opération pratiquée sur la tumeur thyroïdienne, n'ont plus la môme raison d'être à propos de cette autre catégorie de syndromes basedowiens secondaires. Hack a publié le premier la guérison d'un goitre exoplithalmique à la suite d'un traitement nasal (1). Une jeune fille de dix-sept ans souffrait depuislongtemps d'une obstruction progressive des fosses nasales et d'une double exophthalmie; la triade classique de Basedow s'était complétée depuis peu. Hack, constatant l'hypertrophie des cornets, cautérisa au galvanocautère la muf[ueuse du cornet inférieur droit : l'exophthalmie disparut du côté droit seulement. La môme opéralion pratiquée à gauche amèna le même résultat de ce côté; les autres symptômes s'améliorèrent progressivement, ne laissant à la malade qu'une légère exophthalmie. Hopmann avait obtenu antérieurement (1885) une guérison du même genre, qu'il publia seulement en 1888. Gottstein,Frœnkel,Stœker, Semar, Semon, Musehold ont fait connaître depuis des succès analogues.

Dans tous ces cas, la maladie de Basedow s'est rarement montrée très intense. Quant aux lésions nasales, elles consistaient en l'obstruction des fosses nasales par des polypes muqueux et de la rhinite

(1) Congrès des nciirolorji.sics allemands. Badcn, 1886.

COriT.E EXOPIlïlIALMIQUE

sèche, ou par la luméfacLioa des lissus éreclilcs des cornets; dans le cas de Semon, l'obslriiclion venait d'une application galvanocaustique pour ablation de polypes muqueux. L'opération s'est bornée soit ii l'extraction des polypes, soit à l'ablation partielle des cornets hypertrophiés ou même à leur simple cautérisation. Ces interventions sont évidemment sans danger; aucun scrupule ne peut empêcher d'y recourir lorsqu'on se trouve en face d'un syndrome basedowien rebelle aux moyens médicaux, el qu'on peut constater la coexistence d'une lésion intra-nasale.

G. 3Ialadies de Busedow consécutives à des affections utérines ou abdominales. — Il est possible que d'autres désordres puissent éveiller les syndromesbasedowiens par une action réilexe plus ou moins éloignée. Ce sont encore il est vrai de pures hypothèses. L'apparition de troubles abdominaux et génitaux est des plus fréquentes dans les névroses, et particulièrement dans celles qui se rapprochent le plus de celle-ci, l'hystérie et la neurasthénie. Chez toutes se pose la même question de priorité, qui sans doute, ici comme pour les autres, doit se résoudre en faveur de la subordination des troubles abdominaux à la névrose générale. Toujours est-il que Fédéra (1), cite plusieurs malades atteints de goitre exophthalmique en môme temps que d'atonie partielle de l'intestin, chez lesquels le traitement de l'atonie lit disparaître les phénomènes nerveux. Dans des cas analogues, Cauthier aurait amélioré ces mêmes symptômes par la contention de reins llottants. De même W. H. Thomson (21, qui attribue aux aulo-

(1) Gauthier [de. Gliarollos). Loc. cil.

(2) N.-Yor/c Med. Jounuil, G juin 1893.

M. DE BASEnOW d'oRIGIÎîE UTÉRINE 173

intoxications intestinales un rôle important dans l'otiologie des syndromes basedowiens, l'onde sa thérapeutique sur les relations qu'il suppose entre ceux-ci et les troubles digestifs.

