PROPHYLAXIE

ceLle conséquence Ihérapeutique, que, s'il convientdo la traiter, il est sage cependant d'éviter toute médication perturbatrice.

Le traitement doit avoir ces trois buts : empêcher l'accès, si faire se peut; enrayer ou diminuer la violence du paroxysme ; enfin les éloigner ou les supprimer complètement. Il comprend donc la prophylaxie, le traitement de l'accès, et celui de l'état constitutionnel.

Prophylaxie. — Lc traitement prophylactique de l'accès est tout indiqué lorsqu'il est possible ; mais les motifs de crises sont si multiples et souvent si légers qu'ils ne peuvent être découverts que par l'examen attentif de chaque malade. Tout migraineux connaît une on plusieurs causes efficientes qui lui sont parliculières, si bien qu'il peut souvent prévoir les occasions qui feront éclore la crise. On peut le com- ])arer à l'hystérique, chez qui la raison la plus futile amène une attaque ; de même chez le prédisposé àla migraine, une impression d'ordre physique ou moral qui passera chez la plupart inaperçue, devient l'oci-asion d'un accès. Je ne citerai pas de nouveau ces causes dont j'ai énuméré plus haut un grand nombre, et cela sans pouvoir être complet. Parmi elles, il en est du reste qui défient toute précaution préventive, soit par leur futilité, comme la perception d'un bruit ou d'une odeur désagréables, soit par l'impuissance 011 l'on est de les éviter. En revanclie, il en est contre les([uels on peut se mettre en garde. Pour les uns, c'est en évitant un aliment indigeste, qui l'est souvent pour eux seuls, en mangeant sobrement, en se reposant après les repas; i)0ur d'autres c'est en évitant de dormir I rop lard le matin et de veiller trop longtemps le soir; pour (HMix-ci, c'est en ayant des

-2'(.'( .MlliHAl.NE

garde-i-obcs régulières: pour ceux-là, en se préservant des refroidissements, ou au contraire de l'air chaud et lourd des réunions et des théâtres.

Chez quelques-uns la cause est plus spéciale encore : ce sont les troubles oculaires, auxquels les médecins américains attachent une importance capitale. Seguin (1), s'appuyant sur ses observations personnelles ainsi que sur celles de Stewens (2) el de Savage (3), affirme que, sauf de rares exceptions, il n'est pas un migraineux chez lequel on ne puisse constater quelque vice de réfraction ou un appareil musculaire insuffisant. En France, Martin (-4), Javal et d'autres ont constaté chez des migraineux des défectuosités de la vision, et sont parvenus à guérir la migraine en traitant l'affection oculaire; mais, pour être vraie parfois, l'insuffisance de l'organe visuel ne peut, comme le voudrait Seguin, servir de base à une théorie générale de la migraine.

Ces désordres oculaires peuvent être l'hypermétropie, l'astigmatisme hypermétropique ou myopique ou simple, ou encore la faiblesse des muscles droils'inlernes. Ils entraînent un effortde l'accommodation et de la convergence, qui porte sur le muscle ciliaire et sur les droits internes. Si la migraine commence de huit à quinze ans, c'est que c'est l'âge où l'enfant commence ses études; si elle finit vers cinquante, c'est qu'à cet âge s'épuise la fonction d'accommodation, et avec elle l'eff'ort inconscient fait pour corriger le Irouble de la vision. Cet elïort peut

(1) I.eçons sur le Irailemenl des iiérroses. Trad. franc, 189J, p. 37.

(2) FiDiclionnal iiervoi/s clisenses. N.-York, 1887.

(3) llcadac/ies caused bel Eije-Slrain. l'hilad. M. and Suri/rppor/er. July, 1882.

(4j G. Martin. AniKilet! d'ociilisliijiie, l. XCIX, p. 2i. 1388.

MIGHAIMO l'AU THOUliLES OCULAIRES

souvent être loléré sans inconvénient par une personne bien portante; mais survienne une maladie uip,-uë, une cause quelconque de dépression physique ou nerveuse, l'etl'ort visuel augmente, et avec lui apparaissent des céphalées diverses et, entre autres, la migraine.

Le traitement de Seguin, tout en visant le désordre local, ne néglige pas l'état constitutionnel : l'oxalurie, la lithcemie; car comme la plupart des médecins français, il reconnait à la migraine une origine goutteuse et lithœmique ordinairement héréditaire.

Le traitement local consiste, d'une part, en la correction des défauts oculaires par des verres appropriés, en la diminution du travail des yeux, et de l'autre, en mydriatiques. qui diminuent l'efïbrt de l'accommodation et par conséquent la fatigue. Ces mydriatiques sont la belladone et surtout le chanvre indien, qu'après Greene, Seguin recommande depuis 1877 comme le médicament héroïque de l'état migraineux. Seguin emploie Ve.rtrait solide (h chrnivre indien^ et l'administre seul ou combiné avec l'acide arsénieux (1 milligr.), le fer ou la digitale. Il le donne d'abord par pilules de 1 centigramme, trois fois par jour après le repas; chaque semaine, il augmente de 1 centigramme jusqu'à la dose maxima qui puisse être tolérée, c'est-à-dire un peu moindre que celle qui produirait des vertiges et de la somnolence traversée de rêves. Cette dose maxima paraît être pour les hommes adultes de (> centigrammes répétés trois fois par jour, de !2 à 3 centigrammes seulement pour les femmes. Elle doit être prise sans interruption pendant, des mois, sauf au moment des accès, où on peut la suspendre pendant un ou deux jours.

240 MICHAIM-:

Traitement de l'accès. ■ — Avant, l'accès, lorsque les prodromes liabiLiicls l'ont prévoir dès la veille son imminence, certains moyens bien simples l'eiiipéchent parfois d'éclater. Quand ces signes prémonitoires sont la somnolence, la fatigue intellectuelle et physique, une tasse de thé ou de café noir rend le sommeil moins pesant, et diminue les mauvaises chances. Ainsi agissent de nombreux remèdes secrets dont le fond est toujours quelque substance excitante (thé, café, ammoniaque, essence quelconque), qui ont tous eu leur heure de vogue, et ne sont pas sans posséder quelque etricacité. Une émotion intense, une douleur physique, l'efTort même de la volonté, lorsque le patient éprouve un intérêt puissant à ne pas avoir sa migraine habituelle, arrivent à supprimer l'accès, ou tout au moins à le retarder. C'est là une action perturbatrice qui n'a rien do spécial à la migraine; on a vu plus haut que des vésicatoires, des cautérisations, la ligature d'un membre, peuvent enrayer certaines attaques d'épilepsie.

Il y a moyen encore d'atténuer l'accès une fois déclaré, ou môme de le supprimer; mais une condition du succès est d'agir vite : les médicaments n'ont plus guère de prise sur le migraineux, lorsque l'accès bat son plein, et que les nausées et les vomissements rendent du reste toute médication interne à peu près impossible. Les agents employés sont internes ci externes.

Moyens internes. — La physiologie pathologique de l'accès est encore trop incertaine, et la division Iro]) douteuse entre les formes angiotonique et angioparalytique, pour pouvoir servir de base à une tliérapeuti(iue ratiojinelle. Ainsi le niJrite d'owijle a

SULFATli Dli QUlMiNU: — ANTIPYRINH:

été recommandé par Filelme en inlialalions à la dose de deux à quatre gouttes, comme vaso-dilalaknir puissant; les résultats n'ont pas été satislaisants. L'en/ot de seigle au contraire a été préconisé, comme vaso-contricteur, par Eulenburg-, Berger, sous l'orme d'extrait ou d'ergotine à l'intérieur, ou bien en injection hypodermique. De même ou a vanté la noix vomique; elle entre pour une bonne part dans la mixture de Bradbury, composée de citrate de fer ammoniacal, bromure de potassium, noix vomique et glycérine. Ces médicaments sont sans véritable utilité.

Un autre vaso-constricteur, le sulfate de quinine^ est plus efficace, ainsi que les autres sels de quinine; Oppolzer le donnait au début de l'accès à la dose de 20 centigrammes. Debout l'associe à la digitale (1) à la dose de 2 à 4 pilules au début de l'accès; il le recommande aussi dans l'intervalle des paroxysmes à la dose d'une pilule chaque soir pendant 2 ou 3 mois, et s'en loue surtout dans la migraine qui revient périodiquement avec les règles. On l'administre aussi associée à la caféine (2). Mais les médicaments qui agissent le mieux contre l'accès son! l'antipyrine et la caféine : Vavtipijyine [analgéswf) est donnée en poudre sous forme de cachels de 1 gramme; elle doit être administrée à dose massive, à moins que l'on ne connaisse une susce]»tibi-

(1) Sulfate de quinine 3 gr.

Poudre de digitale l.oO

Sirop de sucre Q. s.

Divisez en 30 iiilules.

'2) Sulfalc de quinine. .

Caféine :

Extra.il de quinquina

Pour 20 ]iilulos. Do 2 à 6 pendant l'accès.

MIGRAINE

iMlilé spéciale du sujet à l'é^-ard de ce médicament. La dose pour un adulte est de 1 à 3 et même i grammes dans les deux premières heures de l'accès. 11 est rare, lorsque l'antipyrine n'est pas rejetée, qu'elle n'améliore pas l'attaque ou la supprime complètement ; malheureusement elle perd souvent son efTicacité à mesure que les attaques se succèdent.

Si l'antipyrine n'agit pas, on peut essayer des diverses sulDStances de composition chimique et d'action physiologique analogues : VacétaniUde ou antifèl)rine en cachets de 25 centigrammes, à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme, en surveillant l'aclion ; la métlujlacétanUide ou exalgine en cachets de 25 centigrammes : 1 ou 2 cachets dans les 2 premières heures; la phénacétine, en cachets de 25 centigrammes, à la dose de 25 centigrammes à 1 gramme en quelques heures.

La caféine est un autre agent des plus précieux. Le citrate de caféine paraît être de composition variable et d'effet incertain. La préparation la meilleure est la caféine pure, soit en poudre à la dose de 10 centigrammes toutes les 10 minutes jusqu'à cessation de la douleur, ou sinon jusqu'à concurrence de 6 à 7 doses; ou en potion (1) par cuillerée à café de la même façon; ou encore en injection hypodermique (2), si l'intolérance de l'estomac empêche l'in-

(1) Potion de caféine (Tanret).