L'influence de la grossesse est moins hypothétique et mérite d'être prise en considération. C'est un fait acquis depuis longtemps, que le corps thyroïde augmente souvent de volume pendant la parturition, soit pour un temps, soit d'une façon durable (J.-L. Petit 1740, Chailly, d'Outrepont, N. Guillot, Tarnier). Or si la grossesse amène facilement l'apparition d'un goitre simple, il lui arrive aussi quelquefois d'entraîner la transformation d'un goitre simple en goitre exophthalmique (1). Avec la fin de la grossesse coïncide la plupart du temps la disparition de la tuméfaction thyroïdienne si le goitre est simple, ou si le goitre exophthalmique est constitué, son amélioration ou même sa guérison. Mais l'évolution n'est pas toujours aussi heureuse; il peut môme arriver des accidents graves, tuméfaction aiguë de la glande qui menace d'une suffocation imminente, ou bien exagération des phénomènes nerveux en général, qui indiquent l'urgence d'un accouchement prématuré (Freund), ou qui cessent d'eux-mêmes après l'avortcment(La\vson Tail, 187.j ; Haberlin, 1890). Aussi, malgré les cas d'amélioration parle fait delà grossesse que Trousseau a signalés au cours de goitres exophthalmiqucs, malgré l'atténuation notable on même la disparition des accidents qui a chance de se produire après la délivrance, la prudence engage à déconseiller toute grossesse aux malades basefhnviennes.

(I) Uallah», in Tliéso Pastriaii. Paris, 187G. — Jom.iioy. Goiiro et grossesse. Union !\rédicalc,n'i Ij'i, 10 mai 1892.

GOITKE E.VOI'IITIIALMIQUE

S^'lVailemeiit des c(>iii|)lientioiis. — Il peul Survenir au cours de la névrose des incidents graves ou des manifeslations simplement pénibles qui réclaineni une médication spéciale.

Sousl'influence d'émotions, d'efforts, ou bien aumoment des règles, l'éréthisme cardio-vasculaire subil parfois des aggravations pai'oxystiques qui peuveni avoirlesplus graves conséquences. Lespalpitationsredoublant de violence amènent une dyspnée intense. Des manifestations congestives se produisent du côté de l'encéphale, plus souvent du côté du poumon, et dans ce cas elles peuvent aboutir à l'asystolie complète.

Les injections de morphine, les inhalations d'éther ou de chloroforme, arrivent souvent à calmer les palpitations et la dyspnée qu'elles provoquent. Contre les divers accidents congestifs, on peut tirer bon parti de la méditation révulsive ou dérivative : purgatifs drastiques, bains de pieds et maniluves sinapisés. sinapismes sur la poitrine, ventouses sèches, ventouse de dunod. Dans les asystolies aiguës, dans les accès de suffocation intense, la saignée est un moyen héroïque qui conjure le péril imminent en amenant une dépletion du système vasculaire. Le danger conjuré, la digitale ou le bromure de potassium à haute dose peuvent rendre à leur tour des services cl calmer i éréthisme cardio-vasculaire.

Si le danger vient de l'accroissement considérable du goitre, il faut à toute force diminuer le volume de la tumeur qui va suffoquer le malade; on recouri aux révulsifs, à l'application de la glace sur la tumeur, à la saignée. Si ce dernier moyen échoue, il reste une ressource, la trachéotomie. Sydney •lones (1) l'a employée le premier chez une jeune

(1) Bristowe. Soc. ophlhalmol. de Londres, mai, 1S?6.

TUAITEMliNT DlîS COMl'LICATIOMS

lenime et lui sauva ainsi la vio ; mais la vascularilé exlrèmc de la glande thyroïde donne à l'opéralion une gravité toute particulière. Pour diminuer le danger, Trousseau conseillait d'employer la chaîne à écraseur de Chassaignac pour sectionner les parties molles, et d'ouvrir ensuite la trachée au bistouri. Le Ihermo-cautère actuellement donne une sécurité plus grande encore ; il a l'avantage d'agir rapidement et de ramener au minimum le danger d'hémorrhagie.