Caféine ( . -

Benzoate de soude S •

Eau 250 gr.

chaque cuill. à café contient 0 gr. 12;i.

(2) Solution de caféine pour injection (Hucuaud).

Caféine 2 gr. 50

Benzoate de soude 2 gr. 93

Eau distillée Q. s. pour 10 c. c.

Charpie ceuiiniùtrc cube contient 0, 2o cent, caféine.

liAFÉIMi, l'AULLhMA, SALlCVI.AIIi llK SdUDE iiVJ

geslion du médicament, ii la dose d'une ou au besoin '1 seringues de Pravaz. A dose un peu forte, la .cal'éine produit souvent de l'excitation accompagnée de tremblements; mais ce trouble est beaucoup moins pénible que l'accès lui-même.

Le paidlinia (graine du Paullinia Sorbilis) a joui d'une certaine vogue il y a quelques années, et donne en efifet d'assez bons résultats; il agit par la .caféine qu'il contient dans la proportion de 4 ci o pour cent. On l'administre au moment de l'accès sous forme d'extrait liquide, par cuillerée à café toutesles demi-heures, et jusqu'à concurrence de ^) doses; ou bien sous forme de poudre, en cachets de 50 centigrammes, à la dose de :2 à 3 cachets à un quart d'heure d'intervalle, si le mal né s'est pas amendé. Fonssagrives a vu plusieurs fois la douleur céder o à 10 minutes après la première dose; mais il a remarqué que, dans plusieurs cas, les accès, tout en étant moins douloureux, devenaient plus longs et plus incommodes. Dans l'intervalle des accès, on l'a donné quelquefois avec un certain succès comme moyen préventif, sous forme de pilules d'extrait à la dose de 10 centigrammes tous les matins, une demiheure avant le repas.

Le salicijlate de soude, à la dose de 2 grammes en un cachet, répétée 2 fois dans la première heure, a donné de bons résultats chez les rhumatisants et chez les goutteux.

Lorsque l'accès esta son point culminant, on peut encore essayer de calmer la douleur. Varoiiitim apporte parfois un peu de soulagement; un granule d'aconitine cristallisée de 1/4 de milligramme peu! produire un engourdissement bienfaisant; mais le médicament est dangereux et a besoin d'être sur-

MKiUAINK

^■eillé. Le cJilural. le rrotoii-rldoral^ le sulfoml ne calmenl (ju'exceplionnellemenl. L'opium réussit mieux à calmer cette agitation et ce besoin de sommeil, que la douleur empêche d'aboutir; mais on sait avec quelle réserve il faut user des opiacés elt |)lus particulièrement des injections de morphine" chez les névropathes. Donné sous forme d'extrait i lliébaïque, en 1 ou "-1 pilules de 5 centigrammes, il l amène souvent un sommeil qui met fin à la dou-leur, ou en tout ras la soulage.

Le bromure de potassium à forte dose peut calmer l'accès de migraine vulgaire ; mais il mérite une place à part pour son efficacité contre cette forme' grave de la migraine, dite migraine oplithalmique. Charcot et Féré conseillent de l'administrer sans dis- ' continuité pendant un temps très long, 8 ou 10 1 mois au moins, et à dose sutTisamment élevée : par' exemple A grammes par jour la première semaine, 5 grammes la semaine suivante, puis 6 grammes, pour recommencer la série à la quatrième semaine. Non seulement on arrive ainsi à éloigner les crises et à diminuer leur intensité, mais encore à supprimer les accompagnements de mauvais augure, qui menacentparfoisde s'établir à l'état permanent.

Ag«Mits externe!!. — Leur utilité estbien douteuse. Parmi eux, il en est qui sont d'usage banal .-ro;»presses cVéther^ de chloroforme, crayon île menthol, moyens anodins qui aident à supporter la douleur. On peut leur joindre les pulvérisations (Vèther recommandées par Lubelski (de Vienne) au niveau du centre cilio-spinal; les révulsifs appliqués par Armaingaud sur les points apophysaires.

Les appareils vibrants, dont j'ai expliqué la théorie au chapitre delaparalysie agitante, paraissent donner •

Al'l'AHEIL VIBltANÏ, ÉLECTRISATION 2ol

dos résLiIlals plus sùi-ieux. BoudeL de Paris a enraye ainsi des migraines intenses et s'est guéri lui-même d'accès très douloureux à l'aide de son diapason ' vibrant; Mortimer-Granville a obtenu également des

• succès avec son percuteur. Enfin le casque vibrant de Gilles de la Tourette à la même etTicacité; Charcot cite trois cas où il a fait avorter des accès migrai-

I neux.

On ne peut en dire autant de la compression des caroH'Ies. La division pathogénique des migraines sur laquelle est fondée la méthode est du reste bien contestable. Dans la forme angiotonique, la compression

• de la carotide du côté affecté calme la douleur, et . celle de la carotide du côté opposé l'augmente ; dans I la forme angio-paralyticfue, l'effet est absolument

contraire; la douleur estsoulagée par la compression delà carotide du côté malade. Eulenburg et Guttmann ont essayé d'utiliser cette donnée dans le traitement de la migraine; et Merz (1) relate quelques succès qu'il aurait obtenus avec un petit appareil compresseur de son invention.

Vélectrofhérnpie a rendu quelquefois des services. Frommhold a employé le courant faradique en appliquant pendant 3 à 5 minutes le pôle positif à la nuque et le pôle négatif sur les points les plus douloureux du crâne. Mais les courants galvaniques sont plus en faveur. Onimus place les 2 tampons de chaque côté du front, avec un courant de 8 éléments au plus et d'une durée de 6 à 10 minutes. Dans un autre procédé qui lui paraît plus rationnel et dont il use le plus souvent, il électrise le ganglion cervical inférieur et place les 2 tampons de

(I) Med. Chirurq.Monalsheft-, nH^, 18;i9.

252 MIGIUINE

chaque côlé de la luuiuc, au-dessus el eu arrière des apophyses masloïdes. Le procédéde HorstesL un peu différent : il place une large électrode sur le grand sympathique cervical, au bord externe du sternomastoïdien, et l'autre dans la paume de la main. Dans la forme spasmodique, il place l'anode sur le grand sympathique pour en diminuer l'excitabilité ; dans la forme paralytique, il met à ce même point le cathode.

Les symptômes gastriques ne réclament pas de traitement spécial, car leur siège n'est pas dans l'estomac mais dans le cerveau. Aussi les anli-émétiques i'atiguent-ils le malade sans avoir la moindre utilité. Le mieux est de laisser le patient à la diète, et, s'il a la bouche sèche, de calmer sa soif avec un peu de glace. Du reste, à cette période, il est trop tard pour agir efficacement. Si les médicaments vraiment utiles n'ont pas réussi, le mieux est de laisser l'accès suivre son cours, et de laisser le malade dans le repos et dans l'obscurité, sans le fatiguer de tentatives inutiles.

Traitcineiil de l'état eoustitutiouiiel. — Tout n est

pas fini lorsqu'on a soigné les accès ; dans leurs intervalles, il faut traiter l'étatconstitutionnel auquel est ordinairement liée la migraine. Or beaucoup de migraineux sont goutteux ;souventaussi leurs urines contiennent de l'oxalate de chaux, de l'acide urique ou des urates en excès ; on trouve chez eux des conditions de nutrition insufTisante, d'encombrement du milieu sanguin par des matériaux incomplètement oxydés qui relèvent de l'arthritismc. Il fautcombattre la diathèse ainsi que les liabitudes sédentaires, le régime alimentaire défectueux qui l'entretiennent souvent. On pourra prescrire aussi une saison à Vi-

TIiAITEME.\T DE l'ÉTAT COi\STITLITIO.\i\'EL 233

chy, à Vais, à Royat. A la maison, le malade pourra prendre ces eaux alcalines pour boisson habituelle plusieurs mois par an, en réglant leur emploi par exemple de la façon suivante : 5 ou 6 jours par mois Vichy, 8 ou 10 jours ensuite Contrexéville, Vittel ou Martigny, pour pousser aux urines et éliminer l'acide urique,et le reste du mois Vais (Saint-Jean) ou Royat (Saint-Mart). Ou bien il pourra, 13 jours par mois prendre 4à8pilules par jour debenzoate de soude (1)' ou s'il est goutteux avéré, de benzoate de lithine. '

Si c'est la névropathie héréditaire qui domine il faut fortifier le système nerveux, et pour cela il n'est pas de moyen qui relève plus puissamment 1 énergie des centres moteurs vasculaires que l'hydrothérapie. Dans certains cas, on se trouvera bien des eaux thermales indifférentes : Néris, Plombières Ragatz, Bagnères-de-Bigorre, Schiangenbad. Enfin on recommandera l'air des montagnes et une gymnastique rationnelle et modérée.

Chez les anémiques ou chlorotiques, on prescrira les ferrugineux et l'hydrothérapie.

(1) Benzoate de soude ou de lithine 0 03 cent

lîiXtrail de gentiane q g

pour 1 pilule. — 4 à 8 par jour.

NÉVR0SE3

CHOREE

[Ghorèe de Sychnliam)

Tableau ciîniqne. — Lenomdechorée désigne tanlnl un symptôme, tantôt une maladie. La chorée maladie ou cliôrée de Sydenliam est la seule dont je m'occupe ici. Je laisse de côté la chorée hystérique, l'hémichorée et l'hémiathétose symptomatiques, associées généralement à de l'hémianesthésie, et qui relèvent d'une lésion organique du cerveau, les pseudochorées telles que les chorées électriques, les tics, le paramyoclonus multiplex, aËfection mal connue encore, caractérisée par des convulsions cloniques brusques et symétriques sans déplacement du membre convulsé. Quant à la chorée chronique, elle diffère par des points assez importants de la maladie de Sydenliam pour mériter une place à pari à la fin de ce chapitre.

Dans la chorée de Sydenham, les troubles du mouvement priment tous les autres. Aucune maladie convulsive ne présente cet ensemble de mouvements inégaux, étendus, illogiques et arythmiques. Leur caractère principal est de n'avoir ni cadence ni signification déterminée j de n'imileraucun mouvemeni (expressif ou professionnel. De plus, malgré leur brus- (luerie, ils conservent toujours un certain moelleux

TABLEAU CLIiMOUE 255

Cl sonl comme arrondis (1); ce soiiUles <- moiivemenls de luxe » (Cliarcol). Ils commencenlaux membres supérieurs pour s'étendre à la face, aux membres inférieurs el au Ironc.