Il est d'autres manifestationsde la névrose qui sont simplement gênantes : ainsi la saillie des globes oculaires, lorsqu'elle atteint des proportions considérables. La compression des yeux, méthodique et modérée, par un bandage, peut donner d'excellents résultats. Séguin qui se loue beaucoup de ce procédé « prépare un tampon d'ouate ayant exactement la forme de l'œil et pouvant remplir l'orbite, et le maintient par trois tours d'un léger Ijandage de llanelle. D'abord il laisse l'appareil en place pendant une heure deux fois par jour, puis il l'applique pendant deux ou quatre heures ; dans un cas, il le laisse en place, au bout de quelque temps, de dix heures du soir au lendemam maiin. »

Lorsque l'exolphthalmos est assezproéminent pour l'aire craindre l'ulcération de lacornée, desbadigeonnagesàla teinture d'iode pratiqués enlrele sourcil el la paupière inférieure ont permis à Friedreich de conjurer quelquefois le danger. Dans le même but. de Graefe a proposé la hlèpliuroplmiie imrtiplh ou Inkde. opération délicate qui ne réussit pas toujours. D'ai)rès Dianoux(l) l'intervention doit être tentée de bonne heure: trop tardive, elle échoue parce que la réunion des bords palpébraux ne peut avoir lieu.

(1) PÉDRONO, Tlièsc citée.

Pathogcnie et tableau clinique. - De toutes les névroses, l'épilepsie est celle dont l'étude montre le mieux combien est instable la place que ces affections occupent dans la nosologie. Récemment encore, Lasègue et son école réservaient le nom d'épilepsie à une maladie de développement qui n'éclate pas après vingt ans, qui ne guérit jamais, et ne dépend que d'une malformation du crâne acquise ou spontanée. A côté et tout à fait en dehors d'elle, il rangeait les états épileptiformes, qu'ils soient provoqués par des lésions cérébrales, par des intoxications, par la syphilis, etc. Aujourd'hui, grâce aux progrès de l'anatomie et de la physiologie pathologiques, ces limites si nettes de l'épilepsie névrose tendent à s'effacer, et si l'ancienne division des épilepsies en symptomatiques, sympathiques ou réflexes, idiopathiques, peut encore être maintenue pour la facilité de l'étude étiologique, l'importance relative de ces groupes et leur signification se trouventprofondémentmoditiées.

A. Pour les épilepsies symptomatiques, les travaux de Bravais (1827), de Hughlings Jackson (1861), de Charcotetde Pitres (1883), à ne citer que les plus importants, ont élargi leur cadre en rétrécissant <l autant celui de l'épilepsie essentielle. De leur côté les épilepsies réllexes se rapprochent de l'épilepsie essentielle, parce qu'elles aussi n'apparaissent que

l>ATlIOGliME

i^ràce il une prédisposiLion spéciale, à une faiblesse ii'i itable des centres nerveux. C'est celle-ci qui les crée réellement; les conditions si nombreuses qui les amènent en préparent seulement l'éclosion ; aussi l'épilepsie survit-elle souvent ii la cause qui l'a provoquée.

OnauL à l'épilepsie essentielle ou vulgaire, y a-t-il lieu de la séparer si nettement des épilepsies syrriptomaliques? elle parait en effet se rattacher à des lésions cérébrales microscopiques du reste encore mal connues. Sans parler du ramollissement des cornes occipitales trouvé par Zohrab (1), Bourneville et Brissaud (2) ont décrit dans la substance grise corticale et centrale une sclérose tubéreuse, entrevue déjà par Rilliet et Barthez. Chaslin (3), sur cinq cerveaux d'épileptiques, a constaté une sclérose névroglique pure, ougliose des circonvolutions, au niveau des régions motrices en particulier, et qui peut ne pas être appréciable à l'œil nu. La sclérose des cornes d'Ammon, qui est assez fréquente., est sans doute le signe extérieur de la prolifération cachée de la névroglie. P. Blocq et Marinesco (4) signalent aussi des lésions siégeant dans l'écorce des zones psycho-motrices, qui consistent en altérations vasculaires et en hyperplasie de la névroglie ; mais pour eux, ces lésions variables et inconstantes sont consécutives aux attaques.

Le substratum anatomique de l'épilepsie essentielle reste incertain; mais l'expérimentation, appro-

'1) ZointAii. Arc/iiups de. Nei/i'olor/ie 1886, ]i. 40'). (2) BouHM'.viM.K cl Bi'.i.ssAun. Ai-c/iives de Neurologie !880, p. 60, p. 391.