Le froid el l'humidité les exagèrent ainsi que les émotions. Le sommeil exerce une influence tout oijposée ; il fait disparaître les contractions ou les atténue : particularité que la thérapeutique met souvent à prolit.

Lachorée se limite habituellement aux muscles de la vie de relation ; on a pourtant signalé des con- I raclions spasmodiques de la glotte, des désordres du côté du cœur, caractérisés par des palpitations cl quelquefois par des bruits de souffle. Ce n'est pas là l'unique cause des souffles qui apparaissent à la région précordiale ; tantôt ils sont en rapport avec une endocardite rhumatismale ou même une véritable endocardite infectieuse; tantôt ce sont simplement des souffles anémiques ou des bruits extra- ("irdiaques (2).

Les mouvements choréiques sont toujours accompagnés d'un certain degré de faiblesse musculaire. Dans certains cas, cette parésie domine la scène el relègue les convulsions au second plan. La maladie prend alors le nom de chorée molle ou cliorée jiara- Ij/tique. Du reste ces parésies ne sont qu'un simple incident du début ou du cours de la chorée, dont il ne faut pas trop se préoccuper puisqu'elles finissent toujours par guérir spontanément.

Les troubles de la sensibilité névrodynic, ova-

(1) OuiNON. Dilignoslic des cliorccs. 'UceUe des li.ôpilaux 1887, p. 9y0.

(2) Di;r;o/,iKi;. Union mcdicnle, 1892.

256 CllORÉE

ralgie (1) elc.) ne sont pas non plus de nalure à assombrir lepronosUc. Plus imporlanls sont les phénomènes généraux, le mouvement fébrile léger, l'anémie, et surlouL les désordres psychiques qui varient suivant la forme de la chorée. En efl'et celleci est loin de présenter toujours une symptomatologieet une marche uniformes; et la clinique oblige à établir une distinction entre les cliorèes lèyeres^ moijemies et graves.

Les formes légères se bornent à quelques grimaces, à des clignements d'yeux, une démarche gauche et des gestes maladroits. Le sommeil fait disparaître ces légers désordres.

Dans les formes moyennes.^ il existe une véritable folie musculaire. La préhension, la marche sont difficiles ou même entravées ; la parole est embarrassée ; quelquefois les troubles de la déglutition sont assez marqués pour rendre nécessaire l'alimentation artificielle. Le sommeil est agité, et les enfants ont une difficulté toute particulière à s'endormir. En même temps se montrent des bizarreries morales ; l'activité intellectuelle baisse et la mémoire devient infidèle. La chorée d'ailleurs ne fait que susciter ces troubles psychiques (2), elle ne les crée pas ; de sorte qu'il ne s'agit pas de troubles mentaux choréiques, mais bien de troubles mentaux chez des hystériques, des dégénérés atteints de chorée. Provoqués par la névrose, ils cessent ordinairement avec elle. Cependant il ne faudrait pas se hâter de conclure favorablement. « Ce ne sont pas des idiots, dit Brouardelde ces malades, mais leur intel-

(1) Marie. De l'ovaric dans lu cliorcc do Sydciiham. Progrès médical. Janvier 1886.

(2) Breton. Élut mental dans la chorée. Thèse Paris, 1893.

FOIÎMES UB LA cnORÉE 257

ligence est quelquefois tellement débile qu'ils oublient la lecture, l'écriture, et ne peuvent arriver à les rapprendre. » Les chorées légères et moyennes se terminent généralement en six semaines, deux ou trois mois au plus, par la guérison. L'issue favorable est donc la règle; mais deux éventualités peuvent survenir, qu'il est impossible de prévenir; ce sont les récidives de la maladie, el le développement d'une affection cardiaque avec ou sans manifestations articulaires.

Les formes graves^ heureusementrares, ne rappellent que de loin le tableau habituel de la maladie. L'agitation est extrême et, caractère capital, le sommeil n'atténue pas son intensité. L'état des enfants est vraiment lamentable : l'alimentation est difficile et dangereuse; les frottements incessants produisent des excoriations de la peau et usent les parties molles; il faut coucher les patients à terre sur des matelas pour éviter les chutes et les blessures. En outre, souvent le moral est profondément altéré ; ce sont des terreurs nocturnes, des hallucinations, des désordres mentaux compris sous le nom de folie choréique, et parfois assez marqués pour nécessiter l'internement des malades dans un asile d'aliénés (1). Une pareille gravité est heureusement exceptionnelle ; elle s'observe plutôt chez les adolescents, à l'ùge où les fonctions cérébrales sont plus actives.

Dans certaines chorées rapidement mortelles, les soins médicaux se montrent tout à fait impuissants. Trousseau cite l'observation d'une jeune malade qui, au moment de la mort, survenue trois semaines seulement après le début de l'affection, avait les talons

(1) Lannois. Th. (J'.-igrt'gntion, 1880, p. H i.

258 ciiORKK

elles coudes usés jusqu'à l'os; dans ce cas, la sej)licémie esl souvent un accident ultime. Le rhumumalisme cérébral est encore une autre cause de mori, rare, il est vrai, mais toujours possible.

Les symptômes de la rliorée gravidique ne diflerciil en rien de ceux de la chorée ordinaire. Ce qui lui est spécial, c'est son pronostic. Barnes (1) signale 1" fois lamortsur 56 malades, soit une mortalité de 30 0/0. Jehling l'a notée 19 fois sur 08 cas, soit 28 0/0; mais ces chiffres sont sans doute exagérés. D'après Riche, au contraire, le pronostic ne devient sérieux pour la mère que lorsqu'il y a complication cardiaque ; il n'admet pas non plus la sévérité du pronostic pour l'enfant. De même dans huit cas cités par Pinard, les enfants sont venus à terme et bien portants (2). La plupart des observateurs ne donnent cependant pas des chiffres aussi favorables. Ainsi, dans les 21 observations de Mosler, il y a 4 avortements et 2 cacouchements avant terme. La chorée gravidique ne guérit ordinairement qu'après la délivrance, alors que l'utérus est entièrement débarrassé de son contenu. C'est là ce qui a fait considérer cette variété de chorée comme une névrose réflexe ayant pour point de départ l'excitation du plexus utéro-ovarien. Elle dure de 6 à 7||mois, plus longtemps que la chorée vulgaire, et ses récidives sont fréquentes ; chez quelques malades elle reparaît à trois, quatre et même cinq grossesses consécutives. La primiparité semble jouer un rôle important dans sa production, de même que l'existence de la chorée vulgaire dans le jeune âge. Pour le reste, les conditions dans lesquelles

(1) Tarnier et CnANTiiF.uii., 1886, 1. 1, p. 161.

(2) Riciu:. Thèse Paris. 1890-91, p. 39. ' '

KIIOLOGIE 259

l'Ile prend habituellement naissance se confondent avec celles de la choréo de Sydenham.

Étiologie et pathogénie. — Deux éléments dominent l'étiologie de la chorée : le terrain nerveux et l'existence antérieure d'une maladie infectieuse.

La chorée s'attaque d'habitude aux enfants de tempérament nerveux ou lymphatico-nerveux, affaiblis par une mauvaise alimentation, une hygiène insuffisante, des études prématurées, la masturbation ou les excès sexuels. Parfois les malades ont marché et parlé tard; ils ont été atteints dans leur jeune âge de convulsions ou de troubles cérébraux ; ils portent des stigmates de dégénérescence physique. Souvent la cause occasionnelle est alors une émotion violente, une frayeur, peut-être aussi l'imitation ou la contagion nerveuse. Cette dernière cause est du reste des plus discutables; il ne s'agit alors que de tremblements pseudo-choréiques provoqués par des chorées chez des hystériques.

L'hérédité directe est rare ; G. Sée l'a cependant observée dix-huit fois, Barthez et Sanné dix fois, et Dorfmiiller a vu la chorée chez le père et les deux filles. Le plus souvent on ne rencontre que des névroses ou des psychopathies variées dans les familles des choréiques. Une malade de Joffroy (i) avait une hérédité particulièrement chargée : le grand-père et le père étaient alcooliques, la bisaïeule et la grand'mère maternelle avaient présenté de la démence sénile, la mère était très nerveuse et la sœur grande hystérique. Celte tare héréditaire se retrouve pour cet auteur chez tous les choréiques; tous sont des dégénérés, mais à des degrés et sous des modes très divers.

(1) Joi'M'aoY. Semaine Médicale. 2."> fcvrior 1803.

CUORÉE

Aussi, reprenant el élargissant une conception de Pinel, Jollroy regarde la chorée comme une névrose cèréhro-sjnnale iT évolution (1). C'est une névrose, à cause de l'absence de lésions anatomiques précises et constantes, une névrose cérébro-spinale, parce qu'elle frappe tout l'appareil nerveux central (rnotilité, sensibilité, intelligence), enfin une névrose d'évolution, parce qu'elle se développe à l'âge où la croissance est la plus active ; sous ce rapport « elle est au système nerveux ce que la chlorose est au système circulatoire. » Dans le classement des névroses, on l'a surtout rapprochée de l'hystérie ; mais s'il y a parenté entre les deux maladies, il ne s'ensuit pas qu'on doive les confondre ; et jusqu'à nouvel ordre il faut s'en tenir à la classique comparaison des névroses, « arbre d'essence inconnue dont les branches nées d'un Ironc commun s'éloignent en divergeant, mais non sans envoyer les unes vers les autres quelques rameaux qui les unissent étroitement.

La théorie de la chorée-névrose est impuissante à expliquer certains faits comme la fièvre, les manifestations articulaires, les lésions cardiaques, le rhumatisme cérébral, cjui compliquent quelquefois la chorée. Ce sont justement ces manifestations qui ont conduit à la théorie de l'infection. Les rapports de la chorée et d%(, rlmmatisme ont préoccupé les médecms depuis plus de quarante ans. G. Sée, dans son remarquable mémoire de 1850, admet que sur deux enfants choréiques il existe au moins un rhumatisant; Botrel affirme que la chorée est une alTection rhumatismale, et Roger formule cet aphorisme :

(1) JoFi-Rov. l'roffrcx Médical, :îO mai 188.Ï, ]). 337.