CiiAsi.iN. domptes rendus de laSoc. de Hiologie, 1889, p. 169. — Arch. de méd. Ej-pér., cl d'an. VaLhol. 1891, p. 303.

'\) P. Hi.oc y ot M.vi;iNr;.scg. Semaine médicale, 1892, p. 41,';.

178 Él'ILEPSIE

fondissant la connaissance de son mécanisme, le rapproche de celui des autres épilepsies. Il parait probable en effet qu'à côté de l'état épileptique. c'est-à-dire de l'état morbide spécial qui rend possible l'apparition d'une attaque convulsive, il existe un agent intermittent qui fait apparaître le paroxysme. Ainsi Brown-Séquard (1) produit l'état épileptique chez un cobaye en lésant la moelle cervicale; l'asphyxie pratiquée ensuite sert d'agent épileptogène. Les maladies infectieuses, si elles n'agissent pas, comme le pense Marie (2;, pour créer l'état épileptique lui-même, peuvent servir aussi d'agents provocateurs. Les auto-intoxications surtout peuventremplir ce rôle ; Féré (3) a constaté que, chez les épileptiques, la toxicité des urines augmente dans la période qui précède les paroxysmes ; Herter et Smith (4) ont également conclu, par le dosage de l'indican et des substances analogues contenues dans l'urine, qu'il existe une relution constante entre la fréquence des accès et le degré des putréfactions intestinales.

iNon seulement les anciennes barrières s'abaissent entre l'épilepsie essentielle et les épilepsies symptomatiques ; mais la science actuelle tend à supprimer l'ancienne séparation qui existe entre l'épilepsie el l'éclampsie. Les éclampsies de l'enfance, des lièvres éruptives et spécialement de la scarlatine, de la puerpéralité, etc., sont des épilepsies aiguës, u Elles

(1) Brown SicyuARD. Sur quelques faits nouveaux rclalifs à la physiologie de l'Epilepsic. Semaine médicale, 1802, p. 379.

(2) P. Marih. Infcelions et cpilcpsie. Semaine médicale IS'J-'' p. 282. '

(3) Fkré. Commun, à la Soc. de liiolor/ie, 10 mai 1890.

CO Hertiîr et S.MITII. New-York mé'd. Journal, 27 aoiil et 3 scjit. 1892.

ÉTIOLOGIE 179

ne se développent qu'en raison d'une prédisposition névropathique trahie par des accidents antérieurs, héréditaires ou personnels. Elles peuvent se terminer par la guérison en laissant l'organisme en état d'opportunité convulsive, ou passer à l'état chronique, ou se transformer en épilepsie vulgaire (1). »

En résumé, malgré tout ce qu'il y a d'obscur encore dans ces notions, on peut conclure avec Féré (2j que l'épi lepsie ne doit plus être considérée comme une maladie ; c'est un groupe de syndromes reconnaissant pour causes des lésions ou des altérations fonctionnelles très diverses. L'épilepsie essentielle elle-même, si toutefois elle peut encore être mise à part, doit être considérée non comme une épilepsie sans cause, mais comme une épUepsie de cause incertaine ou inconnue.

B. Quant à l'étiologie de l'épilepsie, elle peut actuellement être comprise de la façon suivante : d'une part des conditions déterminantes locales ou gènércdes qui provoquent l'apparition des accidents ; d'autre part des conditions précUsposantes héréditaires ou acquises, dont l'importance varie en raison inverse de celle des causes déterminanics. Nulles lorsqu'il s'agit d'épilepsies duesàdes lésions grossières du cerveau, elles sont à leur maximum, et peuvent môme agir seules, lorsqu'il est question de l'épilepsie vulgaire.