PATIIOGÉNIE 201

« point de cliorce sans rhumalisme ». Ces auteurs admettent l'action directe du rhumatisme sur le sys- (ème nerveux.

Cependant Bouchut, Steiner, JotTroy nient toute relation pathogénique entre le rhumatisme et la chorée, invoquant entre autres arguments l'inefTicacité contre la chorée du salicylate de soude. Ce dernier argument a peu de valeur ; personne ne .songe à nier l'origine rhumatismale de certaines endocardites, et pourtant le salicylate n'a sur elle aucune action. La vraie critique à faire à cette théorie, c'est qu'elle n'explique pas les chorées dépourvues de toute attache rhumatismale. Pour ces exceptions fréquentes (Ij, on a cherché une autre explication, c'est Y infection, cause commune du rhumatisme et de la chorée. Les partisans de la théorie infectieuse admettent que le rhumatisme articulaire aigu est dénature microbienne (Bouchard, Recklingliausen) et peut-être même polymicrobienne (Triboulet) (2). La fièvre, l'anémie profonde, les manifestations articulaires, la péricardite, et surtout l'endocardite plaident en faveur de cette conception. Lorsque la chorée coexiste avec le rhumatisme, elle est infectieuse et non rhumatismale, puisqu'elle peut se montrer sans qu'il y ait de rhumatisme. Un autre argument, c'est l'apparition de la chorée à la suite d'autres maladies dont la nature microbienne est plus nettement établie, fièvre typhoïde, pneumonie, érysipèlc, etc. ; c'est aussi le développement des manifestations mentionn-ées

(1) La iiioycnnc des stalisliqucs de Iluglics, Slcincr, Comby, Leroux, etc., ne donne <[uc 7 0/0 do cliorccs ncUemciit rhumatismales. DuciiATEAU, Tlicsc 1803, p. 32.

(2) Reuuc (le Médecine, 1892.

202 CUOKÉE

plus haut, fièvre, localisations arliculaires et cardiaques, etc., au cours de la maladie.

Marie, Pierret, Teissier, Triboulel (1) en Franco, Nollinagel, SlrLimpell, Mœbius en Allemagne, sont les défenseurs de cette conception. Le mécanisme de l'infection est double : une infection antérieure, non par un microbe spécifique, mais par des microorganismes divers; et une intoxication par un poison microbien. Les troubles choréiques relèvent de l'intoxication à distance, tandis que l'endocardite dépend de l'action microbienne directe. Mais quoi qu'il en soit, l'infection n'exerce celte détermination nerveuse que chez les prédisposés, cette dernière condition restant indispensable.

A l'appui de cette théorie viennent quelques rares recherches bactériologiques et expérimentales. Leredde (2) a constaté la présence de staphylocoques blancs dans le sang d'une malade, et Triboulet a trouvé ces mêmes microorganismes sur le péricarde d'un jeune choréique mort au cours d'une attaque de rhumatisme. La chorée du chien serait aussi produite par des cocci,et pourrait être transmise d'un chien à un autre. L'action des toxines sur le système nerveux a d'autre part été mise en lumière par Courmont et Rodet (3). Ces auteurs ont dissocié dans les produits solubles du staphylocoque pyogène une substance convulsivante et une autre paralysante. La chorée serait le résultat d'une intoxication par ces poisons mixtes, et la prédominance de l'un ou de l'autre produirait tantôt la chorée ordinaire et con-

(1) Du rôle possible de l'itiieclion dans la palliogénie de la chorée. Th. Paris, 1893.

(2) Revue iiteiisiieUe des mal. de l'enfance, l""" mai 1891.

(3) Soc. de Biologie, 23 janvioi- 1802.

TRAITEMIiNÏ 26^5

vulsive, laïUôl la cliorée molle el paralytique. On esl là en plein domaine de l'hypollièse, el la notion de l'infection reste encore à prouver. Elle est néanmoins fort séduisante, et plus qu'aucune autre interprélation elle répond au maximum des points obscurs à éclaircir. Traî tement .

L'analyse des théories pathogéniques ne permetlant d'arriver qu'à des probabilités, la thérapeutique se ressent forcément de ces incertitudes ; faute d'indications causales, elle n'a pour guide que l'hypothèse, l'analogie et l'empirisme. Mais quelque regret que l'on éprouve à se résigner à l'empirisme, il faut avouer que celui-ci a fourni des moyens que les idéesdoctrinales desanciens avaient été impuissantes à procurer.

En matière de traitement de la chorée, toutes les opinions ont été soutenues, depuis le scepticisme le plus absolu juspu'à l'emploi des moyens les plus violents. L'abstertion totaleaétédéfendue par beaucoup d'auteurs, notamment par Gray et Tuckwell (1). Déjà, dans un mémoire de 1871, ils déclarent l'inutilité du traitement pharmaceutique, et conseillent de n'opposer à la chorée que des règles d'hygiène. C'est aussi l'opinion de quelques médecins français; ils pensent que mieux vaut, dans la majorité des cas, ne pas traiter les choréiques, et que les essais Ihéra- |)eutiqLies leur font plus de mal que de bien.

L'éclectisme se rapproche plus de la vérité; mais si rien n'est plus dillicile que d'apprécier la valeur d'une médication, cette difficulté augmente encore quand il s'agit d'une maladie comme la chorée; sa marche

(1- l.nnrpt, 1870.