C'est des causes déterminantes loccdcs ou générales que dépendent les épilepsies rangées autrefois sous le nom d'épilepsies symptomatiques et sympathiques ou réflexes. Les premières sont avant tout

(1) FÉRÉ. Epilepsies el. les Epilep tiques, Paris, 1890, p 256

(2) FÉRÉ. Loc. cil., p. 3. . ■

JHU

i;rii.i:i'SiE

consécuLives aux tratimali^ncfi du cràno, superdciels ou profonds, aux Irsions malérielles grossières du crâne et du cerveau, à lasi/philis, qui, dans sa période secondaire, excite une épilepsie préexistante, et peut aussi, sans lésions appréciables, provoquei- de toutes pièces la névrose, mais dont surtout la période tertiaire est féconde en lésions diverses du cerveau ou de ses enveloppes, productrices de l'épilepsie. A ces causes les plus importantes, il faut ajouter les intoxications, dont ïakoolisme est le type le plus répandu. L'absinthe ne parait pas mériter la réputation que lui a faite Marcé (1) ; d'après Cadéac et Meunier [de Lyon] (2), c'est l'anis, la badiane et le fenouil qu'il faut incriminer dans l'absinthe du commerce. Laborde et Magnan ont, il est vrai, démontré l'action épileptisante de l'essence d'absinthe chez les animaux ; mais l'homme l'absorbe en trop petite quantité pour qu'elle puisse avoir des effets nuisibles L'influence du saturnisme a été mise en lumière pai- Tanquerel des Planches et Grisolle. Le chloroforme, l'éther, Yoj/itim, le fabaffisme et le cocaï/iisme chrojiiqi/r.s peuvent aussi éveiller l'épilepsie. J'ai déjà parlé du rôle des maladies infectieuses. L'influence du surmenage, signalée par Salomon (3), est peut-être duc à une auto-intoxication. Enhn il faut citer diverses modiflcations physiologiques de l'organisme, en particulier les troubles de la circulation dans l'épilepsie des cardiaques (4) des gros mangeurs (5).

(1) Mauck. Noie sur l'action toxique de l'essence d'absinthe. Rend. Ac. des Sciences 1884.

(2) Uadéac cl Meuniku. Ac. de médecine, 10 septembre ISS'J.

(3) Salomon. Dew/. med. Wocfienchrift \8S\ .

(4) Lkmoink. De l'épileiisie d'origine cardiaque. Revue dr médecine, 1887, p. 3C.'i.

(jj) LiiPiNE. Sur l'opil. congestive. Revue de médecine 18! 1,

lÏTIOLOGlE 181

Les secondes compLcnL louLcs celles qui sont dues il lies irritations des nerfs ^périphériques ou viscéraux^ Iraumatiques ou pathologiques. Les premières ont l'action la plus nelte : ce sont des plaies des nerfs, dos cicatrices, des traumatismes qui déterminent parfois au point lésé une zone épileptogène même sans lésion locale, l'irritation des branches du trijumeau, spécialement des nerfs dentaires par l'éruplion des dents ou par une dent cariée, celle des nerfs spéciaux comme le nerf optique et surtout le nerf auditif. Parmi les secondes, on peut citer les affections laryngées, les inflammations du poumon et de la plèvre, et surtout les opérations pratiquées sur la cavité pleurale; les troubles gastro-intestinaux, chez les enfants surtout, et tout particulièrement les corps étrangers de l'intestin et les vers intestinaux ; enfin les maladies des organes urinaires et génitaux. Les fonctions génitales ont aussi leur inQuence ; le spasme vénérien [e^ùlepsia breris] peut servir d'amorce à l'attaque épileptique; la menstruation joue un rôle évident, surtout quand elle est difhcile et reste douloureuse ; la grossesse agit parfois heureusement sur l'épilepsie, mais le plus souvent elle en provoque l'apparition ou exagère sa fréquence.

La condition prédisposante principale est l'hérédité morbide qui prime tout dans l'épilepsie essentielle mais qui est un facteur important et le plus souvent nécessaire dans les épilepsies symptomatiques ou réllexes. Elle est pour les uns la cause de la sclérose névrogliquc dilfuse, qui se rattacherait ainsi i\. une évolution défectueuse du système nerveux. Pour d'autres, qui ne reconnaissent pas la même importance à ces lésions, dont l'étude est encore du reste à l'état d'ébauche, elle se manifeste seulement par un