2G4 ClIORÉE

oscilIaiiLe, sa durée vai-iable, ses rémissions Iréquentes, sa guérison spontanée constituent autant de causes capables d'induire en erreur les observateurs les plus exercés. 11 faut aussi tenir compte de l'époque de la maladie à laquelle le traitement a été institué. Tous les moyens semblent efficaces à un certain moment, parce que la maladie approche de la guérison spontanée; tel agent, qui au début serait resté sans résultat, parait faire merveille au bout de six semaines, ou même dans une chorée dite invétérée. En outre on se défiera des guérisons trop rapides : la chorée vulgaire est une affection presque cyclique ; on ne doit guère espérer abréger sa durée par une médication quelconque. Ce qu'on peut surtout attendre d'une thérapeutique efficace, c'est qu elle atténue l'intensité des mouvements choréiques, ou tout au moins qu'elle mette l'organisme en état de mieux supporter les atteintes de la maladie. Ce que Bouteille écrivait en 1810 est donc toujours vrai : <> un remède qui guérirait d'une manière empirique tous les sujets atteints de chorée est une chimère». Le remède spécifique de la chorée n'existe pas; il n'y a pas d'agent qui soit pour l'incoordination choréique ce que le salicylate de soude est pour les douleurs articulaires; mais en revanche, dans le nombre considérable de médicaments qui ont eu tour à tour leur moment de [faveur, il en est qui peuvent rendre de réels services.

J'étudierai successivement ces divers agents on les rangeant dans trois chapitres. Le premier comprendra les médicaments en désuétude ; le second ceux dont l'emploi est exceptionnel, et le troisième les médicaments usuels.

Méiiicauicnts en dcsnctnde. — Depuis Sydenham,

SAIGiNÉK — RÉVULSIFS — PURGATIFS 205

avec qui commence la période scientifique de la chorée, trois mélhodes, appuyées sur des idées tl^éoriques diflerentes, ont joui d'une grande vogue : la saignée^ la révulsion énergique, les purgatifs.

Sydenham saignait et purgeait pour extraire le principe morbilîque qui faisait irruption sur les nerfs, et auquel il attribuait la chorée. C'était déjà en germe l'idée de l'infection. Bouteille recommandait aussi la saignée, mais moins à titre d'évacuant que de calmant antispasmodique.

L'emploi des révulsifs se fondait sur cette idée, que la chorée est une congestion ou une afl'ection matérielle des centres nerveux. Serres, et à sa suite Petty, Lisfranc, conseillèrent des sangsues à la partie supérieure de la région cervicale du rachis et autour de l'occiput. Aux émissions sanguines succédèrent les cautères, les frictions stimulantes, les onctions avec la pommade stibiée, que préconisèrent entre autres Jeûner et J. Hunter. 11 y a déjà longtemps que Guersant a fait justice de ces procédés.

Celui-ci recommandait les purgatifs ; mais ce fut surtout Hamilton qui défendit cette méthode. Partant de cette idée erronée que la chorée est l'effet de la constipation, il prescrivait les laxatifs pour arriver aux drastiques les plus énergiques. De toutes ces méthodes actuellement délaissées, on a conservé seulement quelques révulsifs légers que l'on conseille encore quelquefois : ventouses sèches, sinapismes à la partie supérieure de la région rachidienne (Jules Simon), frictions avec le liniment de Kosen (1).

(1) Liniment :

Alcool de genièvre Kssi'iice do girofle .

Essence de musc. .

90 gr.

àâ !i gr.

C'UOHÉE

Mcdicamciits d'exception. — Parmi les moyens dont l'emploi est exceptionnel, les uns portent leur action plutôt sur le système musculaire [agenta tètanimnis et ■paralijmnts)^ les autres sur le système nerveux [agents perturbateurs et antispasmodiques) .

Agents TÉTANISANTS. — Trousseau les a employés un des premiers ; il recommande la strijchnme dans le but de déterminer des contractions tétaniques et do supprimer ainsi les mouvements cloniques de la cliorée. Il la donne aux enfants sous forme de sirop, à des doses variant de un demi-centigramme jusqu'au chiffre énorme de six centigrammes (1). Cependant Hammond (2) aurait obtenu 32 succès sans jamais dépasser un centigramme par jour. Il commence par un milligramme par jour, augmentant progressivement la dose jusqu'à production des effets physiologiques, c'est-à-dire de la raideur des jambes et de la nuque ; parfois l'effet est tellement immédiat qu'il n'est pas besoin d'augmenter la dose primitive pour amener des spasmes musculaires. C'estqu'eneffetlegranddangerdelastrychnine est que sa tolérance varie non seulement suivant les enfants, mais encore chez le même enfant suivant les jours.

(1) Sii'op do sulfate de strychnine (Trousseau).

Sulfate de stryclinine 0,05 cent.

Sirop de sucre lnO gr.

2 à 3 cuill. à café dans la journée jusqu'à production de raideur. Cesser et reprendre le lendemain. Augmenter les doses avec Ijeaucoup de prudence.

Ou pilules (Forgiît).

Strychninç 0,05 centigr.

Extrait de réglisse 1 gi'-